ED digestório

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Homem, 73 anos, deu entrada no serviço de emergência apresentando dor epigástrica intensa após utilização de altas doses de medicação anti-inflamatória não hormonal para tratamento de artrite em joelho. Ao exame físico apresentou abdome distendido, hipertimpânico, doloroso à palpação superficial e profunda em toda sua extensão, sem descompressão dolorosa. A rotina radiológica para abdome agudo identificou imagem sugestiva de pneumoperitônio, motivando laparotomia exploradora de urgência. Durante a cirurgia foi identificada úlcera gástrica, em parede anterior, perfurada. O paciente foi à sutura da úlcera, vagotomia troncular e piloroplastia.
A) Localize o estômago na cavidade abdominal.
Na posição de decúbito dorsal, o estômago costuma estar nos quadrantes superior direito e esquerdo, ou no epigástrio, região umbilical, hipocôndrio e flanco esquerdo. Na posição ereta, o estômago desloca para baixo. Em indivíduos astênicos (magros, fracos), o corpo gástrico pode se estender-se até a pelve. 
B) O conhecimento prévio das regiões gástricas é fundamental para o tratamento cirúrgico de lesões estomacais. Delimite as porções do estômago e suas curvaturas.
O estômago é dividido em quatro partes: 
 Cardia: a parte que circunda o òstio cárdico, a abertura superior ou entrada do estômago. 
 Fundo gástrico: a parte superior dilatada que está relacionada à cúpula esquerda do diafragma e é limitada inferiormente pelo plano horizontal do óstio cárdico. A incisura cárdica está situada entre o esôfago e o fundo gástrico. 
 Corpo gástrico: a parte principal do estômago, entre o fundo gástrico e o antro pilórico. 
 Parte pilórica: a região afunilada de saída do estômago; sua parte mais larga,o antro pilórico, leva ao canal pilórico, sua parte mais estreita. O piloro é região esfincteriana distal da parte pilórica. É um espessamento acentuado da camada da circular do músculo liso que controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico. 
C) Durante o exame de endoscopia digestiva observamos a mucosa gástrica. Comente como esta se apresenta sob o ponto de vista macroscópico.
A superfície lisa da mucosa gástrica é castanho-avermelhada no indivíduo vivo, exceto na parte pilórica, onde é rósea. Em vida, é coberta por uma mucosa contínua que protege sua superfície contra o ácido gástrico secretado pelas glândulas gástricas. Quando contraída, a mucosa gástrica forma estrias ou rugas longitudinais denominadas pregas gástricas; estas são mais acentuadas na região pilórica e ao longo da curvatura maior. Durante a deglutição, forma-se um sulco ou um canal gástrico temporário entre as pregas longitudinais ao longo da curvatura menor. 
D) Conhecer as relações anatômicas do estômago é fundamental para o planejamento cirúrgico neste caso. Cite as estruturas que apresentam relação anatômica com as faces anterior e posterior desse órgão.
O estômago é coberto por peritônio, exceto nos locais em que há vasos sanguíneos ao longo de suas curvaturas e em uma pequena área posterior ao óstio cárdico. As duas lâminas do omento menor estendem-se ao redor do estômago e separam-se de sua curvatura maior com o omento maior. Anteriormente, o estômago relaciona-se com o diafragma, o lobo esquerdo do 
fígado e a parede abdominal anterior. Posteriormente, o estômago relaciona-se com a bolsa omental e o pâncreas; a face posterior do estômago forma a maior parte da parede anterior da bolsa omental. O colo transverso tem relação inferior e lateral com o estômago e segue ao longo da curvatura maior do estômago até a flexura esquerda do colo. 
E) Defina "leito gástrico" e descreva as estruturas que o compõem.
O leito do estômago, sobre o qual se apoia o estômago em decúbito dorsal, é formado pelas estruturas que formam a parede posterior da bolsa omental. Da região superior para inferior, o leito do estômago é formado pela cúpula esquerda do diafragma, baço, rim e glândula suprarrenal esquerdos, artéria esplênica, pâncreas e mesocolo transverso. 
F) Assim como os órgãos que apresentam relação anatômica com o estômago, as artérias e veias gástricas também são importantes para as cirurgias desse órgão. Identifique as vascularizações arterial e venosa do estômago mencionando, no caso das artérias, os respectivos troncos de origem.
O rico suprimento arterial do estômago tem origem no tronco celíaco e em seus ramos. A maior parte do sangue provém de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor pelas artérias gástricas direita e esquerda, e ao longo da curvatura maior pelas artérias gastromentais direita e esquerda. O fundo gástrico e a parte superior do corpo gástrico recebem artérias gástricas curtas e posteriores. As veias gástricas acompanham as artérias. As veias gástricas direita e esquerda drenam para veia porta; as veias gástricas curtas e as veias gastromentais esquerdas drenam para a veia esplênica. A veia gastromental direita drena para a VMS. Uma veia pré-pilórica ascende sobre o piloro até a veia gástrica esquerda. 
G) Nas cirurgias oncológicas gástricas é importante a ressecação dos linfonodos responsáveis pela drenagem linfática do estômago, em uma tentativa de impedir a permanência de metástases linfáticas locais. Cite a principal cadeia linfática responsável pela drenagem desse órgão.
Os vasos linfáticos gástricos acompanham as artérias ao longo das curvaturas maior e menor do estômago. Eles drenam linfa de suas superfícies anterior e posterior em direção às suas curvaturas, onde estão localizados os linfonodos gástricos e gastromentais. Os vasos eferentes desses linfonodos acompanham as grandes artérias até os linfonodos celíacos . 
H) Descreva a inervação autonômica do estômago e explique como são realizados os diversos tipos de vagotomia existentes. Porque a "piloroplastia" foi realizada uma vez que a úlcera não se encontrava no piloro?
A inervação parassimpática do estômago provém dos troncos vagais anterior e posterior e 
de seus ramos, que entram no abdome através do hiato esofágico. 
O tronco vagal anterior, derivado principalmente do nervo vago esquerdo, geralmente entra 
no abdome como um ramo isolado situado na face anterior do esôfago. 
O tronco vagal posterior, maior, derivado principalmente do nervo vago direito, entra no 
abdome na face posterior do esôfago e segue em direção à curvatura menor do estômago. 
A inervação simpática do estômago proveniente dos segmentos T6 a T9 da medula espinal 
segue para o plexo celíaco através do nervo esplâncnico maior e é distribuída através dos plexos ao redor das artérias gástricas e gastromentais. 
Os tipos de vagotomia são: 
Vagotomia troncular: é de emergência, ressecção cirúrgica dos troncos vagais, raramente é realizada, porque a inervação de outras estruturas é sacrificada. Perde toda inervação parassimpática do andar superior, prejudicando o esvaziamento. 
Vagotomia gástrica seletiva: o estomago é desenervado, mas são preservados os ramos vagais para o piloro, fígado e ductos biliares, intestino e plexo celíaco (preserva a inervação do andar superior). Porem não poupa a pata de corvo, prejudicando o esvaziamento do estomago. Pata de corvo inerva o antro, que é responsável pelo esvaziamento. 
Vagotomia proximal seletiva (poupa a pata): tenta desenervar ainda mais especificamente a área em que estão localizadas as células parietais. Preserva a inervação do andar superior, preserva o esvaziamento, a desvantagem é que demora muito. 
I) Explique a dor epigástrica do paciente considerando o mecanismo de dor referida.