Diabetes mellitus

Prévia do material em texto

Diabetes mellitus (DM), é uma doença causada pelo 
metabolismo anormal de carboidratos que cursa com 
elevação anormal da glicemia capilar (hiperglicemia) 
Essa hiperglicemia é decorrente por defeitos da secreção e/ou 
ação da insulina, hormônio produzido pela células beta do 
pâncreas 
 
- Células Beta = Insulina 
- Células Alfa = Glucagon 
 
Papel	da	insulina	e	do	glucagon	
A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas (células 
beta), e tem como função metabolizar a glicose para 
produção de energia. 
Ela atua como uma "chave", abrindo as "fechaduras" das 
células do corpo, para que a glicose entre e seja usada para 
gerar energia. 
 
 
 
Classificação	do	Diabetes	Mellitus	(SBD)	
 
 
Diabetes mellitus tipo 1 
- Doença de natureza autoimune, poligênica, decorrente da 
destruição das células beta pancreáticas, ocasionando 
deficiência completa na produção de insulina; 
- Prevalência de 5-10% de todos os casos de dm; 
- É mais frequentemente em crianças, adolescentes e, em alguns 
casos adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres; 
- Subdivide-se em DM tipo 1A e 1B, a depender da presença 
ou ausência de autoanticorpos circulantes. 
 
Diabetes	mellitus	tipo	1A	
- Forma mais frequente de dm1; 
- Positividade de um ou mais anticorpos; 
- Forte associação com o antígeno leucocitário humano (HLA) 
dqr3 e dqr4; 
- Além da predisposição genética, fatores ambientais podem 
desencadear a resposta imune: infecções virais, componentes 
dietéticos e composição da microbiota intestinal. 
 
 
 
Fatores	ambientais	
- Alimentares; 
- Albumina Sérica Bovina (BSA); 
Leite materno - protetor (?) 
- Nitritos / nitratos; 
- Infecciosos; 
Virais 
Cocksakie A e B 
Enterovírus 
Rubéola Congênita 
Citomegalovírus 
Caxumba 
Influenza H1N1 
- Temperatura e vitamina d; 
Maior incidência do dm1 nos meses de inverno em 
ambos os hemisférios; 
Maior taxa de infecções virais?; 
Deficiência de vitamina d?; 
 
Etiopatogenia	
Autoanticorpos 
ICA - Anticorpos anti-ilhotas pancreáticas 
AAI - Auto anticorpos anti-insulina 
IA-2 - Proteína relacionada à tirosina-fosfatase 
Anti – GAD- Descarboxilase do ác.glutâmico 
Anti-ZnT8= Anticorpo antitransportador de Zinco 
Quantos maior a quantidade de autoanticorpos presentes e 
mais elevados seus títulos, maior chance de desenvolver a 
doença 
 
- DM1A é uma doença autoimune medida por células t, que 
cursa com a destruição progressiva das células beta 
pancreáticas; 
- São predispostos a outras doenças autoimunes: vitiligo, 
doença de graves, tireoidite de Hashimoto, doença celíaca 
etc.; 
- Lada (latent autoimune diabetes in adults) = adultos que 
desenvolvem a forma latente e progressiva da doença. 
 
História	natural	do	Diabetes	tipo	1	A	
 
 
Diabetes	mellitus	tipo	1B	
- Também chamado de idiopático; 
- Casos de dm1 onde não se detectam autoanticorpos na 
circulação; 
- Recomendações terapêuticas são as mesmas do DM1A. 
 
Diabetes mellitus tipo 2 
- 90-95% de todos os casos de dm; 
- Etiologia multifatorial, envolvendo componentes genéticos e 
ambientais; 
- Ocorre geralmente após a quarta década; 
- Herança poligênica e forte herança familiar; 
- Fatores ambientais como: sedentarismo + hábitos alimentares 
não saudáveis; 
i a D b e t e s 
Mellitus 
- Forte associação com a obesidade e síndrome metabólica. 
 
Síndrome	metabólica	
Síndrome metabólica está relacionada a uma mortalidade 
geral duas vezes maior que na população normal e 
mortalidade cardiovascular três vezes maior. 
Caracteriza-se por três dos cinco critérios abaixo: 
 
 
 
 
Gordura	ectópica	
Adipócitos à AGL e adipocinas 
Vasos 
Disfunção epitelial; 
Fígado 
Fibrose, NASH e cirrose; 
Músculos 
Diminuição da captação da glicose; 
Agrava resistência insulínica. 
Coração 
 Hipertrofia de VE; 
 Disfunção diastólica; 
Inflamação e fibrose intersticial (coração do obeso). 
Pâncreas 
 Aumenta apoptose de células beta 
Cérebro 
 Doença de Alzheimer. 
 
- O número de pessoas portadoras de dm2 está aumentando 
progressivamente no mundo: 
Envelhecimento populacional 
Aumento da obesidade 
Sedentarismo 
Maior expectativa de vida do dm2 
 
 
Mecanismos Fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no 
DM 2 
 
- Na maioria das vezes a doença é assintomática ou 
oligossintomática por longos períodos; 
- Sendo o diagnóstico realizado por exames de rotina ou 
manifestações das complicações crônicas; 
- Com menor frequência apresentam os sintomas clássicos da 
doença como: poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento. 
 
 
Sinais	de	RI	–	Acantose	Nigricans	
 
 
Principais	diferenças	entre	DM1	e	DM2	
 DM1 DM2 
Início Infância e 
adolescência 
40 anos 
 
Frequência 10% 90% 
Associação com 
HLA 
Sim Não 
ICA/Anti-GAD Geralmente + Ausentes 
Peptídeo C Baixo Normal ou 
elevado 
Peso Baixo Elevado 
Sintomas clássicos Quase sempre 
presentes 
50% são 
assintomáticos 
 
 
 
 
Diabetes Gestacional 
- A gestação em si é uma condição diabetogênica, pois a 
placenta produz hormônios que aumentam a glicemia 
(hiperglicemiantes) e enzimas placentárias que degradam a 
insulina. O pâncreas, por sua vez, aumenta a produção de 
insulina para compensar este quadro, fazendo com que haja 
maior produção e resistência à insulina no período 
gestacional; 
- Em algumas mulheres, entretanto, este processo não ocorre 
da maneira esperada e elas desenvolvem um quadro de 
diabetes gestacional; 
- Quando o bebê é exposto a grandes quantidades de 
glicose ainda no ambiente intrauterino, há maior risco de 
crescimento fetal excessivo (macrossomia fetal) e, 
consequentemente, partos traumáticos, hipoglicemia neonatal 
e até obesidade e diabetes na vida adulta; 
- DMG trata-se de uma intolerância aos carboidratos de graus 
variáveis, que se inicia na gestação atual, sem previamente ter 
preenchido os critérios de DM2; 
- Geralmente diagnosticada no segundo e terceiro trimestre 
da gestação; 
- Pode ser transitório ou persistir após o parto. 
 
Fatores	de	risco	
- Idade materna mais avançada; 
- Ganho de peso excessivo durante a gestação; 
- Sobrepeso ou obesidade; 
- Síndrome dos ovários policísticos; 
- História prévia de bebês grandes (mais de 4 kg) ou de 
diabetes gestacional; 
- História familiar de diabetes em parentes de 1º grau (pais e 
irmãos); 
- História de diabetes gestacional na mãe da gestante; 
- Hipertensão arterial na gestação; 
- Gestação múltipla (gravidez de gêmeos); 
- Baixa estatura (menos de 1,5 m); 
- Hemoglobina glicada ≥ 5,9% no primeiro trimestre. 
 
Diagnóstico	
 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=XfyGv-xwjlI 
 
Casos clínicos 
Caso 1 
História: 
- Paciente do sexo masculina, 50 anos, branco, executivo 
em exames periódicos da firma onde trabalha há 1 ano, o 
médico identificou elevação da pressão arterial de 150/90 
mmhg, sendo prescrito enalapril 10 mg 2x dia ( ieca). 
- Paciente relata que teve muita tosse com a medicação, 
abandonando o tratamento depois de 2 meses. 
- Após um ano, retorna novamente para fazer o check-up 
periódico; 
- Médico do trabalho constata novamente elevação da 
pressão arterial de 170/100 mmhg e decide pedir alguns 
exames de rotina; 
 
Antecedentes pessoais 
- HAS não tratada 
 
Antecedentes familiares 
- Mãe: diabética tipo 2, hipertensa e obesa; 
- Pai: era obeso, falecido aos 45 anos de infarto agudo do 
miocárdio (iam); 
-Irmão (mais velho): diabético tipo 2, obeso, iam há 5 anos. 
 
Exames laboratoriais 
- Glicemia de jejum = 200 mg/dl (até 100); 
- Hemoglobina glicosilada (hba1c) = 8% (até 5,7%); 
- Colesterol total = 290 mg/dl 
- HDL = 33 mg/dl 
- LDL = 180 mg/dl; 
- Triglicérides = 300 mg/dl 
- Ácido úrico = 4,0 mg/dl u= 40 ; 
- Creatinina = 0,9; 
- Potássio= 4,00 meq/l; 
- Eletrocardiograma: hipertrofia moderada de ventrículo 
esquerdo; 
- US de abdômen: esteatose hepática moderada (grau 2). 
 
Caso 2 
História 
- Menina, 11 anos, vem apresentando há 2 meses, quadro de 
perda de 5 kg, sem alteração em relação a alimentação, 
notando inclusive aumento do apetite. relata também, boca 
seca,sede, aumento da frequência e do volume urinário. 
durante a noite acorda cerca de 4x, para beber água e 
urinar; 
- Na pré-adolescente notou também aumento do cansaço 
para realizar suas atividades diárias; 
familiares preocupados com o quadro levam-na ao clínico 
geral, que faz o exame físico e pede exames de sangue e 
urina. 
 
Antecedentes pessoais 
- Quadros gripais frequentes 
 
Antecedentes familiares 
- Nega histórico de diabetes na família 
- Mãe tem hipotiroidismo primário (tireoidite de Hashimoto) 
 
Hábitos e vícios 
- Nega vícios 
- Ginástica no colégio 2x semana 
 
Exame físico 
Peso = 45 kg Altura = 1,50 m IMC = 20 kg/m2 
PA = 90x70 mmHg FC = 100 bpm 
 
Exames laboratoriais 
- Glicemia de jejum = 320 mg/dl (até 100 mg/dl); 
- Hemoglobina glicosilada (hba1c) = 10% (até 5,7); 
- Urina i: glicosúria 2+; 
- Anti corpo anti-insulina = positivo; 
- Anti corpo anti descarboxilase do ácido glut mico (anti-gad) 
= positivo; 
- Anti corpos anti-ilhotas pancreáticas (anti–ica) = positivo 
 
1. Quais os possíveis diagnósticos desses pacientes? 
1: Síndrome metabólica 
2: DM1A 
2. Quais as características dessas doenças 
3. Quais as funções da insulina no organismo? 
4.Quais etiologias dessas doenças e fatores desencadeantes? 
5. O que é síndrome metabólica? 
 
1 - Adolescente de 16 anos, recém diagnosticada com 
diabetes tipo 1A há 3 meses, um irmão da paciente com idade 
de 8 anos apresentou anti-GAD positivo, anti-insulina positivo 
e anti-IA2 negativo, glicemia, peptídeo C e teste oral de 
tolerância a glicose normais. Assinale a correta: 
a) Dos tratamentos experimentais que podemos utilizar como 
prevenção do DM1A, a nicotinamida tem bons resultados 
b) O desenvolvimento de autoanticorpos em idades 
precoces indica uma evolução mais rápida para 
surgimento de múltiplos anticorpos e DM1A 
c) O risco de desenvolvimento de DM1A é de menos de 10% 
d) O uso de insulina nasal em crianças com risco de DM1A e 
2 ou mais anticorpos positivos foi capaz de retardar o 
surgimento da hiperglicemia 
 
2 - Em relação ao Diabetes tipo 1 (DM1), assinale a correta: 
a) O DM1B corresponde a pacientes com DM1 sem 
marcadores indicativos de processo autoimune destrutivo 
das células beta 
b) A maioria dos pacientes com DM1 tem histórico de parentes 
de primeiro grau com a doença 
c) O distúrbio autoimune mais comumente associado ao DM1 
é a doença de Addison (o correto é a doença de Hashimoto) 
d) A presença de obesidade e/ou sobrepeso afasta 
totalmente a possibilidade de DM1A em crianças e 
adolescentes 
e) O DM1A só se desenvolve antes dos 30 anos de idade 
 
3 - Que valores de glicose plasmática 1 e 2 horas após 75 g 
de glicose oral devem ser considerados para diagnóstico de 
diabetes gestacional de acordo com o IADPSG: 
a) Igual ou maior que 140 e 126 mg/dl, respectivamente 
b) Igual ou maior que 180 e 153 mg/dl, respectivamente 
c) Igual ou maior que 160 e 140 mg/dl, respectivamente 
d) Igual ou maior que150 e 120 mg/dl, respectivamente 
 
4 – Em qual situação abaixo está corretamente indicada a 
realização de TOTG durante uma gestação? 
a) Paciente na primeira consulta do pré-natal, com obesidade 
e glicemia de jejum de 136mg/dl 
b) Gestante na 24ªsemana, apresentando duas glicemias de 
jejum de 106 e 114mg/dl. 
c) Paciente de 36 anos, sem história familiar de diabetes, 
23ª semana de uma gestação sem intercorrências. 
d) Gestante no primeiro trimestre, com história de diabetes 
tipo2 há 2 anos e suspensão do tratamento com metformina 
no início da gestação. 
 
Segundo as recomendações da Sociedade Brasileira de 
Diabetes, em relação ao diagnóstico de Diabetes nas 
gestantes, é CORRETO afirmar: 
a) Paciente que, com 8 semanas de gestação, na primeira 
consulta de pré-natal, traz uma glicemia de jejum de 95 
mg/dL tem diabetes gestacional. 
b) Gestante, 25 semanas, que realiza TOTG com 75g de 
glicose com resultados: basal 93mg/dL; 1 hora 140 mg/dL e 2 
horas: 135mg/dL é normal. 
c) Paciente com 24 semanas de gestação com glicemia de 
jejum de 90 mg/dL é normal e não precisa fazer TOTG. 
d) Gestante, 26 semanas, cujos resultados de TOTG com 
75g de glicose foram: basal: 82mg/dL; 1 hora: 185 mg/dL 
e 2 horas 138mg/dL tem diabetes gestacional. 
 
Paciente masculino, 37 anos, índice de massa corporal de 28,2 
kg/m2 com quadro de astenia. Refere antecedentes familiares 
de diabetes mellitus (mãe e tia materna). Na avaliação 
laboratorial apresentou glicemia de jejum de 148 mg/dl. A 
conduta para definição diagnóstica é: 
a) O diagnóstico de DM está confirmado 
b) Curva Glicêmica/insulinêmica 
c) Dosar anti-GAD 
d) Dosar nova glicemia de jejum 
 
Em relação ao diabetes tipo LADA, é correto afirmar: 
a) Cursa com baixa prevalência de complicações crônicas 
b) Tem transmissão autossômica recessiva 
c) É reversível em 30% dos casos 
d) Cursa com autoimunidade contra ilhotas pancreáticas 
e níveis progressivamente menores de peptídeo C