SAÚDE E DOENÇA fichamento

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Título: Epidemiologia teoria e prática, editora Guanabara Koogan, São Paulo 2002, 596 paginas
	Autor: Maurício Gomes Pereira, terceiro capítulo, Saúde e Doença (p. 30-47)
	
“Enquanto, na prática, a saúde é quase sempre qualificada em termos de presença ou ausência de algum sinal, sintoma ou diagnóstico de doença. Isto significa que a informação sobre falta de saúde é a mais utilizada: é muitíssimo mais frequente encontrarem-se referências a coeficientes de bem estar físico, mental ou social” [...] “as doenças progridem segundo alguns padrões que podem ser colocados em cinco categorias” (p.31)
[...] “ a) evolução aguda, rapidamente fatal – como na raiva e na exposição a altas doses de radiação; b) evolução aguda, clinicamente evidente e com rápida recuperação na maioria dos casos - muitas doenças infecciosa, como a viroses respiratórias; c) evolução se alcançar o limiar clínico, de modo que o indivíduo não saberá jamais do ocorrido, salvo se submetido a exames laboratoriais – são as infecções subclínicas, das quais a hepatite anictérica é um exemplo; d) evolução crônica, que se exterioriza e progride para o êxito letal após longo período – são exemplos as afecções cardiovasculares de cunho degenerativo; e) evolução crônica, com períodos assintomáticos entremeados de exacerbação clínica - como é o caso de muitas afecções psiquiátricas e dermatológicas”, (p.31)
Duas concepções da história natural (investigação clínica) da doença
“A história natural de uma doença costuma ser focalizada segundo duas óticas principais: em função de as observações referirem-se à demanda espontânea de pacientes que procuram um serviço ou à pesquisa da doença na comunidade”. (p. 31 )
Visão das doenças a partir dos serviços
“A denominação “história natural” é muito empregada para designar “investigações clínicas”, geralmente longitudinais, que visam a produzir informações sobre a evolução do evento. Tais pesquisas descrevem o “curso clínico” e, em termos ideais, estão centradas na observação de um número suficiente de pacientes, reunidos e acompanhados criteriosamente, a fim de produzir detalhes que permitam expressar a evolução do processo, em geral após as manifestações clínicas que levaram ao diagnóstico”. (p.31)
Visão da doença a partir da comunidade
“Na segunda maneira de conceber a história natural da doença, os dados para descrevê-la provêm da busca ativa de pacientes na comunidade, através de inquéritos populacionais muitas vezes complementados com pesquisas em outras fontes de informação de morbimortalidade.[...] Com este tipo de enfoque, inclui-se, na avaliação, tanto os pacientes que procuram serviços, como os que jamais demandam por atendimento. [...] A história da doença descrita dessa maneira permite esclarecer além da etapa patológica propriamente dita, detalhes de uma fase anterior, em que a saúde ainda não foi manifestadamente afetada”. (p.32 )
“[...] compreendida dessa maneira, a epidemiologia passa a ser corretamente considerada como a disciplina que estuda a história natural da doença, ou seja, do processo saúde-doença”. (p.32)
Fases da história natural da doença
Fase inicial
“Nesta fase ainda não há doença propriamente dita, no sentido clássico de fase patológica, mas já existe condições que favorecem o aparecimento. Contudo, as pessoas não apresentam o mesmo risco de adoecer. Um dos princípios básicos do raciocínio desenvolvido em epidemiologia baseia-se na constatação de que as pessoas não nascem iguais nem vivem iguais. Muitas passam as suas vidas em condições ou possuem características, atributos, ou hábitos que facilitam ou dificultam a ocorrência de danos à saúde: são os fatores de risco ou de proteção”. (p.33)
Fase patológica pré clínica
“Nesta fase, a doença ainda está no estágio de ausência de sintomatologia, embora o organismo já apresente alterações patológicas. Esta etapa vai desde o início do processo patológico até o aparecimento de sintomas ou sinais da doença. O seu curso pode ser subclínico e evoluir para cura ou progredir para a fase seguinte”. (p.33 )
Fase clínica
“Ao manisfestar-se clinicamente, a doença já se encontra em estágio adiantado. Há diferentes graus de acomentimento do organismo., podendo a manifestação ser apenas leve, mediana intensidade ou grave, de evolução aguda ou crônica: ou, então, sob alguma outra forma de classificação”. (p.33)
Fase de incapacidade residual
“Se a doença não progrediu até a morte ou não houve cura completa, as alterações anatômicas e funcionais se estabilizam, sob efeito terapêutico ou do seu próprio curso natural, deixando, por vezes, sequelas. As medidas de reabilitação de cunho físico, psicológico ou social visam ao desenvolvimento do potencial residual da pessoa afetada, os seja, da capacidade funcional que lhe restou após a estabilização clínica”. (p.33)
 
Utilidade da divisão da história natural em fases
Em nível individual
“Em termos de diagnóstico individual, quanto mais a pessoa estiver a esquerda no esquema da história natural da doença, mais fácil será diagnosticá-la corretamente como sadia. Inversamente quanto mais ela estiver à direita, neste mesmo esquema, com uma plenitude de sinais e sintomas, mais fácil será diagnosticá-la corretamente como doente ou como portadora de uma sequela”. (p.34)
Em nível coletivo
“Em termos de diagnóstico coletivo, ou seja, quando se procura conhecer o estado de saúde da população, as pessoas podem ser avaliadas individualmente e colocadas em duas categorias: sadias ou doentes (ou nas outras fases da classificação apresentadas). Isto feito, a contagem das pessoas em cada categoria permite o preparo de estatística que fornece o diagnóstico da situação de saúde da população”. (p.34)
Etiologia da prevenção
“A etiologia e prevenção são aspectos muito relaionados. O melhor conhecimento do primeiro indica os melhores caminhos para concretizar o segundo”. (p.34)
Etiologia na fase pré-patológica
“Nesta fase, estão os eventos que ocorrem em épocas ainda anteriores à resposta biológica inicial do organismo. Para possibilitar melhores oportunidades de prevenção dos agravos à saúde, é importante o conhecimento do complexo causal que lhe dá origem, tais como detalhes sobre as características dos agentes e fatores de risco envolvidos, a intensidade das exposições, a suscetibilidade do organismo frente as agressões e as condições do ambiente onde estas situações ocorrem”. (p.34)
Etiologia da fase patológica
Na fase patológica, encontram-se os processos que ocorrem no interior do corpo humano e que se sucedem a partir da resposta orgânica inicial, os quais são responsabilizados pela exteriorização da afecção. O melhor conhecimento destes mecanismos permite adotar critérios diagnósticos e tratamentos condizentes, voltados para detectar e interromper o processo já instalado no organismo e, se possível, fazê-lo regredir. Um bom exemplo é apresentado pelo uso de anti-inflamatórios não-hormonais no tratamento da artrite reumatoide”. (p.34)
Prevenção
“A constatação da existência de um processo etiológico em duas etapas, uma mais longínqua da manifestação clínica e outra concomitante a ela, leva afazer-se a prevenção também em duas etapas, designadas como “prevenção primária” e “secundária” [...] Em síntese, a prevenção da ocorrência de um agravoá saude e o tratamento de um dano j´ainstalado no organismo são formas diferenciadas de agir, respectivamente, nas fases de saúde (para evitar a doença) ou de doença (para curá-la ou prevenção de reincidências do mesmo dano de sequelas e de óbito)”(p.34)
Classificação das medidas preventivas
“São consideradas “medidas preventivas” todas aquelas utilizadas para evitar as doenças ou suas consequências, quer ocorram sob forma esporádica, quer de modo endêmico ou epidêmico. Em saúde pública, são tradicionais as providências destinadas a evitar o início biológico da doença infecciosa e parasitária: servem de exemplo a cloração da água de abastecimento público, o controlede vetores”. (p.34)
Medidas enespecíficas e específicas
“Trata-se de uma classificação extensamente usada. Desde há muito tempo, para organizar as ações propostas pela sociedade no intuito de influir na ocorrência da doença. As medidas “inespecíficas” ditas gerais ou amplas, tem como objetivo de promover o bem estar das pessoas; as “específicas ”ou“ restritas”, incluem as técnicas próprias para lidar com cada dano à saúde em particular”. (p.35) 
Prevenção primária, secundária e terciária
“[...] a proposta de separação das medidas em “primária e “secundária”, termos logo adotados pelos profissionais de saúde. As ações primárias são aplicadas em fase anterior ao início biológico da doença e as secundárias, após o início. Posteriormente, foi acrescido o termo “terciário”, visando a incluir medidas recomendadas em fase mais avançada da doença, no intuito de prevenir deteriorização ainda maior do estado clínico”. (p.35 )
Cinco níveis de prevenção
Prevenção primária (promoção da saúde)
“Engloba as ações destinadas a manter o bem-estar, sem visar a nenhuma doença em particular. Promover um estado nutricional adequado é uma medida de promoção à saúde; assim como prover condições apropriadas de emprego., habitação e lazer. No mesmo caso, enquadram-se as providencias orientadas para satisfazer às necessidades básicas da criança, com vistas ao pleno desenvolvimento de sua personalidade”. (p.336)
Prevenção específica 
“Inclui medidas para impedir o aparecimento de uma determinada afcção, em particular de um grupo de doenças afins, São exemplos a vacinação, com que se procura elevar a resistência especifica do organismo contra uma dada doença, e proteção contra riscos ocupacionais”. (p.36)
Diagnóstico e tratamento precoce
“Trata-se de identificar o processo patológico no seu início, antes do aparecimento de sintomas. São exemplo a pesquisa do bacilo da tuberculose no escarro e os exames seletivos, dirigidos a subgrupos da populaçãonos quais há maior probabilidade do aparecimento do dano que se busca diagnosticar, identificar a alteração, nos seus primórdios, o tratamento imediato tem a maior chance de debelar rapidamante o processo”. (p.36)
Limitação do dano
“Consiste em identificar a doença, limitar a extensão das respectivas lesões e retardar o aparecimento de complicações, se não for possível evita-las por completo. Em relação à fase anterior, trata-se apenas de reconhecimento mais tardio do agravo à saúde. A afecção já ultrapassou o limiar clínico, havendo, portanto, sinais e sintomas denunciadores da sua presença”. (p.36)
Reabilitação
“Objetiva desenvolver o potencial residual do organismo, após haver sido afetado pela doença, [...] poliomielite ou por acidente vascular cerebral, de modo a contribuir para que o indivíduo leve uma vida útil e produtiva. É mais do que outro, um trabalho de equipe destinado a prover suporte físico, mental e social, que favoreça a reintegração da pessoa na família, no trabalho e na sociedade”. (p.36)
Medidas universais, seletivas e individualizadas
Medidas universais
“Recomendadas a todas as pessoas. Por exemplo: dieta balanceada, exercícios regulares e higiene dental. Elas são desejáveis a todos, pois os benefícios sobrepassam em muitos os custos e riscos. São aplicadas com ou sem assistência profissional”, (p.37)
Medidas seletivas
“Aconselhada somente para subgrupo da população, identificados por faixa etária, sexo, ocupação e outra característica marcante, ao exame, as pessoas apresentam-se bem.estão nessa categoria a vacinação anti-rábica de veterinários, o uso de proteção no trabalho e a abstinência de alcool e fumo durante a gravidez. São elas, portanto, seletivas para segmentos populacionais em alto risco de adoecer”. (p.37)
Medidas individualizadas (ou indicadas caso a caso)
“Aplicada unicamente na presença de uma condição que coloca o indivíduo em alto risco para o desenvolvimento futuro da doença. Tais condições ou fatores de risco são detectados à base de exame clínico ou laboratorial, e o seu controle em geral, depende de assistência especializada para obter melhores resultados. Servem como exemplo a quimioprofilaxia contra a tuberculose e o controle de hipertensão e da hipercolesterolemia”. (p.37)
Modelos para representar fatores etiológicos muitos modelos ou classificações são encontrados na literatura especializada, com a característica comum de constituírem-se em marcos teóricos para representar os fatores envolvidos na etiologia da doença e, desta maneira, facilitar a interpretação de suas interpelações e a aplicação das ações saneadoras”. (p.37)
Cadeia de evento
“O modelo da cadeia de eventos é aparentemente racional, quando aplicado às doenças infecciosas. Nestes casos, chega-se a ligar a transmissão de doenças simplesmente ao contato com o agente etiológico, numa sequência “fonte de infecção-microbio-indivíduo suscetível”. Mesmo em afecções não transmissíveis, este tipo de explicação, levando ao aparecimento de bócio, ou tabagismo, causando câncer de pulmão”.(p.36)
Modelos ecológicos
“A classificação dos fatores etiológicos em três grupos – agente, hospedeiro e ambiente – é muito encontrada em epidemiologia, especialmente no tocante às doenças infecciosas”.(p.37)
Fatores do hospedeiro
“O homem é o hospedeiro com que estamos lidando. No momento da concepção, ele recebe um patrimônio genético, cuja expressão futura será moldada em graus variável em função das exposições e experiências subsequentes a que está sujeito”.(p.40)
Herança genética
“ É muito evidente, mesmo para leigos, o fato de características morfológicas, como a cor da pele e dos olhos, a forma do nariz e o tipo de cabelo, serem transmitidas de pais para filhos. Muitas doenças, ou predisposição a elas, também estão sujeitas a este mesmo mecanismo de transmissão vertical”, (p.40)
Epidemiologia genética
“ As pessoas, como se sabe, expõem-se diferentemente às agressões externas. Embora os padrões de respostas do organismo às agressões sejam previsíveis, dentro de certos limites, há também marcadas variações individuais. Esta variação de respostas frente aos estímulos serve para explicar por que alguns indivíduos, expostos de maneira semelhante, desenvolvem a doença e outros não”, (p.40)
Prevenção através da mudança de estilo de vida
“Os hábitos e condutas constituem fatores de proteção ou de risco frente as doenças e demais agravos à saúde, muitas doenças infecciosas, por exemplo, estão relacionadas ao modo de vida das pessoas. Neste particular, sobressaem as de transmissão sexual que, na maioria, podem ser tratadas eficazmente por meios farmacológicos, mas cujo controle repousa, principalmente, na mudança de hábitos das pessoas”. (p.41)
Fatores do meio ambiente
“O termo “meio ambiente” é empregado no seu sentido mais amplo, englobando tanto o habitat natural como o construído pelo homem. É costume classifica-lo em físico, biológico e social”.(p.41)
Ambiente físico
“ é o mundo inanimado que nos cerca, com sua ação direta ou indireta sobre a saúde. Há muito tempo sabe-se que o ambiente físico está associado com a saúde das pessoas. [...] O ambiente físico, conforme sejam as suas características , pode facilitar ou dificultar a vida do homem e determina, em grande parte, a constituição da flora e da fauna típica de cada local: como exemplo, poderiam ser citadas a altitude, a umidade relativa do ar e a temperatura que influenciam a multiplicação de vetores e a sobrevivencia de parasitos”.(p.41)
Ambiente biológico
“O meio ambiente biológico é representado pelos seres vivos na terra. Eles podem constituir-se em agentes, vetores e reservatórios de doenças. Condições ecológicas especiais determinam a concentração de doentes em certas áreas, em vista da distribuição de agentes biológicos, vetores, reservatórios, seres humanos, suscetíveis e infectados”. (p.41)
Ambiente social
“No sentido mais amplo, é a parte humana do meio ambiente, formada pelas relações que se estabelecementre as pessoas, segundo suas inserções no processo produtivo. A organização da sociedade é consequência desta interação humana. As pessoas não são iguais em termos de classe social, o que significa desigualdades de renda, nível de educação, ocupação, oportunidades de trabalho e muitas outras facetas da vida em sociedade”. (p.41)
Rede de causas
“O modelo de “rede”, “emaranhado”, “teia” ou “trama” de causas é muito utilizado para representar a natureza multicausal dos agravos à saúde [...] enfatiza-se com a esquematização, que a doença não é um produto de um único fator ou exposição, mas a consequência de numerosos eventos e cadeias de acontecimentos, cujos elos, se representados graficamente, formam um complicado emaranhado de antecedentes”. (p.42)
Múltiplas causa – múltiplos efeitos
“É o que se verifica em relação à classe social, idade avançada e fumo, que estão associados com muitos efeitos. Como, na prática, múltiplos fatores estão habitualmente operando e interagindo para produzir agravos à saúde, o modelo “múltiplas causas – múltiplos efeitos representa, com muita propriedade, esta complexidade”. (p.43)
Abordagem sistêmica da saúde
“A palavra “sistema“ significa um conjunto de elementos conectados entre si por alguma forma de relação coerente, funcionando como uma estrutura organizada, cada sistema apresenta particular nível de organização e constitui uma unidade de observação, cujos elementos podem ser descritos e analisados nos seus próprios limites. Como os sistemas mantem entre si alguma forma de relação, estas também são investigadas, para a melhor compreensão do todo”. (p.43)
Etiologia social da doença
“Algumas causas podem ser encontradas na próprioa biologia do ser humano, enquanto outras não. A melhor compreensão dos fatores determinantes não-biológicos na manutenção da saúde e na produção de doenças tem sido objeto de de preocupação de muitos estudiosos, e as investigações chegam invariávelmente à conclusão de que saúde e doença são, na realidade, eventos biopsicossociais” (p.45)
Epidemiologia social
“A epidemiologia social, é a parte da epidemiologia que investiga o processo saúde-doença como produto resultante dos diferentes modos de vida das pessoas em sociedade. Duas vertentes principais podem ser encontradas nas publicações que tratam do assunto [...] embora ambos os enfoques estejam estreitamente inter-relacionados eles envolvem profundas diferenças, dependendo da vertente considerada: em uma, a sociedade é a “culpada” pela doença; em outra, o “culpado” é o indivíduo. [...} a primeira que toma a classe social como o centro da investigação, tem forte componente sócio-político, a doença é tratada como sequenciada estrutura social e, sobre esta, devem ser concentradas as pressões de mudanças a fim de influência de maneira significativa, a distribuição da doença. Na segunda vertente, o esforço está concentrado na identificação do evento de natureza social e comportamental a serem rotulados como fatores de risco”. (p.45)
Vantagens e limitações dos modelos
“Prestam-se à representação visual da concepção de que as doenças não são produtos de um único fator, mas de interação complexa de muitos deles”.(p.45)
Modelos biológicos X modelo holísticos
“Os modelos biológicos constituem o paradigma atualmente prevalente na atenção à saúde. Eles concebem a saúde em função da doença, e os fatores determinantes. A somatização dos problemas emocionais recebem atenção crescente. Os fatores sociais, por sua vez, embora aceitos como causais, implícita ou explicitamente, em alguns modelos, são tratados marginalmente, seja porque são considerados menos importantes no complexo etiológico da doença, seja porque, embora importantes, são colocados fora da responsabilidade primária dos profissionais de saúde”. (p.45)