SAE PEDIATRIA HOSPITALAR

Prévia do material em texto

Acadêmico responsável: ____________________________Enfermeiro responsável: ___________________ 
 
 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM EM PEDIATRIA (SAE) 
Identificação: 
Nome:_____________________________________________ Idade:_____Sexo: _________ Leito:________ 
Diagnóstico médico:__________________________________________Data:____/____/____ Hora:______ 
Informações sobre a doença e o tratamento: 
Tratamentos anteriores:____________________________________________________________________ 
Medicamentos em uso:____________________________________________________________________ 
Dados complementares: Peso:__ ____kg Altura: ______cm 
Sinais Vitais: FC: ________bpm FR:__________rpm PA:___________mmHg T°C: _________ 
 
Exame Físico: Estado geral: ( )BEG; ( )REG 
 
Nível de consciência ( )consciente; ( ) inconsciente ( )ativo ( )hipoativo ( ) reativo ( ) não reativo 
Dispositivos: ( )AVP; ( )AVC ( )cateter de O²; ( )cpap; ( )halo __litros ; 
 ( )TQT ( )MV%_______ ( )Tenda O2 ( ) SNG/SNE ( ) Dreno:secreção_____ 
 
Crânio: ( )oval; ( )arredondado; ( )microcefalia; ( )macrocefalia; ( )outros: __________________ 
Cabelos: ( )boa distribuição; ( )quebradiços; ( )oleosos; ( )pedículos; ( )seborréia ( )outro ________ 
Fontanelas: Avaliação até 1 ano e 6 meses ( )normotensas; ( )abauladas; ( )deprimidas 
Olhos: ( )isocórica; ( )anisocórica; ( )mucosa normocorada; ( )mucosa hipocorada 
 ( ) exoftalmia; ( ) enoftalmia ( )escleras ictéricas ( ) escleras anictéricas 
Ouvido: ( )acuidade auditiva preservada; ( )acuidade diminuída; ( ) secreção :_______________ 
Pavilhão auricular: ( ) Higiene satisfatória ( ) Higiene insatisfatória 
 
Nariz: ( )boa permeabilidade; ( ) permeabilidade parcial ( ) congestão ( )secreção: _________ 
Boca: ( )mucosa oral rósea; ( )mucosa oral hipocorada ( )higiene satisfatória ( ) Hig. Insatisfatória 
Orofaringe: ( ) sem anormalidades ( ) anormalidade qual? ________________ 
Pescoço: ( )sem anormalidades; ( ) anormalidade: qual? _______________ 
 
Tórax: ( ) simétrico; ( )assimétrico; ( )expansibilidade preservada; ( ) expansibilidade diminuída; 
Mamas: ( )simétricas; ( )assimétrica; ( )dor a palpação; ( )secreção; ( ) broto mamário 
Ausculta pulmonar: ( )MV presentes; ( )MV diminuídos; ( ) MV ausentes ( )Ruídos Adventícios Qual? 
____________ 
Frequência Cardíaca: ( )normocardia ( )taquicardia; ( )bradicardia ( )sopro 
 ( ) Pulso apical ou ( ) radial: ( )rítmico; ( ) arrítmico ( ) cheio ( ) fraco ( )forte ( ) filiforme 
 
Abdômen: ( )plano ( )arredondado; ( )globoso ( ) distendido ( ) ascite 
Percussão : ( ) timpânico ( ) maciço ( ) submaciço 
RHA: ( )presente ( )aumentado ( ) ausentes ( )diminuídos 
Genitália/ânus: ( )sem alteração; ( )alterações: Qual:__________________________________________ 
 Fezes: ( ) presente/aspecto: _____________( )ausente: dias_____ ( )diarréia /episódios/dia:__ 
Urina: ( )espontânea ( ) SVD ( ) SVA ( )odor característico ( ) odor fétido ( ) cor: _________ 
Coluna/dorso ( ) sem alterações ( ) alterações. Qual?________________________________________ 
Membros SS/II:( )sem alterações; ( )com alterações. Qual?_____________________________________ 
Mobilidade e força: _______________________________________________________________________ 
Pele: ( ) íntegra ( ) lesões: qual?_______________________________local:_______________ 
Observações: ____________________________________________________________________________ 
 
Acadêmico responsável: ____________________________Enfermeiro responsável: ___________________ 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS (NANDA) PRESCRIÇÃO (NIC) APRAZAMENTO RESULTADOS (NOC) 
1. 1. 1 
2. 
3. 
2. 1. 2 
2. 
3. 
3. 1. 3 
2. 
3. 
4. 1. 4 
2. 
3. 
5. 1. 5 
2. 
3. 
EVOLUÇÃO ENFERMAGEM: 
 
 
 
 
 
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
ESCALA DE DOR WONG BAKER : ( ) DOR LEVE ( )DOR MODERADA ( ) DOR INTENSA 
Acadêmico responsável: ____________________________Enfermeiro responsável: ___________________ 
 
 
ANAMNESE PEDIÁTRICA E ADOLESCENTE 
DATA:___/____/______ 
1 . IDENTIFICAÇÃO 
Nome/paciente:_________________________________________________sexo: _____cor:__________Idade: ________ 
Data de nascimento:___/____/__ ____ Naturalidade:__________________________ 
 Filiação: Mãe/Pai:_______________________________________ ___ ____Profissão:______________________________ 
 
RESPONSÁVEL POR INFORMAÇÕES: ( )pais ( )responsável ( )criança/adolescente ( )outro 
 
2. MORADIA 
Local (bairro e cidade) :____________________________________________________Saneamento básico: ( )sim ( )não 
Aspectos/condições moradia/rua: ________________________________________________________________________ 
Número de moradores:___________________________________________________Cômodos:______________________ 
Animais domésticos: ( ) não ( ) sim: quais?_________________________________Quantidade: ____________________ 
3. HÁBITOS 
Frequenta escola? ( ) não:motivo:__________________________________________ ( ) sim: ano?__________________ 
Número de refeições diárias:______ Alimentos consumidos/dia: ________________________________________________ 
Preferência alimentar:__________________________________________________________________________________ 
Padrão de sono (Quantas horas/dia):______________________________________________________________________ 
Recreação e desenvolvimento: ___________________________________________________________________________ 
Higiene corporal: ( )satisfatória ( ) insatisfatória Psicossocial: ( )sem alterações ( )alterado: _____________ 
4.SEXUALIDADE 
( ) telarca ( )menarca ( ) ciclo regular ( ) ciclo irregular ( ) pubarca ( )crescimento testicular ( ) ginecomastia 
3 HISTÓRIA CLÍNICA 
Queixa principal: ______________________________________________________________________________________ 
Início dos sinais e sintomas______________________________________________________________________________ 
Duração dos sinais e sintomas:___________________________________________________________________________ 
Evolução dos sinais e sintomas: __________________________________________________________________________ 
Dor: ( ) ausente ( ) presente/local: _______________________________Intensidade: ( )leve ( )moderada ( )intensa 
Uso de medicamento: ( ) não ( ) sim: quais?_______________________________________________________________ 
Procurou assistência médica anterior? ( ) não( )sim Local:____________________________________________________ALERGIA: ( )não ( ) sim: qual?__________________________________________________________________________ 
 
Acadêmico responsável: ____________________________Enfermeiro responsável: ___________________ 
 
 
ANAMNESE NEONATAL 
DATA: ___/___/_____ 
IDENTIFICAÇÃO 
NOME/RN DE: ________________________________________________________DATA/NASC:______________ 
HORA NASC:_____________PESO AO NASCER:_________________TIPO SANGUÍNEO________FATOR RH______ 
APGAR 1°min:_________________ APGAR 5°min:_______________ APGAR 10°min:_______________________ 
ANTROPOMETRIA 
PC:_________cm PT: _________cm PA:_________cm ESTATURA:______________cm (comprimento) 
TIPO DE PARTO: ( ) VAGINAL ( ) CESÁREA 
USO DE FÓRCEPS ( ) SIM ( ) NÃO 
IDADE GESTACIONAL:__________SEMANAS 
CUIDADOS IMEDIATOS 
REANIMAÇÃO NEONATAL: ( ) NÃO ( ) SIM 
MEDICAMENTOS UTILIZADOS:___________________________________________________________________ 
OUTRAS INTERCORRÊNCIAS:_____________________________________________________________________ 
PROFILAXIA OFTÁLMICA: ( )NÃO ( ) SIM. Qual?:( )nitrato de prata 1% ( ) eritromicina 0.5% ( ) tetraciclina 1% 
ADM. VITAMINA K: ( )SIM ( ) NÃO/motivo:__________________________________________________ 
CUIDADOS MEDIATOS 
VACINAÇÃO: ( ) BCG ( ) HEPATITE 
SINAIS VITAIS: : FC: ________bpm FR:__________rpm PA:___________mmHg T°C: _________ 
REFLEXOS: ( ) positivos ( ) negativos: qual?__________________________________________________________ 
ICTERÍCIA NEONATAL: ( ) NÃO ( )SIM/ ZONA: _________________________________________________________ 
DADOS MATERNOS 
IDADE:______ANOS GESTAÇÃO (G): _______ PARTO (P):________ ABORTO (A):_________________ 
NÚMERO DE CONSULTAS PRÉ-NATAL: _______________TIPO SANGUÍNEO:___________FATOR RH___________ 
DOENÇAS/ GESTAÇÃO: ( ) DIABETES ( )HIPERTENSÃO ( )OUTRAS/QUAL:______________________________ 
COMPLICAÇÕES NO PARTO: ( )NÃO ( )SIM/QUAL:_____________________________________________ 
ESTADO CIVIL: ( ) CASADA ( )SOLTEIRA