Diabetes Mellitus na Infancia e Adolescencia

Prévia do material em texto

Diabetes Mellitus na 
Infância e Adolescência
Diabetes Mellitus
Síndrome metabólica caracterizada por 
hiperglicemia, resultante de deficiência 
absoluta ou relativa de insulina
Alteração de metabolismo de CHO, lípides
e proteínas
Classificação etiológica do DM
I. Diabetes tipo 1
A. Imunomediado
B. Idiopático
II. Diabetes tipo 2
A. Típico
B. Atípico 
Classificação etiológica do DM
III. Defeitos genético de função de cel β
A. MODY
B. Mutações de DNA mitocondrial
C. DIDMOAD (Wolfran)
D. Responsivo a tiamina
IV. Induzido por drogas
Classificação etiológica do DM
V. Doença do pâncreas exócrino
VI.Infecções 
VII. Variantes de DM2
A. Defeitos genéticos da ação de insulina
B. Defeitos adquiridos de ação de insulina
1. Tumores endócrinos
2. Anticorpos anti receptor de insulina
Classificação etiológica do DM
VIII. Sindromes genéticas com DM, 
resistência/deficiência insulínica
IX. Diabetes gestacional
X. Diabetes neonatal
A. Transitório
B. Permanente
Diabetes Mellitus tipo 1 
Diabetes Mellitus tipo 1
Destruição das células β- pancreáticas
Deficiência absoluta de insulina 
Tendência à cetoacidose diabética 
DM1 imune-mediado
Ocorrência semelhante entre os sexos
Incidência: 1/100.000 no Japão 
15-18/100.000 nos EUA 
35/100.000 na Finlândia 
7,4/100.000 no estado de São Paulo
Idade de apresentação: 5-7 anos e na 
puberdade. Estudos recentes tem 
mostrado aumento significativo em 
menores de 5 anos e de 7 a 9 anos (USA)
DM1 imune-mediado
Associação com HLA
• 95% apresentam DR3 ou DR4
• Maior susceptibilidade: DQA1*301, 
DQB1*0201, DQB1*302
• Tipo 1 B39
DM1 imune-mediado
Marcadores imunógicos
• Anticorpos antiilhotas pancreáticas (ICA)
• Anticorpos antiinsulina (AAI)
• Anticorpos antitirosina-fosfatase (ICA512/IA2)
• Anticorpos antidescarboxilase do ácido 
glutâmico (anti GAD)
DM1 imune-mediado 
-Patogênese-
Fatores ambientais: vírus por destruição 
direta (Coksakie A) ou desencadeando 
processo inflamatório (Rubéola, CMV, 
Epstein-Barr)
Exposição precoce à PLV
Fatores ambientais
+ =
Genética
Processo 
autoimune
DM1 imune-mediado 
-patogênese-
aumenta com
Infecções virais 
congênitas
Baixa reserva de 
vitamina D
Cesárea
Exposição a LV
Infecções 
obesidade
Diminui com
transmissão 
transplacentária de 
anticorpos
Aleitamento materno
DM1 imune-mediado 
-Patogênese-
Diabetes 
Predisposição genética
M
a
s
s
a
 d
e
 c
e
ls
-
β
(%
d
o
 m
á
x
)
100
Tempo (anos)
0
_
g
a
ti
lh
o
Alteração imunológica
Secr. normal 
de insulina
↓ da secr. 
de insulina
Lua de 
mel
DM1 Idiopático
Mais freqüente em indivíduos de origem 
africana e asiática
Sem evidência de autoimunidade
Fortemente hereditário
Sem associação com HLA
DM1 -Quadro Clínico
Alt de consciência
Dor abdominal
Turvação visual
Insulinopenia
Hiperglicemia 
pós prandial
poliúria
polidipsia
Aumento de 
contrarreguladores
Glicogenólise
Gliconeogênese 
Hiperglicemia 
de jejum
Lipólise
cetogênese
Acidose 
Hálito cetônico
Desidratação 
Hiperosmolaridade 
Menor utilização 
de glicose
DM1 - Diagnóstico
Fase pré clínica (estudos prospectivos)
Grupos de risco:
Parentes de 1º grau de pacientes
Crianças com hiperglicemia e/ou 
glicosúrias transitórias
Pacientes com dç poliglandular autoimune
Indivíduos com marcadores imunológicos
Antes de hiperglicemia persistente ocorre 
perda da 1ª fase da secreção de insulina 
Critérios Diagnósticos para Diabetes 
Mellitus e Intolerância à Glicose da 
Academia Americana de Diabetes
Diabetes mellitus
a)Sintomas Típicos + glicemia ao acaso ≥ 200mg/dl
b)Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl em duas ocasiões
c)Resposta da glicemia ao teste de tolerância à glicose
oral(TTGo) ≥200mg/dl 2 horas após
Tolerância alterada à glicose
a)Glicemia de 140 a 199mg/dl aos 120 minutos do TTGo
Glicemia de jejum alterada
a)glicemia de jejum acima de 100mg/dl e abaixo de 125 mg/dl
Diabetes Mellitus não tipo 1
1 a 2% ►8 a 45% dos casos novos
Quando pensar que não é tipo 1:
– Antes dos 6 meses de vida
– História familiar de pai DM não 1
– Evidência de produção de insulina após 3 
anos de doença
– Anticorpos negativos no período do 
diagnóstico
Diabetes Mellitus tipo 2
Diabetes Mellitus tipo 2
Resistência à ação da insulina e 
inadequada resposta compensatória na 
secreção de insulina
DM2 - Epidemiologia
Na infância : maior susceptibilidade de 
grupos étnicos específicos (não 
caucasóides)
Anteriormente:1- 2 % dos casos de DM na 
infância 
Atualmente: 8 a 45% dos casos de DM na 
juventude não têm etiologia autoimune 
nos EUA
DM2 - Epidemiologia
Índios Pima
Frêqüência > 1% de diabéticos na 
população de 15 a 24 anos associado à 
obesidade
Prevalência de 22,3/1000 de 10 a 14 anos 
50,9/1000 de 15 a 19 anos
DM2 - Epidemiologia
Sexo feminino é mais afetado em 
crianças, adolescentes e adultos jovens
Idade média do diagnóstico :12- 14 anos
Associação com raça (69 a 75% dos 
adolescentes afetados nos EUA são 
negros)
DM2- Fisiopatologia 
Obesidade Genética 
Resistência insulínica
Hiperglicemia 
“compensada” 
Glicotoxicidade 
“lipotoxicidade”
DM 2
+
DM2- Fisiopatologia
Fatores relacionados à RI
Genética:Diminuição da ação da insulina e 
hiperinsulinemia em parentes de 1º grau 
de pacientes com DM2
Raça: adolescentes afro-americanos 
saudáveis têm sensibilidade à insulina 
30% menor e secreção de insulina maior 
na 1ª e 2ª que controles caucasianos
DM2- Fisiopatologia
Fatores relacionados à RI
Idade: idade média 13 anos ou meio da 
puberdade (RI relativa por aumento de GH 
e secundária lipólise. Ação androgênica 
discutível)
Obesidade: aumento da insulina basal e 
resposta exagerada à glic EV
DM2 - Fisiopatologia
Fatores relacionados à RI
Antecedentes familiares: 65% dos 
adolescentes com DM2 apresentam 1 
parente de 1º grau afetado (mesmo estilo 
de vida ?)
Baixo peso ao nascer: risco 7x maior de 
desenvolver intolerância à glic e DM2. 
Incidência de SM é 30% em homens com 
PN<2,5 e 6% nos com PN>4,3
DM2 – Quadro Clínico
Maior incidência entre 12 e 14 anos 
(Tanner 3)
70 a 90% são obesos (38% grave)
90% com acantosis nigricans
6 a 15% com dislipidemias e/ou HAS
DM2 – Quadro Clínico
Geralmente assintomáticos ou 
oligossintomáticos ao diagnóstico
Procura em pronto-atendimento com 
história recente de cansaço, irritabilidade, 
desajustes sociais, infecções, náuseas, 
vômitos, sitomas clássicos, respiração de 
Kusmaull, letargia
DM2 – Quadro Clínico
50% com glicosúria ou hiperglicemia em 
exame de rotina
30% com poliúria, polidipsia leve e 
emagrecimento discreto
33% com cetonúria
25% podem ter CAD
DM 2- fatores de risco
Obesidade
Puberdade
Sexo feminino
Grupos etnicos de risco
SOP
Antecedentes familiares de DM2
DM2 - Diagnóstico
AAD indica triagem em crianças obesas 
(IMC>90) maiores de 10 anos com ≥ 2 
fatores de risco :
História familiar 
Grupo étnico de risco
Sinais de RI ou condições associadas 
(acantosis, HAS, SOP, dislipidemia)
DM2 - Diagnóstico
Glicemia X GTTo
Após 10 anos de 2 em 2 anos
DM2 - Diagnóstico
Peptídeo C > 0,6 ng/dl demonstra boa 
reserva de insulina
Autoanticorpos estão presentesem 
• 85 a 98 % de pacientes com DM1
• 10 a 15% de obesos com história sugestiva 
de DM2 com CAD 
• 1 a 4 % de crianças normais (1,4% em SP)
DM2 - Diagnóstico
Critérios clínicos :
Idade 
Sexo
Obesidade
História familiar
Raça ??
AC, peptídeo C e IGFBP-1
Diagnóstico diferencial do Diabetes mellitus
na infância e no adolescente
Peptídeo C de jejum
Elevado
>0,6ng/ml
Baixo
<0,6ng/ml
Obesidade Auto-anticorposNãoSim
Contra células betapancreáticas
NEGATIVO POSITIVO
POSITIVO NEGATIVO BAIXO
<0,6ng/ml
ELEVADO
>0,6ng/ml
Auto-anticorpos
Peptídeo C
DM 1aDM2 DM1 idiopático 
ou Mody
DM2 DM 1a
MODY
MODY
Defeitos monogenéticos na função de 
células β
Diminuição da secreção da insulina 
podendo ter defeito mínimo na ação da 
insulina
Classificação Etiológica dos Tipos 
de MODY
Gene Tipo de MODY
Fator Nuclear do hepatócito (HNF-4α)
Glucoquinase
Fator Nuclear do hepatócito (HNF-1α)
Fator promotor de insulina 1 (IPF-1
Fator Nuclear do hepatócito (HNF-4β)
Fator de diferenciação neurogênica 1 
(neuro D1) ou beta 2
MODY 1
MODY 2
MODY 3
MODY 4
MODY 5
MODY 6
MODY
Corresponde a 1-5% de todos os casos de 
DM em países industrializados
MODY 3 correspondem a 58% dos casos 
de MODY
Estudos familiares revelaram que a 
secreção de insulina diminui de 1-4 %/ano
MODY – quadro clínico
Hiperglicemia leve assintomática em 
crianças e adolescentes obesos ou não 
com história familiar proeminente 
(sugerindo herança autossômica 
dominante)
Evolução depende do tipo de MODY
MODY 3
Glicemia de 180 a 300 sem cetose
Altera Hb glic e TGO
Anticorpos negativos e peptídeo C normal
Adianta o ínicio se obeso
Tem complicações
MODY 2
MODY 2 é mais comum em crianças 
(hiperglicemia leve)
22% dos casos de MODY
Alteração de set up
Sem piora na puberdade e raramente 
complica
Não trata
MODY neonatal
DM abaixo de 6 meses ou 1 ano
Perda de peso, poliúria sem CAD
Assadura que não melhora
MODY neonatal transitório
resolve em 12 semanas
pode ter macroglossia (1/4 dos pacientes)
Redução rápida da dose de insulina
50% recidiva na vida adulta
MODY neonatal permanente
10% pode ter remissão transitória
Pode ter atraso de DNPM ou epilepsia
Produz mas não secreta a insulina 
Sulfoniluréia em dose 6 vezes maior
Tratamento é importante para neurológico, 
mesmo sem melhora glicêmica
MODY
Diagnóstico diferencial com DM 2
Antecedente familiar de DM em pelo 
menos 3 gerações sucessivas
Idade de diagnóstico geralmente abaixo 
de 25 anos
Peptídeo C e anticorpos
Diagnóstico Diferencial entre 
MODY e DM 2
Características MODY DM 2
Modo de herança
Penetrância
Idade de início
Hábitos
Síndrome metabólica 
(RI, HAS, hipertrigliceridemia)
Monogênico, autossômico 
dominante
80-95%
Crianças, adolescentes, 
adultos jovens (<25 anos)
Não obesos
Ausente
Poligênico
Variável: 10-40%
40-60 anos ( adolescentes 
obesos)
Obesos
Geralmente presente
VII. A . Defeitos genéticos da 
ação da insulina
Síndrome de resistência insulínica 
tipo A
Resistência insulínica
Acantosis nigricans
Início na puberdade 
Anovulação, hirsutismo, acne
Ausência de lipodistrofia
Herança autossômica dominante ou 
recessiva
Obesidade ocasional
Raro em sexo masculino 
Leprechaunismo 
Retardo de crescimento intrauterino e pós 
natal
Presença de dismorfismos e 
malformações pulmonares e renais
Hipoglicemia de jejum, hiperinsulinemia 
acentuada e hiperglicemia pós prandial
Geralmente fatal no primeiro ano de vida
Síndrome de Rabson-Mendenhall
Achados clínicos de RI tipo A
Dentição anormal
Crescimento acelerado
DM de início na infância de difícil controle
Complicações microvasculares precoces
Síndrome de RI Lipodistróficas
Lipodistrofia Generalizada Congênita
Mais frequente das lipodistróficas
Lipoatrofia total de apresentação no 1º 
ano de vida
Hiperinsulinemia acentuada
Intol à glicose ou DM ± 12 anos
Hipertrofia muscular e acromegaloidismo
Hiperlipidemia (triglicérides)
Herança autossômica recessiva
Classificação etiológica do DM
V. Doença do pâncreas exócrino
VI.Infecções 
VII. Variantes de DM2
A. Defeitos genéticos da ação de insulina
B. Defeitos adquiridos de ação de insulina
1. Tumores endócrinos
2. Anticorpos anti receptor de insulina
Classificação etiológica do DM
VIII. Sindromes genéticas com DM, 
resistência/deficiência insulínica
IX. Diabetes gestacional
X. Diabetes neonatal
A. Transitório
B. Permanente
Diabetes Mellitus - Tratamento 
Metas
Manter o paciente assintomático
Prevenir complicações agudas
Retardar complicações crônicas
Manter velocidade de crescimento normal 
e bom controle de peso
Favorecer vida normal, evitando 
transtornos emocionais
Diabetes Mellitus - Tratamento 
Metas
Hb glicada ≤ 7,5
Perfil lipídico normal
Glicemias:
período Glicemia (mg/dl)
jejum 90 a 145
Pós-prandial <180
Ao deitar 180
3:00 130 a150
Diabetes Mellitus - Tratamento
Equipe multidisciplinar para 
“EDUCAÇÃO EM DIABETES” 
Diabetes Mellitus - Tratamento
Dieta
DM1 : evitar ingestão de açucares de 
absorção rápida, estimular o uso de fibras 
e adequar o tipo e quantidade de lipídeos
DM2 : pode ser necessária dieta 
hipocalórica. Fibras: alimentos funcionais
Diabetes Mellitus - Tratamento
Atividade Física
Aeróbica com intensidade moderada
No DM2 atividade moderada a intensa 60 
minutos diários
Restringir tela não acadêmica a menos de 2 
horas dia
Lanche rico em carbohidratos complexos
Diabetes Mellitus - Tratamento
Medicamentoso 
DM1: associação de insulinas ou análogos 
de ação lenta e rápida, com monitorização
e contagem de CHO. 
Esquema intensivo
Bombas de infusão 
Efeitos colaterais: hipoglicemia
hiperinsulinização
Diabetes Mellitus - Tratamento
Medicamentoso 
DM2: metformina desde o diagnóstico
Efeitos colaterais: 25% dos jovens apresentam diarréia 
e/ou dor abdominal no início do tratamento
Insulina – indicações ao diagnóstico:
• DM2 com CAD ou cetose
• Quadro indistinguível
• Hb glic >9 e/ou glic > 250
Diabetes Mellitus - Tratamento
Medicamentoso 
MODY: sulfonilurréias,
podendo ser necessário o uso de
insulina no MODY 1 e 3 e no
MODY 2 durante gestação
Diabetes e Crescimento 
DM1
Resistência ao GH com menor 
biodisponibilidade de IGF
Relação inversa entre VC e Hb glic
Se baixa VC lembrar de Dç celíaca e 
hipotireoidismo
Diabetes e Crescimento 
DM2
Diminuição de IGFBP-1, IGFBP-2
>biodisponibilidade de IGF-I e receptores de GH
secreção diminuída de GH com crescimento acelerado e 
avanço de IO
RI
A depender da síndrome pode ter alta estatuar
Doença crônica 
Fibrose cística e hemocromatose: baixa estatura
Síndrome Metabólica em crianças 
e adolescentes
Prevalência global: 3 - 4%
Relação com obesidade (NHANES III)
89% dos adolescentes obesos apresentam ao menos uma 
alteração
56% dos adolescentes obesos apresentam 2 alterações
P IMC prevalência
< 85 0,1%
85 a 95 6,1%
> 95 28,7%
Propostas para Diagnóstico de 
Síndrome Metabólica
Características da SM Idade em anos Masculinos Femininos
Glicemia de Jejum _ ≥100mg/dl ≥100mg/dl
Glicemia 2h após um teste 
oral de tolerância à glicose 
convencional
_
≥140mg/dl ≥140mg/dl
Pressão arterial sistólica
(mmHg)
8
12
15
17
adultos
112
119
125
133
≥130
111
119
124
125
≥130
Propostas para Diagnóstico de 
SíndromeMetabólica
Características da SM Idade em 
anos
Masculinos Femininos
Pressão arterial diastólica
(mmHg)
8
12
15
17
adultos
73
77
79
83
≥85
71
76
80
81
≥85
Triglicérides (mg/dl)
12-16
16-19
adultos
135
165
≥150
170
168
≥150
HDL colesterol (mg/dl)
6-8
9-11
12-15
16-19
Adultos
37
39
35
33
≤40
37
38
36
37
≤ 35
Propostas para Diagnóstico de 
Síndrome Metabólica
Características da SM Idade em anos Masculinos Femininos
Circunferência da cintura 
(cm)
8
12
15
17
adultos
70,9
84,5
94,4
101
≥102
70,4
81,9
89,8
97
≥88
Estratégias de prevenção das
doenças de adulto previníveis
na infância propostas pela SBP