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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIPLAN
UNIDADE DE GURUPI – TO
CURSO DE ENFERMAGEM
 
LÁZARO SOARES REIS 
ESTUDO DE CASO
GURUPI – TO
2022
LÁZARO SOARES REIS 
ESTUDO DE CASO
LOCAL: UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE VILA IRIS – GURUPI-TO
SÉTIMO PERÍODO DE ENFERMAGEM
Orientadora: Prof.ª. Esp.ª. Fabriciana Barros
GURUPI – TO
2022
AVALACIAÇÃO DO SUPERVISOR DE ESTÁGIO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
RESUMO
	
Estudo realizado em campo, atendimento domiciliar. Onde foi feito a coleta das principais queixas do paciente.
UBS- Unidade Básica de Saúde Vila Íris, Paciente idoso com dificuldade para deambular, glaucoma hereditário, alimenta-se bem, tem uso de marca-passo, esquizofrênico, (LDL) alto, usa medicamento para Alzheimer, leve esquecimento, pele sensível à toques, leve pressão sobre a pele formam manchas roxas.
DESCRITORES: SAE, ANAMNESE, EXAME FÍSICO, CUIDADOS DE ENFERMAGEM
 ABSTRACT
Study carried out in the field, home care. Where the main complaints of the patient were collected.
UBS- Vila Íris Basic Health Unit, Elderly patient with difficulty walking, hereditary glaucoma, eats well, uses a pacemaker, schizophrenic, high LDL, uses medication for Alzheimer's, mild forgetfulness, skin sensitive to touch, light pressure on the skin forms purple spots.
DESCRIPTORS: SAE, ANAMNESIS, PHYSICAL EXAMINATION, NURSING CARE
FISIOPATOLOGIA DA ICC
Fisiopatologia da insuficiência cardíaca. Na insuficiência cardíaca, o coração pode não suprir os tecidos com a quantidade adequada de sangue para as necessidades metabólicas; a elevação relacionada ao coração da pressão venosa pulmonar ou sistêmica pode resultar na congestão de órgãos.
Essa condição pode decorrer das alterações da função sistólica, diastólica ou, geralmente, de ambas. Embora uma anormalidade primária possa ser uma mudança na função do cardiomiócito, há também mudanças na rotação de colágeno da matriz extracelular. Os defeitos cardíacos estruturais (p. ex., congênitos, desordens valvares), anormalidades rítmicas (incluindo alta frequência cardíaca persistente) e altas demandas metabólicas (p. ex., decorrente de tireotoxicoses) também podem causar insuficiência cardíaca.
MEDICAÇÕES EM USO
SINVASTATINA: A dose inicial usual de sinvastatina é de 40 mg/ dia, administrados em dose única, à noite, para pacientes de alto risco para doença coronariana (com ou sem hiperlipidemia), isto é, pacientes com diabetes, histórico de AVC ou de outra doença cerebrovascular, doença vascular periférica ou doença coronariana.
CLORIDRATO DE DONEPEZILA + CLORIDRATO DE MEMANTINA: deve ser administrado via oral, Cloridrato de Donepezila + Cloridrato de Memantina 10 mg + 20 mg, 1 comprimido ao dia para uso contínuo.
HEMIFURAMATO DE QUETIAPINA: A dose total diária para os cinco dias iniciais do tratamento é de 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3), 300 mg (dia 4) e 400 mg (dia 5). Após o 5º dia de tratamento, a dose deve ser ajustada até atingir a faixa de dose considerada eficaz de 400 a 800 mg/dia dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Ajustes de dose devem ser em incrementos não maiores que 100 mg/dia.
CLORIDRATO DE SERTRALINA: A dose máxima recomendada de cloridrato de sertralina é de 200 mg/dia. Doses maiores que 150 mg/dia não podem ser tomadas por mais de 8 semanas.
LORATADINA: Um comprimido de 10 mg, via oral uma vez ao dia
ÔMEGA 3 VITALUX PLUS: Suplemento a base de ácidos graxos, com ação antioxidante, via oral, apenas uma cápsula por dia.
BRINZOLAMIDA + TIMOLOL: A dose recomendada é uma gota de Brinzolamida + Timolol no saco conjuntival do olho afetado, duas vezes por dia, pela manhã e à noite. Agitar o frasco antes do uso.
IDENTIFICAÇÃO 
NOME: N.C.B
IDADE: 95 anos
NATURALIDADE: Porto Franco- MA
RESIDENTE: Gurupi-TO
ESTADO CIVIL: Casado
SEXO: Masculino
FILHOS: 02
PROFISSÃO: Aposentado
DATA DE NASCIMENTO: 17/10/1928
COR: Branco
HISTÓRICO PESSOAL E MÉDICA
Paciente relatou que se alimenta bem, dorme bem, nega dor, nega problema respiratório, pele normocorada, fez a última consulta na clínica do coração a menos de um mês, devido ao uso de marca-passo.
Cuidadora relata que a médica fez a suspensão da medicação hipertensiva a menos de uma semana.
HISTÓRICO FAMILIAR
Paciente relata glaucoma congênito, mãe e pai possuíam glaucoma, esposa também faz tratamento de ICC, tem marca-passo, artrite e artrose.
EXAME FÍSICO
Sinais Vitais (ssvv):
Pressão Arterial: 90/50 mmHg
Frequência Cardíaca: 69 bpm
Frequência Respiratória: 23 ipm
Temperatura: 36.4
Saturação: SaPo2: 89
Glicemia: 180 mg/dL
AVALIAÇÃO DOS SISTEMAS DO CORPO
· Cabeça e Pescoço:
Consciente, orientado no tempo, abertura ocular espontânea, pupila isocórica conjuntivas coradas, acuidade auditiva D e E, anormalidade no olho direito, mas para ouvir tem que ser com tom de voz alta, nariz sem coriza, sem lesão, sem desvio de septo, fala normal, boca sem lesões com ressecamento, lábios, pequeno ressecamento, mucosa corada, língua corada com presença de algumas rachaduras, presença de próteses dentária, gengiva sem anormalidade. Pescoço, gânglios não palpáveis, linfonodos cervicais e submandibulares não palpáveis.
· Toráx e Pulmões: 
Tórax simétrico, boa expansibilidade torácica, bem preservada, MV + sem ruídos adventícios, eupneico, ausculta pulmonar murmúrios vesiculares normais, sem sibilos pulmonares, sem roncos e creptações, sons claros.
· Aparelho Cardiovascular 
Perfusão periférica normal, normocárdico, rítmico, BCNF em 2T, diabético, sem sopros.
· Aparelho Digestivo
Abdomem globoso e rígido, alimenta-se bem, nega dor abdominal, sem náuseas e vômitos, frequência de evacuações ++, som timpânico à percussão, indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias, com sinais flogísticos na pele.
· Aparelho Urinário
Higiene satisfatório, integridade preservada, urina turva, em quantidade normal, nega dor lombar, nega alterações o jato urinário, sem cálculos no passado.
· Aparelho Genital
Sem secreções uretral, sem lesões, leve dor testicular, não tem relações sexual.
· Músculo Esquelético
Articulações rígidas, sem sinais inflamatórios articulares, movimentos limitares em mmii, cuidadora relata um pouco de dores musculares e câimbras.
· Aparelho Neurológico
Paciente relata tontura, leve desequilíbrio, relata alterações na visão esquerda, a visão do lado direito e prejudicada devido o glaucoma congênito, relata cefaleia, leve tremores em membros ssii, alterações no comportamento, alterações do sensório, alterações da memória de forma moderada.
Na avaliação da escala de coma de Glasgow, abertura ocular espontânea, resposta verbal meio confuso, resposta motora com flexões anormais.
· DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
Síndrome do idoso frágil evidenciado por equilíbrio prejudicado e caracterizado por deambulação prejudicada 
· INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
· Hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh
· DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Mobilidade física prejudicada evidenciada por ansiedade caracterizada por movimentos lentos
· INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Evitar que se levante rapidamente após acordar;
Esperar alguns minutos antes de sentar e de caminhar;
Dar suporte à função cognitiva;
Promover a independência nas atividades de autocuidado
Promover equilíbrio da atividade e repouso;
Promover o autocuidado do paciente 
· DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Déficit no autocuidado para higiene íntima evidenciado por mobilidade prejudicada caracterizado por dificuldade de realizar as atividades de higiene íntima
· INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Estimular o autocuidado do paciente com déficit de partes intimas;
Promover o autocuidado:
Dar assistência na higiene íntima;
Manter os cuidados com períneo;
Promover a mecânica corporal;
Melhorar a imagem corporal do paciente.
Melhorar a auto estima do paciente.
· DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Memória prejudicada evidenciado por capacidade preservada de realizar atividades da vida diária de forma independente caracterizado por prejuízo cognitivo leve.
· INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Determinar capacidadedo paciente em automedicar-se;
Determinar fatores que podem impedir o paciente utilizar os medicamentos prescritos; 
Providenciar ao paciente e aos familiares informações escritas e ilustradas para melhorar a autoadministração de medicamentos; 
Estimular a memória recente por meio da aplicação de técnicas de memorização;
Dar oportunidade para uso da memória.
· DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Ansiedade evidenciado por ansiedade caracterizado por ansiedade.
· INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Realizar o acolhimento da pessoa de maneira empática.
Tranquilizar o paciente, por meio de terapias
Tentar medidas não farmacológicas 
Estimule a pessoa a realizar as técnicas de respiração 
Estimular, quando possível, que o paciente se mantenha deitado, com olhos fechados.
· DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Risco de quedas evidenciado por alteração na glicemia sanguínea caracterizado por alterações no equilíbrio
· INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Manter grades no leito, 
Orientar paciente/família quanto aos riscos e prevenção de quedas, 
Manter campainha ao alcance do paciente
Manter pertences próximos ao paciente,
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
https://www.hcor.com.br/especialidades-servicos/especialidades/cardiologia/insuficiencia-cardiaca/ 
https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/sites/10001/2018/06/066_ass_enfermagem.pdf