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IMPACTO DA REABILITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA AQUÁTICA 
E TERRESTRE ASSOCIADA AO TREINAMENTO MUSCULAR 
INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: 
RESULTADOS PRELIMINARES 
Impact of aquatic cardiac rehabilitation and terrestrial associated with inspiratory 
muscle training in patients with heart failure: preliminary results 
 
Camila de Vargas Selaimen1, Stella de Andrade Schirmer1, Bárbara Hermes1, 
Dannuey Machado Cardoso2, Dulciane Nunes Paiva1, Isabella Martins de 
Albuquerque1 
 
RESUMO 
 
Contextualização: A alta mortalidade e intolerância ao esforço físico em pacientes com 
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), apesar da terapêutica farmacológica, levanta a 
necessidade de novos tratamentos, como o treinamento físico regular e contínuo. Objetivos: 
Analisar o impacto de dois programas de reabilitação cardíaca – aquático e terrestre – 
associados ao treinamento muscular inspiratório (TMI) na força muscular respiratória, 
capacidade funcional e qualidade de vida em pacientes com ICC controlada. Métodos: 
Estudo quase experimental constituído por 12 pacientes (07 homens) com diagnostico 
clinico de ICC controlada. Após avaliação, 08 pacientes foram alocados ao programa de 
fisioterapia aquática (FA) e 04 pacientes ao programa de fisioterapia terrestre (FT) ambos 
associados ao TMI. Avaliou-se a força muscular respiratória (manovacuômetro digital); 
qualidade de vida (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire – LHFQ) e capacidade 
funcional submáxima (teste de caminhada dos seis minutos -TC6M). Cada programa 
conteve 16 semanas de duração com 2 sessões semanais de exercícios, totalizando 64 
atendimentos. Resultados: Não houve diferença significativa no grupo FA + TMI (p=0,138 e 
p=0,50) como no grupo FT + TMI (p=0,075 e p=0,463) para os valores de PImax e PEmax 
respectivamente. A distância percorrida no TC6M em ambos os grupos aumentou 
significativamente (FA + TMI; p=0,03) (FT + TMI; p=0,028), bem como a QDV (FA + TMI; 
p=0,043) (FT + TMI; p=0,028). Conclusões: Os resultados preliminares demonstraram o 
impacto benéfico de ambos os programas no aprimoramento da capacidade funcional 
submáxima e qualidade de vida dos pacientes do estudo. 
 
Palavras-chave: Reabilitação. Fisioterapia. Insuficiência Cardíaca. 
 
ABSTRACT 
 
Background: The high mortality and intolerance to physical exercise in patients with 
congestive heart failure (CHF), despite drug therapy, raises the need for new treatments 
such as regular and continuous physical training. Objectives: To evaluate the impact of two 
cardiac rehabilitation programs - aquatic and terrestrial - associated with inspiratory muscle 
training (IMT) on respiratory muscle strength, functional capacity and quality of life in stable 
patients with CHF. Methods: A quasi-experimental study comprising 12 patients (07 men) 
with clinical diagnosis of stable CHF. After evaluation, 08 patients were allocated to the 
 
1
 UNISC - Universidade de Santa Cruz do Sul, Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil 
2
 UFRGS - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil 
 
program of aquatic physical therapy (APT) and 04 patients to the physiotherapy land (PL) 
both associated with TMI. We evaluated the respiratory muscle strength (digital manometer), 
quality of life (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - LHFQ) and submaximal 
level of functional capacity (6-minute walk test, 6MWT). Each intervention included 64 
sessions for a period of 16 weeks (two times per week). Results: There was no significant 
difference in APT + IMT group (p = 0.138 and p = 0.50) as in the PL + IMT group (p = 0.075 
and p = 0.463) for the values of MIP and MEP, respectively. The distance walked in 6MWT 
increased significantly in both groups (APT + IMT, p = 0.03) (PL + IMT, p = 0.028) and QOL 
was also augmented in both programs (APT + IMT, p = 0.043) (PL + IMT; p = 0.028). 
Conclusions: Preliminary results demonstrate the beneficial impact of both programs in 
increasing the submaximal functional capacity and quality of life of patients in the study. 
 
Keywords: Rehabilitation. Physiotherapy. Heart Failure. 
 
INTRODUÇÃO 
A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das cardiopatias. 
Trata-se de uma síndrome complexa, caracterizada pela incapacidade do coração 
em gerar débito cardíaco em níveis capazes de atender às necessidades 
metabólicas do organismo, associada a distúrbios metabólicos, inflamatórios e 
ativação neuro-hormonal (BRAUNWALD et al.,1999). Representa importante 
problema de saúde pública, considerando-se a prevalência crescente e os índices 
de hospitalização associados à alta morbimortalidade (III DIRETRIZ BRASILEIRA 
DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA, 2009). 
As manifestações clínicas associam-se à ativação do sistema nervoso 
simpático, disfunção endotelial, modificações do sistema músculo esquelético e 
alterações do controle quimioreflexo ventilatório (YAZBEK JUNIOR et al., 2007). 
Fadiga, dispnéia e conseqüentemente, intolerância ao exercício são 
costumeiramente acompanhadas por uma sensação de peso nos membros 
inferiores e relacionadas à má perfusão da musculatura esquelética em pacientes 
com baixo debito cardíaco, tais sintomas ocasionam redução da qualidade de vida 
(QDV) dos portadores da doença (FIGUEROA; PETERS, 2006). 
Recente revisão sistemática demonstrou que programas de reabilitação 
cardíaca são seguros e ocasionam importantes benefícios clínicos na qualidade de 
vida e na redução de re-hospitalização de pacientes com ICC (DAVIES et al, 2010). 
Entretanto, no Brasil e especialmente na região sul do país são raros os estudos nos 
quais abordam a questão da reabilitação aquática em pacientes com ICC. Em 
estudo piloto randomizado, Caminiti et al. (2011) demonstraram em pacientes idosos 
com ICC que um programa de reabilitação cardíaca aquática foi mais eficaz no 
 
aprimoramento da capacidade funcional e do perfil hemodinâmico quando 
comparado ao programa realizado no meio terrestre. 
O objetivo desse estudo foi analisar o impacto de dois programas de 
reabilitação cardíaca - aquático e terrestre - associados ao treinamento muscular 
inspiratório (TMI) na força muscular respiratória, capacidade funcional submáxima e 
qualidade de vida (QDV) em pacientes com ICC controlada classe funcional II 
segundo a New York Heart Association (NYHA). 
 
MÉTODOS 
O presente estudo se caracteriza por um delineamento quase experimental. A 
população foi composta por indivíduos com ICC classe funcional II (NYHA), que 
estavam em acompanhamento no Ambulatório de Cardiologia do Hospital Santa 
Cruz, na cidade de Santa Cruz do Sul, no Estado do Rio Grande do Sul. Tais 
pacientes apresentavam estabilidade clínica superior a três meses e fraqueza da 
musculatura inspiratória definida como pressão inspiratória máxima (PImax) menor 
que 70% do predito (NEDER et al., 1999). Foram considerados critérios de exclusão: 
doença pulmonar, indivíduos com déficit cognitivo e indivíduos fumantes. O estudo 
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santa Cruz do 
Sul (UNISC) sob protocolo 2605/10. 
Os indivíduos elegíveis foram inicialmente avaliados, segundo o protocolo de 
avaliação abaixo explanado, e posteriormente randomizados, pelo método de sorteio 
de envelopes opacos e lacrados, em dois grupos: programa de fisioterapia aquática 
(FA) associado ao treinamento muscular inspiratório (TMI) e programa de fisioterapia 
terrestre (FT) associado ao treinamento muscular inspiratório (TMI). Todas as 
avaliações foram repetidas, nas mesmas condições, ao final do programa sendo 
realizadas por dois avaliadores, os quais estavam cegados para a intervenção. É 
importante destacarque as variáveis pré e pós-treinamento foram sempre coletadas 
pelo mesmo avaliador para cada paciente. 
A avaliação da força muscular respiratória foi realizada através da aferição da 
pressão inspiratória máxima (PImax) e da pressão expiratória máxima (PEmax) por 
manovacuometria digital (MDI® modelo MVD 300 Globalmed®). Para ambas as 
pressões foram realizadas cinco manobras, considerando-se o maior valor, e os 
valores preditos foram calculados segundo Neder et al. (1999). 
 
A avaliação da capacidade funcional submáxima foi realizada através do 
Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M) de acordo com o protocolo da ATS 
(2002). Os pacientes foram monitorizados pelo cardiofrequencímetro Polar® S810, 
com registro instantâneo e armazenamento dos valores de frequência cardíaca (FC); 
os valores de pressão arterial (PA) foram obtidos pelo método auscultatório 
(esfigmomanômetro aneróide) antes do teste e imediatamente após o término assim 
como o índice de percepção da intensidade de esforço de Borg. 
A QDV foi medida com a versão brasileira do questionário de Minnesota 
(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), uma medida doença-específica 
que avalia as percepções dos pacientes sobre a influência da ICC nos aspectos 
físicos, socioeconômicos e psicológicos da vida. 
 O programa de treinamento aquático compreendeu 45 minutos de duração 
em piscina aquecida (31–33ºC), ocorrendo 2 sessões de exercícios por semana, por 
um período de 16 semanas. O nível de imersão variou da cicatriz umbilical até a 
altura do processo xifóide, os exercícios foram realizados em piscina aquecida (31°C 
a 33°C) e cada sessão foi dividida em cinco etapas: 1ª - Aquecimento e alongamento 
(5 minutos): caminhadas para frente e para trás, realizando turbulência para 
aumentar a resistência ao deslocamento e alongamento dos principais grupos 
musculares. 2ª - Exercícios aeróbios: movimentos isotônicos dinâmicos com os 
membros superiores e inferiores, totalizando 20 minutos, com intervalo de um minuto 
entre um exercício e outro. A carga de trabalho foi de 60% da freqüência cardíaca 
máxima 3ª - TMI: realizado com o equipamento de resistência linear pressórica 
(Threshold® IMT, New Jersey, EUA) durante 5 minutos. Durante o treinamento, os 
indivíduos permaneceram na posição sentada, com o nariz ocluído por um nasoclip, 
sendo orientados a manter um padrão muscular ventilatório diafragmático, e uma 
freqüência respiratória aproximadamente em 20 ciclos por minuto. A carga do 
Threshold® IMT foi de 30% da PImax obtida na avaliação inicial, mantendo-se assim 
até o término do estudo. 4ª – Exercícios de fortalecimento: movimentos em diagonal 
com a utilização de flutuadores nos membros superiores e inferiores. Foram 
realizadas 2 a 3 séries de 10 repetições com duração aproximada de 10 minutos e 
5ª – Alongamento e relaxamento: movimentos em diagonal com a utilização de 
flutuadores nos membros superiores e inferiores (5 minutos). 
 O programa de treinamento terrestre, também compreendeu 45 minutos de 
duração e englobou cinco fases: 1ª - Aquecimento e alongamento (5 minutos): 
 
pedaladas na bicicleta vertical e alongamento dos principais grupos musculares. 2ª - 
Exercícios aeróbios: caminhada na esteira ergométrica (20 minutos). 3ª - 
Treinamento muscular inspiratório: o TMI foi realizado com o equipamento de 
resistência linear pressórica (Threshold® IMT, New Jersey, EUA) durante cinco 
minutos. Durante o treinamento, os indivíduos permaneceram na posição sentada, 
com o nariz ocluído por um nasoclip, sendo orientados a manter um padrão 
muscular ventilatório diafragmático, e uma freqüência respiratória aproximadamente 
em 20 ciclos por minuto. A carga do Threshold® IMT foi de 30% da PImax obtida na 
avaliação inicial, mantendo-se assim até o término do estudo. 4ª – Exercícios de 
fortalecimento: Realizados por meio de halteres, banda elástica, mecanoplus® e 
cadeira extensora. Foram realizadas 2 a 3 séries de 10 repetições com duração 
aproximada de 10 minutos. A intensidade foi ajustada o mais próxima possível de 
50% da resistência máxima (1RM). Durante a execução do programa de exercícios 
terapêuticos, os pacientes foram orientados quanto ao controle respiratório para o 
desenvolvimento das atividades, com o objetivo de melhor aproveitamento e 
qualidade das tarefas. 5ª – Alongamento e massoterapia: alongamento e massagens 
de grandes grupos musculares mantidos por 30 segundos (5 minutos). 
Para o controle da intensidade dos exercícios aeróbios, tanto no meio 
aquático quanto no terrestre, foi mantido monitoramento da FC por meio de 
palpação da artéria radial e pela escala de percepção do esforço de Borg (atividade 
na intensidade de 2,5-4 da escala de Borg modificada, a qual equivale a 12-14 da 
escala de Borg original). A carga de trabalho em ambos os programas foi de 60% da 
freqüência cardíaca máxima (Fcmáx - calculada pela Fórmula de Karvonen) 
(WISLOFF et al., 2007). Previamente às sessões, foi realizada a mensuração da PA, 
frequência respiratória (FR), FC e saturação periférica de oxigênio (SpO2) no 
repouso. Ao final do atendimento e aos 10 minutos pós-sessão o monitoramento dos 
sinais vitais foram todos repetidos. 
Os dados foram apresentados em média e desvio padrão e analisados 
através do pacote estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, 
versão 15.0). Para avaliar a normalidade da distribuição da amostra, utilizamos o 
teste de Shapiro-Wilk. Os dados referentes à força muscular respiratória, distância 
percorrida no TC6M e ao escore obtido no questionário de Minnesota foram 
comparados intra-grupos através do teste de Wilcoxon. O teste Exato de Fisher foi 
 
utilizado para comparar os grupos, quanto as variáveis dicotômicas. O nível de 
significância estatística adotado foi de p<0,05. 
 
RESULTADOS 
A amostra do estudo foi constituída por 12 indivíduos (07 homens) com 
diagnóstico clínico de ICC controlada classe funcional II (NYHA) (Tabela 01). Após 
os procedimentos da avaliação inicial, 08 pacientes foram alocados ao programa de 
fisioterapia aquática (FA) associada ao treinamento muscular inspiratório (TMI) e 04 
pacientes foram alocados ao programa de fisioterapia terrestre (FT) associada ao 
treinamento muscular inspiratório (TMI). É importante mencionar que ambos os 
programas foram bem tolerados, sendo que sinais e sintomas de intolerância ao 
exercício não foram observados. 
 
Tabela 01. Características clínicas e funcionais da amostra 
 FA + TMI (n=08) FT + TMI (n=04) 
Sexo, (M/F) 05/03 02/02 
Idade, (anos) 69 ± 5,60 68 ± 6,43 
IMC, (Kg/m2) 33,38 ± 4,7 32,48 ± 7,5 
Classe Funcional (NYHA) II II 
Diurético (n) 06 03 
Digoxina (n) 07 04 
iECA (n) 06 03 
Beta-bloqueador (n) 06 03 
FA: Fisioterapia Aquática; FT: Fisioterapia Terrestre; IMC: índice de massa corporal; NYHA: 
New York Heart Association; iECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina. 
 
FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA 
Conforme evidenciado nas Figuras 01 e 02, os resultados demonstraram que 
não houve incremento significativo na força muscular respiratória tanto no grupo FA 
+ TMI (-86 para -91 cmH2O; p=0,138 e 106 para 121 cmH2O; p=0,50 para os valores 
de PImax e Pemax, respectivamente) como no grupo FT + TMI (-69 para -90 
cmH2O; p=0,075 e 107 para 131 cmH2O; p=0,463 para os valores de PImax e 
Pemax, respectivamente). 
 
 
 
Figura 01: Valores da PImax (média ± DP) para o programa de FA + TMI e para o 
programa de FT + TMI. 
 
 
 
Figura 02: Valores da PEmax (média ± DP) para o programa de FA + TMI e para o programa 
de FT + TMI. 
 
QUALIDADE DE VIDA 
Observou-se no presente estudo que após os programas, os pacientesevidenciaram um aumento global da qualidade de vida demonstrado pela redução 
estatisticamente significativa da soma dos valores individuais do LHFQ em ambos os 
grupos (FT + TMI 22 para 11 pontos; p =0,028) (FA + TMI 27 para 08 pontos; 
p=0,043) (Figura 03). 
 
 
 
Figura 03: Valores do escore do Questionário de Minesotta (média ± DP) para o programa 
de FA + TMI e para o programa de FT + TMI. † Diferença estatisticamente significativa no 
grupo FT + TMI (p=0,028) * Diferença estatisticamente significativa no grupo FA+ TMI 
(p=0,043) 
 
CAPACIDADE FUNCIONAL SUBMÁXIMA 
Os resultados do estudo apontaram que houve um incremento significativo da 
distância percorrida no TC6M tanto pelos participantes do programa de fisioterapia 
aquática (480 para 505 metros; p=0,03) quanto de fisioterapia terrestre (441 para 
487 metros; p=0,028) (Figura 04), evidenciando um aumento da capacidade 
funcional submáxima nos pacientes da amostra. 
 
 
 
Figura 04: Valores da distância percorrida no TC6M (média ± DP) para o programa de FA + 
TMI e para o programa de FT + TMI. † Diferença estatisticamente significativa no grupo FT + 
TMI (p=0,028) * Diferença estatisticamente significativa no grupo FA+ TMI (p=0,03) 
 
 
DISCUSSÃO 
 A alta morbidade e mortalidade assim como a persistente intolerância ao 
esforço físico que ocorre nos pacientes com insuficiência cardíaca apesar da 
terapêutica farmacológica otimizada, levanta a necessidade de pesquisar novas 
estratégias de tratamento como o treinamento físico regular e continuo (III Diretriz 
Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, 2009). 
 Recentemente Erbs et al. (2010) demonstraram em pacientes com ICC 
avançada que um programa de doze semanas de treinamento físico foi associado 
significativamente com um aumento do processo de regeneração das células 
progenitoras endoteliais, prevenção da perda de fibras musculares, 
neovascularização e aumento da função sistólica do ventrículo esquerdo. 
Dall’Ago et al. (2006) realizaram um estudo avaliando o efeito do treino 
muscular inspiratório (12 semanas) em doentes com ICC e fraqueza muscular 
inspiratória. Após o período de treino foi observada melhoria na PImax, na 
capacidade funcional e na qualidade de vida dos doentes que realizaram o treino. 
 Além do tamanho amostral, outra provável hipótese elencada, no presente 
estudo, para o achado da não significância estatística no aumento da força muscular 
 
respiratória pode ser o fato da freqüência do TMI ter sido menor do que nos estudos 
que demonstraram aumento da PImax (DALL’AGO et al., 2006; PADULA et al., 
2009). 
Winkelmann et al. (2009) demonstraram o ganho de força muscular 
respiratória, obtido após um programa de TMI associado ao treinamento aeróbico 
(12 semanas, 7 vezes/dia) em pacientes com ICC. Dentro desse contexto é 
importante destacar, a importante relação entre condicionamento físico e atenuação 
do metaborreflexo inspiratório em indivíduos saudáveis treinados aerobicamente a 
qual foi recentemente documentada por Callegaro et al. (2011). 
Na presente casuística, o motivo pelo qual pode ter ocorrido aumento da força 
da musculatura respiratória no grupo FA + TMI, o qual não atingiu significância 
estatística, foi o fato da pressão hidrostática, através da imersão ao nível do 
processo xifóide, ter proporcionado constante resistência ao diafragma durante a 
inspiração por todo o período de treinamento da musculatura (RAMOS; ACCACIO; 
AMBRÓSIO, 2007). 
A insuficiência cardíaca tem um impacto significativo na redução da qualidade 
de vida dos portadores desta doença, existindo usualmente uma correlação com a 
progressão da doença e a classificação funcional segundo a NYHA (GOODLIN, 
2009). Em 1999, Belardinelli et al., em um estudo clássico, utilizaram o instrumento 
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (LHFQ) para aferir o impacto do 
exercício na qualidade de vida de pacientes com ICC. Os autores demonstraram 
uma diminuição dos escores, avaliados pelo instrumento LHFQ, associado ao 
incremento da capacidade funcional (BELARDINELLI et al., 1999). 
Desde então, vários estudos realizados de forma controlada e randomizada 
tem demonstrado em pacientes com ICC que programas de reabilitação cardíaca 
aumentam a qualidade de vida, em virtude da diminuição de sintomas específicos e 
da maior disposição para a realização de atividades de vida diárias (NILSSON et al., 
2008; PINA, 2010). No presente estudo, outro provável mecanismo responsável pelo 
impacto benéfico do programa de fisioterapia aquática na qualidade de vida seriam 
os efeitos da diminuição da resistência vascular sistêmica e da vasodilatação 
periférica ocasionados pela imersão em água aquecida (CIDER et al., 2006). 
Em recente revisão sistemática de oito ensaios clínicos, Hwang et al. (2010) 
constataram que o treinamento de resistência aumenta a distância percorrida no 
TC6M em pacientes cardiopatas. Caminiti et al. (2011) têm relatado o aumento da 
 
capacidade funcional, avaliada pelo TC6M, em pacientes portadores de IC 
submetidos a programas de reabilitação cardíaca aquática. Esses autores sugerem 
que durante a imersão em água aquecida ocorre o efeito do aumento da 
redistribuição do fluxo de sangue á musculatura periférica, também postulam que a 
concentração plasmática do hormônio antidiurético (ADH) diminui, contribuindo para 
o aumento da diurese; da mesma forma ocorrendo a supressão do sistema renina-
angiotensina-aldosterona. Assim, em nosso estudo, parece razoável sugerir que tais 
efeitos citados anteriormente poderiam ser os responsáveis pelo aumento da 
capacidade funcional evidenciada por nossos pacientes. 
Em ultima análise, o aumento na capacidade funcional submáxima 
evidenciada no presente estudo após os programas de FA + TMI e FT + TMI pode 
estar relacionado ao ganho de força muscular inspiratória, que possivelmente 
retardou o desenvolvimento da fadiga muscular diafragmática (Dall’ago et al., 2006). 
Corroborando com essa hipótese, Shell et al. (2002) investigaram os efeitos da 
fadiga muscular inspiratória sobre o fluxo sanguíneo periférico e concluíram que, ao 
mesmo tempo em que o diafragma entra em fadiga, ocorre uma resposta reflexa de 
vasoconstrição periférica, cujos autores denominaram de resposta ergorreflexa. 
Diante desses pressupostos, torna-se mais fácil relacionar o ganho de força 
muscular inspiratória com a melhora na capacidade funcional. 
Até onde é do nosso conhecimento, esse é o primeiro estudo que aborda a 
questão do TMI em imersão em pacientes com ICC, contudo é importante mencionar 
as limitações desse estudo as quais requerem discussão. Em virtude do 
delineamento quase-experimental, a extrapolação dos resultados carece de 
restrições, fazendo-se necessário aumentar o tamanho da amostra bem como a 
comparação dos resultados entre os grupos. 
 
CONCLUSÃO 
Os resultados deste estudo são preliminares, entretanto demonstramos o 
impacto benéfico de ambos os programas no aumento da qualidade de vida e 
capacidade funcional submáxima de pacientes com ICC classe funcional II (NYHA). 
 
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