FAB 3 DOR NEUROPÁTICA E ENXAQUECA

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FAB 3 - TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA
Seleção do Tratamento Adequado:
Avaliar:
Tolerabilidade
Perfil do paciente
Possibilidade de interações medicamentosas
Adesão ao tratamento
Passos para iniciar o tratamento:
PASSO 1:
- Certificar que a dor é neuropática
- Estabeleça a causa e trate se possível
- Identifique comorbidades que podem ser aliviadas ou exacerbadas pelo tratamento da DN ou que demandem ajuste de dose
- Explique o diagnóstico e o plano de tratamento, estabelecendo expectivas realistas (sua dor não vai parar, ela não vai sumir)
PASSO 2: 
Algoritmo da Farmacoterapia Sistêmica da Dor Neuropática
A TERAPIA PARA O TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA É MULTIMODAL
- Fármacos de 1ª linha: Gabapentinoides (anticonvulsivantes) <-> ADT <-> IRSN <-> Lidocaína Tópica
- Fármacos de 2ª linha: Opioides Fracos <-> Opioides Fortes (Oxicodona e Tramadol)
- Fármacos de 3ª linha: ISRS <-> IRDN <-> Outros anticonvulsivantes
O objetivo é associar mecanismos de medicamentos para produzir melhor analgesia, ir trabalhando com doses e tolerância do paciente para melhora da dor.
PASSO 3: Seguimento
- Reavalie 
	FÁRMACO
	CLASSIFICAÇÃO
	TITULAÇÃO
	ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS IMPORTANTES
	INDICAÇÕES CLÍNICAS
	EFEITOS ADVERSOS/TOXICIDADE/ CONTRAINDICAÇÕES/ INTERAÇÕES
	VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
	Gabapentina
(GABAPENTINOIDE - molécula análoga ao GABA)
	ANTICONVULSIVANTE
Ligam-se aos canais de cálcio voltagem-dependentes e regulam a liberação de NTS excitatórios pelos neurônios pré-sinápticos.
Os anticonvulsivantes agem também em inibição de canais de sódio, potássio, para impedir a liberação de NTS excitatórios.
	Iniciar com doses baixas De 300 mg e aumentar, conforme o controle da dor e tolerabilidade. Dose máxima: 3600 mg/dia, dividido em 3 tomadas diárias 8/8 hrs. O ajuste da dose pode levar até 2 meses.
	- Poucas interações farmacológicas
- NÃO fazem metabolização hepática - BIODISPONIBILIDADE ALTA
- Excreção via renal Obs. Atentar para ajuste de dose em nefropatas
	- Dor Neuropática
- Prolifaxia da Dor Crônica após eventos agudos
	EFEITOS ADVERSOS: Sonolência, tontura, ganho de peso, vertigem, xerostomia e edema de membros inferiores
Prega com menos efeitos adversos
	VO
	Pregabalina
(GABAPENTINOIDE - molécula análoga ao GABA)
+ POTENTE
+ CARO
	
	Iniciar com 150 mg 2-3 vezes ao dia., e depois aumentado para 300 mg/dia em 1-2 semanas.
Dose máxima de 600 mg/dia
	
	
	
	
	Fenitoína
	
	
	- absorção oral lenta e variável
- metabolismo hepático
- meia-vida de 22 horas
	- Neuralgia do trigêmeo (quando há falha do tratamento com carbamazepina)
	EFEITOS ADVERSOS: Hiperplasia gengival, hisurtismo, polineuropatia e hepatotoxicidade
	
	Carbamazepina
	
	Deve ser lenta, iniciando com dose de 200 a 400 mg, com dose máxima de 1200 mg/dia
	- meia-vida de 36 horas
	Neuralgia do trigêmeo (padrão ouro)
	EFEITOS ADVERSOS: Sonolência, náuseas, vômitos, ataxia, diplopia, vertigens
	
	Oxcarbazepina
	
	
	Pro-farmaco desenvolvido a partir da carbamazepina
	Neuralgia do Trigêmeo (resultados melhores)
	
	
	Lamotrigina
	
	Lenta, deve iniciar com 25 mg/dia e aumentar a dose a cada 2 semanas em 1 ou 2 tomadas diárias. O efeito analgésico, em geral, é até 400 mg/dia.
	
	Neuralgia do Trigêmeo Refratária
Dor Central
	EFEITOS ADVERSOS: Eritema cutâneo que pode evoluir para síndrome de Stevens-Jonhson
	
	Topiramato e Ácido Valproico
	ANTICONVULSIVANTE 
GABAPENTINOIDE
	
	
	Profilaxia de Enxaquecas
	
	VO
	Amitriptilina e Nortriptilina
Obs. CUIDADO Amitriptilina - Critérios de Beers
	ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Bloqueiam a recaptação de serotonina e noradrenalina, a hiperalgesia induzida pelo agonista NMDA, e bloqueiam canais de sódio.
	Dose inicial de 10 mg, com aumento gradual a cada 3-7 dias até a Dose Máxima de 100 mg em uma tomada única noturna, preferencialmente
	- Tempo de efeito: 6-8 semanas
	- Neuralgia Pós-Herpética
- Polineuropatia Diabética
	Efeitos Adversos: Sonolência, tonteiras, hipotensão ortostática, bloqueio de condução cardíaca, retenção urinária, constipação, xerostomia, visão turva, ganho de peso.
Contraindicações: anormalidades de condução ventricular, retenção urinária, glaucoma de ângulo fechado e epilepsias não controladas.
Interações: risco de crise serotoninérgica se em combinação com outros antidepressivos ou tramadol
	
	Duloxetina
	INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA (IRSN)
	Dose inicial de 30 mg, com aumento semanal até 120 mg/dia. Usar durante o dia
	
	- Dor neuropática diabética dolorosa 60 mg/dia
- Neuralgia pós-herpética
- Dor musculoesquelética e fibromialgia
	EFEITOS ADVERSOS: náusea, sedação, constipação, xerostomia, hiporexia, ansiedade tonturas, fadiga, insônia, disfunção sexual, hiperhidrose
CONTRAINDICAÇÃO: glaucoma
INTERAÇÃO: pacientes em uso de anticoagulantes, antidepressivos ou tramadol
	
	Venlafaxina
	
	Dose inicial de 37,5 mg com aumento semanal até 375 mg/dia, em 1 ou 2 tomadas
Dose eficaz 150-225 mg/dia
	
	- Polineuropatias de diferentes origens, especialmente a diabética
	
	
	Paroxetina e citalopram
	INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS)
	
	
	
	
	VO
	Bupropiona
	INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DE NORADRENALINA-DOPAMINA
Obs. Sem afinidade por receptores muscarinicos, histamínicos e alfa-adrenérgicos. 
	Iniciar com 150 mg 1 vez ao dia. Após 7 dias, fazer duas tomadas diárias
	
	
	EFEITOS ADVERSOS: xerostomia, insônia, cefaleia, tremores, constipação e tonteira
	
	Tramadol
	OPIOIDE
	Iniciar com 50 mg 1 a 2 vezes ao dia, se necessário, aumentar gradualmente 50 a 100 mg a cada 3 a 7 dias até a Dose Máxima de 400 mg/dia
	- meia vida de 4-6 horas
- inibe recaptação de serotonina-noradrenalina, então NÃO DEVE SER ASSOCIADO A ANTIDEPRESSIVO
- pacientes idosos e com IR tem possibilidade de acumulo do fármaco
	Dores moderadas a intensas
	EFEITOS ADVERSOS: náusea, vômitos, constipação, tonteiras e sonolência.
INTERAÇÕES: inibidores da monoaminooxidase (IMAO), fármacos moduladores da serotonina por risco de crise serotoninérgica
	SC u IM
	Metadona
(potencia semelhante à morfina)
	
	Iniciar com 2,5 mg a cada 12 horas. Ajustar a dose e/ou intervalo (8 a 12 horas) a cada 5-7 dias
	- meia vida LONGA (24-48 horas), portanto AÇÃO PROLONGADA
- metabolização hepática, com excreção renal. Indicado para pacientes com IR e em diálise
	
	EFEITOS ADVERSOS: antes de causar sedação e depressão respiratória, causa mais náuseas e vômitos e sonolência;
INTERAÇÕES: fluoxetina, serotoninérgicos, cimetidina aumentam os efeitos; carbamazepina, fenitoína, rifampicina, cetoconazol, ritonavir e indinavir diminuem a eficácia; warfarina aumenta seu efeito anticoagulante; ADT tem efeitos anticolinérgicos aumentados
	SC ou IM
	Oxicodona
	
	Iniciar com 10 mg a cada 12 horas. Se indicado, aumentar semanalmente 10 mg/dose até 20 a 60 mg/dose
	
	
	EFEITOS ADVERSOS: euforia, náuseas, vômitos, sedação e constipação;
INTERAÇÃO: uso com outros opioides pode desenvolver adicção e tolerância;
	VO
EV
	Buprenorfina
	OPIOIDE
	Comprimidos SL de 0,2 mg a cada 8 horas
	- Não sofre metabolismo de primeira passagem no fígado 
	Analgesia de longa duração
	
	Sublingual ou Transdérmica
	Sumatriptana
	TRIPTANAS
Agonistas dos receptores serotoninérgicos 5HT1b/d/f
	Tentar a dose de 50 mg, em caso de resposta insatisfatória, recorrer a 100 mg. As doses máximas para cada formulação são: 
- injeção subcutânea: 20 mg
- nasal: 40 mg
- oral: 200 mg
	As formas subcutânea e nasal são úteis para pacientes com náuseas e vômitos devido a ingestão oral.
Inicio de ação mais rápida.
	Migrânea de Moderada a Forte Intensidade
USADA DURANTE A CRISE
	EFEITOS ADVERSOS: sonolência, opressão torácica, nucal ou craniana
CONTRAINDICAÇÃO: histórico de cardiopatia isquêmica e AVC isquêmico, migrâneas com aura
	
- Injeção 6 mg SC podendo repetir em 1 hora – máximo 2 injeções em 24h 25 
-100mgVO podendo repetir a cada 2h – máximo 200mg em 24h 5 
- Spray 20mg intranasal – podendo repetir em 2h – máximo 40mg em 24h
Comprimidos de 25 mg, 50 e 100 mg
Injeção subcutânea de 6 mg
	Naratriptana
	
	
	- menos potente que a Sumatriptana
- inicio de ação mais lento, porém mais prolongado
	
	
	VO: Comprimidos de 2,5 mg
	Rizatriptana
	
	Após primeira administração de 10 mg ou 5 mg, o medicamento pode ser repetido, após duras horas. A dose máxima é 30 mg/dia.
	- + potente das triptanas
	
	INTERAÇÃO: com o propranolol, que leva a maior concentração da rizatriptana
	VO: Comprimidos de 10 mg
	Zolmitriptana
	
	
	- boa biodisponibilidade por VO
	Migrânea de Moderada a Forte Intensidade
Hemorragia Pós-parto
(vasoconstritor)
	Efeito cardíaco menor
	VO: Comprimidos 2,5 mg por dose
	Dihidroergotamina
	DERIVADO ERGÓTICO
Atuam nos receptores 5HT1-b/d, agem também em receptores colinérgico, adrenérgico e muscarínico (o que produz efeitos adversos).
Produz vasoconstrições cerebrais.
	
	- meia-vida longa
	
	EFEITOS ADVERSOS: náuseas e vômitos (intensifica se já houver)
CONTRAINDICAÇÃO: migraneas com aura.
Estudos associam o uso recorrente a tremor
Não associar com sumatriptanas
	Disponível em combinações com dipirona, paracetamol, cafeína, metoclopramida
	Isometepteno (Neosaldina®)
	VASOCONSTRITOR
	
	
	Migrânea de Intensidade Fraca (nas fases iniciais)
	CONTRAINDICAÇÃO: migrâneas com aura
	Disponível em associações com analgésicos (dipirona e cafeína)
 - Se reduziu a dor e tem boa tolerabilidade - manter tratamento por 6 meses
PASSO 4 : Refratariedade com drogas de 1ª linha
- Considerar tratamentos alternativos ou encaminhamento a expert ou equipe multidisciplinar em Centro da Dor
OBS. A opção de combinar dois ou mais fármacos é um estratégia terapêutica para evitar efeitos adversos.
TRATAMENTO NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
- Usar CORTICOIDE junto com o ANTIVIRAL!!
- Patch de Lidocaína (melhor evidência)
- Capsacaína Tópica
TRATAMENTO DA NEURALGIA DO TRIGÊMEO
- 1ª linha: carbamazepina
- 2ª linha: oxcarbazepina, baclofeno, lamotrigina
- 3ª linha: gabapentina, pregabalina
- Para casos refratários: Botox, descompressão microvascular
PARA NÃO TER CRISE DE ENXAQUECA PROFILAXIA: 
PROPRANOLOL (cuidar com paciente que tem asma por conta do bloqueio beta2)
TOPIRAMATO
ACIDO VALPROICO
VERAPAMIL
SULFATO DE MAGNÉSIO (para regularização de íons)
BOTÓX