Cirurgia - Hérnias abdominais

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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia – Hérnias abdominais 
Hérnias abdominais 
Objetivos 
• Definição e importância das hérnias; 
• Anatomia de parede abdominal; 
• Hérnia umbilical; 
• Hérnia inguinal e femoral; 
• Hérnia incisional; 
• Hérnias raras; 
• Tratamento cirúrgico. 
Definição 
• Protusão anormal do conteúdo de uma cavidade, 
observada através de um defeito em sua parede. 
Tal defeito vai englobar as suas camadas. 
• Defeito na parede abdominal → Protusão do 
conteúdo por dentro → formação da hérnia. 
• Hérnia X diástase do músculo do reto abdominal: 
a hérnia engloba camadas e a diástase não, apesar 
que a diástase de reto pode provocar uma hérnia. 
Foto: Visão laparoscópica 
intra-abdominal. É visto como 
se fosse um furo, no qual entra 
o conteúdo da barriga. Tal 
conteúdo só entra no furo 
porque ocorre um defeito na parede abdominal. 
A região mais afetada é a abdominal – principalmente 
a inguinal. 
• Saco da hérnia abdominal: 
❖ Peritônio parietal que envolve o conteúdo herniado, 
o qual passa por dentro da parede abdominal. Esse 
conteúdo pode ser: alça intestinal, bexiga, 
apêndice, cólon. Então, independente do conteúdo 
da hérnia, o saco herniário é formado por esse 
peritônio parietal. 
 
• Colo do saco herniário: 
❖ Porção mais estreita/afilada do 
saco herniário; 
❖ Defeito na camada aponeurótica 
mais interna do abdômen. É o 
distanciamento entre uma extremidade e outra 
extremidade do defeito. 
❖ É medido por exames de imagens, laparoscopia. 
 
Hérnias da parede abdominal 
1º imagem: mais tranquila. 2 
protusões na região da 
virilha. Abaulamento 
bilateral na região 
inguinal, vista no exame 
físico. 
 
2º imagem: caso mais deformoso. 
Possui uma cicatriz central na parede 
abdominal. Abdome assimétrico. 
Parece que dá pra ver as haustrações 
intestinais por fora dele. O defeito é 
tão grande que só tem o defeito e a 
pele, não tem o peritônio. 
O colo do saco, que é medido pelo defeito, tem o seu 
tamanho associado com o conteúdo que vai herniar e o 
conteúdo que vai herniar depende do tamanho do 
defeito. Exemplo: um defeito de 1cm não vai poder 
herniar um colón de 5cm. Então, a importância clínica 
cirúrgica da hérnia é pela viabilidade do conteúdo 
abdominal, porque o defeito pode fazer com que esse 
conteúdo se coloque para fora da cavidade e não volte 
mais. Também existe a importância estética, porque 
sendo uma hérnia grande, causa um desconforto por ser 
assimétrica. 
Anatomia da parede abdominal 
Dentro da anatomia será necessário entender algumas 
estruturas que podem fazer com que ocorra o 
aparecimento da hérnia. 
• Grupos musculares antero 
abdominais: antero laterais – mais 
importantes. 
❖ Músculo reto abdominal; 
❖ Músculo oblíquo externo; 
❖ Músculo oblíquo interno: 
Visualização dos músculos 
oblíquos. É como se colocasse a mão 
dentro dos bolsos e as fibras musculares seguissem 
a direção. 
❖ Músculo transverso do abdome: se entremeia entre 
o interno e o reto abdominal. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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Vascularização 
• Arterial 
❖ Artéria epigástrica superior; 
❖ Artéria epigástrica inferior; 
❖ Artéria epigástrica superficial; 
❖ Ramos arteriais subcostais. 
• Venoso 
❖ Veia epigástrica superior; 
❖ Veia epigástrica inferior; 
❖ Veias periumbilicais, veia umbilical. 
Os vasos são importantes para localizar as hérnias e 
para o reparo anatômico/tratamento, mas não tem 
fator causal com a hérnia, não servindo para sua 
caracterização. 
Importante: 
➢ Saber a vascularização das artérias epigástricas 
(origem e trajeto) superior, inferior e superficial. 
Saber alguns ramos arteriais subcostais. 
➢ As veias epigástricas são as mais importantes para 
o reparo. A periumbilical e a umbilical serão apenas 
para referência. 
Sendo as hérnias um problema na parede abdominal, terá 
que ser compreendido como é toda a 
formação/composição dessa parede. 
• Fáscias e camadas: Desde a pele até a cavidade 
intra abdominal. 
• Canal inguinal: componentes; limites. Esse canal é 
um defeito fisiológico que todos possuem, só que 
algumas pessoas causam hérnia e em outras não. 
• Musculatura: 
• Triângulo de Hasselbach: Área da fáscia posterior, 
da parede abdominal. 
Fáscias e camadas 
1. Pele; 
2. Fáscia de camper/tecido 
adiposo e fáscia de scarpa 
(fazem parte do tecido 
celular subcutâneo); 
3. Fáscia do músculo oblíquo 
externo e músculo oblíquo 
externo; 
4. Fáscia do m.o.interno e m.o.interno; 
5. Fáscia do m.transverso e m.transverso; 
6. Fáscia transversalis (é um tecido conjuntivo que 
as vezes pode estar fraco na hérnia. Dentro 
dela, tem o triângulo de hasselbach); 
7. Espaço pré-peritoneal (está no assoalho da 
fáscia transversalis, entrando para a cavidade); 
8. Peritônio. 
Lembrar: Antes do músculo ... sempre vem sua fáscia! 
Fáscia X Aponeurose: A fáscia é um tecido conjuntivo 
que está acima do músculo e funciona como uma camada 
de proteção. A aponeurose liga o músculo ao tendão. 
Na parede abdominal, é uma grande área protetora que 
ajuda a não ter uma hérnia. 
 
Canal inguinal: é um tubo que tem dentro: músculo 
cremáster, vasos cremastéricos, ducto deferente no 
homem e ligamento redondo. É protegido por um 
assoalho que é posterior, anterior e lateral. 
Junto ao canal inguinal: 
• Lateralmente: passa nervos que fazem parte do 
trato ileopúbico. 
• Perpendicular: passam os vasos epigástricos: 
artéria e veia epigástrica transversal. 
• Lateral: tem os músculos, sendo de dentro pra fora 
(oblíquo interno, oblíquo externo e fáscia 
transversalis). 
A fáscia transversalis tem a lâmina posterior (lâmina 
visível) e lâmina anterior (não dá pra ver na figura). 
O músculo transverso é mais fino, mas também tem o 
efeito protetor do canal inguinal. 
 
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Dentro do canal inguinal passa o funículo espermático 
(tubinho). É importante saber, porque, ao corrigir uma 
hérnia, tem que saber o que é saco herniário e o que é 
funículo espermático, pois o saco passa perto do 
funículo. Saber o que é o conteúdo normal da pessoa e 
o que é o peritônio que formou o saco herniário. 
Por isso, é necessário saber qual é o conteúdo do funículo 
espermático, para sabe o que é anatomicamente normal. 
Funículo espermático 
• Músculo cremáster; 
• Plexo venoso pampiniforme: 
as veias testiculares se 
unem parar formar esse 
plexo que passa pelo funículo 
espermático). 
• Ducto deferente e artéria deferente; 
• Vasos espermáticos; 
• Ramo genital dos nervos genitofemoral e o 
ilioinguinal; 
• Conduto peritônio-vaginal obliterado. 
Mulheres: canal de Nuck 
Nas pessoas que não tem hérnia, na parede abdominal, 
tem uma falha fisiológica, por onde passa esse tubo do 
canal inguinal e, por dentro dele, o funículo 
espermático. Nessas pessoas, o conduto peritônio 
vaginal - parte do peritônio que, no defeito do canal 
inguinal, se fecha depois que nasce. Em algumas pessoas, 
o conduto peritônio vaginal não se fecha logo de 
imediato, por isso que existe hérnia congênita. O 
funículo espermático nas mulheres é chamado de canal 
de nuke, dentro dele tem um ligamento redondo. 
Triângulo de Hasselbach 
• Limite superolateral: vasos epigástricos inferiores; 
• Limite medial: borda lateral do reto abdominal; 
• Limite inferior: ligamento inguinal. 
• Pavimento: fáscia transversalis. 
 
O triângulo é uma área de fragilidade na parede 
abdominal. Essa falha é o local mais propenso para as 
hérnias, mas isso não quer dizer que todas as hérnias 
acontecem na falha. Esse triângulo é imaginário (linhas 
virtuais). Por isso, a importância de saber a anatomia, 
pois o triângulo é formado pelos reparos anatômicos. 
A borda lateral do reto 
abdominal constitui o 
limite medial do triângulo 
de Hasselbach. A 
estrutura esbranquiçada 
ao abrir a barriga do 
paciente é o ligamentoinguinal, que constitui o 
limite inferior. Proveniente de alguns vasos ilíacos, tem 
as veias e as artérias epigástricas que constituem o 
limite súperolateral. 
O que é real no triângulo de Hasselbach é a fáscia 
transversalis, ela existe, sendo a parte frágil da parede 
abdominal. Para identificar essa parede frágil tem que 
ir pela parte virtual do triângulo. 
VISÃO LAPAROSCÓPICA 
Nessa visão, é 
possível ver os vasos 
epigástricos e a área 
da falha (fáscia 
tansversalis) de 
dentro pra fora. Tem 
o triângulo de Hasselbach (imaginário). Borda lateral 
do músculo reto abdominal, vasos epigástricos e 
ligamento inguinal. Para identificar este último 
ligamento, vai pela sínfise púbica e segue o osso até ver 
a parte esbranquiçada. 
 
Existem duas áreas importantes nas hérnias: 
1. Triângulo da morte (triângulo de Dumm): tem a ver 
com sangramento. É formado pelos vasos 
deferentes, veia e artéria gonadal e ilíacas 
(centro). 
2. Triângulo da dor: Formado pelo trato íleopúbico. 
 
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Para corrigir uma hérnia nessa área, o paciente 
apresenta muita dor no pós operatório, pois meche no 
ramo genital do nervo genitofemoral. 
Etiologia 
Se existe essa falha na parede abdominal em todo 
mundo, porque nem todo mundo forma hérnia? 
Etiologia multifatorial, mas existem 2 principais: 
1. Aumento crônico da pressão intra-abdominal; 
2. Fragilidade da parede abdominal. 
Aumento crônico da pressão intra-abdominal 
Causas: obesidade; esforço abdominal por exercícios 
ou levantamento de pesos vigorosos; pessoas 
portadoras de DPOC; tosse; pacientes com obstipação 
crônica; prostatismo; ascite; gravidez; pacientes com 
cateter peritoneal; órgãos pélvicos dilatados (ex. 
hepatoesplenomegalia); tumores pélvicos; grandes 
tumores ovarianos. 
 Nesse grupo de causas, os pacientes normalmente tem 
a parede boa, mas tem uma força que fica batendo nela. 
Fragilidade da parede abdominal 
Nesse grupo de causas, os pacientes não tem uma força 
batendo na parede abdominal, e sim uma fragilidade. 
Causas: Idade avançada (a pessoa perde colágeno ao 
longo do tempo, gerando uma fragilidade); doenças 
debilitantes crônicas; pacientes desnutridos com 
síndrome consumptiva; câncer; traumatismos; anomalias 
do desenvolvimento embrionário da parede e cavidade 
abdominal; doenças de colágeno; tabagismo; doenças 
genéticas - deficiência de alfa 1 anti-tripsina; atrofia 
muscular. 
Semiologia e identificação da hérnia 
A hérnia é uma das doenças que mais tem a ver com a 
semiologia. Então, é necessária uma boa anamnese e um 
bom exame físico. Só com isso, já é possível fazer o 
diagnóstico de hérnia, sendo que às vezes não é 
necessário exame. 
• Identificação: 
❖ Idade 
❖ Sexo: Os homens tem uma propensão muito maior 
a forma hérnia. 
❖ Profissão: carga de peso. 
• História da doença: 
❖ Tumefação: 
➢ Evolução insidiosa ou desencadeada por um 
esforço muscular vigoroso; 
➢ Aumento do volume com o aumento da PIA; 
➢ Redução espontânea com o decúbito ou por 
pressão manual; 
❖ Desconforto: pior no final do dia, alívio com o 
decúbito. 
❖ Distensão abdominal, dor abdominal, modificação 
do trânsito intestinal, vômitos → oclusão intestinal. 
No saco herniário tem uma área chamada de colo 
herniário, onde pode passar alças intestinais (intestino 
delgado, intestino grosso, apêndice, bexiga). Se passar, 
por exemplo, o colón pelo colo de uma hérnia pode 
provocar uma oclusão intestinal e simular uma síndrome 
semi oclusiva. 
• Antecedentes pessoais: 
❖ Outras patologias e condições que aumentem 
cronicamente a pressão intra-abdominal; (Ex. 
hiperplasia prostática). 
❖ História individual de hérnias e sua reparação. 
Exame físico 
Examinar o doente em posição ortostática e decúbito 
dorsal, pois o abdome tem que ser visto na sua 
condição de pressão intra-abdominal (PIA) normal e 
elevada. De preferência, pedir para o paciente realizar 
a manobra de valsalva (Ex. soprar a mão) → esforço → 
Aumento da PIA. 
• Inspeção: 
❖ Avaliação de abaulamentos na parede abdominal. 
❖ Localização e forma da tumefação; 
❖ Impulso da tumefação com a tosse; 
❖ Presença de sinais inflamatórios: Se tiver 
encarceramento (presa) da hérnia, se ela ficar 
presa pelo colo do saco herniário, podem ter sinais 
flogísticos locais. 
❖ Presença de cicatrizes: A cicatriz é uma 
substituição do tecido fisiológico. Assim, pode 
provocar fragilidade na parede e levar a formação 
de uma hérnia. 
 
• Ausculta/percussão: 
❖ Avaliação do conteúdo do saco herniário; 
 
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❖ Observar se tem ruído hidroaéreo dentro de um 
grande saco herniário. 
❖ Avaliação de sinais de oclusão intestinal: perguntas 
sobre hábitos intestinais. 
 
• Palpação: 
❖ Tamanho, consistência (endurecida – tumor?), 
limites, mobilidade em relação aos planos 
profundos e à pele e sensibilidade dolorosa do 
tecido herniário; 
❖ Palpação do orifício herniário: O orifício vai dizer o 
que está passando por dentro. Saber o tamanho, pois 
os grandes são tratados de uma forma e os pequenos 
de outra. 
❖ Impulso com a tosse: Saber se o conteúdo dentro 
desse orifício tem aumento ou diminuição com a 
tosse. 
❖ Redutibilidade: Lembrar que algo redutível vai e 
volta. Então pode diminuir, por exemplo. 
Classificação 
As hérnias abdominais podem ser de 3 grupos principais, 
caracterizadas de acordo com a anamnese e o exame 
físico. 
• Redutíveis: O paciente relata que pela manhã não 
se vê nada, porém, durante o dia, aparece um 
caroço da virilha. Ou seja, a hérnia aparece e some. 
Nesse caso, a hérnia está lá o tempo inteiro, pois 
hérnia não é protusão, e sim falha. A diferença é 
que pela manhã o conteúdo não passa pela falha, 
e no final do dia ele passa. 
• Encarceradas: quando a protusão acontece e o 
conteúdo não volta para dentro da cavidade 
abdominal. Não se observa sinais flogísticos e o 
paciente não relata alterações intestinais. 
• Estranguladas: é aquela hérnia em que o colón 
herniário está apertando o conteúdo da hérnia, 
fazendo com que uma alça do intestino, por 
exemplo, perca sua função, ou seja, o peristaltismo 
bate na parede do cólon e volta. É uma URGÊNCIA 
cirúrgica. O paciente tem uma oclusão intestinal, 
mecânica causada por um colón herniário 
Resumo: encarcerada não volta e não tem sinais 
flogísticos. A estrangulada tem sinais flogísticos 
locais, alterações sistêmicas e até resposta 
inflamatória, a depender do tempo em que o conteúdo 
herniário fica preso no saco herniário. 
. 
Diagnóstico 
• Clínico; 
• Exames complementares: 
❖ Dúvida diagnóstica: 
❖ Preparo pré-operatório: já que o exame de imagem 
mostra o tamanho do orifício e se o paciente tem 
outras áreas de fragilidade. 
❖ Planejamento terapêutico e cirúrgico. 
Hérnia umbilical e epigástrica 
• Defeitos localizados na linha alba – linha central 
que se insere no apêndice xifoide e vem passando 
no meio dos retos abdominais, atravessa o umbigo 
e vai até a sínfise púbica. 
• Todo saco herniário que ocorre nessa linha é 
chamado de hérnia umbilical, ventral ou 
epigástrica. 
• Protusão de gordura pré-peritoneal. 
• Congênitos X Adquiridos; 
• Relação M:H (5:1) – A cada 5 mulheres acometidas 
tem-se 1 homem acometido na linha alba. 
• Fatores de risco: gravidez (provoca o aumento do 
volume uterino que faz que haja um afastamento 
readaptativo dos músculos reto abdominal. O 
afastamento não é hérnia e nem falha, e sim um 
fator de adaptação ao volume intra-abdominal, 
podendo provocar fragilidade. Em suma, a diástase 
de reto abdominal não é hérnia, mas pode causar 
a hérnia; ascite e obesidade (mesmos mecanismos 
da gravidez). 
Importante lembrar que o saco herniário é o peritônio. 
Observar na imagem que o peritônio passa por dentro 
do músculo e vai para a pele. Ou seja, a hérnia 
atravessa todas as camadas- músculo transverso, 
 
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músculo oblíquo interno ... abaula a aponeurose do 
músculo oblíquo externo (última aponeurose até chegar 
no tecido celular subcutâneo), face de camper e scarpa 
e pele. 
 
Manifestações clínicas 
• Conteúdo encarcerado → dor. 
A hérnia estrangulada tem alteração do trânsito 
intestinal. 
Tratamento 
Tanto a hérnia umbilical quanto a epigástrica, o 
tratamento é cirúrgico. Hérnias normalmente estão no 
colo e o colo do saco herniado é pequeno, tendo mais 
chance de encarcerar e complicar. 
Se a hérnia é uma falha da aponeurose, a cirurgia vai 
ser: pegar um fio e uma agulha e aproximar para 
fechar. Só que muitas fezes essa falha é maior do que 
2 cm (criança e adulto), e quando isso acontece, pensa-
se em outra estratégia, pois quando vai fazer o ponto 
de aproximação, não fica seguro e não aproxima bem. 
É possível fazer a correção com uma tela. 
CORREÇÃO PRIMÁRIA 
Quando vai operar uma hérnia umbilical, por exemplo, 
são dados pontos em X para aproximar a falha. É uma 
cirurgia relativamente simples, sem muitas 
complicações. 
CORREÇAÕ COM PRÓTESE ( TELA) 
Muitas vezes, a falha é grande (>2cm) e não é possível 
aproximar, sendo necessária a tela. Tal tela ajuda a dar 
segurança a cirurgia. Toda vez que a falha for grande, 
é preciso pensar em algo que dê segurança. 
Indicações na criança Indicações no adulto 
Não fechamento após 
4-6 anos 
Sintomático 
Defeitos > 2cm Grande defeito 
herniário 
Hérnias associadas à 
derivação 
ventriculoperitoneal 
Encarceramento e 
complicações 
Concomitância com 
hérnia inguinal 
Ascite volumosa 
Hérnias inguinais 
Mais importante desse grupo. 
• Relação H:M (12:1): Diferente 
da hérnia umbilical. 
• Incidência máxima na 6º 
década: relação com idade 
avançada. 
• Indireta prevalece (65%); 
• Lado direito mais acometido; 
• Podem ser bilaterais. 
A respeito do mecanismo de formação, podem ser 
diretas ou indiretas: 
• Diretas: Passa pela fáscia de 
Halsselbach/transversalis. 
• Indiretas: Passa por dentro do canal inguinal. São 
mais prevalentes e o lado direito é mais acometido, 
pois, apesar do triângulo de Halssebach estar dos 
dois lados, o direito não tem a proteção do 
sigmoide. 
Classificação de Nyhus 
Tipo I Hérnia inguinal indireta, 
com anel inguinal interno 
normal. 
Tipo II Hérnia inguinal indireta, 
com anel inguinal interno 
dilatado, mas com parede 
posterior preservada 
Tipo III Defeito na parede 
posterior. A: hérnia inguinal 
direta/falha na fáscia 
transversalis; B: H. inguinal 
indireta/passa dentro do 
canal inguinal; C: femoral. 
Tipo IV Hérnia recidivada 
O anel inguinal é o começo do canal inguinal. 
 
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Indiretas Diretas 
Maior prevalência (65%) Menos comum 
Persistência do canal 
peritônio-vaginal. Mais 
frequente na criança e 
adultos jovens 
Mais comum no idoso 
Frequentemente 
sintomática e associada 
a complicações 
(encarceramento, 
estrangulamento) 
Menos sintomática e 
raramente associada a 
complicações 
Hérnia mais frequente 
no sexo masculino 
 
Lateral aos vasos 
epigástricos 
Medial aos vasos 
epigástricos 
 
 
Manobra de Landivar 
Como diferenciar da hérnia 
inguinal direta? No exame 
físico, pode ser complexo de 
se olhar e definir se é direta 
ou indireta, portanto, faz-se a 
manobra de Landivar. 
Se direciona no sentido superolateral do canal inguinal, 
acima da bolsa testicular. Coloca o dedo e segue o canal 
inguinal. Se sentir o conteúdo herniado na extremidade 
distal do dedo, a hérnia é indireta (pois vem dentro do 
canal inguinal). Se sentir na lateral ou medial do dedo, 
a hérnia é direta. 
Ajuda muito no exame físico, mas nem sempre vai ser 
esclarecedor. Pode não se conseguir identificar mesmo 
com a manobra. 
 
Diagnóstico 
❖ Anamnese + Exame físico → diagnóstico. 
• DÚVIDA DIAGNÓSTICA OU PRÉ-OPERATÓRIO 
❖ USG de região inguinal 
❖ Tomografia computadorizada 
O exame complementar não é para fazer diagnóstico, 
e sim para sanar dúvidas ou para planejamento 
terapêutico cirúrgico. 
 
Imagem: Apenas para ilustrar! O conteúdo herniário 
está em H. Ele vem pelo canal inguinal e entra em 
contato com o testículo. Ao contrário da direta, que não 
entra em contato com nada disso. 
• Esquerda → paciente sem fazer esforço 
abdominal. 
• Direita → paciente fazendo esforço. 
O primeiro exame da hérnia, de parede abdominal, é 
sempre USG de região inguinal. A TC é quando a hérnia 
é muito grande, tem muito intestino dentro. A USG 
não é boa para ver as alças intestinais. 
Diagnóstico diferencial 
• Hérnia femoral: a diferenciação tem a ver com a 
localização, com os reparos anatômicos. 
• Hematoma; 
• Adenite inguinal: Importante – linfonodos que já 
existem na região inguinal. 
• Testículo ectópico: Se for em criança (lá para a 8º 
(?) gestação começa a descida dos elementos do 
cordão, inclusive do testículo, que muitas vezes 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia – Hérnias abdominais 
pode não descer completamente para a bolsa 
testicular). 
• Lipoma; 
• Hidrocele. 
Tratamento 
O tratamento da hérnia inguinal é sempre cirúrgico. A 
diferença é que pode ser eletivo ou de urgência. 
Ao longo dos anos, as técnicas cirúrgicas sofreram uma 
evolução. Primeiro, se pensou em fazer a sutura do 
reparo. Depois, viram que as hérnias muito grandes não 
respondiam bem a isso, precisando da colocação de 
prótese/tela de marlex ou polipropileno - substitui a 
fáscia de halsselbach. Hoje em dia, já se fala em 
técnicas videolaparoscópicas que também usam telas. 
A vídeo tem vantagens, mas nem sempre é melhor que 
a aberta. 
O tratamento pode ser: 
• Abordagem anterior: inguinotomia – cirurgia aberta 
que pode ou não colocar tela para o reparo 
tecidual. 
• Reparos teciduais: Mc Vay; Shouldice; Bassini; 
• Reparo tecidual livre de tensão: Lichtenstein: uso 
de prótese por usher em 1950; tension free repoir, 
Lichtenstein, 1986; efeitos do material sintético; 
bons resultados; técnica padrão ouro. 
• Abordagem posterior: por vídeo. 
TÉNICA MCVAY 
Pega-se um fio de sutura (pode ser absorvível como 
vicryl, por exemplo) e faz a sutura do tendão conjunto 
(que vem junto do ligamento inguinal) dessa parte nessa 
parte (acredito que seja um triângulo com o outro) até 
próximo do canal femural, onde passa a artéria e a 
veia femural – é um outro canal fisiológico. NÃO 
PRECISA APROFUNDAR, É SÓ PRA ENTENDER. 
BASSINI 
Quando fazia uma hérnia, que estrangulava, com 
infecção do local e, nesse caso, não colocava a tela. 
Porque a tela é um corpo estranho e muitos autores 
dizem que pode ser contraindicado por conta do local 
infectado (não é uma regra). Sabe-se que os músculos 
protegem a aponeurose. Para não colocar a tela no 
local infectado, fazia-se a técnica de bassini, que 
consiste em suturar os músculos todos – primeiro o 
oblíquo interno, depois o oblíquo interno e externo, 
depois o transverso, por cima da fáscia transversalis 
e fazia a chamada tripla camada (tentativa de 
substituir a tela). 
SHOUL DICE 
Primeira técnica estudada para correção de hérnia. 
Tinha alguns problemas porque suturava muito os 
músculos nas aponeuroses e poderia causar dor porque 
pegava os ramos genitais, o nervo genitofemoral, por 
exemplo, que passa pelo ligamento inguinal. 
LICHTENSTEIN (ATUAL) 
Pode ser chamada de tension free. Desde 1950, foi 
proposto uma colocação de uma tela, feita de um 
material sintético, de polipropileno. Hoje em dia, quando 
se pede na farmácia do centro cirúrgico, se fala “ tela 
de Marlex”, que é uma tela macroporosa e que vai ser 
colocada para substituir a fáscia transversalis. Por que 
tension free? Por que a tela é colocada solta na 
cavidade? Por que se eu não suturar ela é melhor? Por 
que a técnica de tension free é boa? 
 
Técnica cirúrgicaA 1º coisa que se faz em todas as cirurgias é a 
incisão. Então eu vou pegar (isso aqui – na imagem- é o 
tubérculo ou a sínfise púbica e aqui é a ilíaca 
anterosuperior), vou medir lá com a minha mão, que 
deve dar uns 4 ou 5 cm e faço a incisão. Incisei a pele, 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia – Hérnias abdominais 
então vou encontrar quem? A fáscia Camper, depois 
Scarpa; mais profundamente se encontra o músculo 
oblíquo interno, externo, transversalis, ligamento 
inguinal (branquinho) e no final do ligamento inguinal tem 
o chamado tendão conjunto. Então peguei a tela 
monofilamentar, de polipropileno, fiz um furinho 
central pra passar os elementos do funículo 
espermático, e aqui onde eu cortei é onde canal passa 
(não pode apertar ele porque tem vasos, então tem que 
ficar aberto); faz então a sutura da extremidade da 
borda da tela com o ligamento inguinal e deixa o 
restante livre. O princípio da tela de Marlex é a 
geração de uma inflamação crônica. A tela vai se 
aderir aos tecidos profundos por inflamação crônica e 
se suturar a tela ela vai provocar retração; a retração 
é uma das fases da inflamação, que é a cicatrização 
da pele. Então, eu não preciso fixar a tela, porque meu 
objetivo é só uma inflamação, não quero que a tela fique 
dura, quero que ela cicatrize e fique 
próximo/substituindo a fáscia transversalis. A lógica 
da tension free é essa, sem contar que cada vez que 
eu vou suturar alguma coisa na região inguinal, eu 
posso pegar os nervos - principalmente o nervo genital 
do trato genitofemural, ou o trato iliopúbico. 
 
Imagem: elementos do cordão ou funículo espermático 
(deferente, artéria e veia, plexo panpiniforme). A tela 
tinha aquele furinho do centro, o pretinho deve ser o fio 
e o branco deve ser o ligamento inguinal. Fixei a tela no 
ligamento inguinal e dei esses pontos em preto (pontos 
alternados para fixação). Não é para a tela ficar colada 
naquele tecido, é só pra gerar uma reação inflamatória. 
• Resultado das técnicas cirúrgicas abertas: 
❖ Técnica factível, boa reprodutibilidade; 
❖ Bons resultados quanto à recidiva; 
❖ Índice de dor crônica. 
Observação: Alguns pacientes não irão reagir bem a 
esse processo inflamatório da tela e não vão ¨aceitá-
la¨, porque a resposta imune pode ser diferente em 
várias pessoas. É mais raro, pois o polipropileno é um 
material inerte, e normalmente não causa essa reação 
de ¨expulsão¨. 
Dúvida: A vídeo é melhor que a aberta? A vantagem da 
videolaparoscópica é que o paciente tem um pós 
operatório melhor, com menos dor e menos chance de 
lesão necrosa. A técnica da vídeo visualiza melhor as 
estruturas. Vai substituir a aberta? Nem sempre, por 
exemplo, hérnias recidivadas devem ser tratas de 
forma contrária à da primeira abordagem. Se eu 
abordei por vídeo e recidivou, deve ser abordado agora 
com a técnica aberta. Se eu abordei aberta e recidivou, 
será feita por vídeo agora. 
Técnica videolaparoscópica 
• Vantagens: 
• Acessos: 
❖ TAPP - Acesso transabdominal pré-peritoneal: 
é uma técnica que entra ¨dentro da barriga¨,e 
coloca a tela por dentro. 
❖ TEP – Acesso totalmente extra peritoneal: 
entra no tecido celular subcutâneo abaixo da 
fáscia de camper e scarpa e coloca a tela. 
No Brasil se faz muito a TAPP. Nos EUA se faz muito a 
TEP. Nós temos pouco avanço e a curva de 
aprendizagem é bem difícil. 
Lembrar: Hérnias recidivadas devem ter a técnica de 
cirurgia oposta à da anterior. 
▪ Hérnias bilaterais; todas as hérnias bilaterais vão 
ser melhor tratadas por vídeo? Não é regra! É mais 
fácil colocar uma tela que corrija os dois defeitos 
de ambos os lados. 
▪ Hérnias abertas recidivadas (abordagem oposta à 
da anterior). 
 
• Desvantagens: 
❖ Custos/acessibilidade: material, tela e custos 
maiores. 
❖ Curva de aprendizado: Nem todo mundo vai 
conseguir fazer a correção da mesma forma com 
o mesmo tempo cirúrgico de um especialista. 
 
 
10 
Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia – Hérnias abdominais 
VISÃO INTERNA LAPAROSCÓPICA 
 
Entrada na cavidade abdominal → Incisão → Trocater → 
Sistema óptico (oferece uma visão de 30º). 
Imagem: Falha e protusão do peritônio. Dá pra ver que 
tem alguns vasos, por exemplo, o epigástrico. O 
ligamento umbilical está mostrado no meio da barriga. 
 
Dica: DM – direta medial; IL – Indireta lateral. Tudo 
que é mais pra direita é lateral e tudo que está mais pro 
centro é medial. Os vasos epigástricos e o ligamento 
umbilical dividem a barriga em direta e esquerda. 
As imagens anteriores foram TAPP. O TEP é um balão de 
endoscopia. 
 
D – Direta; F – Femural. De um lado passa os vasos 
deferentes e do outro passa os vasos espermáticos. 
Doom – centro da morte – sangra – tem vasos ilíacos 
dentro; Pain – Centro da dor – o trato iliopúbico passa 
lateral aos vasos espermáticos. 
Correção da hérnia: abre um flap de peritônio/corta o 
peritônio. Depois do flap, coloca a tela. Normalmente se 
usa um fio absorvível, fecha e pronto. 
 
1 – Flap de peritônio; 2 – Colocação de tela dupla face 
 
Hérnia femoral 
Hérnia femoral (F na imagem anterior) é a mesma lógica. 
• Defeito adquirido; 
• Deficiência metabolismo do colágeno; 
• Aumento da pressão abdominal; 
• Hérnia comum em mulheres/lado direito. 
É mais complicada porque está mais próxima da área 
de Doon (centro da morte). 
• Canal inelástico/endurecido: 
todo intestino que entrar ali 
vai ter mais chance de 
encarcerar e estrangular. 
• Assoalho do canal femoral: ligamento de cooper. 
• Teto: ligamento inguinal. 
• Medial: ligamento lacunar: liga o ligamento inguinal 
ao púbis; 
• Lateral: veia femoral. 
O ligamento lacunar, o canal inguinal, a veia femoral e 
o teto do canal inguinal é exatamente o ligamento 
inguinal. 
Atenção: artéria e veia femoral são vasos calibrosos. 
Se ocorrer alguma iatrogenia, pode ser irreversível 
para o paciente. 
Imagem: figura real. 
Demonstra dois 
abaulamentos principais 
em região inguinal no 
lado esquerdo. O 
abaulamento inferior é 
maior, já que por aqui passa o canal femoral, que parece 
¨estrangular¨ o intestino. 
O acesso vai desde a 
crista ilíaca até o 
púbis. É possível 
visualizar na imagem 
uma parte do 
intestino (antes e 
depois do canal 
femoral), visualizando 
o canal femoral. Na cirurgia, tenta reduzir (puxa o 
intestino acima do canal e verifica a viabilidade dessa 
alça). Se tiver ruim, será necessária uma secção do 
intestino. Na imagem, é possível ver um afastador de 
farabeuf. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia – Hérnias abdominais 
Hérnia incisional 
• Defeito ¨iatrogênico¨: nem 
sempre é causado por um erro do 
cirurgião. Às vezes são provocadas 
por fatores do próprio paciente. 
• Complicação de ferida operatória; 
• Fatores associados: 
❖ Complicações locais; 
❖ Complicações sistêmicas; 
❖ Fatores pré–operatórios: pacientes desnutridos, 
idosos que apresentam cicatrização ruim. 
As pessoas podem adquirir essa hérnia após a incisão 
cirúrgica, já que a incisão enfraquece o peritônio. Tal 
enfraquecimento também pode estar relacionado a 
fatores de enfraquecimento local, como por exemplo, 
infecções locais que podem levar a uma cicatrização 
errática e enfraquecer o peritônio. 
Causas sistêmicas também podem ocasionar, como por 
exemplo, diabéticos que apresentam dificuldade na 
cicatrização; pacientes com doença do colágeno (ex. 
síndrome de marfan, deficiência de alfa 1 antitripsina). 
Em relação a cirurgia, se o fio absorver, pode abrir 
novamente a aponeurose antes mesmo da cicatrização. 
Algumas aponeuroses demoram cerca de 3 meses até 
a cicatrização completa. Dessa forma, não podemos 
utilizar fios que absorvam antes dos 3 meses. 
Melhor fio para aponeurose: Polidiazanona. Absorvível 
com um tempo de meia vida de 180 dias, porém é caro. 
Não é recomendado o uso de vicryl (perde a força 
tênsil em 40 dias, podendo sofrer absorção e levara 
abertura da aponeurose). 
❖ Fatores de risco: 
❖ Obesidade/desnutrição; 
❖ Doença pulmonar: DPOC – 
tosse aumenta a chance de 
abrir a aponeurose. 
❖ Idade avançada; 
❖ Doença oncológica: Câncer – estado consumptivo que 
aumenta muito o metabolismo e diminui a 
cicatrização local. 
❖ Infecção intra abdominal. 
 
❖ Complicação cirúrgica 
❖ Fechamento da parede abdominal. Como foi a técnica 
cirúrgica? Fechou da forma correta? 
Não é regra, mas normalmente quem faz hérnia 
incisional são pacientes portadores de obesidade, 
desnutridos e com doença pulmonar. 
• Evolução: Podem aumentar de volume ao longo do 
tempo. 
• Quadro clínico: Hérnia domiciliada. Ou seja, a 
pessoa tem a hérnia há tantos anos que chega um 
momento que ela se adequa aquele saco herniário e 
é muito difícil fazer a correção. 
• Tratamento: Uso de prótese (se a hérnia for 
grande); técnica videolaparoscópica. 
 
Imagem: somente para localizar as hérnias que estão na 
parede ventral. M1 → até 3 cm do apêndice xifoide. M2 
→ epigástricas. M3 → Umbilicais – podem estar 
localizadas 3 cm acima ou abaixo do umbigo. M4 → 
infraumbilicais. M5 → suprapúbicas. 
Para reparar uma hérnia incisional existem 4 
possibilidades: 
Posição da tela para o reparo 
 
• Opção 1- Onlay - logo abaixo de camper e escarpa, 
acima do músculo reto abdominal → adiciona à tela. 
• Opção 2- Sublay - logo abaixo do músculo e acima do 
peritônio. 
• Opção3- Underlay- abaixo do peritônio. 
• Opção 4- Inlay- entre uma extremidade do 
grupamento reto abdominal direito com o esquerdo. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Cirurgia – Hérnias abdominais 
Imagens: Fotos reais. A primeira é o antes do paciente 
com hérnia domiciliada. Depois, o aspecto 
intraoperatório, mostrando o conteúdo que foi reduzido. 
Última fotografia é o aspecto final. Foi necessária a 
retirada de boa parte da pele. 
Hérnias especiais 
É necessário saber que elas existem. Diferencial! 
• Garangeot (apêndice na hérnia femoral): hérnia 
femoral cujo conteúdo herniário é o apêndice 
vermiforme. 
• Amyand (apêndice na hérnia inguinal); 
• Littré (Divertículo do merckel dentro da hérnia): é 
quando a hérnia inguinal é o divertículo dentro da 
hérnia. Mais comum em jovens e crianças e que pode 
herniar (defeito na embriogênese). Conceito: a 
borda mesentérica é aquela ligado aos vasos que 
nutrem o mesentério, que é a parte amarela do 
intestino (vasos, nervos e artérias). A borda 
antimesentérica é a porção lisa (rosa). 
• Richter (pinçamento da borda antimesentérica da 
alça): Ou seja, somente a borda antimesentérica que 
hérnia. 
• Spieget (linha semilunar); 
• Pett e Grynfelt (pequeno e grande triângulo 
lombar): Hérnias posteriores que ocorrem nas falhas 
do triângulo lombar. 
Conclusão 
• Patologia frequente na prática clínica; 
• Quadro clínico diverso; 
• Técnicas terapêuticas em evolução. 
 
❖ Complicações cirúrgicas: Seroma, acúmulo de 
líquido, hematoma, acúmulo de sangue, infecção, 
rejeição da prótese ou da tela. 
❖ É necessário saber: músculos da parede abdominal; 
grupos musculares; fáscias mais importantes; 
aponeurose. Entender o que é um vaso epigástrico, 
o que é lateral e medial. 
❖ Saber que é uma patologia que não é necessário 
exame complementar.