HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL


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é uma fáscia espessa, de tecido conectivo, especializado, que separa todo o transverso do abdome, que é o musculo mais posterior, do peritônio parietal. Isso forma uma \u201csacola\u201d. Essa \u201csacola de supermercado\u201d carrega as alças, carrega as estruturas intra-peritoniais e o retoperitonio. Essa \u201csacola\u201d não pode acabar quando ela vai, por exemplo, para a região inguinal, vai para a região do osso ilíaco, ela tem que continuar, ela tem que se fixar em algum lugar caudalmente. É o que ela faz. Então, como ela desce, ela vai tapetar todo o ísquio e o osso ilíaco, formando o assoalho da região inguinal. Então, a fáscia transversalis nada mais, nada menos é o assoalho da região inguinal. Assoalho da região inguinal significa ser o piso. Então, é a parte que separa as estruturas intra-peritoneais do que está na região da parede abdominal. A hérnia inguinal direta é um defeito na fáscia transversalis. MACETES: 1) quanto à localização relativa aos vasos epigástricos inferiores: se a hérnia inguinal direta é um defeito na fáscia transversalis e está dentro do trígono de Hasselbach, isso vai estar MEDIAL aos vasos epigástricos inferiores. Em relação aos vasos epigástricos inferiores, a hérnia inguinal direta é MEDIAL. 2) com relação à fáscia transversalis, a hérnia inguinal direta é um defeito neste local. 3) com relação ao trígono de Hasselbach, a hérnia inguinal direta está em seu interior. 
O tipo de hérnia mais comum do mundo é a hérnia inguinal indireta, tanto em homem quanto em mulher. As hérnias que mais estrangulam, mais encarceram, são mais prevalentes, mais incidentes, são as hérnias inguinais indiretas. 75% das hérnias em todo o mundo são hérnias inguinais indiretas. Hérnia inguinal indireta tem sua fisiopatologia: há migração do testículo da parte intra-peritonial para a bolsa escrotal. Nessa migração, às vezes aquele conduto peritônio-vaginal, não regride. Então, ele fica no interior do cordão espermático. Então, a hérnia inguinal indireta nada mais, nada menos é do que a migração de estruturas intra-peritoniais, intra-abdominais, através do funículo espermático. Passando pelo anel inguinal interno, indo para o anel inguinal externo, e às vezes indo até para o interior da bolsa escrotal, formando a hérnia inguino-escrotal. O anel inguinal interno é o local 	que passa o funículo espermático. A hérnia inguinal indireta é LATERAL aos vasos epigástricos inferiores. 
PROVA:
 1) Hérnia de Ritcher, é quando a gente tem uma hérnia inguinal direta ou indireta, e às vezes temos um deslizamento da borda anti-mesénterica, aquela borda que não tem o mesentério em volta da alça, faz parte do saco herniário. É uma hérnia que tem maior chance de perfuração, porque ela \u201cpinça\u201d a borda anti-mesentérica da alça. 
2) Hérnia de Littrè: é quando nós temos, através do interior do saco herniário de uma hérnia inguinal, um divertículo de Meckel.
3) Hérnia de Petit e Greenfel já foram vistas. 
4) Hérnia de Spiegel, devemos lembrar daquela linha semilunar na transição do estojo aponeurótico superior para inferior. Então, a hérnia tem um defeito na fáscia transversalis nessa região inferior do abdome, através da linha semilunar, é chamada de hérnia de Spiegel.
5) Hérnia de Amyand: E quando a gente acha o apêndice cecal no interior do saco herniário de uma hérnia inguinal, o nome disso é hérnia de Amyand.
Então, são hérnias raras de acontecerem. Juntas, elas correspondem a 7% do total de todas as hérnias.
MACETE DE PROVA: Todas as hérnias inguinais estão superiores ao ligamento inguinal. As hérnias que se localizam inferiores ao ligamento inguinal são chamadas de hérnias femorais. 
O que está inferior ao ligamento inguinal? Que tem que passar artéria e veia femoral? Forame femoral. Então, abaixo do ligamento inguinal, nós temos o forame femoral. As hérnias femorais são mais comuns em mulheres, em chance de estrangulamento, é a hérnia com maior chance de estrangulamento. Vocês sabem o que é encarceramento/ estrangulamento? A hérnia pode ser redutível, ou seja, você palpa o anel herniário e coloca ela para dentro. Ou ela pode ser irredutível, quando você palpa o anel herniário e isso não volta. Com relação a ela ser irredutível, ela pode ser classificada como encarcerada. 
O encarceramento pode ser crônico, que a principio não precisa de correria. Ou ele pode ser agudo. E uma hérnia inguinal ou abdominal ou qualquer hérnia encarcerada significa urgência cirúrgica. Então, se vocês recebem um paciente com uma hérnia encarcerada no Pronto Socorro, qual é a primeira coisa que nós temos que fazer? Reduzir a hérnia. Primeira coisa que nós temos que saber é o TEMPO que essa hérnia encarcerou. Porque hérnia encarcerada acima de 6 horas, temos uma chance de estrangulamento/ perfuração maior. 
O que é estrangulamento? Significa que um pedículo vascular de alça pode transpassar o anel herniário e se tornar isquêmico, ou seja, isso apertar e não chega sangue, e isso isquemia realmente. E, posteriormente, perfurar. 
Então, a primeira coisa é perguntar o tempo de encarceramento. Se isso tiver abaixo de 6 horas, nós podemos tentar manobras para reduzir a hérnia. Se não tiver abaixo de 6 horas, isso é igual à cirurgia. 
Outra emergência cirúrgica é a patologia de estrangulamento herniário. Aquela hérnia aonde nós já temos a isquemia encarcerada e o paciente chega com sinais flogisticos, às vezes até saindo fezes pela região inguinal, já por perfuração. Nesse caso, a conduta é cirurgia de emergência, e na maioria das vezes, com laparotomia, não dá para resolver 100% pela inguinotomia. 
Manobras gerais: se o paciente estiver com muita dor, estiver contraindo a musculatura, você pode: analgesia, fazer uma sedação, relaxante muscular em alguns casos que tiver no centro cirúrgico, e o paciente relaxar e você conseguir reduzir isso. Você vai ter que reduzir isso através da aponeurose do músculo. Então, o cara tem que estar relaxado, não sentindo dor, porque se não isso vai contrair e não vai reduzir. 
A hérnia femoral é a hérnia com mais chance de estrangulamento, porque o forame femoral é estreito. Então, a chance de encarceramento/ estrangulamento de uma hérnia é diretamente proporcional ao tamanho do anel herniário. E é uma hérnia mais comum em mulheres. 
Classificação de Nyhus: se refere se você tem uma hérnia inguinal indireta, direta e se essa hérnia inguinal indireta tem alargamento ou não do anel inguinal interno. Então, subdividindo essas 3, a primeira coisa que a gente tem que saber então: 
Nyhus 1: hérnia inguinal indireta 
Nyhus 2: hérnia inguinal indireta ou dilatação do anel inguinal interno.
Nyhus 3: é dividido em A, B e C:
3-A: hérnia inguinal direta. 
3-B: hérnia inguinal mista ou hérnia inguinal por deslizamento, ou hérnia inguinal Pantaloon. Porque é grande. 
3-C: crural, é o outro nome de femoral. São as hérnias femorais. 
Nyhus 4: são hérnias inguinais recidivadas, que vai de A até D.
4-A: recidivada direta. 
4-B: recidivada indireta. 
4-C: recidivada femoral.
4-D: recidivada mista.
Exame físico de hérnia: nós sempre devemos fazer na posição ortostática e deitada. Porque às vezes a hérnia é pequena, e o paciente vai deitar e passa despercebido. Então, sempre colocar o paciente despido na sua frente. Aí, como você vai examinar a região inguinal do homem? Você vai pedir para o paciente fazer a Manobra de Valsalva, que ele vai aumentar a pressão intra-abdominal, geralmente soprando o dorso da mão, e vai ver se isso vai fazer protusão através dos anéis inguinais, que são o interno e o externo. Você vai ver o transverso do abdome com a ponta do dedo. Então, se o paciente se queixa de dor inguinal ou protusão de estruturas na região direita, vocês vão pegar o testículo, a bolsa escrotal, vão identificar lateralmente na base do pênis a falha no obliquo externo. Ou seja, vocês estão identificando o orifício inguinal externo. E através dele, vocês vão colocar o dedo, o paciente vai reclamar, vocês vão pedir para ele fazer a Manobra de Valsalva, se a estrutura que for fazer a projeção, que vai se pronunciar