Ortopedia Resumo Membro Inferior

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RESUMO DO 3º SEMINÁRIO – PELVE E MEMBRO INFERIOR
LESÕES TRAUMÁTICAS DO ANEL PÉLVICO
3% das fraturas. Idoso (traumas de baixa energia e qualidade óssea deficiente). Jovem (trauma de alta energia, lesões instáveis – hemodinâmica e mecanicamente) podem estar associadas com outras lesões.
Mortalidade: pacientes com lesão instável = 14 a 50%; hipotensos = 42%; normotensos = 3,4%; fratura exposta da pelve = 50%.
ANATOMIA
Anel pélvico: 2 ilíacos e sacro, estabilizados por fortes ligamentos. Principais: ligamentos posteriores – que conectam o sacro aos dois ilíacos – são formados por duas partes, longa (por cima da parte curta, no sentido longitudinal, reforçando a estabilidade da articulação) e curta (direção oblíqua do sacro para as espinhas posteriores do ilíaco). 
Sínfise púbica: parte anterior, que une os dois ilíacos. Anel de fibrocartilagem.
Ligamentos interósseos: conexão entre partes do anel pélvico= ligamento sacrotuberal (borda do sacro à tuberosidade isquiática), ligamento sacroespinhal (borda inferior do sacro e cóccix na inserção da espinha isquiática), ligamento iliolombar (processo transverso L4 L5 inserindo-se na crista ilíaca posterior).
A musculatura pélvica também atua ativamente na estabilidade do anel.
DIAGNÓSTICO
Clínico e radiográfico.
Clínico: mecanismo do trauma (intensidade e tipo de força), presença de abrasão ou contusões, discrepância ou desvios rotacionais nos membros inferiores sem fraturas abaixo do quadril (achado que sugere instabilidade do anel pélvico)
Sinal de Destot = hematoma da genitália externa do paciente (bolsa escrotal ou grandes lábios).
Exame clínico: manobras que testem a estabilidade do complexo ligamentar posterior (rotação, vertical, horizontal); minucioso exame urológico, neurológico, vaginal e proctológico. Fratura exposta da pelve oculta tem alta mortalidade por contaminação (colostomia). Cerca de 75% apresentam alguma hemorragia: externa, intratorácica, intra-abdominal, retroperitoneal por sangramento ósseo decorrente da fratura ou luxação do anel pélvico. 
Paciente hemodinamicamente instável, com lesão traumática em anel pélvico → é fundamental a presença do ortopedista na fase de ressuscitação pois em 90% dos casos é sangramento do osso esponjoso do ilíaco ou sacro e o retroperitônio pode sequestrar até 4 litros nas lesões em “livro aberto” → colocação de fixador externo ou de um clamp pélvico para conseguir um efeito de tamponamento do hematoma, pelo fechamento e compressão das hemipelves. 
Lavado peritoneal, a TC e o USG devem ser utilizados para um perfeito diagnóstico, pois a laparotomia negativa nesses pacientes aumenta a morbidade e mortalidade → Estabilizar o paciente e fazer exame de imagem. 
Radiografia simples de abdome: AP panorâmica da pelve, oblíqua à 60° craniocaudal (inlet) e oblíqua à 45° caudocrannial (outlet) são fundamentais para um perfeito diagnóstico e classificação da lesão.
TC = sempre que possível. Reconstrução tridimensional para planejamento cirúrgico = sempre que necessário.
CLASSIFICAÇÃO
TRATAMENTO
Fixador externo: reduz o anel pélvico, efeito de tamponamento sobre o sangramento do retroperitônio. Hemorragia em 90% dos casos é oriunda do osso esponjoso fraturado, das lesões ligamentares posteriores e do plexo venoso. Estabilização dos fragmentos ósseos com mobilização precoce do paciente politraumatizado. Método rápido e pouco invasivo (dois pinos de cada lado, conectados a uma barra anterior que permita compressão). Só consegue estabilizar mecanicamente os casos de instabilidade rotacional quando há integridade dos sacroilíacos posteriores. Nas instabilidades verticais é tratamento temporário, na fase de ressuscitação e de controle de danos. 
O tratamento conservador só deve ser utilizado nos casos de lesões sem desvio (mais frequente no idoso com trauma de baixa energia). No jovem com lesões desviadas, as sequelas devem ser evitadas por uma redução anatômica e estabilização adequada das fraturas e luxações no anel pélvico.
Fixação anterior definitiva = abertura da sínfise púbica mais que 2,5 cm.
“Lesão em livro aberto” = colocar uma placa na parte superior da sínfise com os parafusos direcionados no sentido de extensão do corpo do púbis. A sínfise púbica apresenta uma mobilidade normal, dependente da posição do paciente, e o ciclo repetido de tensão e compressão pode gerar fadiga e quebra dos implantes. 
PÓS OPERATÓRIO
Mobilização precoce é fundamental. Lesões instáveis: paciente em repouso no leito por 3 semanas, sendo mobilizado ativamente em um programa diário de fisioterapia. Após esta data tem início a transferência para a cadeira de rodas, marcha sem carga no lado afetado após seis semanas e a carga total só será permitida após 6 meses, quando existirem sinais radiológicos de cura da lesão.
FRATURA EXPOSTA DA PELVE
Lesão grave. Trauma de alta energia. Extensa lesão de partes moles, com sangramento importante. A hemorragia pode ser fatal. Hipovolemia em fase inicial e sepse por contaminação em fase tardia (colostomia imediata).
COMPLICAÇÕES
Complicações precoces: ligadas ao trauma inicial e às lesões associadas. SARA – Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto, Doença Tromboembólica, Pneumonia, Falência de Múltiplos órgãos. 
Infecções pela contaminação dos pinos do fixador externo ou após a fixação interna.
Osteomielite pélvica – resultado desastroso. 
Dor residual – queixa frequente. Pode ser decorrente de consolidação viciosa (pode causar deformidade rotacional, obliquidade pélvica e discrepância do comprimento dos membros com alteração da marcha normal), pseudo-artrose (rara), atrose pós traumática da articulação sacroilíaca.
Lesão nervosa definitiva – 10 a 15% especialmente nas lesões com instabilidade vertical por tração das rapizes de L5 e S1.
FRATURAS DO ACETÁBULO
São fraturas complexas causadas por traumas de alta energia e alta velocidade. 
A cabeça do fêmur é responsável pela fratura acetabular. O impacto da cabeça contra o acetábulo provoca a sua fratura e a posição da cabeça no momento do impacto vai caracterizar o traço de fratura: trauma direto no trocanter maior ou indireto através da diáfise projetam a cabeça do fêmur contra o acetábulo. Além do acetábulo, a cabeça do fêmur também pode estar lesada, o que piora o prognóstico. 
Na parte superior do acetábulo existe uma porção um pouco mais saliente, que é a área que suporta o peso corporal e que nós chamamos de teto acetabular. Essa área não admite irregularidades.
CLASSIFICAÇÃO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
É importante pesquisar o mecanismo do trauma. Nos casos de colisão, por exemplo, a posição do paciente dentro do carro. O paciente com dor na região da pelo e sinais de hipovolemia pode ser portador de uma fratura do acetábulo. Paciente com dor na pelve e sinais de hipovolemia pode ter uma fratura no acetábulo.
Paciente consciente, com dor à mobilidade de quadril e que apresentem equimose em trocânter maior ou na região anterior do joelho → fratura do acetábulo (pesquisar).
Encurtamento do membro sem rotação externa e com dor no quadril do mesmo lado → fratura do acetábulo (até que se prove o contrário).
Exame vasculonervoso é mandatório, palpação dos pulsos periféricos. Examinar os nervos ciático e femoral (em casos de luxação associada, é importante que se examine antes da redução).
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Radiografia nas incidências AP, oblíqua externa (alar) de um lado e oblíqua interna (obturador) do lado oposto.
Planigrafia – em desuso
TC – permite visualizar uma fratura do acetábulo no plano transversal, sem a necessidade de mudar o decúbito do paciente. Faz diagnóstico de fragmentos ósseos intra-articulares, impactação de coluna posterior e fratura de cabeça femoral. Em fraturas complexas a TC com reconstrução tridimensional tem grande valor no pré operatório.
TRATAMENTO
Fraturas do acetábulo = fraturas articulares → restauração exata da anatomia para não alterar a sua biomecânica. Fraturas desviadas: redução anatômica, fixação rígida e mobilidade precoce.Fraturas que atingem o teto do acetábulo são todas de indicação cirúrgica. Esta cirurgia deve ser bem planejada, em um bom centro cirúrgico e com ajuda de auxiliares experientes. Cirurgia de longa duração, grande manipulação do paciente e com perda sanguínea acentuada. 
O tratamento conservador está indicado em fraturas sem desvios ou fraturas que não atingem a região de carga do acetábulo.
COMPLICAÇÕES
Causadas pelo trauma (agudas) e as causadas pelo tratamento instituído (crônicas).
Óbito: fase aguda – perda sanguínea e hipovolemia. Após o tratamento – TEP, fazer profilaxia com anticoagulantes pode evitar esta complicação e deve ser iniciada precocemente.
Tromboembolismo: complicação frequente. Trombose venosa profunda aguda. Prevenção: heparina de baixo peso molecular, exercícios de mobilização ativa, uso de meias compressivas. Em caso da complicação instalada: filtro de veia cava.
Lesão vascular: raramente associada à lesão, mais comum estar relacionada ao procedimento cirúrgico.
Lesão nervosa: durante o trauma ou o procedimento operatório. O nervo ciático é o mais comum, também pode lesar o nervo femoral.
Infecção: após o tratamento cirúrgico da fratura tem péssimo prognóstico (artrite séptica do quadril). Tratamento reabordagem cirúrgica (drenagem e limpeza cirúrgica) + atb + anti-inflamatório e analgésico.
Necrose da cabeça femoral
Ossificação heterotrópica: complicação tardia. Prevenção: indometacina 25 mg / dia por seis a oito semanas; ou radioterapia.
Má redução e falha na fixação
Artrose pós traumática: complicação comum. 
FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL
São divididas em três grupos e, de acordo com a classificação AO, na qual a região é 31 (3=fêmur, 1=proximal):
31 A: fraturas transtrocanterianas, extracapsulares
31 B: fraturas do colo femoral, intracapsulares
31 C: fraturas da cabeça femoral, intracapsulares
FRATURAS DA CABEÇA FEMORAL
Raras. Consequência de uma luxação coxofemoral. A luxação do quadril com fratura da cabeça é posterior. Classificação de Pipkin:
Tipo I: fratura da cabeça abaixo da fóvea.
Tipo II: fratura da cabeça acima da fóvea.
Tipo III: fratura concomitante do colo femoral.
Tipo IV: fratura concomitante do rebordo acetabular.
DIAGNÓSTICO
Radiografia em AP. TC Pode ser necessária, em caso de dúvidas.
TRATAMENTO
Conservador: está indicado se após a redução incruenta de uma luxação coxofemoral, a articulação for estável e a movimentação do membro for indolor.
Cirúrgico: preferencial. Principalmente se a luxação for irredutível ou se houver fratura do rebordo acetabular.
Pós-operatório: retirada da carga por uma a duas semanas. Carga parcial por seis semanas.
COMPLICAÇÕES
Artrose pós traumática (pela luxação e não pela fratura em si).
LUXAÇÕES DO QUADRIL
Resulta de trauma de alta energia. Pode estar acompanhada de fratura do acetábulo, da cabeça femoral, da diáfise do fêmur e ainda de lesões em outras localizações.
Radiografia da bacia para avaliar ambas articulações coxofemorais.
É uma urgência ortopédica, pois pode ocorrer lesão do nervo ciático e um comprometimento da circulação sanguínea da cabeça femoral.
CLASSIFICAÇÃO:
Luxação posterior : segundo Thompson e Epstein
Tipo I: sem fratura ou com pequenos fragmentos do rebordo posterior.
Tipo II: com um fragmento grande e único do rebordo posterior.
Tipo III: com cominuição do rebordo posterior com ou sem um fragmento maior.
Tipo IV: com fratura do fundo do acetábulo.
Tipo V: com fratura da cabeça do fêmur.
Praticamente só os tipos I – III são consideradas verdadeiras luxações.
Luxação anterior: segundo Epstein:
Tipo I: luxações superiores (incluem as luxações púbicas e as subespinhosas)
IA: sem fraturas
IB: fratura associada da cabeça femoral (transcondral ou depressão)
IC: fratura associada do acetábulo
Tipo II: luxações inferiores (incluem as luxações obturadoras e as perinais)
IIA: sem fraturas
IIB: fratura associada da cabeça femoral (transcondral ou depressão)
IIC: fratura associada do acetábulo
As luxações anteriores são muito mais raras que as posteriores.
DIAGNÓSTICO
Luxação posterior: membro em adução e rotação interna, fazendo a cabeça femoral saliência na região glútea. Uma fratura associada da diáfise femoral mascara essa atitude. 
Luxação anterior: membro em rotação externa e abdução.
Radiografia em AP mostra a luxação. Comparar os dois quadris.
TRATAMENTO
Urgência ortopédica. A redução fechada deve ser tentada com o paciente sob anestesia geral ou raquidiana. É importante estar preparado para fazer uma redução cruenta caso não se consiga a redução sem forçar. A redução aberta deve ser conseguida até 12 h após o trauma. 
MANOBRAS DE REDUÇÃO
Luxação posterior
Manobra de Stimson: o paciente é colocado em decúbito ventral, com os quadris fletidos sobre a beirada da mesa. Fletindo-se o joelho, é exercida pressão sobre a panturrilha com a palma da mão ou com o joelho do cirurgião. Pequenos movimentos de rotação ajudam à redução.
Manobra de Allis: mais usada. Colocar o paciente em posição supina, fletindo o quadril e o joelho a 90°. Um assistente segura a bacia e exerce-se uma tração ao zênite ao longo da coxa, fazendo manobras suaves de rotação externa e interna. Após a redução, o paciente é mantido em repouso até desaparecer a dor. Não é necessário colocar tração e nem usar muletas. 
A necrose asséptica pode ocorrer após dois a cinco anos com incidência de 6 a 40%.
Luxação anterior
Manobra de Allis é a mais segura. Após a redução, os movimentos de abdução e rotação externa devem ser evitados durante quatro a seis semanas. 
LUXAÇÃO ASSOCIADA À FRATURA DO FÊMUR: redução aberta. 
FRATURAS DO COLO DO FÊMUR
Causadas por quedas da própria altura em pacientes idosos, mais frequentes em mulheres. Originam um fragmento proximal pequeno, difícil de ser fixado de maneira estável. A irrigação sanguínea desse fragmento fica prejudicada devido à ruptura das artérias que correm no fino periósteo do colo, antes de penetrar na cabeça. 
CLASSIFICAÇÃO
São fraturas intracapsulares. Podem ser instáveis (tipos III e IV) ou estáveis.
DIAGNÓSTICO
Provocam pouca rotação externa do membro, não há hematoma nem encurtamento. Pacientes com fraturas impactadas podem deambular e às vezes procuram o médico apenas depois de vários dias. Nestes casos o paciente tem dor à rotação interna e à elevação do membro (o que deve levantar suspeita de fratura impactada do colo).
Radiograficamente a fratura é vista em AP.
TRATAMENTO
A princípio o tratamento de fraturas do colo femoral é cirúrgico.
Artroplastia: grau severo de osteoporose, idade avançada, desvio acentuado da fratura e alta probabilidade de necrose da cabeça, senilidade ou mau estado geral.
Osteossíntese: pacientes jovens.
COMPLICAÇÕES
Falha precoce da osteossíntese com perda da redução, pseudo-artrose.
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS
São fraturas extracapsulares, são as mais comuns nesta região e ocorrem principalmente em pacientes idosos (quedas da própria altura).
DIAGNÓSTICO
Pacientes com impotência funcional total, encurtamento visível e rotação externa acentuada do membro.
Hematoma na região trocanteriana.
Radiografia em AP mostra a fratura.
CLASSIFICAÇÃO
Estáveis ou instáveis (dada pela comuição da região posterior).
TRATAMENTO
Tratamento essencialmente cirúrgico. Em caso de pacientes idosos, devem ser operadas nas primeiras 48 h, após uma estabilização do paciente. Caso o tratamento cirúrgico no idoso seja inexequível, imobilizar imediatamente o paciente sob efeito de analgésicos, sentando-o numa cadeira de rodas. A fratura consolidará, pois a região é ricamente vascularizada, porém tem que se aceitar o encurtamento e a deformidade em varo e rotação externa.
Osteossíntese estável que permita a carga total imediatamente aos pacientes idosos.
Nas fraturas estáveis a osteossíntese é feita após redução anatômica e permite carga total de imediato. As fraturas instáveis se submetidas à carga podem sofrer colapso.
COMPLICAÇÕES
Perda da redução com desvio em varo (nova osteossíntese). Penetraçãodo implante na articulação (reduz a carga e espera, retirar o implante se necessário). Pseudo-artrose raramente. 
FRATURAS DE DIÁFISE DE FÊMUR
Causas principais: acidentes com alto grau de energia cinética como atropelamentos, acidentes automobilísticos, projéteis de arma de fogo, quedas de grandes alturas e até mesmo acidentes com veículos aéreos. 
ANATOMIA
Região diafisária: abaixo do trocânter menor até o tubérculo dos adutores ou a proeminência dos côndilos.
A principal função do fêmur é a sustentação durante a marcha. O canal medular é largo na região intertrocantérica e, à medida que se segue distalmente, seu diâmetro diminui (ístimo). Menor diâmetro: na transição entre os terços proximal e médio. Permanece estreito de 6 a 10 cm e à medida que segue distalmente alarga-se. A característica mais evidente da diáfise é o seu arqueamento anterior.
Suprimento sanguíneo: 1/3 dos vasos periosteais e 2/3 dos vasos endosteais. Vários músculos têm origem e inserção no fêmur e também participam de sua irrigação. Em determinadas situações as fraturas podem ser acompanhadas de perda sanguínea de até 1/5 do volume sanguíneo total em forma de hematoma.
DIAGNÓSTICO
 Classificação
Classificação AO:
Grupo A: fraturas de traço simples que vão de espiral (subgrupo A1), oblíqua (A2) e transversa (A3), observando-se piora do prognóstico de acordo com os traços.
Grupo B: fraturas em cunha, estão os subgrupos B1 (cunha por torção), B2 (cunha em flexão) e B3 (cunha fragmentada)
Grupo C: fraturas complexas. C1 (cominutivas por torção), C2 (segmentares) e C3 (cominutivas não espirais).
EXAME FÍSICO
Encurtamento da coxa, edema, deformidade e dor intensa são os achados clínicos mais comuns. O exame da extremidade acometida deve incluir: pelve, quadril e joelho, lesão de partes moles e comprometimento neurovascular. 
Radiografia em duas incidências são realizadas.
TRATAMENTO
Abordagem inicial
Politraumatizado: o tratamento operatório é instituído nas primeiras 24 horas. 
Conservador: tração ou tração + gesso articulado → pode resultar em complicações como: encurtamento, rigidez do joelho, desvio rotacional o membro.
Cirúrgico: 
1 – Fixação externa: restrita às fraturas expostas graves, pacientes instáveis que não suportam anestesia prolongada e fraturas associadas à lesões vasculares para se estabilizar o paciente rapidamente. Estabilização temporária. 
2 – Fixação interna com placas
3 – Fixação interna com hastes intramedulares bloqueadas: não agressão às partes moles, manutenção do alinhamento e comprimento proporcionando consolidação mais rápida e reabilitação precoce. COMPLICAÇÕES Várias: infecções, refraturas e pseudo-artroses. 
4 – Placas em ondas: utilização de um enxerto corticoesponjoso e ilíaco colocado embaixo da placa moldada em onda. Cria-se um apoio adicional à placa na sua face medial, o que evita que a mesma sofra solicitação mecânica de angulação, o que levaria à fadiga e à quebra.
FRATURAS DO FÊMUR DISTAL
Todas as fraturas que ocorram nos 9 cm distais do fêmur, entre a região diáfise-metafisária e a articulação do joelho. 6% de todas as fraturas do fêmur.
O côndilo medial se estende mais distalmente e é mais convexo do que o côndilo medial lateral, o que imprime à extremidade distal do fêmur um valgo fisiológico de 5 a 7°.
Mecanismo de fratura: forças do varo e valgo sobre a região do joelho, associadas à rotação e compressão axial.
DIAGNÓSTICO
Avaliação geral, história clínica. Exame local: dor, edema, crepitação associada ou não à deformidade e incapacidade de deambulação. Exame neurovascular é mandatório devido à proximidade com a a. femoral superficial, a. poplítea e do nervo ciático. Exame detalhado de todo o membro (fraturas do platô tibial, diáfise da tíbia – joelho flutuante - , fraturas proximais do quadril e lesões ligamentares do joelho – ligamento cruzado anterior).
Radiografia em AP e lateral. Incidências complementares: oblíquas direita e esquerda e a tunnel view
 
TC – planejamento cirúrgico.
RM – auxilia apenas no diagnóstico das lesões meniscais e ligamentares associadas.
Tipo A = Fraturas extra-artriculares (supracondileanas): A1: fraturas simples, A2: com fragmento em cunha, A3: com cominuição metafisária.
Tipo B = Fraturas unicondilares: B1: Côndilo lateral, B2: Côndilo Medial e B3: marginais no plano sagital, denominadas fraturas de “Hoffa”
Tipo C = Fraturas Bicondilares, C1: traços simples, C2: Cominuição metafisária, porém com traço articular simples e C3:: Cominuição articular e metafisária.
TRATAMENTO
Grave comprometimento de partes moles, cominuição, comprometimento articular, lesão do mecanismo exterior, osteoporose, idade avançada e patologias associadas, invariavelmente, levam a resultados insatisfatórios.
Objetivos: Restabelecer o comprimento, rotação e o alinhamento da região metafisária. Reconstruir anatomicamente a superfície articular. Iniciar a reabilitação precoce para se evitar a rigidez articular.
O tratamento é primariamente cirúrgico.
Tratamento conservador: fraturas incompletas, fraturas impactadas sem desvio, nas extremamente cominutivas que impossibilitam a fixação, osteoporose severa, nas fraturas infectadas e nos pacientes paraplégicos ou com problemas clínicos que impeçam o ato cirúrgico.
Tratamento cirúrgico: fraturas expostas, as intraárticulares desviadas, as associadas à lesão vascular, as fraturas patológicas, o joelho flutuante, as fraturas em pacientes politraumatizados, as associadas à lesão ligamentar do joelho, as extra-articulares em que a redução não pode ser obtida ou mantida, e as fraturas adjacentes à artroplastia do joelho
Tipo A1 e A2 = redução aberta e fixação rígida. 
A3 ou cominutivas metafisárias = técnicas minimamente invasivas.
Tipo B = redução aberta anatômica dos fragmentos e fixação rígida com restituição da superfície articular.
C1 = Redução aberta e fixação interna.
C2 e C3 = técnicas minimamente invasivas na região metafisária e redução anatômica da superfície articular.
Fixadores externos: indicação restrita aos pacientes politraumatizado instáveis, graves lesões de partes moles, lesão vascular e queimaduras.
COMPLICAÇÕES
Consolidação viciosa (fixação insuficiente ou infecção), pseudo-artrose (rara), artrose pós-traumática (falta da redução da superfície articular ou lesão condral no momento do trauma) e rigidez articular (mais comum) e infecção.
FRATURAS DA PATELA
A patela é um osso chato de forma triangular, com o ápice voltado para a distal e a base para proximal. Está dentro do mecanismo extensor do joelho.
Auxilia na nutrição da cartilagem articular da tróclea do fêmur e protege esta porção contra traumas. Principal função: aumentar a eficiência mecânica do músculo quadríceps. Sua contração provoca a extensão do joelho (subir escada, levantar de uma cadeira) e a contração excêntrica produz desaceleração (marcha, descer escada).
Patelectomia total pode levar a uma diminuição de até 50% da força de extensão do músculo quadríceps.
MECANISMO DE LESÃO
Mais comum em pacientes de 20 a 50 anos. 2:1 em homens. 
Trauma direto (queda sobre o joelho, acidente automobilístico. Associação de fraturas – fratura da diáfise do fêmur, planalto tibial, luxação coxofemoral é frequente). Trauma indireto (tração do mecanismo musculotendinososligamentar ultrapassa a resistência da patela, como nas desacelerações bruscas).
EXAME FÍSICO
História: trauma direto na região anterior do joelho após acidente ou queda. Desaceleração brusca do movimento seguida de súbita falha do joelho (trauma indireto).
Exame físico: incluir avaliação da pele, áreas de contusão e abrasão, lacerações (avaliar fratura exposta). Palpação fácil (posição subcutânea): fraturas sem desvio têm um ponto de maior sensibilidade e nas desviadas palpa-se um evidente afastamento entre os fragmentos. Avaliar a capacidade de extensão do joelho acometido. A extensão completa não exclui a possibilidade de fratura, indica apenas a ausência de lesão das retináculos medial e lateral.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICAInclui três incidências: AP, perfil e axial.
AP: avalia a posição da patela (centrada no fêmur e polo inferior a 2 cm proximal da linha dos côndilos femorais).
Perfil ou Lateral: evidencia os desvios dos fragmentos e a incongruência articular.
Axial: estudo de patologias patelofemorais, auxilia no diagnóstico de fraturas osteocondrais e longitudinais.
TRATAMENTO
Restabelecer o mecanismo extensor do joelho e preservar a função patelar.
Tratamento incruento
Fraturas sem desvio e com mecanismo extensor do joelho preservado. Tolera-se pouco desvio (fratura articular). Imobilização com gesso inguinopodálico com o joelho em extensão por quatro a seis semanas. A carga no membro acometido é liberada de forma progressiva conforme a tolerância do paciente, com o auxílio de muletas ou andador. Após a evidência radiográfica de consolidação, geralmente ao redor da quarta semana, retira-se o gesso e inicia o fortalecimento muscular.
Tratamento cirúrgico
Fraturas transversas com desvios da patela representam 52% das fraturas não multifragmentadas e têm indicação cirúrgica se o afastamento dos fragmentos for maior que 3mm ou tiver degrau articular maior que 3mm.
Fratura polar não fragmentada: Podem ser tratadas como fraturas transversais, com osteossíntese com banda de tensão.
Fratura transversa fragmentada: patelectomia parcial, com excisão dos fragmentos pequenos, regularização dos bordos dos fragmentos proximal e distal e osteossíntese com banda de tensão, reconstruindo-se o mecanismo extensor.
Fratura polar fragmentada: retirar os fragmentos menores e proceder a osteossíntese do fragmento grande à patela, com a reinserção do mecanismo extensor. Fragmento polar pequeno ou grande fragmentação e que a redução destes seja impossível, patelectomia parcial.
Fratura multifragmentada: mais frequentes após trauma direto. Sem desvios – tratamento incruento. Na impossibilidade de manutenção de todos os fragmentos, fazer a redução e osteossíntese de dois ou três fragmentos maiores, retirada dos outros menores, patelectomia parcial. Grandes fragmentações e muitos desvios = patelectomia total. 
COMPLICAÇÕES
Infecção – limpeza cirúrgica, desbridamento e ATB EV.
Quebra do implane e perda da fixação – incomum. 
Perda da amplitude do movimento 
Dor patelofemoral e osteoartrose
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
O platô tibial é o segmento da tíbia proximal que se articula com os côndilos femorais. 
DIAGNÓSTICO
Deve ser suspeitado sempre que tiver um trauma axial no joelho. Sinais clínicos mais comuns: edema, derrame articular, mobilidade anormal e deformidade. Valorizar esses sinais em pacientes inconscientes. Em pacientes conscientes as queixas são de incapacidade à marcha, dor, e, eventualmente, parestesias.
Punção articular: importante instrumento diagnóstico e de alívio. A detecção de hemartrose (derrame de sangue no interior de uma articulação) e de gotículas de gordura no líquido puncionado são indicativos de fratura articular e/ou lesão ligamentar. 
A ruptura da cápsula articular e a extensão metafisária do traço da fratura → extensos hematomas na perna. O edema acentuado favorece o aparecimento de flictenas. Dor extrema, parestesias e alteração dos pulsos arteriais distais à fratura → síndrome compartimental. 
Radiografias nas incidências AP, perfil, oblíqua direita e oblíqua esquerda. 
TC com reconstrução – pode ajudar.
CLASSIFICAÇÃO
SCHATZKER: I – Cisalhamento lateral. Boa qualidade óssea. II – Cisalhamento lateral. Afundamento lateral. III – Afundamento lateral. Osteoporose. Baixa energia. IV – Platô medial. Alta energia. V – Cisalhamento bicondilar. VI – Alta energia. Cominutiva. Extensão diafisária.
TRATAMENTO
Objetivo: Restituir a congruência, estabilidade e mobilização indolor ao joelho.
Tratamento conservador: artrocentese para alívio da dor, tração esquelética e tutores articulados com restrição de apoio de carga ao membro fraturado – pacientes selecionados (fraturas sem desvios, pacientes extremamente osteoporóticos e acometidos por outras patologias que inviabilizem o ato cirúrgico).
Redução anatômica da superfície articular, alinhamento do eixo metafisário e estabilização dos fragmentos da fratura permitindo a mobilidade precoce e indololor = tratamento cirúrgico.
O trauma desencadeia no organismo uma reação inflamatória sistêmica, que tende a ser menos exacerbada entre o quinto e o décimo dia = “janela de oportunidade” = momento ideal, desde que o paciente esteja estável clinicamente e apresente boas condições das partes moles para proceder à cirurgia definitiva. 
Pós-operatório
 Mobilização precoce nos primeiros dias. Dreno de sucção nas primeiras 24h. Curativo inspecionado no primeiro dia para avaliar as características da ferida e formação de hematomas. Se condições clínicas satisfatórias, à partir do segundo dia começa a mobilização contínua passiva para acelerar o processo de recuperação funcional da articulação e a regeneração da cartilagem articular.
Fraturas estáveis e sem afundamento: carga parcial precoce assistida por muletas e envolvendo apenas o toque dos artelhos.
Fraturas com grande cominução: mesmo com boa estabilidade à fixação, retardar a carga mas estimular a recuperação da amplitude de movimentos articulares.
LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO
LESÕES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Função: limitar a migração anterior da tíbia em relação ao fêmur; estabilizações segundárias em valgo e varo e participa da rotação externa da tíbia em relação ao fêmur durante a extensão final do joelho.
História: entorse seguido de derrame imediato ou nas primeiras 24h, que incapacita a continuação de atividades físicas é extremamente sugestivo de lesão. Hemartrose, em mais de 70% dos casos, é devido à ruptura do LCA.
Exame físico: Teste de Lachman e Manobra do Ressalto.
Radiografia do joelho em AP e Perfil.
RM para diagnosticas lesões meniscais ou condrais associadas.
Tratamento cirúrgico para quem tem demanda funcional alta. Reconstrução do ligamento: enxerto (utilização do ligamento patelar, tendões isquiotibiais ou quadricipital).
LESÕES DO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
Função: estabilizar medialmente o joelho, sendo responsável por 80% da resistência a força em valgo.
História: trauma em valgo na região distal da coxa ou proximal da perna determinando abdução da tíbia em relação ao fêmur, evoluindo com estiramento e ruptura parcial ou total de acordo com a energia do trauma.
Exame Clínico: dor, habitualmente do LCM e nos casos de ruptura, abertura medial da articulação às manobras em valgo da mesma. 
Exames Complementares: radiografia simples 
Tratamento: Estiramentos e lesões parciais na maioria das vezes evoluem bem com o tratamento incruento. Na fase aguda, crioterapia e proteção com imobilização provisória ou muletas = eficaz no alívio da dor. A carga deve ser incentivada de acordo com a tolerância do paciente. Estiramentos = retorno ao esporte em 10 dias e Rupturas parciais em 20 dias. Em Lesões Completas do LCM = tratamento controverso.
LESÕES DO COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL
Considera-se lesão do complexo ligamentar lateral do joelho o complexo arqueado, o tendão do poplíteo e o ligamento colateral lateral.
Resistem à translação posterior, ao varo e à rotação externa da tíbia em relação ao fêmur – estreita relação com o Ligamento Cruzado Posterior;
Maioria ocorre por trauma (40% na prática esportiva). Mecanismo: trauma póstero-lateral na perna, produzindo uma hiperextensão e rotação externa na articulação.
Quadro clínico: dor no aspecto póstero-lateral do joelho, fraqueza e parestesia secundária a lesão do nervo fibular. Após a fase aguda: instabilidade funcional, particularmente ao subir e descer escadas e em atividades que requeiram a rotação lateral com o joelho comprometido. 
Exame físico: observar o eixo dos MMII, a marcha. O paciente pode apresentar mau alinhamento em varo em estático e/ou dinâmico. A báscula em varo do joelho e a hiperextensão durante a fase de apoio da marcha são características deste tipo de instabilidade.
Testesespecíficos:
 Aumento da translação ântero-posterior
Manobra de adução (estresse em varo): Lesões associadas do complexo póstero-lateral e do colateral lateral → abertura lateral da articulação às manobras em varo tanto em 0 como em 30°
Teste do recurvato e Rotação externa: paciente em posição supina na mesa e ambos membros inferiores são elevados com o examinador segurando-os pelo hálux. O teste é positivo quando existe recurvato, rotação externa e varo da tíbia em relação ao fêmur no joelho comprometido.
Aumento da rotação externa: paciente em posição prona, sendo que o aumento da rotação externa da tíbia em relação ao fêmur maior que 10° é considerado patológico.
Radiografia do joelho em AP e Perfil. RM auxilia na determinação de lesões associadas como as meniscais, contusões ósseas, fraturas subcondrais entre outras. 
Instabilidades leves: não interferem com o nível funcional e em pacientes que apresentem eixo mecânico normal no MI – tratamento conservador.
Tratamento cirúrgico: abertura em varo de pelo menos duas cruzes, aumento da rotação externa maior que 10° em relação ao joelho contralateral e teste do recurvato com rotação externa claramente positivo. Melhor abordar nos primeiros 15 dias de lesão. 
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
Traumas de alta energia cinética (colisões, atropelamentos, quedas de motocicleta) ou naqueles relacionados à prática esportiva. Mecanismo: aplicação de força na região anterior da tíbia com o joelho em flexão; caso haja combinação em valgo ou varo, poderemos ter lesões mediais e laterais associadas.
Função do LCP: restrição da migração posterior da tíbia em relação ao fêmur.
Fase aguda: o diagnóstico de lesão isolada do LCP pode ser difícil. Paciente não refere dor importante e habitualmente não há derrame articular digno de nota. Exame de eleição: gaveta posterior com joelho fletido a 90°. Palpação e exame dos ligamentos póstero-laterais e medial do joelho são fundamentais.
Fora da fase aguda o exame de gaveta posterior é de mais fácil execução. Lesão grau I: apesar de haver posteriorização, o platô tibial medial ainda se encontra à frente do côndilo femoral medial; Lesão grau II: quando se encontra abaixo do mesmo e Lesão de grau III quando o platô é projetado para trás do côndilo durante a manobra. 
Exames complementares: radiografia (afastar arranchamentos, fraturas associadas e eventuais alterações degenerativas). RM para detectar lesões associadas e faz diagnóstico de 100% das lesões.
Lesões isoladas não precisam de tratamento cirúrgico: regressão da fase inflamatória, fortalecimento de toda a musculatura dos MMII, particularmente o quadríceps, para melhorar a funcionalidade. 
Tratamento cirúrgico: quando há lesões associadas.
LUXAÇÃO DO JOELHO
Lesão rara mas com enorme potencial de complicações imediatas.
Traumas de alta energia cinética. Mecanismo: hiperextensão do joelho levando a tíbia a luxar anteriormente. Luxações posteriores ocorrem por força aplicada no terço proximal da tíbia que cursam com ruptura do mecanismo extensor. 
Lesões associadas são frequentes (vasculares, neurológicas periféricas – nervo fibular comum).
É prudente considerar que todo paciente com três ou mais lesões ligamentares no joelho, como portador potencial de luxação e inseri-lo nos protocolos de avaliação, monitorização e tratamento reservados aos pacientes com luxação diagnosticada na urgência. 
A tendência é o tratamento cirúrgico.
FRATURAS DIAFISÁRIAS DA TÍBIA
É a fratura dos ossos longos com maior incidência. O padrão das fraturas fechadas da tíbia é de um trauma de menor intensidade / energia. No jovem relacionado com atividades esportivas e no idoso com quedas ou traumas torcionais. Nas fraturas expostas o padrão é de maior intensidade com grave lesão de partes moles associadas. 
MECANISMO DE LESÃO
Pode lesar por traumas mínimos, mas repetitivos, como nas fraturas por estresse; traumas indiretos ou diretos, de baixa ou alta energia.
As fraturas em espiral são causadas por mecanismo torsional – indireto – e normalmente por trauma de menor energia como no ski ou outros esportes. A presença de cominuição agrava o diagnóstico. Traços oblíquos ou transversos são causados por trauma direito (alta energia). Traumas por esmagamento são de alta energia – acidentes de trânsito.
CLASSIFICAÇÃO
As fraturas de tíbia são descritas anatomicamente – proximal, média ou distal – acompanhado do tipo de traço da fratura – transversa, oblíqua, espiral ou cominutiva e seguidas por descrição das condições de partes moles – fechada ou exposta. 
TRATAMENTO
Objetivos: Consolidação da fratura (restauração da anatomia – comprimento, rotação, angulação – e da função articular. Tolerância de até 1 cm de encurtamento e 5° de desvio em valgo/varo ou rotacional sem prejuízo funcional tardio. Avaliar com relação ao membro contralateral), Cicatrização das partes moles; Recuperação funcional; Ausência de complicações. 
Padrão tem sido o tratamento não cirúrgico com tração, redução incruenta, imobilização gessada, imobilização funcional e posterior reabilitação.
Tratamento cirúrgico para a consolidação da fratura e recuperação funcional completa do membro afetado.
A escolha do tratamento deve considerar minimizar a incidência de complicações como o retardo de consolidação, pseudo-artrose, infecção, lesões neurovasculares, contraturas articulares em conjunto com a experiência do cirurgião com estes métodos.
Fatores que influenciam no tratamento:
Síndrome Compartimental: diagnóstico precoce e tratamento cirúrgico para descompressão imediato. Acompanhamento maior desses pacientes, pois eles têm maior potencial de infecção e dificuldade de consolidação.
Lesões Vasculares: associação dramática. Correção cirúrgica imediata da lesão e da fratura. Usualmente o fixador externo é a primeira opção. 
Politrauma
Avaliação inicial: diagnóstico relativamente fácil devido a característica superficial da tíbia. Especial atenção a descrição do status neurovascular e condições das partes moles. Após o diagnóstico o membro afetado deve ser imobilizado provisoriamente até que o tratamento definitivo seja instituído.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Radiografia em AP e Perfil.
As visões oblíquas podem auxiliar a compreender o padrão da fratura. 
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Nicoll e Sarmiento: identificar os fatores que influenciam negativamente no tratamento funcional, como cominuição, lesão de partes moles, infecção, desvio e encurtamento inicial acentuado.
Requisitos: Fraturas fechadas – mínima lesão de partes moles; Estáveis; Sem cominuição; Fraturas isoladas.
Traumas de baixa energia = imobilização imediata, paciente em observação por 24h. Casos duvidosos ou com grande edema = imobilização provisória com calha gessada inicial. A marcha com apoio é recomendada de acordo com a dor do paciente. Controle radiográfico com duas e quatro semanas para avaliação da redução. Desvios secundários podem ser corrigidos com cunhas no aparelho gessado. Evolução satisfatória = gesso longo é substituído por bota gessada ou órtese funcional. Controles clínicos e radiográficos são realizados até a consolidação da fratura. Consolidação entre 16 e 20 semanas. Acima de 24 semanas = retardo na consolidação. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Fraturas instáveis, com resultados uniformemente inferiores quando à incidência de consolidação, consolidação viciosa e prejuízo funcional.
Indicação para tratamento cirúrgico das fraturas da tíbia
	ABSOLUTAS
	RELATIVAS
	Fraturas expostas
	Fíbula intacta
	Lesões associadas
	Fratura segmentar
	Neurovascular
	Atletas
	Fratura intra-articular
	Encurtamento > 1 cm
	Fraturas ipsilaterais
	Pac. Impossibilitado de deambular
	Politrauma
	
	Síndrome Compartimental
	
	Perda óssea
	
	Falha no tratamento conservador
	
	Imediata: redução instável
	Perda da redução
	Tardia: desvios inaceitáveis
	Sequelas
FRATURAS DO PILÃO TIBIAL
 
 
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