Aula de Nutrição Parenteral 14 02 2014 Prof alex

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TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Prof. Msc. Alexsandro Ferreira
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HISTÓRICO
1650: infusão de soluções de nutrientes em cães – sem sucesso
Dudrick et al em 1960 demonstraram pela primeira vez um sistema de alimentação intravenosa, podendo assegurar crescimento e desenvolvimento em crianças e não somente a manutenção em adultos.
No Brasil (1º caso) em 1973 no Hospital das Clínicas (São Paulo).
Em 8 de Abril de 1998 – NP é definida pela Portaria de nº 272
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
“Solução ou Emulsão composta de basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou de plástico destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não,em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
Portaria nº 272 (8 de abril de 1998)
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CONCEITOS
Estéril : 
Apirogênica
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NUTRIÇÃO PARENTERAL
	“A nutrição parenteral total consiste na administração de todos os nutrientes necessários para sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal”
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Quem prescreve a NPT?
EMTN
médico
nutricionista
farmacêutico
enfermeiro
Indicação da NP
Prescrição da NP
Avaliar qualitativa e quantitativamente 
as necessidades de nutrientes baseadas na
avaliação do estado nutricional do paciente
Estabelecer o acesso
 intravenoso central para a
administração da NP
Proceder ou assegurar a punção venosa
periférica, incluindo a inserção periférica central
(PICC)
Selecionar, adquirir, armazenar e prepara,
criteriosamente, os produtos necessários ao
preparo da NP
Receber a Nutrição Parenteral da Farmácia e
assegurar a sua conservação até a sua completa
administração
Portaria nº 272
 (8 de abril de 1998)
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INDICAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
Trato digestivo não funcionante, obstruído ou inacessível com previsão que esta condição continuará por pelo menos sete dias;
Absorção de nutrientes é incompleta;
Incapacidade para tolerar ingestão enteral;
Quando as condições acima estão associadas ao estado de desnutrição não corrigíveis por NE
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(7 a 10 dias) antes da cirurgia em pacientes com desnutrição grave;
Depleção grave na insuficiência renal com diálise;
Disfunção hepática;
Desordens Gastrintestinais
Mucosite severa por quimioterapia (ASPEN, 1998)
Vômitos crônicos
Doença intestinal infecciosa
Pancreatite aguda grave e/ou necrotizante
SIC (fase inicial)
Hiperemesis gravidarum
INDICAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
Michel Kfouri apud Sandra Chemin, 2007
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Estado de Desnutrição Grave
Na qual a TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL NÃO ATENDE A DEMANDA por incapacidade de DIGESTÃO E ABSORÇÃO
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 Obstrução Intestinal
Neoplasias intestinais
Aderências
Mal formação do TGI
Fecaloma inoperável
Moléstia inflamatória intestinal
Colite ulcerativa
Doença de Crohn - remissão (ASPEN, 1998)
INDICAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
Michel Kfouri apud Sandra Chemin, 2007
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Obstrução Intestinal
Desnutrição Grave
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Complicações cirúrgicas pós-operatórias
Fístulas intestinais
Íleo prolongado ou paralítico
Infecção peritoneal
Grandes cirurgias abdominais
“Pós operatório Imediato de transplante de Intestino Delgado”
Pós-traumática
Lesões múltiplas
Trauma abdominal grave (que não se pode fazer jejunostomia)
Infecção (controvérsias na sepse)
Isquemia mesentérica
Pacientes catabólicos desnutridos (sem alimentação por 5 a 7 dias)
INDICAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
Michel Kfouri apud Sandra Chemin, 2007
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Condições pediátricas
Prematuridade
Má formação congênita do TGI  atresia intestinal
Diarréia crônica intensa
Gastrosquise *
* Defeito no fechamento da parede abdominal anterior fetal, com evisceração de órgãos
INDICAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
Michel Kfouri apud Sandra Chemin, 2007
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Pacientes graves em instabilidade hemodinâmica (hipovolemia, choque cardiogênico ou choque séptico)
Anúria sem diálise 
Pacientes terminais (end of life)
Pacientes em sepse (?)
CONTRA-INDICAÇÕES NUTRIÇÃO PARENTERAL
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ALGORÍTMO DE DECISÃO CLÍNICA
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ASPECTOS DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
Quanto a coloração:
Incolor: sem vitaminas
Amarela: com vitaminas
Quanto a aparência:
Leitosa: lipídios
Translúcida: sem lipídios
Tipos de Composição
Dois em um: sistema glicídico
Três em um: sistema lipídico
Michel Kfouri apud Sandra Chemin
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Incolor
Quanto a coloração:
ASPECTOS DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
Amarela
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Translúcida
Quanto a aparência:
ASPECTOS DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
Leitosa
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Tipos de Composição
ASPECTOS DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
Sistema Glicídico x Sistema Lipídico
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VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
ACESSO PERIFÉRICO
ACESSO CENTRAL
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 VIAS DE ACESSO
	Acesso periférico:
Solução de glicose (5-10%) associada a aminoácidos e eventualmente lipídios administrada diretamente a uma veia periférica de baixo calibre (geralmente nos braços);
 Tolera pouco volume e osmolaridade (<900mOsm/L) devido o calibre dos vasos utilizados; 
Utilizada por períodos entre 7 a 10 dias, porque em geral não atinge as necessidades nutricionais do paciente.
Média calórica em torno de 1000-1500Kcal/dia 
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ACESSO PERIFÉRICO
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NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA-INDICAÇÕES
Pacientes em jejum de 3 a 5 dias, com disfunção do trato gastrointestinal não complicada:
PO apendicectomia; 
Pequena ressecção intestinal com SNG aberta em alto débito, em boas condições nutricionais e que possam retornar à ingesta oral rapidamente.
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Acesso Central: 
Também conhecida como Nutrição Parenteral Total (NPT);
Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro (geralmente subclávia ou jugular interna) diretamente ao coração;
Indicada por períodos mais longos (superior a 7-10 dias) porque oferece melhor aporte energético e protéico;
Osmolaridade superior a 1000mOsm/L;
 VIAS DE ACESSO
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VIA DE ACESSO CENTRAL 
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VIA DE ACESSO CENTRAL 
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Pacientes que não possam tolerar ingestão oral ou enteral:
 SIC, 
Íleo paralítico, 
Trombose intestinal
NUTRIÇÃO PARENTERAL CENTRAL-INDICAÇÕES
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Fistula Entero-cutânea (digestiva)
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NUTRIÇÃO PARENTERAL CÍCLICA
Infusão a cada 12 a 16h - Em geral à noite
Sistema mais usado em nutrição domiciliar
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Preparo NP
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Problemas mecânicos – no local de inserção do cateter
Podem ocorrer durante a inserção, uso prolongado ou manuseio inadequado do catéter, são eles:
Pneumotórax;
Hemopneumotorax;
Trombose de veia cava superior e 
Embolia gasosa que
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA 
NUTRIÇÃO PARENTERAL
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Complicações infecciosas 
Podem advir de bactérias da pele ou de fungemia por manipulação das soluções ou do catéter; translocação bacteriana, dentre elas:
 A sepse é a complicação mais grave 	
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA 
NUTRIÇÃO PARENTERAL
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Distúrbios metabólicos - Síndrome de realimentação:
Hiperglicemia;
Hipoglicemia de rebote; 
Desequilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico;
Hipertrigliceridemia;
Alterações hepato-biliares; 
Doença metabólica óssea (relacionada à uso prolongado da terapia) 
Deficiência de Tiamina (B1);
Hipofosfatemia;
Hipomagnesemia;
Hipocalemia.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA 
NUTRIÇÃO PARENTERAL
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SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO
Pacientes de risco
	
	Desnutrição Energético Protéica
	Anorexia Nervosa
	Alcoolismo Crônico
	Jejum Prolongado
	Pacientes oncológicos
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Para um melhor controle glicêmico é recomendado o uso de bomba infusora para administração da NP.
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PRESCRIÇÃO DA NP
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Harris Benedict, 1919
GEB
Feminino: 655 + (9,5 x Peso)+ (1,85x Alt) – (4,6 x Idade)
Masculino: 66 + (13,75 x Peso)+(5 x Alt ) – (6,75 x Idade)
VET = GEB X FI
CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
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Prescrição
Método de Bolso (Kcal/Kg/dia)
Pacientes estáveis: 25 – 30 Kcal/Kg/dia
CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
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PRESCRIÇÃO DA NP
É necessário conhecer:
Recomendações de nutrientes para o caso
Concentração das Formulações
 
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NUTRIENTE 	 PACIENTES CRÍTICOS PACIENTES ESTÁVEIS
Proteína 1,2 a 1,5g/kg/dia 0,8 a 1,0g/kg/dia
CHO	 4 - 5g/kg/dia* 4 - 5g/kg/dia*
Lípides 1 - 2g/kg/dia 1 a 2g/kg/dia
Calorias Totais 25 a 30kcal/kg/dia 30 a 35kcal/kg/dia **
Líquidos 30 a 40ml/kg/dia *** 30 a 40ml/kg/dia ***
 
* Pode chegar no máximo a 7g/kg/dia.
** Varia de acordo com o nível de atividade
*** Pode variar se o paciente estiver perdendo líquido
RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES
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Aminoácidos: solução em concentrações entre 8,5% a 15% (mais comum de 10%);
Glicose: concentrações de 5%, 10%, 25%, 50% ou 70% (mais comum de 50%);
A concentração máxima de glicose administrada na (NPp) * é de 10%; 
Lipídeos: emulsões de 10 ou 20%
Vitaminas e Minerais: RDA 
CONCENTRAÇÃO DAS FORMULAÇÕES 
* Nutrição Parenteral Periférica
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VALOR CALÓRICO DOS NUTRIENTES
Glicose: Cada grama equivale a 3,4 kcal;
Aminoácidos: Cada grama fornece 4 kcal;
Lipídeos: 
Emulsão a 10% = 1,1kcal/mL 
Emulsão a 20% = 2kcal/mL
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PRESCRIÇÃO DA NP
ESTUDO DE CASO
Paciente masculino, 21 anos, com quadro de ressecção intestinal devido a Doença de Crohn apresentando íleo paralítico. Quadro clínico estável, peso estimado de 62kg. Diagnóstico nutricional: eutrófico
Prescrição: nutrição parenteral total (NPT), acesso central.
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PRIMEIRO PASSO: CÁLCULO DAS CALORIAS TOTAIS (Prescrição Método de Bolso )
Pacientes estáveis: 25 - 30 Kcal/Kg/dia
Peso atual: 62kg
NET = 30 kcal x peso / dia
NET = 25 cal x 62kg / dia
GET = 1550 kcal / dia
 O ideal é que o valor calórico total forneça de 1550 a 1860Kcal. 
NET = 25 kcal x peso / dia
NET = 30 kcal x 62kg / dia
GET = 1860 kcal / dia
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SEGUNDO PASSO: CÁLCULO DOS MACRONUTRIENTES
Começar o cálculo sempre pelo aa.
Verificar a recomendação de acordo com o caso clínico;
Verificar qual solução é disponibilizada no nosso Hospital;
No nosso caso a recomendação de proteína é de 0,8-1,2 g/Kg/dia
No nosso hospital temos solução a 10%
Aa = g de aa x Kg / dia
Aa = 1,2g x 62kg / dia
Aa = 74,4g aa / dia
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CÁLCULO DAS CALORIAS DOS aa
1g de aa = 4 kcal
 1 g de aa --- 4 kcal
 74,4 g de aa --- x
X = 297,6kcal
1698,8 kcal totais --- 100%
297,6 kcal aa --- x
X = 17,5% das NET
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DETERMINAR O QUANTO VAI DE SOLUÇÃO DE AMINOÁCIDOS NA PARENTERAL
Solução de aa à 10%
 100ml de solução --- 10g de aa
 			 x --- 74,4 g de aa
 X= 744 mL de solução de aa à 10%
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CÁLCULO DE LIPÍDIOS
1 a 2g/kg/dia por paciente ou 20 a 30% do VCT. Em geral, utiliza-se para o adulto 1 g/Kg/dia;
Verificar qual emulsão é disponibilizada no nosso Hospital;
No nosso caso a recomendação é de 1g/kg/dia;
No nosso hospital temos a emulsão lipídica à 20%
LIP = 1g/Kg/dia
LIP = 1g x 62kg / dia
LIP = 62g de LIP
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DETERMINAR O VOLUME DA EMULSÃO LIPÍDICA
Emulsão lipídica à 20%
 1mL de solução --- 2cal
 x ------------------- 558cal (62g de lipx9cal/g)
 x = 279 mL de emulsão lipídica à 20%
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CÁLCULO DA CALORIAS PROVENIENTES DOS LIPÍDIOS
Valor calórico das emulsões lipídicas:
Emulsões a 10% - Fornecem 1,1 Kcal/ml
Emulsões a 20% - Fornecem 2 Kcal/ml
2 Kcal/mL
1698,8 kcal totais --- 100%
558 kcal lip --- x
X = 32,8% das NET
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CÁLCULO DA GLICOSE
Verificar a recomendação de acordo com o caso clínico;
Verificar qual solução é disponibilizada no nosso Hospital;
No nosso caso a recomendação de glicose é até 7g/kg/dia (média = 4 a 5g)
No nosso hospital temos solução à 50%
Glicose = g x kg / dia
Glicose = 4 g x 62 kg / dia
Glicose = 248 g /dia
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CÁLCULO DA SOLUÇÃO DE GLICOSE
Solução de glicose à 50%
 100ml de solução --- 50g
 				 x --- 248g
 x = 496 mL de solução de glicose à 50%
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VALOR CALÓRICO OFERTADO PELA GLICOSE
Valor calórico: 1g de glicose = 3,4 Kcal
 
1 g de glicose --- 3,4 kcal
 248 g --- X
X = 843,2 kcal de glicose
 1698,8 kcal totais --- 100%
 843,2 kcal glicose --- X
X = 49,6 % das NET
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VALOR CALÓRICO TOTAL E PERCENTUAL FORNECIDO PELOS MACRONUTRIENTES:
Aminoácidos = 297,6Kcal  17,4%
Lipídios = 558 Kcal  33% (20-35%)
Glicose = 843,2 Kcal  49,6% (45-60%)
TOTAL = 1698,8 Kcal
NET calculada: 1550 a 1860 kcal/ dia
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PRESCRIÇÃO DA NP
Infusão de 63,2 mL / hora em bomba infusora
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Paciente 21 anos, masculino.
- Diagnóstico clínico:
 Doença de Crohn 
- Data internamento: 
12 de julho de 2007
- História Clínica: Cirurgia de ressecção intestinal (enterectomia 110 cm de duodeno e jejuno) resultando em Síndrome do Intestino Curto + colocação de colostomia.
 História alimentar: Paciente em uso de NPT em bomba de infusão, com acesso central até alta hospitalar em 23 de agosto de 2007.
 Em 15 de agosto, paciente iniciou dieta líquida sem resíduos via oral e evolui para dieta líquida até dia da alta hospitalar.
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EVOLUÇÃO DA NP
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fs_alexsandro@yahoo.com.br
Alexsandro Ferreira
Nutricionista
- doença de Gierke
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