Membros Inferiores - fraturas e luxações

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MMII - Fraturas e Luxações 
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Tags Marcela Cavalcanti
LUXAÇÕES 
Quadril
Revisão da anatomia
A luxação do quadril exige trauma de alta energia uma vez que é uma 
articulação com razoável grau de estabilidade 
Pode ser de 3 tipos: posterior, anterior e central 
Jun 9, 2021 1049 PM
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Posterior: tipo mais comum 90% → cabeça do fêmur desloca-se 
lateral e posteriormente em relação ao acetábulo 
Anterior: segundo tipo mais comum → deslocamento medial e anterior 
do fêmur em relação ao acetábulo 
Central: causado por trauma lateral no quadril → força a cabeça do 
fêmur a romper a fossa do acetábulo (fratura-luxação) deslocando-se 
para dentro da pelve 
Complicações:
Podem ocorrer fraturas associadas em até 50% dos casos sendo as 
mais comuns as de borda posterior do acetábulo e da cabeça do fêmur
Lesão do nervo ciático ocorre em 15% dos casos → parestesias e 
hipoestesia na região posterolateral da perna, tornozelo e pé e 
fraqueza na dorsiflexão e flexão plantar
Necrose avascular da cabeça femoral 
Osteoartrite 
Diagnóstico: RX em AP de quadril e pelve complementada pela incidência 
de Judet para o acetábulo AP em 45º de rotações interna e externa)
A luxação de quadril é uma emergência ortopédica mesmo se não 
complicada!!
Se a redução for realizada após 6h do trauma, há um grande aumento do 
risco de necrose avascular e osteoartrite 
O tratamento geralmente é realizado por redução incruenta com paciente 
sob anestesia → depois pode ser instalada tração do membro (para reduzir 
a pressão intracapsular e o risco de necrose da cabeça) ou imobilização ou 
encaminhamento para fisioterapia 
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Joelho
É composto por duas articulações, a fêmoro-patelar a e fêmoro-tibial 
Luxação de patela 
Articulação fêmoro-patelar alterada
Geralmente as luxações de patela são direcionadas para a lateral 
O tratamento consiste em redução incruenta, muitas vezes sem 
necessidade de anestesia → se persistir com instabilidade, indica-se o 
tratamento cirúrgico
Realizar RX para documentar, mesmo que associação com fraturas seja 
rara 
1 Luxação do quadril (perda de contato da cabeça do fêmur com o acetábulo)/ 2 RX após 
redução/ 3 lesão com esclerose 
Observar patela desviada para lateral e que trata-se de uma criança (presença de placa 
epifisal)
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Luxação total 
Relações entre fêmur, tíbia e patela completamente alteradas 
Rotura de estruturas que fazem a contenção do joelho, como a cápsula 
articular, os ligamentos cruzados anterior e posterior e os ligamentos 
colaterais medial e lateral
Tratamento demanda cirurgia com ligamentorrafia dos ligamentos 
colaterais e ligamentoplastia dos ligamentos cruzados
Tornozelo
Revisão da anatomia 
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É formado por uma pinça composta pelas epífises distais da fíbula e da tíbia 
que acolhe o talus
Pode ocorrer a luxação pura ou luxação com fratura associada do maléolo tibial 
O tratamento da luxação pura é realizado pela redução incruenta, sob 
anestesia, com a manobra denominada "descalçar a bota" → joga o tálus 
de volta para a pinça 
RNM pode ser útil para avaliar lesão ligamentar, se não tiver acesso, 
imobiliza e acompanha pra ver se tem instabilidade, se tiver, indica 
tratamento cirúrgico com rafia ou plastia do ligamento lesado
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A luxação com fratura é tratada inicialmente com redução incruenta, para 
evitar necrose da cartilagem articular e lesão vasculonervosa e em seguida 
é necessária a fixação do maléolo fraturado 
Depois da redução, faz a imobilização, mantém o membro elevado por 
7 a 10 dias e só então é que faz a cirurgia!
Geralmente essa lesão gera hemartrose, edema de grande volume e 
flictemas (bolhas causadas pelo excesso de líquido acumulado no 
tecido subcutâneo, geralmente com conteúdo contaminado → não se 
opera paciente com flictem!!! primeiro deve drenar e tratar antes de 
operar. 
Pé
Revisão da anatomia
1 Luxação pura/ 2 Luxação com fratura → talus fora da pinça, fragmento na região 
superior do talus
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Retropé: talus e calcâneo 
Médiopé: cuboide, navicular e cuneiformes (cunhas)
Antepé: metatarsos 
Articulação de Chopart: retropé se articulando com o médiopé
Articulação de Lisfrank: médiopé se articulando com o antepé
Tipos de luxações:
Sub-talar ou sub-astragalina 
O talus continua se relacionando com a pinça formada pela tíbia e pela 
fíbula, mas o calcâneo se desloca posteriormente em relação ao talus 
Tratamento: redução incruenta com manobra de descalçar a bota 
Médio-társica/ articulação de Chopart 
Entre o retropé e o médiopé
Rara
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Tarso-metatarsiana/ articulação de Lisfrank 
Entre o médiopé e o antepé 
Quando não há fratura associada, o tratamento é a redução, se estabilizar, 
mantém, se permanecer intável, faz fixação percutânea 
Se houver fratura, sempre fazer fixação dos ossos fraturados 
Luxação divergente: associação com fratura do segundo metatarso 
Luxação parcial: diástase entre primeiro e segundo metatarso 
Luxação total: fratura do segundo metatarso com desvio lateral de todos 
os metatarsos 
Metatarso-falangeana 
Interfalangeana 
FRATURAS
Quadril 
Toda fratura acetabular e da cabeça do fêmur é uma fratura articular 
A fratura de quadril ocorre mais comumente em mulheres de cor branca devido 
a maior prevalência de redução de massa óssea 
Obs: Vascularização 
Imagem de cima: luxação sub-talar; imagem de baixo: luxação tarso-metatarsiana 
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Essa região é irrigada pelas artérias circunflexas femoral, medial e lateral, 
as quais emitem ramos capsulares 
Na primeira infância existe contribuição da artéria do ligamento redondo → 
vai do fundo acetábulo para a fóvea da cabeça femoral → colabada no 
adulto
Artérias diafisárias emitem ramos que são as artérias metafisárias que, por 
sua vez, dão origem às artérias epifisárias 
Esse trajeto, de distal para proximal, é um problema uma vez que se 
houver interrupção dessa vascularização pode ocasionar uma necrose 
asséptica. 
Otopelve: fratura-luxação da articulação coxofemoral com entrada da cabeça 
do fêmur no acetábulo → tratamento com tração lateral e posteriormente 
abordagem cirúrgica 
Exemplos:
Fêmur
Revisão da anatomia
Fratura-luxação de fêmur direito: linha vermelha → luxação supero-posterior/ região amarela 
→ fratura com fragmentos no acetábulo
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Fratura de colo de fêmur 
Mais comum em idosos e no sexo feminino tendo como principal fator 
predisponente a osteoporose 
É uma fratura intracapsular 
Pode ocorrer em 3 locais diferentes:
Sub-capital 
Médio cervical 
Basocervical 
Classificação de Garden (leva em consideração o desvio da fratura) → o 
prognóstico é pior quanto maior o grau 
Garden I fratura do colo sem desvio ou incompleta 
Garden II Fratura completa sem desvio 
Garden III Fratura completa com desvio < 50% da superfície fraturaria 
Garden IV Fratura completa com desvio > 50% da superfície fraturaria 
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Sinais e sintomas:
Rotação externa do pé (roda o membro inteiro mas o pé é o mais 
perceptível) 
Encurtamento do membro 
Dor e impotência funcional
Tratamento:
Em crianças (raro de acontecer), na fratura sem desvio, coloca aparelho 
gessado, com desvio a conduta deve ser cirúrgica 
Em adultos e jovens o tratamento é sempre cirúrgico → cuidado na 
manipulação para evitar fratura da diáfise 
Em idosos o tratamento é o mesmo dos adultos porém com um pré-
operatório ainda mais cuidadoso 
Métodos:
Richard: parafuso fica do outro lado da fratura para promover a 
compressão intrafragmentária gerando estabilidade potente 
permitindo mobilização do membro mas sem carga 
Girldelestone: para pacientes muito idosos ou terminais que não 
podem ser submetidos a cirurgias longas → resseca a cabeça do 
fêmur e o paciente fica sem quadril → consegueandar um pouco e 
não sente dor 
Thompsom: monobloco → não se usa mais, era uma prótese antiga 
que ocupava o acetábulo 
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Próteses totais 
obs: a principal complicação 50% é a necrose de cabeça femoral
Fratura trans-trocantérica 
São fraturas extra-capsulares que ocorrem entre o grande e o pequeno 
trocanter (ou seja, no maciço trocantérico)
Como não tem cápsula articular, tem maior desvio e maior sangramento 
porém é menos dolorosa que a de cabeça de fêmur porque como não tem 
Richard
a B é a mais realizada hoje em dia 
Próteses totais de quadril
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cápsula, não tem aumento de pressão intracapsular 
Devido à rica vascularização metafisária elas possuem um alto poder de 
consolidação
São mais frequentes que as fraturas de colo e ocorrem mais em mulheres e 
idosos 
Clínica: encurtamento do membro afetado, dor com incapacidade de 
marcha, rotação externa da extremidade, equimose após 24h na face 
externa do quadril, hematoma (aumento de volume do quadril)
Diagnóstico: RX do quadril em AP e perfil
Classificação de Evans modificada por Jensen
A Estável → sem desvios 
B Instáveis → desvio por ação da musculatura formando coxa-vara, 
arrancamento do pequeno trocanter (fratura multifragmentária ou 
cominutivas )
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Tratamento: cirúrgico!! é uma urgência relativa porque é preferível fazer 
abordagem rápida pra saber se há doenças cardiopulmonares; devem ser 
operadas de preferência nas primeiras 4h (medcurso fala 48h) após o 
trauma
O padrão ouro é a fixação com parafuso deslizante:
Complicações: desvio em varo mesmo após cirurgia, penetração do 
implante na articulação (iatrogenia), necrose avascular 
Fratura subtrocantérica 
Acontece em torno de 5cm abaixo do pequeno trocanter (abaixo do colo 
cirúrgico)
É a menos comum entre adultos e sua ocorrência dele levantar a suspeitar 
de fratura patológica
Diagnóstico: RX AP e perfil 
Tratamento com redução em centro cirúrgico seguida de fixação interna 
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Fraturas diafisárias de fêmur 
A diáfise femoral se estende desde um plano horizontal a 3cm abaixo do 
trocânter menor até a zona esponjosa supra-condileana (ou seja, do fim da 
metáfise proximal até o fim da metáfise distal)
É uma região de excelente vascularização o que favorece uma formação de 
calo ósseo mais rápida 
Formam grandes desvios por causa dos potentes músculos que se inserem 
no fêmur 
A grande irrigação dessa área e a lesão de grandes massas musculares 
geram hemorragias volumosas (de 1 a 2L causando hipovolemia 
bruscamente 
Pode ocorrer lesão da artéria femoral (maior risco quando fratura exposta), 
do nervo ciático (mais comum) e do nervo femoral
São lesões frequentes em crianças, jovens e adultos, necessitando de 
trauma de grande energia (a não ser em casos de fraturas patológicas → 
osteoporose)
Principais causas (traumas de alta energia)
Acidentes de trânsito (destaque para acidente de motocicleta) 
Atropelamentos 
Projéteis de arma de fogo 
Queda de grande altura 
Diagnóstico: deformidade típica regional, grande perda sanguínea, 
comprometimento de função pulmonar (embolia gordurosa), se tiver 
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gotículas de gordura no sangramento → fratura exposta, lesões associadas 
TCE, lesões abdominais, fraturas de outros segmentos). RX para confirmar 
e documentar 
Tratamento: 
Em politraumatizados, essas fraturas devem ser fixadas precocemente (no 
máximo até 48h após o trauma, uma vez que a demora no procedimento 
aumenta o risco de complicações clínicas graves como SARA e embolia 
gordurosa
Conservador apenas em crianças se não houver desvio ou em fraturas 
incompletas:
Tração trans-esquelética → não se usa mais como tratamento em 
si, mas sim como pré-tratamento cirúrgico
Gesso pelvi-podálico → geralmente usa em criança em virtude da 
boa consolidação e remodelagem 
Cirúrgico 
Necessita de fixação interna porque, via de regra, são fraturas 
muito instáveis 
Placas de compressão → os fragmentos ósseos ficam sob 
compressão 
Haste bloqueada → bloqueada porque tem um parafuso na ponta 
que impede sua movimentação/rotação (pode ser distal ou proximal 
o bloqueio)
Fixador externo → usa mais em fraturas externas com grandes 
lesões de partes moles 
Haste bloqueada
Placa de compressão
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Complicações: 
Infecção (osteomielite)
Refratura → fratura iterativa (por falha no implante ou abuso do 
paciente) 
Pseudoartrose (o osso não consolida formando uma falsa articulação) 
→ hipotrófica: sinal da flauta; hipertrófica: sinal da pata de elefante
Retardo de consolidação
Síndrome compartimental (não tão comum nas fraturas de fêmur, 
aumento de volume abrupto dos segmentos levando a necrose tecidual 
por dificuldade na irrigação dos tecidos
Joelho
Haste 
bloqueada
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Tipos de fraturas do joelho:
Supracondileana, intercondileana e supracondileana de fêmur 
Condileana, epicondileana medial e lateral 
Cabeça e colo da fíbula 
Patela 
Planalto tibial: lateral, medial, ambos, intercondilar, subcondilar e inter-
sub-condilar 
Obs: lesão do colo da fíbula pode levar a lesão do nervo fibular profundo → 
pé caído
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Sintomas: dor em articulação, aumento de volume, edema ou 
hemartrose 
Lesões traumáticas do joelho 
Contusões e sinovites: o joelho é uma articulação pouco protegida por 
massa muscular, traumas diretos podem causar edema, hemartrose e 
dor 
Fraturas articulares 
Lesões do mecanismo extensor (lesão no quadríceps, rompimento do 
tendão do quadríceps, fratura na patela, lesão no tendão patelar ou 
fratura de tuberosidade anterior 
Lesões ligamentares 
Tratamento: punção articular, aparelho gessado, AINH
Fratura supra-condileana do fêmur 
Ocorre na inserção do músculo gastrocnêmico, causando um desvio 
para trás 
Comprime o feixe vásculo-nervoso, provocando uma isquemia aguda 
na perna 
Tratamento: sempre cirúrgico → estabilização com placas e parafusos. 
Em pacientes jovens pode ser estabilizada com fios 
Fratura de patela 
Fraturas são muito frequentes após trauma direto na face anterior do 
joelho, ou indireto por tração do quadríceps 
Sinal clínico: dor aguda no joelho, aumento do tamanho do joelho 
(hemartrose), impotência funcional (lesão do mecanismo extensor)
Classificação de acordo com a linha de fratura:
Transversa: são as mais frequentes, 5080%. Os fragmentos se 
separam pela tração do quadriceps, sendo as mediais as mais 
frquentes; terço inferior e superior são as menos frequentes 
Cominutas: 3035% → ocorrem após um trauma direto e forte 
tração do quadríceps 
Longitudinais: são as menos frequentes, 12 a 17% → normalmente 
ocorrem no meio da patela 
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Tratamento 
Conservador: em fraturas sem desvio ou com desvios menores que 
3mm (sem lesão do aparelho extensor) → aparelho gessado 6 a 8 
semanas) e fisioterapia 
Cirúrgico: Fios de Steinmann, parafusos esponjosos, bandas de 
tensão (geralmente usadas)
Fraturas do planalto tibial 
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São intra-articulares e podem ocorrer no planalto tibial interno, externo 
ou em ambos
As mais frequentes são as do planalto tibial externo, decorrentes de um 
mecanismo em valgo (lateral para medial) do joelho e por um 
impactação do côndilo femural no planalto tibial que sofre a fratura 
Clínica: dor, hemartrose, impotência funcional do joelho, 4ª década 
(homens) e 7ª década em mulheres 
Exame físico: lesões ligamentares, lesões de nervos e artérias 
Causas: quedas, acidentes automobilíticos, atropelamentos, lesões 
esportivas 
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Tratamento: cirúrgico (a não ser nos casos onde não há 
cmoprometimento do aparelho extensor 
Classificação de Schatzker 
É baseada no local e na linha de fratura 
Tipo I� Planalto lateral, com cisalhamento (ou deslizamento)
Tratamento por redução + parafuso interfragmentado 
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Tipo 2 → Planalto lateral (traumatismo em valgo), porém com 
afundamento (deslizamento e afundamento)
Tratamento com redução anatômica e fixação com placa e parafuso + 
enxerto ósseo (côndilo femoral ou crista ilíaca)
Tipo 3 → Acomete o planalto lateral (apenas afundamento, não tem 
cisalhamento) - é mais complexa 
Tratamento com enxerto ósseo + fixação com placa e parafuso 
Tipo 4 → acomete o planalto medial, com cisalhamento (pode acometer 
também as espinhas intercondilianas, que é onde os ligamentos 
cruzados se inserem) 
Tratamento com redução anatômica + fixação com placa e parafuso 
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Tipo 5 → Ocorre deslizamento do planalto medial e lateral (associação do 
tipo I e 4
Tipo 6 → Afundamento e cisalhamento dos planaltos medial e lateral, 
com fratura infraplanaltina, além de fratura da diáfise 
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Fraturas da diáfise da tíbia 
A tíbia é destinada a suportar o peso comrporal, tem extensa área 
desprovida de inserções musculares, consequentemente uma pobreza 
vascular 
As fraturas da diáfise da tíbia são as mais comuns das fraturas dos 
ossos longos
A tíbia é subcutânea em quase todo o seu comprimento, logo as 
deformidades são evidentes → muito susceptíveis a fraturas expostas 
Exame físico: dor e impotência funcional, crepitação óssea aos 
movimentos, edema e equimose, deformidades
Obs: Classificação das fraturas expostas Gustillo e Anderson) 
Tipo I ferimento puntiforme
Tipo II ferimento até 10cm 
Tipo III ferimento maior que 10cm 
Tratamento 
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Clínico: redução incruenta e aparelho gessado inguino-podálico (se 
a fratura for recente, torna-se fácil manipular os fragmentos ósseos 
porque não tem contratura muscular e edema 
Cirúrgico: permite uma redução anatômica perfeita e estabilidade, 
mobilização precoce e deambulação mais segura 
Indicações do tratamento cirúrgico:
Fraturas expostas 
Fraturas instáveis 
Fraturas com comprometimento vascular 
Fraturas cominutivas (não é indicação absoluta, pode fazer tto 
conservador)
Fraturas de tornozelo 
Classificação de Weber 
Unimaleolares 
Bimaleolares 
Trimaleolares 
Revisão da anatomia 
Articulação complexa 
Tíbia e fíbula distais formam uma pinça ou encaixe para o talus 
São estabilizadas por grupos de ligamentos 
Complexo ligamentar sindesmótico 4 → forças axiais e rotacionais 
Tibiofibular inferior 
Tibiofibular superior 
Fibulo-talar 
Tibio- talar 
Colaterais mediais 2 → resistência em valgo 
Colaterais laterais 3 → estabilização do talus 
Fibulo-talar anterior 
Fibulo-talar posterior 
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Fibulo-calcâneo 
Fraturas maleolares 
Tipo A → abaixo da sindesmose (nunca tem lesão da sindesmose) 
A1 - Maleolo fibular isolado 
A2 Maleolo fibular e tibial 
A3 Maleolo fibular, tibial e posterior
Tipo B → transindesmal (ao nível da sindesmose) - pode ter lesão de 
sindesmose ou não 
B1 - Maleolo fibular isolado 
B2 Maleolo fibular e tibial 
B3 Maleolo fibular, tibial e posterior
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Tipo C suprasindesmal (acima da sindesmose) → sempre vai ter lesão da 
sindesmose 
C1. Apenas fíbula (na fratura de Maisonneuve, temos fratura da cabeça ou 
colo da fíbula 
C2. Fíbula e maléolo tibial 
C3. Fíbula, maléolo tibial e maléolo posterior
MMII - Fraturas e Luxações 29
Mecanismo de lesão 
Supinação-adução 
Supinação-rotação externa 
Pronação-abdução 
Pronação-rotação externa 
Carga vertical 
História de compressão ou torção 
Exame físico:
Gaveta anterior: ligamento talofibular anterior 
Estresse em inversão: ligamento talofibular anterior e calcâneofibular 
Estresse em eversão: Ligamento deltoide (superficial)
Estresse em rotação externa: ligamento sindesmóticos (anterior e 
posterior) e deltoide (profundo)
Exames complementares 
RX AP, perfil e AP verdadeiro 
RX sob estresse → quando tem suspeita de lesão ligamentar 
Artrografia 
TC, RNM, cintilografia óssea e artroscopia 
Tratamento:
Objetivos: redução anatômica, manutenção da redução, restauração da 
função
MMII - Fraturas e Luxações 30
Conservador: realizado em fraturas estáveis e sem desvios e pacientes 
com alto risco cirúrgico 
Métodos: instável → gesso longo por 6 semanas; estável → gesso para 
marcha 
Cirúrgico: utilizado na maioria dos casos; indicado em qualquer fratura com 
desvio que envolva a superfície articular ou em falha do tratamento 
conservador 
Compliações: pseudoartrose, consolidação viciosa, infecção, artrose, 
distrofia simpática reversa, síndrome compartimental, sinostose, fraturas 
osteocondrais