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SI LV IA H EL EN A C A R D O SO D E A R A Ú JO C A R V A LH O C O R EN 1 48 1 5 2 CONSULTA GINECOLÓGICA Data:_____/____/_________ Dados de Identificação Nome: Idade Endereço: Bairro: Data Nasc. / / Fones: Cidade: CEP: Etnia: Profissão: Nacionalidade: Estado civil: Email: Naturalidade/Procedência Motivo da Consulta História Familiar Problemas cardíacos Hipertensão Câncer de mama Osteoporose Diabetes Nega patologias em familiares Câncer de Colo uterino Convulsões _____________________________________ História Pessoal Problemas cardíacos Problemas pulmonares Tonturas Hipertensão Imunizações (BCG,Hepatite B,DPT,Anti-pólio,Tríplice viral,antitetânica) Colesterol elevado Glicose elevada Diabetes Convulsões Fratura óssea Nega patologias Osteoporose Cirurgia Dor de cabeça frequente Alergia: __________________________________________________________________________ Medicação Contínua: _______________________________________________________________ Dados Ginecológicos Menarca: ____________ Cólicas: Sim Não Ciclo menstrual: Regular Não Regular Data da última menstruação: / / Menopausa: Sim Não Pré Pós Fluxo menstrual: Volumoso Pouco Normal Duração da menstruação: ___________ Cirurgia ginecológica: Sim Não ________________________________________ Dados Sexuais Coitarca:_________ Quantos parceiros:________ Parceiro fixo atualmente:__________ Se sim, essa dor é durante a penetração profunda? ________________________________________ Nº relações sexuais por semana?________ Libido? Sim Não Orgasmo? Sim Não Você faz o uso Método anticoncepcional? Sim Não Qual ? ____________________________ Uso de camisinha: sempre esporadicamente nunca DST’s? Sim Não_________________ Já fez PCCU? Sim Não Data do último preventivo: ______________________________ Sabe o resultado? Sim Não Teve alteração? Sim Não ____________________________ Fez uso de medicamento? Sim Não ________________________________________________ Dados Obstétricos N° de gestações?___ Nº de partos? ____ Partos normais?____ Partos Fórceps?____ Cesáreos?___ Amamentação? ____ N° de abortos?___ Provocados?____ Fez curetagem?____ Nº de filhos?____ Hábitos de Vida Tabagismo? Sim Não Consumo de álcool? Sim Não Outras drogas?_______________ Hábitos alimentares?___________________________ ________ PROTUÁRIO: SUS: SI LV IA H EL EN A C A R D O SO D E A R A Ú JO C A R V A LH O C O R EN 1 48 1 5 2 Exame Físico Exame físico geral Exame do abdômen Exame das mamas Cor do tecido mamário?____________________ Massas visíveis? _____________________________ Erupções cutâneas incomuns ou descamação?______________________ Assimetria? Sim Não Alterações na aréola?___________________ Orientação dos mamilos?_____________________ Secreção mamilar?__________________________ Presença de cicatriz cirúrgica?________________________ Presença de nódulos?_______________________________ MD ME Exame da vagina Externo: Sinais sugestivos de DST? Sim Não __________________________ TRICOTOMIA? Sim Não SECREÇÕES? Sim Não caracteristica _________________________________________________________ Interno: Canal vaginal: ________________________________________________________________________________ Orientação do colo? lateralizado ____, posterior, anterior histerectomizada não visualizado Coloração do colo________________________ Orificio cervical fenda putiforme SECREÇÕES? Sim Não caracteristica ______________________________________ Outras observações__________________________________________________________ COLO Condulta de Enfermagem Coletado PCCU Sim Não Realizado ECM Sim Não Orientado quanto DST Sim Não Realizado teste rápido HIV_________________ SIFILIS ________________ HEPATITE B_____________ Encaminhada___________________________________________________________________________________ Outras Observações:____________________________________________________________________________ Profissional: Acd. Enfermagem: ENTREGA DO RESULTADO Data____/___/_____ Profissional: Acd. Enfermagem:
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