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1 Nefrologia Multidisciplinar UNIDADE1 METAS DE CONTROLE E SEGUIMENTO PARA OS ESTÁGIOS DA DRC NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR CURSO 5 - MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA - MÓDULO BÁSICO ÉRIKA CRISTINA RIBEIRO DE LIMA CARNEIRO 2 3 Nefrologia Multidisciplinar NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR CURSO 5 - MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA - MÓDULO BÁSICO ÉRIKA CRISTINA RIBEIRO DE LIMA CARNEIRO UNIDADE1 NEFROLOGIA METAS DE CONTROLE E SEGUIMENTO PARA OS ESTÁGIOS DA DRC 4 5 Nefrologia Multidisciplinar AUTORA ÉRIKA CRISTINA RIBEIRO DE LIMA CARNEIRO Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão -UFMA (2000) e mestrado pelo Programa de Pós-Graduação em Saúde desta universidade (2010). Atualmente, é servidora pública da UFMA, coordenadora do Ambulatório de Prevenção de Doenças Renais, tutora da Liga de Hipertensão Arterial e responsável pelo Serviço de Diálise Peritoneal do Hospital Universitário Presidente Dutra. 6 Coordenação Geral Natalino Salgado Filho Coordenação Adjunta Christiana Leal Salgado Coordenação Pedagógica Patrícia Maria Abreu Machado Coordenação de Tutoria Maiara Monteiro Marques leite Coordenação de Hipermídia e Produção de Recursos Educacionais Eurides Florindo de Castro Júnior Coordenação de EAD Rômulo Martins França Coordenação Científica Francisco das Chagas Monteiro Junior João Victor Leal Salgado EQUIPE TÉCNICA DO CURSO Coordenação Interinstitucional Joyce Santos Lages Coordenação de Conteúdo Dyego J. de Araújo Brito Supervisão de Conteúdo de Enfermagem Giselle Andrade dos Santos Silva Supervisão de Avaliação, Validação e Conteúdo Médico Érika C. Ribeiro de Lima Carneiro Supervisão de Conteúdo Multiprofissional Raissa Bezerra Palhano Supervisão de Produção Priscila André Aquino Secretaria Geral Joseane de Oliveira Santos 7 Nefrologia Multidisciplinar Este curso faz parte do Projeto de Qualificação em Nefrologia Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES/MS) e o apoio do Departamento de Epidemiologia e Prevenção de Doença Renal da Sociedade Brasileira de Nefrologia. O Projeto tem como objetivo promover a capacitação de profissionais da saúde no âmbito da atenção primária visando o cuidado integral e ações de prevenção à doença renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competências clínicas/gerenciais na prevenção e no tratamento do usuário do SUS que utiliza a Rede Assistencial de Saúde. É uma iniciativa pioneira no Brasil que tem contribuído para a produção de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo de Recursos Educacionais em Saúde - ARES. Esse acervo é um repositório digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminação de tecnologias educacionais interativas. O Curso foi desenvolvido na modalidade à distância e autoinstrucional, ou seja, sem a mediação de tutor. Este modelo pedagógico permite o acesso ao conhecimento, mesmo em locais mais remotos do país, e integra profissionais de nível superior que atuam nos diversos dispositivos de saúde. Para tanto, foram associadas tecnologias educacionais interativas e profissionais capacitados para a criação e desenvolvimento de materiais educacionais de alta qualidade no intuito de enriquecer o processo de ensino- aprendizagem. Esperamos que aproveite todos os recursos produzidos para este curso. Abrace esse desafio e seja bem-vindo! Profa. Dra. Ana Emília Figueiredo de Oliveira Coordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA Prof. Dr. Natalino Salgado Filho Coordenador do Curso de Especialização em Nefrologia Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA O CURSO 8 Produção Editor Geral Christiana Leal Salgado Natalino Salgado Filho Hudson Francisco de Assis Cardoso Santos Revisão Técnica Christiana Leal Salgado Patrícia Maria Abreu Machado Dyego José de Araújo Brito Soraya Maria Da Rocha Froes Revisão Ortográfica João Carlos Raposo Moreira Projeto Gráfico Marcio Henrique Sá Netto Costa Colaboradores Antonio Pedro Aragão Ferreira Antonio Paiva da Silva Camila Santos de Castro e Lima Hanna Correa da Silva João Gabriel Bezerra de Paiva Luan Passos Cardoso Paola Trindade Garcia Priscila Aquino Raissa Bezerra Palhano Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2016. Todos os diretos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou para qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra é da UNA-SUS/UFMA. Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz, nº 41, CEP: 65020-660. Centro, São Luís - MA.. Site: www.unasus.ufma.br Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministério da Saúde. Normalização Eudes Garcez de Souza Silva CRB 13ª Região Nº Registro - 453 Universidade Federal do Maranhão. UNA-SUS/UFMA Metas de controle e seguimento para os estágios da DRC/Érika Cristina Ribeiro de Lima Carneiro(Org.). - São Luís, 2016. 54f.: il. 1. Doença crônica. 2. Fatores de risco. 3. Prevenção - saúde pública. 4. UNASUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emília Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal. III. Brito, Dyego Jose de Araújo. IV. Salgado Filho, Natalino. V. Machado,Patrícia Maria Abreu. VI. Froes,Soraya Maria Da Rocha. VII.Título. CDU 616-036 9 Nefrologia Multidisciplinar APRESENTAÇÃO Caro (a) aluno (a). Nesta unidade, aprenderemos que a doença renal crônica é insidiosa e progressiva e que para a realização de um diagnóstico precoce e condução adequada do paciente com DRC é necessário o reconhecimento de alguns conceitos importantes. Para isso, faremos uma revisão acerca da definição da doença renal crônica (DRC), estadiamento e progressão da doença. Diante deste conhecimento, identificaremos os principais fatores que levam à piora da doença renal crônica (progressão para estágios mais avançados). Portanto, esta unidade está dividida em duas partes: inicialmente, vamos apresentar a definição de DRC e estadiamento e compreender o conceito de progressão da doença. Posteriormente, estudaremos os principais fatores de progressão da DRC e as prinicipais estratégias para retardar a doença; discutiremos também sobre alguns nefrotóxicos que, durante o seguimento do paciente com DRC, devem ser evitados. Desta maneira, esperamos que você, ao final deste estudo, saiba conduzir melhor os pacientes com doença renal crônica, principalmente nos estágios inicias da doença. 10 11 Nefrologia Multidisciplinar APRESENTAÇÃO OBJETIVOS • Apresentar os principais fatores associados à progressão da DRC; • Conhecer as estratégias para retardar a progressão da DRC; • Apresentar as formas de controle nos diferentes estágios da doença; • Identificar os nefrotóxicos que devem ser evitados ao longo dos seguimentos do paciente com DRC. 12 13 Nefrologia Multidisciplinar LISTA DE QUADROS Quadro 1 Critérios para diagnóstico de doença renal crônica ...................23 Quadro 2 Classificação de DRC conforme achados crônicos ......................29 Quadro 3 Fatores de risco para progressão da DRC............................ ...........37 Quadro 4 Tratamento farmacológico da dislipidemia na DRC (hipercolesterolemia) ..............................................................................42 Quadro 5 Drogas comumente prescritas que podem necessitar de redução de dose ou até suspensão em pacientes com DRC ..43 Quadro 6 Medicações comumente prescritas que podem afetar a função renal em pacientes com DRC ...............................................................44Quadro 7 Fatores de risco para lesão renal por contraste endovenoso .44 Quadro 8 Estratégias de prevenção de lesão renal por contraste endovenoso ................................................................................................45 14 15 Nefrologia Multidisciplinar LISTA DE ILUSTRAÇÕES Tabela 1 Categorias de Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) na DRC ...30 Tabela 2 Categorias de albuminúria na DRC ...................................................30 Figura 1 Perdas anuais de ritmo de filtração glomerular- o normal e o patológico ...................................................................................................31 Figura 2 Prognóstico de risco de progressão para DRC baseado no RFG e albuminúria .............................................................................................32 Figura 3 Guia de frequência de monitorização de pacientes baseado no RFG e albuminúria (individualizar conforme necessidade clínica do paciente) ................................................................................................33 Figura 4 Fisiopatologia da progressão da DRC-modelo simplificado ...34 Figura 5 Desenho esquemático do glomérulo ...............................................35 Figura 6 Modelo esquemático mostrando glomerulonefrite com perda de proteínas pelo glomérulo ...............................................................35 Figura 7 Modelo evolutivo de progressão da DRC e suas complicações .........................................................................................................................36 16 17 Nefrologia Multidisciplinar LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURA AINHs Anti-inflamatórios não hormonais BRA Bloqueador do receptor de angiotensina CC Circunferência da cintura CKD-EPI Chronic Kidney Disease- Epidemiology Collaboration DM Diabetes Mellitus DRC Doença Renal Crônica Gpp Glicemia pós-prandial HbA1c Hemoglobina glicosilada IECA Inibidor da enzima de conversão da angiotensina IMC Índice de Massa Corpórea MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial MDRD Modification of Diet in Renal Disease Study MRPA Monitorização Residencial da Pressão Arterial PAS Pressão Arterial Sistólica RFG Ritmo de Filtração Glomerular SRAA Sistema Renina Angiotensina Aldosterona 18 19 Nefrologia Multidisciplinar SUMÁRIO UNIDADE 1 .......................................................................................................... 21 1 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA .......................................... 23 1.1 Marcadores de lesão renal ........................................................................... 23 1.2 Diminuição do ritmo de filtração glomerular (RFG) ...................... 24 1.3 Duração das alterações .................................................................................. 28 2 ESTADIAMENTO ................................................................................................ 29 2.1 Causa de DRC ...................................................................................................... 29 2.2 Categoria de RFG .............................................................................................. 29 2.3 Categoria de albuminúria .............................................................................. 30 3 PROGRESSÃO DA DRC ................................................................................... 31 3.1 Fisiopatologia da progressão da DRC .................................................... 34 3.2 Evolução da DRC ............................................................................................... 36 3.3 Fatores agravantes ou que aceleram a progressão ......................... 36 3.4 Medicações na DRC ......................................................................................... 43 3.5 Contraste endovenoso ................................................................................... 44 4 INTERVENÇÕES CLÍNICAS CONFORME ESTADIAMENTO CLÍNICO .................................................................................................................................... 46 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 51 20 21 Nefrologia Multidisciplinar UNIDADE 1 22 23 Nefrologia Multidisciplinar 1 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA A doença renal crônica (DRC) é um termo geral para um conjunto de doenças heterogêneas que afetam a estrutura e função dos rins, tendo apresentação clínica variável a depender da causa, severidade e velocidade de progressão da doença (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Em 2013, foi publicado novo consenso internacional sobre DRC, no qual as diretrizes para seu diagnóstico e tratamento foram revistas, incluindo o estadiamento da doença baseado na diminuição do ritmo de filtração glomerular estimado e a perda de albumina na urina (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). A definição clássica de DRC tem como critérios: diminuição do ritmo de filtração glomerular 60ml/min/1,73m² e/ou presença de marcadores de dano estrutural renal por um período superior a três meses (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002). No quadro 1, você observa os critérios para diagnóstico de doença renal crônica. Quadro 1 - Critérios para diagnóstico de doença renal crônica. Marcadores de lesão estrutural renal (um ou mais) Albuminúria Anormalidades do sedimento urinário Anormalidades eletrolíticas devido a desordens tubulares Anormalidades detectadas por biópsia renal Anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem História de transplante renal Diminuição do ritmo de filtração glomerular (RFG) RFG< 60ml/min/1,73m² Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 3, p. 260-296, 2013. 1.1 Marcadores de lesão renal A lesão renal pode ser estabelecida no parênquima, nos vasos sanguíneos ou sistema coletor. A albuminúria é um marcador de lesão renal devido ao aumento de permeabilidade glomerular à albumina, sendo expresso por albuminúria de 24 horas acima de 30mg/24h ou relação albumina/creatinina na urina isolada acima de 30mg/g (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). 24 Anormalidades no sedimento urinário são expressas por presença anormal de hemácias, leucócitos, cilindros e microorganismos no sedimento urinário, podendo significar glomerulopatias, pielonefrites ou nefrite intersticial. Anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem com ultrassonografia, tomografia computadorizada, arteriografia renal, incluem doença renal policística, displasias renais, hidronefrose por obstrução, cicatrizes corticais (devido a pielonefrites ou refluxo vésico-ureteral), estenose de artéria renal, massas renais ou infiltração renal (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). 1.2 Diminuição do ritmo de filtração glomerular (RFG) A avaliação isolada da creatinina sérica não deve ser utilizada para diagnóstico de disfunção renal, sendo necessária a aplicação de fórmulas para estimativa da filtração glomerular. Deste modo, a diminuição do ritmo de filtração glomerular pode ser estabelecida pelo clearence de creatinina dosado em urina de 24 horas ou de preferência estimado por fórmulas desenvolvidas nos estudos Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) e Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Estas fórmulas estão disponíveis no site da National Kidney Foundation (https://www. kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator), necessitando de informações como creatinina, idade, gênero, raça. O uso da cistatina C (outro marcador sérico da doença renal,assim como a creatinina) é opcional. Após completar os campos solicitados, você clica em Calculate e o site fornece a estimativa da TFG através de 4 fórmulas diferentes. Atualmente, a orientação é que a fórmula CKD-EPI creatinina (2009) seja utilizada para a estimativa da TFG. Foram desenvolvidas por um grupo de estudiosos brasileiros, tabelas coloridas nas quais são utilizadas creatinina, sexo e idade e estabelecido o ritmo de filtração glomerular pelas fórmulas derivadas dos estudos MDRD e CKD-EPI (BASTOS et al., 2005; MAGACHO, 2012). As tabelas supracitadas são descritas em seguida. 25 Nefrologia Multidisciplinar Tabela validada para identificação de TFG através da fórmula MDRD para homens (BASTOS et al, 2005) 26 Tabela validada para identificação de TFG através da fórmula MDRD para mulheres (BASTOS et al, 2005) 27 Nefrologia Multidisciplinar Tabela validada para identificação de TFG através da fórmula CKD-EPI para homens (MAGACHO, 2012) 28 Tabela validada para identificação de TFG através da fórmula CKD-EPI para mulheres (MAGACHO, 2012) 1.3 Duração das alterações Para definição de DRC, ainda é necessário que o tempo em que as alterações do ritmo de filtração glomerular (RFG) e/ou presença de marcadores de lesão renal estejam presentes seja superior a três meses, possibilitando a diferenciação de doenças renais agudas (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). 29 Nefrologia Multidisciplinar SAIBA MAIS! Para mais informações sobre o assunto, sugerimos a leitura do artigo: “Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise”, publicado por BASTOS; KIRSZTAJN (2011), no Jornal Brasileiro de Nefrologia, disponível através do site: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101- 28002011000100013&script=sci_arttext 2 ESTADIAMENTO Inúmeros estudos estabelecem relação entre aumento de mortalidade cardiovascular e aumento de albuminúria relacionado à diminuição do RFG. Neste contexto, foi proposto pelo KDIGO um modelo de estratificação baseado no RFG e albuminúria (ASTOR et al., 2011; GANSEVOORT et al., 2011; MATSUSHITA et al., 2010). 2.1 Causa de DRC Devido ao grande número de patologias que podem acometer os rins, deve-se estabelecer a causa de DRC, se o acometimento é sistêmico ou isolado ao rim, e instituir o tratamento adequado, sendo estas medidas importantes para o prognóstico e tratamento da DRC. (Quadro 2) Quadro 2 - Classificação de DRC conforme achados fisiopatológicos. DOENÇAS EXEMPLOS Doenças glomerulares Diabetes, doenças autoimunes, infecciosas, neoplasias, glomerulopatias Doenças túbulo-interticiais Sarcoidose, autoimunes, drogas, toxinas, infeccões, obstruções, litíase Doenças vasculares Aterosclerose, hipertensão, isquemia, vasculites, Doenças císticas ou congênitas Doença renal policística, doença Fabry Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 3, p. 260-296, 2013. 2.2 Categoria de RFG É importante dividir os estágios de RFG por significar piora da filtração glomerular e aumento da prevalência de complicações associadas, 30 principalmente cardiovasculares (piora da hipertensão arterial, aterosclerose acelerada, insuficiência coronariana, etc.), endócrinas (anemia devido à deficiência de eritropoietina, distúrbio do metabolismo mineral e ósseo, etc.), desnutrição, neuropatia e piora da qualidade de vida (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002). IMPORTANTE! Ressalta-se, no entanto, que nos estágios G1 e G2 sem alterações renais pode não significar DRC, principalmente em indivíduos mais idosos (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Mas, pode significar mais cautela com estes indivíduos (grifo nosso). Tabela 1 - Categorias de Ritmo de Filtração Glomerular (RFG) na DRC. Categoria RFG RFG (ml/min/1,73m²) Termo G1 ≥90 Normal ou alto G2 60-89 Levemente diminuído G3a 45-59 Leve a moderamente diminuído G3b 30-44 Moderado a severamente diminuído G4 15-29 Severamente diminuído G5 <15 Falência renal 2.3 Categoria de albuminúria Quanto maior a albuminúria, pior o risco cardiovascular e progressão da DRC, independente do RFG (ASTOR et al., 2011; GANSEVOORT et al., 2011; MATSUSHITA et al., 2010). Tabela 2 - Categorias de albuminúria na DRC. Categoria Taxa de excreção de albumina( mg/24h) Razão albumina/ creatinina (mg/g) Termos A1 <30 <30 Normal ou levemente aumentado A2 30-300 30-300 Moderadamente aumentado A3 >300 >300 Severamente aumentado ATENÇÃO! Diante do exposto, recomenda-se que o estadiamento da DRC seja baseado na causa (Quadro 2), na categoria de ritmo de filtração glomerular (Tabela 1) e na albuminúria (Tabela 2), como exposto no quadro e nas tabelas. 31 Especialização em Nefrologia Multidisciplinar 3 PROGRESSÃO DA DRC A partir dos 40 anos, estima-se que perdemos de 0,75 a 1ml/min/ ano de filtração glomerular. Portanto, se verificarmos o ritmo de filtração glomerular em um idoso de 85 anos, estima-se que tenha 70ml/min/1,73m² sem necessariamente representar doença renal crônica (LINDERMAN; TOBIN; SHOCK, 1985). No entanto, se o indivíduo apresenta alguma agressão renal persistente ao longo da vida (por exemplo, hipertensão arterial ou diabetes mellitus não controlados), essa perda de filtração glomerular pode ser de 5 a 10ml/min/ ano, o que levaria este indivíduo à DRC avançada com o decorrer dos anos (SANTELLO, 2007). Como demonstrado na figura 1, vemos o declínio fisiológico do ritmo de filtração glomerular representado na linha mais acima na figura e as linhas mais abaixo, 2ml/min/ano a 5ml/min/ano, representando o declínio não-fisiológico do ritmo de filtração glomerular. Figura 1 – Perdas anuais de ritmo de filtração glomerular - o normal e o patológico Fonte: Adaptado de: SANTELLO, J.L. Avalie o rim para proteger o coração. São Paulo: BBS, 2007. p. 37-48. Um dos objetivos do diagnóstico e tratamento dos pacientes com doença renal crônica é tentar diminuir o ritmo de progressão da doença, pois sabe-se que quanto mais se avança nos estágios de DRC, maior a incidência de complicações relacionadas à DRC, incluindo complicações cardiológicas. Neste sentido, foram desenvolvidas tabelas utilizando o RFG e albuminúria, que refletem o risco de progressão para DRC, conforme figura 2 a seguir. O risco de progressão foi dividido em cores: � moderado risco alto riscomuito alto risco 100 90 80 70 60 50 40 30 20 25 10 0 35 45 Idade (anos) Perda normal de TFG Perda patológica de TFG Doença Renal Crônica 55 65 75 FG m l/m in / 1, 73 m 1 ml/min/ano2 ml/min/ano3 ml/min/ano 5 m l/m in/ano 32 Figura 2 - Prognóstico de risco de progressão para DRC baseado no RFG e albuminúria. Fonte: Adaptado de: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 1, p. 5-150, 2012. REFLITA COMIGO! Note a importância da albuminúria no estadiamento, ou seja, mesmo em pacientes com ritmo de filtração glomerular normal, mas com albuminúria elevada, o risco de progressão da doença renal é de moderado a alto. muito alto risco Moderado riscoBaixo risco alto risco VermelhoAmareloVerde Laranja Prognóstico de DRC por TFG e Categorias de Albuminúria: KDIGO 2012 Categorias de albuminúria persistente. Descrição e alcance A1 A2 A3 Normal a ligeiramente aumentado Moderadamente aumentado Gravemente aumentado < 30 mg/g <3 mg/mmol 30-300 mg/g 3-30 mg/mmol >300 mg/g 30 mg/mmol Ca te go rias T FG (m l/m in /1 ,7 3 m ²) . D es cr iç ão e a lc an ce G1 Normal ou alto ≥90 G2 Levemente diminuída 60-89 G3a Levemente a moderadamente diminuída 45-59 G3b Moderadamente a gravemente diminuída 30-44 G4 Gravemente diminuída 15-29 G5 Insuficiência renal <15 Verde: baixo risco (se não houver outros marcadores de doença renal, sem DRC); Amarelo: risco moderadamente aumentado; Laranja: alto risco; Vermelho: risco muito alto. 33 Nefrologia Multidisciplinar Além disso, observa-se na figura 3 as prováveis complicações e o número de visitas médicas necessárias para cada estágio. Deve-se individualizar conforme a necessidade clínica do paciente. Figura 3 - Guia de frequência de monitorização de pacientes baseado no RFG e albuminúria. Guia para a frequência de monitoramento (número de vezes por ano) por TFG e categoria de Albuminuria Categorias de albuminúria persistente. Descrição e alcance A1 A2 A3 Normal a ligeiramente aumentado Moderadamente aumentado Gravemente aumentado < 30 mg/g <3 mg/mmol 30-300mg/g 3-30 mg/mmol < 300 mg/g 30 mg/mmol Ca te go ria s T FG (m l/m in /1 ,7 3 m ²) . D es cr iç ão e a lc an ce G1 Normal ou alto > ou =9 1 if CKD 1 2 G2 Levemente diminuída 60-89 1 if CKD 1 2 G3a Levemente a moderadamente diminuída 45-56 1 2 3 G3b Moderadamente a gravemente diminuída 30-44 2 3 3 G4 Gravemente diminuída 15-29 3 3 4+ G5 Insuficiência renal <15 4+ 4+ 4+ Fonte: Adaptado de: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 1, p. 5-150, 2012. Portanto, diante de um paciente com diabetes mellitus, RFG 30ml/ min/1,73m² e razão albumina/creatinina na urina isolada >300mg/g temos estadiamento provável de nefropatia diabética, G4, A3. Desta maneira, podemos estimar que este paciente tem risco muito alto de progressão da DRC e suas complicações e deve fazer mais de quatro consultas anuais de monitoramento. VAMOS PRATICAR? Qual seria o estadiamento dos seguintes pacientes, o risco de pro- gressão para DRC grave e a frequência mínima de monitoramento? A) Paciente com diagnóstico de doença renal policística pela tomogra- fia computadorizada e história familiar positiva, com RFG 70ml/min e razão albumina/creatinina na urina isolada >40mg/g. Resposta: Doença renal policística, G2, A2. Risco moderado de progressão da DRC e suas complicações. Fazer no mínimo uma con- sulta anual de monitoramento. B) Paciente tem uma glomerulopatia com perda de albumina na uri- na (razão albumina/creatinina) acima de 300mg/g e RFG acima de 90ml/min/1,73m². Resposta: Glomerulopatia, G1, A3. Risco alto de progressão da DRC e suas complicações. Fazer no mínimo duas consultas anuais de mo- nitoramento. Além disso, observa-se na figura 3 as prováveis complicações e o número de visitas médicas necessárias para cada estágio. Deve-se individualizar conforme a necessidade clínica do paciente. Figura 3 - Guia de frequência de monitorização de pacientes baseado no RFG e albuminúria. Guia para a frequência de monitoramento (número de vezes por ano) por TFG e categoria de Albuminuria Categorias de albuminúria persistente. Descrição e alcance A1 A2 A3 Normal a ligeiramente aumentado Moderadamente aumentado Gravemente aumentado < 30 mg/g <3 mg/mmol 30-300mg/g 3-30 mg/mmol < 300 mg/g 30 mg/mmol Ca te go ria s T FG (m l/m in /1 ,7 3 m ²) . D es cr iç ão e a lc an ce G1 Normal ou alto ≥90 1 se DRC 1 2 G2 Levemente diminuída 60-89 1 se DRC 1 2 G3a Levemente a moderadamente diminuída 45-59 1 2 3 G3b Moderadamente a gravemente diminuída 30-44 2 3 3 G4 Gravemente diminuída 15-29 3 3 4+ G5 Insuficiência renal <15 4+ 4+ 4+ Fonte: Adaptado de: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 1, p. 5-150, 2012. Portanto, diante de um paciente com diabetes mellitus, RFG 30ml/ min/1,73m² e razão albumina/creatinina na urina isolada >300mg/g temos estadiamento provável de nefropatia diabética, G4, A3. Desta maneira, podemos estimar que este paciente tem risco muito alto de progressão da DRC e suas complicações e deve fazer mais de quatro consultas anuais de monitoramento. VAMOS PRATICAR? Qual seria o estadiamento dos seguintes pacientes, o risco de pro- gressão para DRC grave e a frequência mínima de monitoramento? A) Paciente com diagnóstico de doença renal policística pela tomogra- fia computadorizada e história familiar positiva, com RFG 70ml/min e razão albumina/creatinina na urina isolada >40mg/g. Resposta: Doença renal policística, G2, A2. Risco moderado de progressão da DRC e suas complicações. Fazer no mínimo uma con- sulta anual de monitoramento. B) Paciente tem uma glomerulopatia com perda de albumina na urina (razão albuminúria/creatininúria) acima de 300mg/g e RFG acima de 90ml/min/1,73m². Resposta: Glomerulopatia, G1, A3. Risco alto de progressão da DRC e suas complicações. Fazer no mínimo duas consultas anuais de mo- nitoramento. 34 3.1 Fisiopatologia da progressão da DRC A fisiopatologia da lesão renal e progressão para lesão crônica passou por diversos experimentos laboratoriais e clínicos que evidenciaram que a lesão inicial leva à redução do número de néfrons e hipertensão intraglomerular, aumento da permeabilidade glomerular a proteínas e proteinúria, com consequente liberação de uma série de mediadores químicos que perpetuariam a lesão e levariam à fibrogênese e cicatrizes renais (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Um resumo deste processo pode ser visualizado na figura 4. Figura 4 - Fisiopatologia da progressão da DRC-modelo simplificado Fonte: Adaptado de: (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Proteinúria A proteinúria é consequência de hiperfiltração glomerular e marcador da integridade da barreira glomerular. Contribui para a progressão do dano do néfron por ter papel importante também na lesão túbulo-intersticial, levando a estimular reabsorção tubular e liberação de inúmeros mediadores inflamatórios que levam à fibrose (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Veja na figura 5 o desenho esquemático do glomérulo. Injúria real Redução do número de néfrons Hipertensão capilar intraglomerular Aumento da permeabilidade glomerular a macromoléculas Aumento da reabsorção tubular Liberação de mediadores químicos in�amatórios Fibrogênese Cicatrizes renais Aumento da �ltração de proteínas plasmáticas PROTEÍNAS Injúria real Redução do número de néfrons Hipertensão capilar intraglomerular Aumento da permeabilidade glomerular a macromoléculas Aumento da reabsorção tubular Liberação de mediadores químicos in�amatórios Fibrogênese Cicatrizes renais Aumento da �ltração de proteínas plasmáticas PROTEÍNAS 35 Nefrologia Multidisciplinar REFERÊNCIAS Figura 5 - Desenho esquemático do glomérulo Fonte: http://www.pond5.com/pt/illustration/23636932/estrutura-corpusculo-renal.html Para ampliar seus conhecimentos, veja na figura 6 o desenho esquemático que evidencia como ocorre o processo de proteinúria no capilar glomerular. Figura 6 - Modelo esquemático mostrando glomerulonefrite com perda de proteínas pelo glomérulo Fonte: Adaptado de: http://www.unckidneycenter.org/kidneyhealthlibrary/minimalchange. html CÁPSULA DE BOWMAN: - Camada parietal - Espaço urinário CAMADA VISCERAL: - Podócitos - Pedicelos Arteríola eferente Arteríola aferente Túbulo contorcido proximal Um capilarglomerular normal mantém moléculas de proteínas no sangue Na doença de lesão mínima (DLM), as moléculas de proteína ultrapassam a membrana de �ltração glomerular com anormalidades e são eliminadas na urina. Glóbulo vermelho Proteína Secção transversal de um glomérulo, o qual é composto de vasos muito pequenos chamados capilares que �ltram o sangue para fabricar urina 36 3.2 Evolução da DRC Como descrito anteriormente, a DRC tem várias etiologias que defla- gram o início da doença e apresenta, durante a evolução, vários fatores que favorecem a progressão. Um modelo conceitual desenvolvido pela K/DOQI 2002 demonstra de forma didática a história natural da DRC. Figura 7 : Modelo evolutivo de progressão da DRC e suas complicações Neste modelo, é possível visualizar que pacientes que já tenham lesão estabelecida devem ter acompanhamento com finalidade de diminuir a pro- gressão da doença e tratar as complicações (NATIONAL KIDNEY FOUNDA- TION, 2002). SAIBA MAIS! Para mais informações sobre o assunto, sugerimos a leitura do artigo: “Atuação do enfermeiro na prevenção e progressão da Do- ença Renal Crônica”, publicado por TRAVAGIM; KUSUMOTA (2009), na Revista de Enfermagem (UERJ), disponível através do site: http://www.facenf.uerj.br/v17n3/v17n3a16.pdf 3.3 Fatores agravantes ou que aceleram a progressão Para que possamos atuar na diminuição da progressão da DRC, deve- mos saber quais fatores de risco levariam à progressão da doença (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). No quadro 3, são listados os principais fatores de risco para progressão (avanço) da doença renal crônica. Normal Risco aumentado Lesão renal RFG FFR Óbito COMPLICAÇÕES TFG= taxa de �ltração glomerular ; FFR= Falência funcional renal. RFG= ritmo de �ltração glomerular Normal Risco aumentado Lesão renal RFG FFR Óbito COMPLICAÇÕES TFG= taxa de �ltração glomerular ; FFR= Falência funcional renal. RFG= ritmo de �ltração glomerular 37 Nefrologia Multidisciplinar Quadro 3 - Fatores de risco para progressão DRC. Proteinúria >1,5g/24h ou albuminúria/creatininúria >1g/g Diabetes mellitus Hipertensão arterial Tipo de doença renal Etnia afro-americana Sexo masculino Obesidade Hiperlipidemia Tabagismo Dieta hiperproteica Retenção de fósforo Acidose metabólica A seguir, discutiremos como podemos atuar em cada fator de risco para progressão da DRC. Diminuir a proteinúria A proteinúria é consequência de hiperfiltração glomerular e marcador de perda da integridade da barreira glomerular e contribui para a progressão do dano do néfron por ter papel importante na lesão túbulo-interticial, levan- do ao estímulo de reabsorção tubular e liberação de inúmeros mediadores inflamatórios que levam à fibrose. FIXE ESTE CONCEITO! A proteinúria é marcador de lesão renal e fa- tor de risco para progressão da DRC e morbimotali- dade cardiovascular (ISEKI, 2008; JAFAR et al., 2003). Como visto na fisiopatologia da progressão da DRC, a proteinúria resul- ta de lesão glomerular com maior passagem de proteínas pelo glomérulo e posteriormente lesão túbulo-interticial na tentativa de reabsorver proteínas. Durante todo esse processo, tem-se liberação de mediadores inflamatórios, piorando a lesão (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). O bloqueio de sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) diminui a pressão intraglomerular e por consequência diminui a permeabilidade capi- lar intraglomerular a macromoléculas, diminuindo assim a proteinúria (BERL, 2009). 38 Além deste efeito hemodinâmico, o SRAA exerce papel central na modulação da resposta in- flamatória na progressão da DRC. O SRAA participa ativamente da regulação vasomotora e proliferação celular, podendo afetar a função e estrutura renal, bem como promover alterações cardiovasculares (VIANNA et al., 2011). Foi demonstrado em vários estudos experimentais e clínicos que a inibi- ção do SRAA por meio de inibidor da enzima de conversão (IECA) ou bloque- ador do receptor da angiotensina (BRA) retardam a progressão da DRC, tanto por controle da pressão arterial quanto por exercerem efeitos anti-inflamató- rios, antiproliferativos e antioxidantes (VIANNA et al., 2011). ATENÇÃO! A principal ferramenta antiproteinúrica é o bloqueio do SRAA. Deve-se usar inibidores da enzima de conversão ou bloqueadores do receptor da angiotensina. Controle da pressão arterial A hipertensão arterial está presente em cerca de 60-100% (de acordo com po- pulação estudada) dos pacientes com DRC (CAMPESE; MITRA; SANDEE, 2006; RITZ, 2007). Os principais mecanismos que le- vam à hipertensão nestes pacientes são a sobrecarga de volume e ativação do siste- ma renina angiotensina aldosterona (SRAA) (RITZ, 2007; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012; MANCIA et al., 2007). A meta a ser atingida é de PA < 140x90mmHg, todas as classes são eficazes, mas individualizar o tratamento e observar que se deve não apenas reduzir a PA, mas também a proteinúria. Portanto, em pacientes com algum grau de albuminúria, os inibidores do SRAA - inibidores da enzima de conver- são (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) - devem ser utilizados (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012). O uso preferencial de IECA/BRA é devido à sua ação em reduzir a pres- são arterial e intraglomerular, reduzindo a proteinúria. Quando a proteinúria estiver presente, valores abaixo de 130mmHg pressão arterial sistólica (PAS) 39 Nefrologia Multidisciplinar devem ser alcançados com a ressalva da monitorização da função renal. Em recente consenso europeu de hipertensão, não se recomenda o uso de BRA e IECA em combinação, por não haver estudos suficientes que comprovem a eficácia da combinação em reduzir a proteinúria (MANCIA, 2013). Recomenda-se também que se associe IECA e BRA a outros anti-hipertensivos para se atingir o controle da PA. O controle da pressão arterial no paciente com disfunção renal deve ser uma meta obrigatória. ATENÇÃO! Deve-se, portanto, otimizar o uso de anti-hipertensivos, as mais diversas classes, lembrando que IECA e BRA têm comprova- da ação renoprotetora, principalmente em pacientes proteinúricos, lembrar o uso de anti-hipertensivos em doses ótimas (SICCA; CARL, 2005). Não esquecer de acrescentar ao esquema anti-hipertensivo diuréticos (os tiazídicos para fases iniciais e os diuréticos de alça para fases avançadas da doença, principalmente com RFG<30mL/min/1,73m²) (SICCA; CARL, 2005; KHOSLA; BAKRIS, 2006; LEWIS et al., 2001). Se necessário, utilizar-se de estratégias como a automedida da PA, mo- nitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou monitorização resi- dencial da pressão arterial (MRPA), se possível, para acompanhamento dos níveis pressóricos e avaliação da resposta terapêutica. Especialmente MAPA para avaliar o real controle da pressão arterial (descartar hipertensão mascara- da) e a ausência de descenso noturno fisiológico da pressão arterial, situação mais prevalente nos portadores de DRC (AGARWAL, 2006, 2009). Controle do diabetes O controle glicêmico deve ser alcança- do, sendo comprovado que, tanto no diabe- tes mellitus (DM) tipo1 quanto no DM tipo 2, é recomendado para prevenção primária de microalbuminúria e para diminuir a progressão da microalbuminúria para macroalbuminúria (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011). O controle glicê- mico estrito diminui hiperfiltração e proteinúria por diminuição glicosilação proteica e membra- nas celulares. (BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010). 40 Deve-se ter cuidado com sulfanilureias e biguanidas, principalmente a partir do estágio 3 da DRC, por diminuição do clearence destas substâncias, favorecendo mais episódios de hipoglicemia e possibilidade de indução de acidose metabólica com biguanidas (BASTOS; KIRSZTAJN,2011; ROCCO et al., 2012; BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010). ATENÇÃO! Recomenda-se manter hemoglobina glicosilada (HbA1c) me- nor que 7% e glicemia pós-prandial (gpp) menor que 140 (ROCCO et al., 2012). Combate extensivo ao tabagismo O tabagismo tem associação forte com alto risco cardiovascular; isso ocorre por seu efeito vasoconstrictor, e tromboembólico direto no endotélio vascular, portanto deve ser pesquisado durante história clínica e desencora- jado (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011). Dentre os potenciais mecanismos que induzem le- são renal, estão: ativação do sistema nervoso simpático (alteração da hemodinâmica intrarrenal - estímulo do sis- tema renina angiotensina aldosterona) e efeitos endote- liais (causando diminuição de oxido nítrico e hiperplasia da camada íntima do endotélio) (ORTH, 2002). Alguns estudos demonstram associação como fator de risco relacionado tanto ao início quanto com a progressão para DRC em diferentes modelos de nefropatias. (BURCHARLES, PECOITS-FILHO, 2009; PHISITKUL et al., 2008). Foi documentada associação positiva entre tabagismo e aumento da albuminúria em indivíduos sem diabetes mellitus ou hipertensão arterial (ORTH, 2002). IMPORTANTE Devido a estas evidências, o tabagismo deve ser fortemente desencorajado tanto para diminuir a progressão da doença renal crônica quanto para minimizar os efeitos cardiovasculares. 41 Nefrologia Multidisciplinar Combate à obesidade e sobrepeso A obesidade está ligada à resistência insulínica, síndrome metabólica e hipertensão arterial, conferindo risco cardiovascular. Estudos comprovam glomeruloes- clerose ligada à obesidade. Associa-se a mudanças na hemodinâmica intra- glomerular, conferindo hiperfiltração e aumento de albuminúria, podendo ser reversível com a perda de peso. Entretanto, algumas lesões patológicas podem surgir, como expansão mesangial, lesão de podócitos, glomerulomegalia e glomeruloesclerose, favorecendo tanto o aparecimento de lesão renal quanto a progres- são da DRC. Deste modo, a presença de obesidade am- plifica o risco e as consequências de DRC em pacientes diabéticos, hipertensos, com síndrome metabólica e doença cardiovascular (EKNOYAN, 2011). Estudos experimentais e clínicos associam o papel dos adipócitos, es- pecialmente, viscerais na liberação de substâncias vasoativas que levariam à lesão renal (HURLEY et al., 2010). O papel da ativação do sistema renina angiotensina aldosterona no in- divíduo obeso parece ser um dos mais importantes, favorecendo aumento de reabsorção tubular de sódio, prejuízo na natriurese pressórica e, conse- quentemente, expansão de volume intravascular e hipertensão arterial. Outro importante mecanismo seria a lipotoxicidade causada por ácidos graxos livres, favorecendo lesão túbulo-intersticial (THETHI; KAMIYAMA; KOBORI, 2012). ATENÇÃO! Deve ter por meta alcançar índice de massa corpórea (IMC) de 18,5 a 24,9kg/m² e circunferência da cintura (CC) <102cm para homens e <88cm para mulheres. Encorajar prática de exercícios por pelo menos 30 a 60 minutos, três a cinco vezes por semana, em pacientes sem contraindicações médicas (BASTOS et al., 2010; KIR- SZTAJN et al., 2011). Controle da dislipidemia A DRC evolui com alta prevalência de altera- ções no metabolismo dos lipídios, sendo importante rastrear e tratar os pacientes desde os estágios iniciais da DRC. Embora não existam evidências bem defini- das sobre o impacto do tratamento da dislipidemia na redução da progressão da DRC, o uso das esta- tinas deve ser encorajado para tratar pacientes com risco cardiovascular (BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010; TONELLI et al., 2003; SHEPHERD et al., 2008). 42 Baseado no KDOQI e no National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, recomenda-se que todo adulto com doença renal crôni- ca tenha seu perfil lipídico monitorizado e tenha como metas LDL colesterol <100mg/dl e triglicérides <150mg/dl (RIVERA; O’HARA; HARPER, 2012). O Quadro 4 mostra como proceder com o tratamento farmacológico da dislipi- demia (hipercolesterolemia) de acordo com a faixa etária (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Quadro 4 -Tratamento farmacológico da dislipidemia na DRC (hipercolesterolemia). RFG 18-49 anos Acima de 50 anos RFG maior 60 ml/min Não tratar somente nas seguintes situações: doença coronariana conhecida/ diabetes mellitus/ acidente vascular cerebral/ risco cardiovascular >10% em dez anos Tratar com estatinas RFG <60ml/min Não tratar somente nas seguintes situações: doença coronariana conhecida/ diabetes mellitus/ acidente vascular cerebral/ risco cardiovascular >10% em dez anos Tratar com estatinas ou estatinas associadas a ezetimibe RFG <60ml/min em diálise Não iniciar tratamento, mas manter, caso paciente já esteja usando Não iniciar tratamento, mas manter, caso paciente já esteja usando Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 3, p. 260-296, 2013. Não tratar a hipertrigliceridemia com medicações; deve-se tentar o tra- tamento não farmacológico com modificações de estilo de vida. Após vá- rios estudos, não houve benefício em reduzir risco cardiovascular ou risco de pancreatite com o tratamento farmacológico. O tratamento não farmacológi- co da hipertrigliceridemia inclui dieta com restrição de gorduras, redução de carboidratos e uso de óleo de peixe, sempre individualizando os casos pela frequência aumentada de desnutrição nesta população (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Restrição da ingesta proteica O efeito da restrição proteica tem sido foco de inúmeros estudos com resul- tados diversos. Em geral, recomenda-se restringir a ingesta de proteínas para 0,8g/ Kg/dia, principalmente para controle de hiperfosfatemia e acidose metabólica. O acompanhamento de parâmetros nutricio- nais é necessário, periodicamente, para evitar desnutrição, complicação fre- quente nestes pacientes (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Outros fa- tores importantes na progressão da DRC, como anemia, acidose metabólica, metabolismo mineral e ósseo serão abordados em outras unidades. 43 Nefrologia Multidisciplinar SAIBA MAIS! Para mais informações sobre o assunto, sugerimos a leitura do artigo: Percepções e conhecimentos de pacientes com Doença Re- nal Crônica em tratamento conservador, publicado por GRICIO; KU- SUMOTA; CÂNDIDO (2009), na Revista Eletrônica de Enfermagem, disponível através do site: HYPERLINK “https://www.revistas.ufg. br/index.php?journal=fen&page=article&op=view&path%5b%- 5d=33242&path%5b%5d=17580” 3.4 Medicações na DRC Muitas medicações têm excreção renal e necessitam de correção de dose ou até não prescrição em pacientes com DRC. O último consenso internacional de tratamento de DRC recomenda aos médicos que atendem pacientes com DRC que saibam quais as principais drogas nefrotó- xicas, além da correção de dose de algumas medicações (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Recomenda-se a suspensão temporária de diuréticos, metformina, IECA ou BRA se paciente renal crônico apresentar intercorrências clínicas (como desidratação, diarreia, vômitos, hipotensão). Nestas situações, pode-se ter o volume sanguíneo diminuído, o que causa hipofluxo renal com consequente piora função renal. (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Lembrar que IECA e BRA podem causar diminuição da função renal re- versível no início do tratamento, mas se esta diminuição exceder 25% do RFG inicial, estes anti-hipertensivos devem ser suspensos e o paciente encami- nhado ao nefrologista para investigação (pela possibilidade de estenose de artérias renais). Não se deve prescrever IECA e BRA em associação pelo risco de elevação do potássio sérico (CHRONIC KIDNEY DISEASE,2012). Explicar ao paciente com DRC sobre riscos ao usar medicações ou su- plementos nutricionais proteicos, além da cautela com o uso popular de ervas (chás). O quadro 5 mostra alguns medicamentos que devem ter sua dose re- duzida em pacientes com DRC e no quadro 6 são apresentadas algumas me- dicações que podem afetar a função renal (CHRONIC KIDNEY DISEASE,2012). Quadro 5 - Drogas comumente prescritas que podem necessitar de redução de dose ou até suspensão em pacientes com DRC. antivirais insulina sitaglipdina benzodiazepínicos lítio espironolactona colchicina fenofibrato sulfanilureias digoxina metformina vildagliptina gabapentina opióides sotalol 44 Quadro 6 - Medicações comumente prescritas que podem afetar a função renal em pacientes com DRC. Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) / inibidores da COX-2 Inibidores do SRAA (IECA ou BRA) e diuréticos Contraste radiológico Aminoglicosídeos Lítio Inibidores da calcineurina (imunossupressor) IMPORTANTE! A combinação de IECA ou BRA, diurético e anti-inflamatório não hormonal é considerada muito perigosa, principalmente se houver diminuição de volume sanguíneo ou se o paciente apresen- tar DRC. Portanto, deve-se buscar outras alternativas para analgesia no paciente com disfunção renal (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012). 3.5 Contraste endovenoso Define-se lesão renal por uso de contraste endovenoso o aumento > 0,5mg/dl de cre- atinina e/ou aumento de 25% do valor basal da creatinina dentro de três dias após uso de contraste endovenoso. Como estratégia de prevenção deste tipo de lesão, agrupou-se fato- res de risco descritos no quadro 7 (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Observe no quadro 7 abaixo os fatores de risco para lesão renal por contraste. Quadro 7 - Fatores de risco para lesão renal por contraste endovenoso. - RFG <60ml/min particularmente <30ml/min - Diabetes mellitus - Desidratação - Insuficiência cardíaca - Idade maior de 70 anos - Uso concomitante de agentes nefrotóxicos como AINH - Uso de contraste hiperosmolar - Uso de altas doses de contraste - Hiperuricemia O mecanismo pelo qual o contraste endovenoso pode levar à lesão renal pode ter várias explicações, mas postula-se que possa causar citotoxicidade 1 2 3 4 45 Nefrologia Multidisciplinar com dano tubular e na célula endotelial, culminando com vasoconstricção e hipoperfusão medular (SADAT, 2013). As recomendações para o paciente com RFG <60ml/min (G3a-G5) que necessite de uso de contraste endovenoso eletivo para exames estão listadas no quadro 8, a seguir (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2003; JORGENSEN, 2013; SADAT, 2013). Quadro 8 - Estratégias de prevenção de lesão renal por contraste endovenoso. Deve-se evitar contraste hiperosmolar Usar a menor dose possível Evitar outros agentes possivelmente nefrotóxicos antes e após o procedimento Fazer adequada hidratação salina antes e após o procedimento Verificar o RFG 48-96 horas após o procedimento Identificar fatores de risco e corrigir fatores modificáveis Alertar pacientes de risco (educar o paciente) 46 4 INTERVENÇÕES CLÍNICAS CONFORME ESTADIAMENTO CLÍNICO De forma didática e prática, um grupo australiano criou uma forma de acompanhamento dos pacientes renais crônicos em classificacão de ris- co dividido em cores, nas quais o verde seria o grupo de menor risco de progressão de DRC e grupo vermelho o de maior risco. Os grupos de inter- venção estão expostos abaixo. Para este grupo australiano, independente do RFG estar normal, mas se o paciente apresenta albuminúria acima de 300mg/24h ele é considerado de alto risco de progressão de DRC. (CHRO- NIC KIDNEY DISEASE, 2012). No quadro em destaque verde, estão os pacientes classi- ficados com baixo risco de progressão de DRC, ou seja, aqueles que apresentam estágio 1 ou 2, mas sem albuminúria, podendo apresentar hematúria ou outros marcadores de lesão renal. No quadro a seguir, estão resumidas as principais recomendações para este grupo de pacientes. Grupo verde: pacientes com RFG >60ml/min/1,73m² com marcador de lesão renal com hematúria, mas sem albuminúria (G1 ou G2 e A1). - monitoramento anual; - orientação sobre mudanças de estilo de vida; - controle de fatores de risco; - evitar nefrotóxicos; - investigar e excluir causas tratáveis de DR. No quadro em destaque amarelo, estão os pacientes classificados com risco moderado de progressão de DRC, ou seja, aqueles que apresentam estágio 1 ou 2, apresentando al- buminúria moderada (marcador de lesão renal) ou pacientes em estágio 3 (RFG <60ml/min) sem proteinúria. No quadro a seguir, são resumidas as principais recomendações para este grupo de pacientes. Grupo Amarelo: pacientes com RFG> 60ml/min/1,73m² com albuminúria de 30-300mg/g (G1 ou G2 e A2) ou pacientes com RFG entre 45-60ml/ min/1,73m² sem albuminúria (G3a e A1) - investigar para excluir causas tratáveis da doença renal; - monitoramento anual; - orientação sobre mudança de estilo de vida; - controle dos fatores de progressão; muito alto risco Moderado riscoBaixo risco alto risco VermelhoAmareloVerde Laranja muito alto risco Moderado riscoBaixo risco alto risco VermelhoAmareloVerde Laranja 47 Nefrologia Multidisciplinar - evitar nefrotóxicos; - controle pressão arterial/ dislipidemia/ glicemia; - ajustes de medicações de uso frequente; - verificar presença de doença cardiovascular (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012). No quadro em destaque laranja, estão os pacientes clas- sificados com alto risco de progressão de DRC, ou seja, aque- les que apresentam estágio 3a com albuminúria moderada ou pacientes em estágio 3b (RFG <45ml/min) sem proteinúria. No quadro a seguir, são resumidas as principais recomendações para este grupo de pacientes. Grupo Laranja: pacientes com RFG 45-60 ml/min/1,73m²com albuminúria de 30-300mg/g (G3a A2) ou pacientes com RFG 30-45 ml/min/1,73m² sem albuminúria (G3b A1) - monitoramento de 3 - 6 meses; - controle dos fatores de progressão; - controle de fatores de risco cardiovascular; - detecção precoce e tratamento de complicações; - orientação sobre mudança de estilo de vida; - controle dos fatores de progressão; - evitar nefrotóxicos; - controle da pressão arterial/ dislipidemia/ glicemia; - detecção precoce e tratamento de complicações; - ajuste de medicações de acordo com a função renal; - controle do metabolismo mineral ósseo - cálcio, fósforo, parator- mônio, 25 OH vitamina D, acidose metabólica; - controle da anemia; - verificar vacinação hepatite B, pneumococo, influenza (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012). Pessoas com moderada ou severa DRC (RFG <45ml/min) são con- sideradas com maior risco de eventos cardiovasculares, portanto, a investigação precoce de patologias cardiovasculares é importante. muito alto risco Moderado riscoBaixo risco alto risco VermelhoAmareloVerde Laranja 48 No quadro em destaque vermelho, estão os pacien- tes classificados com risco muito alto de progressão de DRC, ou seja, são aqueles que apresentam albuminúria acima de 300mg/24h, independente do estágio de DRC, e aqueles em estágio 4 e 5. No quadro a seguir, são resumidas as principais recomendações para este grupo de pacientes. Algumas destas medidas são direcionadas àqueles pacientes em estágio 4 e 5, como por exemplo, confecção de fístula-arteriovenosa. Grupo Vermelho: risco muito alto - G4 G5 com qualquer grau de albuminúria ou G3a G3b com albuminúria - referenciar ao nefrologista; - medidas para reduzir progressão da doença; - reduzir risco cardiovascular; - detecção precoce e manejo de complicações; - evitar nefrotóxicos; - ajustar doses de medicações para RFG estimado; - envolvimento de equipe interdisciplinar; - monitorização clínica de 1-3 meses (pressão arterial, edema, peso, dispneia)(estágio 4 e 5) - controle da pressão arterial/ dislipidemia/ glicemia; - controle do metabolismo mineral ósseo - cálcio, fósforo, parator- mônio, 25 OH vitamina D, acidose metabólica; (estágio 4 e 5) - controle da anemia; (estágio 4 e 5) - verificar esquema de vacinação; - oferecer opções de terapia renal substitutiva (TRS): hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante pré-emptivo; (estágio 4 e 5) - confecção de fístula arteriovenosa com certa antecedência (1 a 4 meses para maturação); (estágio 4 e 5) - providenciar acesso para diálise peritoneal assim que optado pelo paciente e ele estiver na iminência de usá-lo (estágio 4 e 5). (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012). OBSERVAÇÃO! Transplante preemptivo - significa receber um rim de um do- ador vivo antes do início da diálise. Deve ser oferecido como al- ternativa com antecedência para que se possa realizar os exames preparatórios. Pode ser uma alternativa quando RFG 8-15ml/min, mas o paciente ainda não tem urgência dialítica.. muito alto risco Moderado riscoBaixo risco alto risco VermelhoAmareloVerde Laranja 49 Nefrologia Multidisciplinar Nesta unidade, revisamos acerca do estadiamento da doença renal crô- nica e a importância de alguns conceitos, como albuminúria, proteinúria e ritmo de filtração glomerular (RFG). • Aprendemos como ocorre a progressão da lesão renal desde a in- júria inicial passando pela lesão glomerular e finalmente levando a cicatrizes renais. • Abordamos, também, os fatores clínicos mais associados à progres- são da DRC, como por exemplo, o descontrole da pressão arterial e da glicemia, e que medidas devemos tomar para diminuir a progres- são nestes pacientes. • Aprendemos, ainda, que tanto o ajuste de medicações como o cui- dado com o uso de contraste endovenoso são medidas importantes na assistência ao paciente com DRC. Deste modo, esperamos que você tenha feito bom proveito e que possa aplicar esse conhecimento em usa prática diária. Bons estudos! SÍNTESE DA UNIDADE 50 51 Nefrologia Multidisciplinar AGARWAL, R. et al. Out-of-office blood pressure monitoring in chronic kidney disease. Blood Press Monit., v. 14, n. 1, p. 2-11, 2009. _____. Hypertension diagnosis and prognosis in chronic kidney disease with out- of-office blood presure monitoring. Curr Opin Nephrol Hypertens, v.15, n. 3, p. 309-13, 2006. ASTOR, B.C. et al. Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with mortality and end-stage renal disease. A collaborative meta-analysis of kidney disease population cohorts. Kidney Int, v. 79, p.1331-1340, 2011. BASTOS, M.G. et al. Tabela de cálculo imediato de filtração glomerular. J. Bras. Nefrol., 2005; 27(1):40-42. _____; KIRSZTAJN, G.M. J Bras de Nefrol., v. 33, n. 1, p. 93-108, 2011. _____; BREGMAN, R.; KIRSZTAJN, G.M. 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A doença renal crônica (DRC) caracteriza-se pela diminuição progressiva da função dos rins e, por sua característica de cronicidade, acarreta limitações físicas, sociais e emocionais, que interferem de modo significativo na qualidade de vida de portadores de DRC. Tais intervenções devem ser focadas na abordagem global dessa população, por meio de equipes interdisciplinares, uma vez que se pode obter melhor qualidade do atendimento prestado e, consequentemente, maior adesão dos pacientes ao tratamento. Nos últimos anos, alguns estudos têm avaliado a importância do trabalho em equipe interdisciplinar no tratamento de pacientes com DRC, com base em intervenções psicoeducacionais. Esses estudos têm como objetivo principal a divulgação de informações sobre a DRC, sua prevenção e seu tratamento para os pacientes e seus familiares. Os benefícios desse tipo de intervenção foram observados em um estudo no qual os pacientes que receberam cuidado interdisciplinar na pré-diálise tiveram sobrevida de oito meses a mais após entrarem em terapia dialítica, quando comparados aos pacientes que receberam apenas o cuidado médico tradicional (DEVINS et al., 2005). Você sabe qual é a diferença entre os conceitos de multidisplinaridade e interdisplinaridade? 2 O PAPEL DA ENFERMAGEM A atuação do enfermeiro na prevenção e diminuição da progressão da DRC se dá de uma forma ampla, a partir da necessidade do usuário. É necessário que se conheça os fatores de risco, bem como o diagnóstico e a GOVERNO FEDERAL Presidenta da República Dilma Rousseff Ministro da Saúde Marcelo Costa e Castro Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) Hêider Aurélio Pinto Secretária de Atenção à Saúde (SAS) Alberto Beltrame Diretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde (DEGES) Alexandre Medeiros de Figueiredo Secretário Executivo da UNA-SUS Francisco Eduardo de Campos UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO Reitora Prof.ª Dra. Nair Portela Silva Coutinho Vice-Reitor Prof. Dr. Fernando de Carvalho Silva Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação Fernando Carvalho Silva COORDENAÇÃO GERAL DA UNA-SUS/UFMA Ana Emília Figueiredo de Oliveira _GoBack
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