Biblioteca 1075798consulta ginecologica

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 CONSULTA GINECOLÓGICA Data:_____/____/_________ 
Dados de Identificação 
Nome: Idade 
Endereço: 
Bairro: Data Nasc. / / 
Fones: Cidade: CEP: 
Etnia: Profissão: 
Nacionalidade: Estado civil: 
Email: Naturalidade/Procedência 
Motivo da Consulta 
 
 
 
História Familiar 
 Problemas cardíacos  Hipertensão  Câncer de mama 
 Osteoporose  Diabetes  Nega patologias em familiares 
 Câncer de Colo uterino  Convulsões _____________________________________ 
História Pessoal 
 Problemas cardíacos  Problemas pulmonares  Tonturas 
 Hipertensão  Imunizações (BCG,Hepatite B,DPT,Anti-pólio,Tríplice viral,antitetânica) 
 Colesterol elevado  Glicose elevada  Diabetes 
 Convulsões  Fratura óssea  Nega patologias 
 Osteoporose  Cirurgia 
 Dor de cabeça frequente 
 Alergia: __________________________________________________________________________ 
 Medicação Contínua: _______________________________________________________________ 
 
Dados Ginecológicos 
Menarca: ____________ Cólicas:  Sim  Não Ciclo menstrual:  Regular  Não Regular 
Data da última menstruação: / / Menopausa:  Sim Não  Pré  Pós 
Fluxo menstrual:  Volumoso  Pouco  Normal Duração da menstruação: ___________ 
Cirurgia ginecológica:  Sim  Não ________________________________________ 
Dados Sexuais 
Coitarca:_________ Quantos parceiros:________ Parceiro fixo atualmente:__________ 
Se sim, essa dor é durante a penetração profunda? ________________________________________ 
Nº relações sexuais por semana?________ Libido?  Sim Não Orgasmo? Sim  Não 
Você faz o uso Método anticoncepcional?  Sim  Não Qual ? ____________________________ 
Uso de camisinha: sempre esporadicamente nunca DST’s?  Sim Não_________________ 
Já fez PCCU?  Sim  Não Data do último preventivo: ______________________________ 
Sabe o resultado?  Sim  Não Teve alteração?  Sim  Não ____________________________ 
Fez uso de medicamento?  Sim  Não ________________________________________________ 
 
Dados Obstétricos 
N° de gestações?___ Nº de partos? ____ Partos normais?____ Partos Fórceps?____ Cesáreos?___ 
Amamentação? ____ N° de abortos?___ Provocados?____ Fez curetagem?____ Nº de filhos?____ 
Hábitos de Vida 
Tabagismo?  Sim  Não Consumo de álcool?  Sim  Não 
Outras drogas?_______________ Hábitos alimentares?___________________________ ________ 
PROTUÁRIO: 
SUS: 
 
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Exame Físico 
Exame físico geral 
 
 
Exame do abdômen 
 
 
Exame das mamas 
Cor do tecido mamário?____________________ Massas visíveis? _____________________________ Erupções 
cutâneas incomuns ou descamação?______________________ Assimetria?  Sim  Não 
Alterações na aréola?___________________ Orientação dos mamilos?_____________________ 
Secreção mamilar?__________________________ 
Presença de cicatriz cirúrgica?________________________ 
Presença de nódulos?_______________________________ MD ME 
 
 
Exame da vagina 
Externo: 
Sinais sugestivos de DST?  Sim  Não __________________________ TRICOTOMIA?  Sim  Não 
SECREÇÕES?  Sim  Não caracteristica _________________________________________________________ 
Interno: 
Canal vaginal: ________________________________________________________________________________ 
Orientação do colo? lateralizado ____, posterior, anterior histerectomizada não visualizado 
Coloração do colo________________________ Orificio cervical  fenda  putiforme 
SECREÇÕES?  Sim  Não caracteristica ______________________________________ 
Outras observações__________________________________________________________ COLO 
Condulta de Enfermagem 
Coletado PCCU  Sim  Não Realizado ECM  Sim Não Orientado quanto DST Sim  Não 
Realizado teste rápido  HIV_________________  SIFILIS ________________  HEPATITE B_____________ 
Encaminhada___________________________________________________________________________________ 
Outras Observações:____________________________________________________________________________ 
 
 
Profissional: Acd. Enfermagem: 
ENTREGA DO RESULTADO 
Data____/___/_____ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Profissional: Acd. Enfermagem: