práticas clínica no processo de cuidar saúde mulher criança e adolescente

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EAD 
UNIVERSIDADE PAULISTA 
ENFERMAGEM 
PRATICA CLINICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER 
CRIANÇA E ADOLESCENTE PCPCSMCA 
POSTAGEM 1 
ATIVIDADE 1 - RELATÓRIO PARCIAL 
Nome e RA SO05 
Docente do Camptus 
Polo AAD 0. 
AnoOL 
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 
RELATORIO PARCIAL PARTE 1 
UNIVEFEIDADERAULSTA 
INSTITUTO DE CIENCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLINICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, 
CRIANÇA E ADOLESCENTE 
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
Histórico e Exame Fisico Data:O/0/L 
1. Identificação 
Siglas do Nome A E S.R: 
N° do Prontuário: MLL 
ldade55Data de Nascimento:OJO8/656. 
ndereçoA MenlDn A- 
Complemento GOG Bairro a0heUg KOYOT 
Telefone celular ( 851 OFixo () 
E-mail 
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): ( Completo ( ) Incompleto ( )Cursando 
Profissão O KOn 
Religião/Crença CatuO Estado Civil_ COado N° de moradores na residència O5 
Filhos? () Não () Sim, quantos?3 
Condições de moradia (Casa () Apartamento ()Ocupação ()Outro:
Recursos de Saúde 
Sistema Unico de Saúde () Convênio - particular ou empresa () Outros 
Unidade de Saúde de referência: F GdAbtg Koxo 
2. Motiyo da Consulta 
3 Historia de Saude 
Internaçdes anterores ()Sim ( Não Motivo 
Cinurgias anteriores N Sim( )Não Motivo AMa 
Faz algum tratamento? ( Sim( )Não Qual Dhuy hpelAo 
Vacinação p Hep B (dT (SCR FA ) Influenza () Dosconhece 
Alergias ( Sim Nào Tpo de alergia 
Hipertensão arterial ) Sim () Nåo Há quanto tempo?_Faz tratamento? A Sim () Não 
Diabetes Mellitus ( Sim( )Nao Há quanto tempo? Faz tratamento? (A) Sim () Náo 
Dishpidemia )Sim ( Não Há quanto tempo? Faz tratamento? () Sim( Não 
Cardiopatias Sim ( Não Há quanto tempo?_Faz tratamento? () Sim ( Não 
)Sim () Não 
)Sim ( Não 
Consuita Medica Periodica ( Sim ( ) Não Especialidade: na G 
Asma Há quanto tempo? Faz tratamento? () Sim () Nao 
Outra Há quanto tempo?_ _Faz tratamento? () Sirn ( ) Näo 
Consulta Odontológica Periódica (Sim () Não Faz tratamento? ) Sim ) Não 
Consuita Oitalmologica Periódica A Sim () Não 
Antecedentes Familiares: 
4. Terapia Medicamentosa - Usa medicação de rotina: ()Sim () Não 
Refere ter 
Quantidade Horários Ação do 
Medicamento Dose Prescrição 
(vezes) ao dia (M/TIN) fármacolindicação 
Médica? 
O MIN (Sim () 
Nao i hpeuumus2 
mITIN Sim ()Não aaTi dicht 
) Sir ( ) Não 
)Sim () Não 
omrino O 
Sim ( ) Não 
Obs 
5. Hábitos de Vida 
Tabagismo ) Sim ( Não ( ) Esporádico - Quantos maços por dia_ 
Etilismo Sim (y Não ( ) Esporádico Quantos copos/latinhas por dia_ 
Sim ( ) Näo () Esporádico - Quantos por dia_ 
Desde 
Desde 
Desde 
Sono e Repouso 
Periodo de sono à noite _horas 
Insônia () Sim ( Não 
Acorda várias vezes à noite ( ) Sim ( Não 
O que atrapalha seu sono? MUO 
Eliminação Urinária 
(N Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) () Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; +de 
3L/24h) 
Disúria () Sim ( ) Não 
Polaciúria ( ) Sim ( ) Não 
Nicturia () Sim () Não 
Eliminação Intestinal 
Normal (2x/dia) () Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia aspecto: 
Atividade Sexual/Reprodutiva 
Tem vida sexual ativa? Sim () Não Possui parceiro fixo? (X) Sim () Não 
Dispareunia? () Sim( Não 
Utiliza método contraceptivo? () Sim (x) Não Qual? 
Alimentação
Considera sua alimentação saudável ( Sim () Não 
Costuma "beliscar" entre as refeiçóes (K) Sim () Não 
Número de refeições diárias _Tem alguma preferência ou dieta 
especifica?( ) Sim, qual? 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? 
) Sim ( Não Especifique:_ 
Alimentação com produtos/temperos industrializados 
Sal: quantidade/dia_ 
Dorme de dia () Sim, 
Dificuldade para iniciar o sono ) Sim Não 
Sonolência durante o dia ( ) Sim ) Não 
horas (Não 
Hematúria ( ) Sim ) Não 
Não 
quantidade/mês 
Menstruação 
Menarca Ano 
Menopausa Ano O 
DUM 
ldade Qyue 
dade mO 
FhuxO menstnual intensidade 
Dismenorreia( 
Pandade 
Data do utimo parto (DUP) O00 
Tipo de parto OA 
duração intervalo 
G P A). 
Voce amamentou? (w) Sim, duração m ONão Exclusivamente() 
Obs 
ANTECEDENTES SEXUAIS 
Sexarca 1a relaçâo sexual Idade +O. 
Nde parceiros sexuais 
Metodo contraceptivo 
Metodos de Barreira )Qual?_N 
Metodo Hormonal ( )Qual? N 
Metodo Comportamental ()Qual? N 
Tempo de uso 
Dispareunia ()Sim Não (profundidade / penetração) 
OL 
STs herpes), HPV(), HIV O. Hepatites (), Siflis (), Gonorreia (), Clamidia 
Sexuaidade libido ( Sim ( Não Orgasmo ( ) Sim (ONão 
SINTOMAS MAMARIOS 
Nodulações ( Nãc Sim Local_ 
Mastalgia Não )Sim Local_ 
Descarga papilar: Não )Sim Local 
cORRIMENTO 
Quantidade (x)aumento discreto/)moderado/ intenso 
Cor (x branca, ( )amarelada, () acinzentada, ) branco-amarelado, ()sanguinolento 
amarronzado )esverdeado 
Odor )presente () ausente 
Aspecto fluido. (x) mucoide, grumoso, ( em placas, () bolhoso 
Sintomas associados )dor pélvica 
Data da ultigna coleta de CO 
PTurido, ardência 
SINTOMAS URINARIOS 
Infecção urinária (x) não ) sim Quantas vezes? 
Sintomas infecciosos/inflamatórios )cistite, ( ) disuria, ()polaciuria, 
dor em baixo ventre (pélvica) 
-Incontinéncia urinária não )sim 
SINTOMAS INTESTINAIS 
- Dor: para evacuar dor em hipogástrio (&) não ()sim 
Ritmo de evacuação: dia 
Aspecto das fezes. coloração wol 
Uso de mnedicação NO 
semana 
textura wCA. 
6. Exame Fisico 
Dados Antropométricos 
Peso Kg Alturam IMC ) risco para desnutrição () normal () sobrepeso 
obesidade grau 
Circunferência abdominal_cm () risco cardiovascular ) alto risco cardiovascular 
normal 
Glicemia 
PABO FC FR Dor capilar8 
(mg/dL)
Temp. Sinais vitais 
(mmHg) (bpm) (irpm) 
Escala Afebril
() 
Hipotérmico 
Classificação HEupneico 
numérica x )Normotenso Normocárdico| () 
Jejum 
)Casual 
0-10 Taquipneico 
() 
Bradipneico 
Hipertenso Taquicárdico 
() Hipertérmico 
Hipotens0 Bradicárdico 
Dominio Funcional 
9 Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala () Näo Deambula 
Obs. 
Dominio Fisiológico 
Pele sem alterações () Cicatriz () Cianose ()Palidez () Petéquias () Hematoma 
) Ressecada () Escoriações () Ictericia () Ostomia () Descorada () Plegia () Paresia () Rubor ( 
Lesões na pele, especificar: 
Turgor () nomal () diminuido Mucosas ( ) Corada ( )Hidratada (y Sem lesões 
Higiene fisica adequada )Higiene física inadequada 
Obs: 
Inspeção estáticapLL TAa, Simtw o 
Inspeção dinâmica. 
Palpação-Sim a dU 
ÇOS- 
Areola e papila - BicoY Aita em alloOC 
MAMAS 
Axila e fossas rUgV loneclov Jem aallwDubs 
Pilificação Si M n, 
Lábios 
Clitóris 
Glandula de Bartholin/Skene Rem ao 
Meato uretral en attyiOrgD 
Estática pélvica - en aa ol 
Lesões OU 
Simetria N 
Vagina atage 
Colo-UA NU RolTakpdle 
localização Cu c 
Muco cervical m 
*) Consciente (*) Orientado ( ) Confuso () Agitado() Pupilas isocóricas () anisocóricas () Mióticas 
) Midriáticas () Pupilas fotorreagentes () Não fotorreagentes () Calmo ( ) Equilibrio () Coordenação 
Obs. 
Crânio sem alterações ()Crânio com deformidades ósseas ()Crånio com lesões em courd 
cabeludo () Crânio com cicatriz (y Olhos sem alterações () Olhos com presença de processo 
inflamatório, especitique, Uso de óculos () Uso de lentes de contato ( ) Com 
Especifique olho E/D:E . 
Boca sem alterações () Sangramento bucai ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual () Boca com les
es, 
diminuição da acuidace visual 
especifique: ) Prótese dentária )Aparelho ortodôntico 
)Higiene oral adequada OHigiene oral inadequada 
Presença de linfonodos palpáveis em regiäo cervical ( )Linfonodos móveis e inGolores 
Obs.: 
Inspeção ( sem allerações () anormalidades ÓSseas ( ) abaulamentos no tórax () lesoes 
de 
pele ) dispneico 
Palpação () boa expansibilidade pulmonar ()FTV presente 
Percussäo () som claro pulmonar
Ausculta ( MV+ Ruídos adventicios: ( ) Sibilos ( ) Roncos () Estertores 
Obs 
Inspeção (sem alterações)edema( ) ictus cordis visível () estase jugular 
Ausculta (K) BRNF 2T sem sopro () com sopro, foco )Arritmico 
Obs 
Inspeção () Plano Globoso () Escavado( ) Gravidico ( ) Ascitico ( ) Aventallesões de pele () estrias () circulação venosa colateral () cicatrizes () abaulamento 
Ausculta (x) sons intestinais presentes (k) diminuidos ( ) aumentados () ausentes Local: 
Percussão ) timpânico ( ) maciço em_ 
Palpação ) Superficial () Profunda ( ) Normal () flácido ( ) distentido/rigido () dolorido (X) Indotor 
Obs 
Inspeção ) sem alterações) cianose () palidez ( ) lesões de pele () edema ( ) varizes 
Palpação ( Força muscular preservada ) Tonus muscular preservado ) Pulsos periféricos palpável 
RBoa pefusão periférica 
Obs 
Inspeção ) sem alterações () cianose () palidez () lesões de pele ( ) edema () varizes 
Palpação (A Força muscular preservada Tônus muscular preservado R) Pulsos periféricos palpáveis 
em MMII (A Boa perfusão periférica () Sinal de Godet) Sinal de Bandeira) Sinal de Hornans 
Avaliação dos pés 
Sensibilidade: tátii normal térmica normal ( dolorosa normal () alteração na 
sensibilidadeAlterações: () micose () ressecamento ( )unha encravada () calos () hálux 
valgo (joanete) () deformidades higiene adequada () higiene inadequada 
Obs 
Diagnóstico de Enfermagem Sohu yRA Gnpeuto mintor au mian i 
emidovi Gnne be bodb qyualiodo amgnlo dor pouo 
2Ooo Gulo sen doclo R GUom anoioda,'aerki 
oda do onno 
Resultados Esperados ooD mioo cauúou, alt aduooe 
oaemubouo un ouno ntic lou , meuse 
No dtG '5aG Aaud da 
Indicadores 1 2 3 4 5 Meta 
Dobut milii 
GO 
Intervenções de Enfermagem ieubo Mohu Cuddaolo ce 3 
aqele do mudado, Quuto Mdyu0 wo Gom ma uqusua du qome naliune 
Atividades 
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 
RELATÓRIO PARCIAL - PARTE2 
UNIVERSIDADE PAULISTA 
INSTITUTo DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESssO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, 
CRIANÇA E ADOLESCENTE 
AGENDA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE 
DADOS 
REALIZADO VISTO DOCENT 
PROCEDIMENTOS cOMPLEMENTARES DO CAMPUS (data) (local onde foi realizado) 
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
Débor. Araújo 
-ENF 
eSF Gdodboytu 
nactd Kor 
Anotação de enfermagem 
Débava M. Araújo 
Evolução de enfermagem co617 neUedoi folakl 
ESadobls lov0 RM.Arailo
1 617-ENF Consulta de enfermagem 
Dél M. Araúfo 
cot 7.617-ENF Orientaçães em grupos 
Investigação clínica e 
epidemiológica 
ESFGddbsko Poo 
mal nidadi 
f.M. Araújo 
247.517-ENF 
TRIAGEM/ACOLHIMENTO 
DaC. M. Araújo 
AE7617-ENF Sinais vitais JoO 
DEbo 
ol 0 ESF Gdolbld Lexoo 
CO A 7617-ENF. 
Peso e altura 
CURATIVO
Curativo
Bandagens 
DIETOTERAPIA 
Jol odso sFGdoik Keo 
maltindocu 
Alimentação oral 
O O 
Alimentação por sondas 
OXIGENIOTERAPIA 
Nebulização 
Instalação de Cateter de Oz 
Inalação 
CATETERIZAÇÕES 
Sondagem Vesical Demora 
Sondagem Vesical de Alivio 
SNG 
SNE 
MEDICAÇÃ0 
Cálculo de drogas 
Soroterapia 
IA uuals - eF Gdolbs Ra 
O L0 molinidol. 
Débp CMArauijo 
CORENSR27617-ENF 
Administração VO 
Administração SC 
Administração IM 
Administração EV 
Punção venosa 
HIGIENE E CONFORTO 
Banho 
Hgene orai 
Higiene intima 
Mudança de decubito 
IMUNIZAÇÃO 
Rede de fno 
Araujo 
SSF Gdolbods koxo 517-EN Carteira de vacinaçâo
oo.- 
Preparo e aplicação 
Onentaçbes 
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 
OUTROSs 
Glicemia capilar 
Transporte de pacientes 
Enterocisma 
Retirada de pontos 
Tricotomia 
DebarM. Arauio 
De l Coleta de Citologia Oncótica
of0 E3Fadbsyo CoR CO) 
Consulta de Enfermagem no 
ot10 mala nidc Deb Araflia Pré-natal 
UNIVERSIDADE PAULISTA 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, 
CRIANÇA E ADOLESCENTE 
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA PRÁTICA CLÍNICA 
1. ATIVIDADES DESENvOLVIDAS EM CAMPO DE PRÁTICA 
Conceito 
Conteúdo avaliado Descrição 
Capacidade de apreender conceitos 
Qualidade dos conhecimentos prévios 
Atenção/motivação: consciência do processo de construção 
Interpretação lógica: capacidade de resumir ideias importantes 
Capacidade de abstração 
Capacidade para comparar e diferenciar 
Salhsfale Conceitual 
Capacidade de ordenamento de uma ação 
Capacidade de execução da ação 
Aplicaçã de uma ação em contextos diferenciados. 
Capacidade de resolução eficaz 
Amadurecimento afetivo/compromisso com o aprendizado 
Desenvolvimento do pensamento crítico 
Capacidade de tomar decisões 
Possibilidade de analisar situações considerando os pontos 
positivos e negativos 
Possuir envolvimento afetivo e ético 
Satis fato Procedimental 
Solyahaa, Atitudinal 
Capacidade de revisar situações e avaliar-se 
Safae CONCEITO (satisfatório I parcialmente satisfatório / insatisfatório) 
2. LISTA DE CONFERÊNCIA DE PROCEDIMENTOS DA PRÁTICA CLÍNICA 
Comentários: alzde Cevuta_d oup ou Celas C l e 
3. ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
Comentários: ÁZ (u 
A. AUTOAVALIAÇÁO DO (A) ALUNO (A) 
Gowubb dU imom arw Aa no MAb CONCETTO FINAL: Stcls 
_de 
Debora T.Mt:Araújo de 
Assinatura do (a) Professor (a): e beia_ C. M. oy COREN-SP-247.617-ENE 
Assinatura do (a) ALUNO (a):ani SAA uwY Menuo 
UNIVERSIDADE PAULISTA 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
cURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE cUIDAR DA SAÚDE DA MULHER,
CRIANÇA E ADOLESCENTE - PCPCSMCA
PRE-NATAL -CONSULTA 
Data: O10/A4 N° de consulta 
ESUS:E8AS NS: 6RE )33008. 
IDENTIFICAÇAO 
Idade 38 
Telefone: -999153 
HISTORIA GINECOLÓGICA 
DPP CobO! IGDUM DUM semanas 
ULTRASSONOGRAFIA 
Data IG DUM IG USG Peso Fetal Placenta Liquido Outros 
EXAMES/data: Resultado EXAMES/data: Resultado
Hemograma compielo og H- 14 Anti-HIV 1e2 
ABO RH HBsAg 
Hb/Ht T387 Sorologia p/ Toxoplasmose IGG e IGM 
Coombs indireto Streptocoocus beta hemolitico (grupo B) 
Glicemia em jejum madlUltrassom obstétrico 
Sorologia de sifilis (VDRL) Outros UuG -I5 | CR OS 
Urina rotina/Urocultura reoi8TGP *3| LDLS6. 
QUEIXAS GESTACIONAIS 
Dor abdominal (sim ( ) não Cólicas Intestinais/ Gases / Constipação Sin (näo 
Caimbras sin ( não Náuseas e vômitos )sim X) näc 
Dor lombar )sim ( )não Sangramento nas gengivas si:n ( 1 
Cefaleia sim (x não Falta de ar / Dificuldade para respirar SinR) nac 
Cloasma gravidico sim ()não Fraqueza / Tontura / Desmaios 
sim (x) não 
sin () não 
Hemorróidas )sim x não Piroze Sialorreia sim ( )não 
Aceitação da gravide~ Deo, dhgo da aloo i aume 
d 
IMUNIZAÇÕES 
Imunização de dT: () 1° d () 2° d (X) 3° d ()reforço ut Paa 
Hepatite B ()1° d (2° d ( 3° d 
Influenza: (sim () não - Quando O/O8 1J0L 
ELIMINAçÕES 
Saloocp ColeuoS 
Urina: normal (X) ouGmoglo doaaFezes: normal (R) Ou Grneiden A 
Sangramento: () Shnm SorgakPerdas Vaginais: (x)_ a mu 
Atividade fisica ()Sim (NNão Qual(is) 
Uso de medicamentos wulia NPH IDUI mIT wuina K 
UT ad moe Sonb mgl da 250me mlTIN 
EXTREMIDADES 
Edema () sim ()não. Varizes ()sim () não. Outros 
Perfusão capilar menor que 2s (x) sim () não. Outros 
Sinais Vitais: PA: Bl&o_mmHg. GCb_mg/dl. Peso 8A kg. Altura 51 cm. 
IMC 43 Kalc AU: m_BCF: 6+ SpmMF: 
J 
VERIFICAR 
Imunização; uso de ácido fólico e sulfato ferroso exame citológico; 
acompanhamento pela odontologia; curvas de acompanhamento da gestação; 
alimentação; hidratação oral; queixas gestacionais; atividade fisica orientada; 
entre outros. 
CONCLUSÃO 
Oat Ctio comglaalt d Je ALn@neuiecle 
Gouli du dode, dbTdo smi codoleo salzda. 
ar m manohne ci lecpolci o uYam e do 
Assinatura e carimbo 
M. Arauijo A617-ENF 
Gráfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante 
Indice de Massa Corporal segundo serrana de gestação 
BP 
2 
SEMANA DE GESTAÇÃO 
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa 
35 35 
33 33 
31 31 
29 29 
27 27 
25 25 
23 23 
21 21 
13 19 
17 
15 15 
13 13 
11 11 
9 9 
7 
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 
Semanas de gestação 
alwuo uiOU d ocd0 
deea qO. 
Diagnóstico de Entermagem Pi ua Guom, tir Cu 
Resultados Esperadosytl e al ad.od Cpoy 
Uo msen 1 
1 2 3 4 5 Meta Indicadores 
od 
Intervençóes de Enfermagem Oie cow O m acueede de 
Atividades