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Material Didático: AULA 12 Cirurgias Gastroduodenais e Síndromes Pós- Operatórias Prof.ª Liliane Martins 1 Plano de aula 1. Cirurgias Gastrointestinais: Gastrostomia; Piloroplastia; Duodenoplastia; Vagotomia; Gastrectomia parcial e Total. 2 Cirurgias Gastroduodenais • 1.1 – Indicações • 1.2 – Características • 1.3 – Tratamento • 1.4 - Complicações 3 Plano de Aula 2. Síndromes Pós-operatórias 3. Alterações Nutricionais nas cirurgias Gastroduodenais 4. Cuidado Nutricional nas cirurgias Gastroduodenais 4 Cirurgias Gastroduodenais Considerações importantes: Dependendo da extensão e do tipo de intervenção cirúrgica realizada, gastrectomias parcial ou total, associadas ou não a vagotomias, podem ocorrer: anemia, má absorção dos alimentos, síndrome de Dumpping e dificuldade em manter o peso corporal. A ressecção gastroduodenal pode trazer sérias deficiências nutricionais e exige cuidadoso plano dietético pós-operatório. 5 Gastrostomia 6 Orifício (abertura) na região do abdômen por onde se passa um tubo flexível (sonda), sendo uma cirurgia feita em pacientes que perderam, temporariamente ou definitivamente, a capacidade de deglutir alimentos. Indicações da Gastrostomia 1- Descompressão gástrica: A descompressão gástrica pode ser obtida por meio de gastrostomia temporária recomendada, ocasionalmente, como complemento de operações abdominais de grande porte com prenúncio de estase gástrica, íleo adinâmico prolongado e fístulas digestivas. Indicações: pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, psicóticos agitados e idosos onde se deseja evitar o desconforto e os riscos do emprego da SNG (sonda nasogástrica). 7 Indicações da Gastrostomia 2- Alimentação: Temporária: indicada quando o acesso ao trato , digestivo está temporariamente prejudicado para recuperação e manutenção do estado nutricional: estenose cáustica, câncer de esôfago e megaesôfago e, eventualmente no coma prolongado. 8 9 Definitiva: Como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irreversível da faringe e do esôfago; Doenças neurológicas: demência, esclerose amiotrófica lateral, sequelas de AVC, doença de Parkinson e outras que afetam a motilidade da língua, da faringe e do esôfago e comprometam a deglutição e o apetite. Indicações da Gastrostomia 3- Descompressão e Alimentação: Na dependência da evolução pós operatória de algumas cirurgias digestivas mais complexas, a gastrostomia, em determinado momento, pode servir para descompressão do trato digestório e noutra fase ser utilizada para alimentação. Ex: tratamento cirúrgico de obesidade mórbida (técnica de Capella). 10 Gastrostomia Indicações consequências de lesões cerebrais graves; transtornos do trato intestinal superior; dificuldade de acesso por via oral, nasal ou esofágica; casos de obstrução mecânica, trauma ou inflamação; uso prolongado de SNE; 11 Gastrostomia - Características A primeira escolha para pacientes que, em princípio, não serão submetidos a laparotomia, é a gastrostomia endoscópica percutânea (GEP). Este procedimento é fácil, rápido e pode ser feito a beira do leito, com baixas taxas de morbidade, além de permitir inicio rápido da NE. Contra-indicações absolutas: ascite e hipertensão portal x Contra-indicações relativas: cir. abd. prévia, obesidade. 12 Gastrostomia Complicações: Deslocamento da sonda; Sangramento; Aspiração; Infecção; Fístula gástrica persistente; Metástase de câncer de cabeça e pescoço no sítio de exteriorização da GEP. 13 Gastrostomia A gastrostomia por cirurgia aberta é um procedimento ainda muito realizado para a inserção de sondas alimentares. A técnica de Stamn, é a mais utilizada. Outra alternativa para o posicionamento de gastrostomia é o procedimento por via laparoscópica, descrito por Edelman. 14 Gastrostomia • Num estudo comparativo de 17 pacientes submetidos a GEP ou gastrostomia laparoscópica, Edelman e col. mostraram que ambas tinham tempos operatórios similares e taxas semelhantes de morbimortalidade, sendo portanto a gastrostomia laparoscópica um procedimento seguro e adequado para pacientes com tumores de cabeça e pescoço e com doenças torácicas que contra-indicam a GEP. 15 Piloroplastia Consiste no remodelamento do canal pilórico, facilitando o trânsito por este canal. • Indicações de Piloroplastia: Em obstrução pilórica; Estenose hipertrófica de piloro em recém-nascido; Após vagotomia. • Complicações intra-operatórias: Hemorragia; Lesão de órgãos; Destruição de tecidos. • Complicações pós-operatórias: Infecções; Obstáculo mecânico (torções, aderências, ou hérnias); Deiscência da cirurgia. 16 Vagotomia • DEFINIÇÃO: é o corte do nervo vago que diminui o acido gástrico pela diminuição da estimulação colinérgica das células parietais tornando-as menos responsáveis pela gastrina (é um hormônio peptídeo que estimula a secreção de ácido clorídrico (parte do suco gástrico) e estimular a motilidade do estômago). • O nervo vago é um dos principais nervos do SNC. É ele que manda informação para o SNC de que o alimento está sendo engolido, aí o SNC manda estímulo para a abertura da faringe(em contato com o esôfago) e o fechamento da laringe(em contato com os pulmões) para que não nos engasguemos; etc... 17 Vagotomia • É a secção (corte) dos nervos vagos ao chegarem no abdome, em volta do esôfago abdominal, para diminuir a produção de ácido clorídrico no estômago, procedimento necessário junto com outras operações para o tratamento cirúrgico da úlcera péptica gastroduodenal. 18 19 • A vagotomia pode ser dividida em três partes: 1) TRONCULAR: denervação vagal da porção distal do esôfago e proximal do estômago. 2) SELETIVA: denervação somente gástrica 3) CÉLULAS PARIETAIS: denervação somente da porção superior do estômago, mantendo a região do antro intacta. (não provoca: diarréia, gastroparesia, colelitíase ou dumping, que podem ocorrer na vagotomia troncular). Vagotomia A vagotomia gástrica proximal firmou-se como o procedimento de escolha no tratamento cirúrgico eletivo das úlceras duodenais crônicas, por ser a operação mais segura quanto à morbidade e mortalidade. Sua aplicação tem sido estendida às complicações da úlcera duodenal, mediante operação complementar que visa solucionar a complicação. 20 21 A vagotomia gástrica proximal associada à duodenoplastia é uma boa opção de tratamento da úlcera duodenal estenosante. Ressecção do nervo vago realizado juntamente com gastrectomia, quando há remoção completa do estômago, por exemplo: lesão maligna no estomago ou metástases. Duodenoplastia 22 Duodeno • O duodeno é um tubo de cerca de 2 a 3 centímetros de diâmetro e cerca 25 centímetros de comprimento que liga o estômago ao intestino delgado. • É um tubo onde se tem espaço para a maior parte do processo digestivo. Suas paredes se compõe de uma série de pregas que incrementam a superfície de absorção e secreção. No duodeno os alimentos se misturam a bile (uma espécie de detergente) expulsada pela vesícula biliar e com os sucos digestivos enviados pelo pâncreas 23 Duodenoplastia Definição: • Duodenostomia sf (duodeno + estoma+ ia); Cir. Produção de um orifício permanenteno duodeno; fistulação do duodeno. Indicações: A estenose resultante de úlcera da parede anterior do duodeno pode ser solucionada pela duodenoplastia à Alexiu. 24 25 A duodenectomia segmentar é empregada nos casos de estenose extensa e complexa, com úlcera de parede posterior penetrante no pâncreas, nos quais não se consegue resolver a estenose com os demais tipos de plastia. Duodenostomia, no intuito de aumentar o lúmen duodenal. Gastrectomia Consiste na retirada total ou parcial do estômago resultando em consequências nutricionais, agudas ou crônicas, perfeitamente prognosticáveis, mas nem sempre ponderadas na terapia pós-operatória. A deficiência energética, com consequente perda de peso, acompanha inversamente o volume gástrico remanescente e o tempo pós-operatório; tem a anorexia e diarréia (má absorção) como principais causas 26 Gastrectomia • A Anorexia é decorrente de fatores emocionais ou de mediadores químicos de ação hipotalâmica. • A diarréia pode ser decorrente da maior motilidade ou do supercrescimento bacteriano intestinal, com o agravante da insuficiência pancreática exócrina e maior esvaziamento da vesícula biliar. 27 Gastrectomia • A má absorção traz consequências não apenas energética-protéica com a perda fecal de gordura e nitrogênio, como também vitamínico-mineral pelo menor aproveitamento da vitamina D e cálcio dietéticos. • A anemia verificada no gastrectomizado é consequente à diminuição da produção de HCl (e menor solubilização do ferro) e do fator intrínseco (com menor absorção da vitamina B12). 28 Gastrectomia • RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DO ESTÔMAGO Neoplasias HDA complicada Complicações de Úlceras 29 Tratamento Cirúrgico INDICAÇÕES NO CASO DE ÚLCERA PÉPTICA Hemorragia refratária à terapia endoscópica, ou recidivante Perfuração ou obstrução Tratamento clínico não cicatriza a úlcera Caso as recidivas sejam constantes após o tratamento clínico, apesar de erradicar H. pylori. 30 Gastrectomia • As contraindicações mais comuns são: Função cardiopulmonar comprometida; Desnutrição severa Invasão pelo tumor de grandes vasos sanguíneos; Doença metastática à distância. 31 Gastrectomia x Obesidade • Cirurgia Sleeve ou Gastrectomia vertical A Cirurgia gástrica Laparoscópica Sleeve, também conhecida como Gastrectomia Vertical é uma operação com as mesmas funções da Cirurgia de Banda Gástrica Ajustável , ou seja , é uma cirurgia de restrição ou ajuste , onde se faz uma redução da capacidade do estômago, resultando em um menor consumo de alimentos. 32 33 A redução gástrica é feita com um único corte e costura no intestino, o que permite manter a integridade do trato gastrointestinal . A gastrectomia vertical não altera o caminho seguido pelos alimentos, mas elimina a porção ociosa do estômago. Essa parte, equivalente a cerca de 80% do estômago, é cortada e retirada – o que torna a cirurgia, evidentemente, irreversível. 34 Como resultado do corte cirúrgico, o paciente não terá qualquer mal absorção de nutrientes, o que facilita o seu tratamento posterior, e não exige a administração de uma forma permanente nutricional ou mineral. Síndromes Pós Operatórias CIRURGIAS GASTRODUODENAIS Síndromes de Dumping; Gastrite Alcalina de Refluxo; Síndrome da Alça Aferente; Diarréia Pós-vagotomia; Úlcera de boca anastomótica; Disfagia pós-vagotomia. 35 Síndromes de Dumping A síndrome de dumping é uma resposta fisiológica devida à presença de grandes quantidades de alimentos sólidos ou líquidos na porção proximal do intestino delgado. A causa dessa síndrome é o rápido esvaziamento gástrico que pode se seguir à gastrectomia total ou subtotal, a manipulação pilórica, resultando em perda da regulação normal do esvaziamento gástrico e das respostas gastrointestinais e sistêmicas diante de uma refeição. 36 Síndromes de Dumping Esse rápido esvaziamento gástrico pode refletir em liberação inapropriada de hormônios intestinais, que propiciam os sintomas gastrointestinais, como plenitude e distensão gástrica, dor abdominal, diarréia, sudorese, taquicardia, dentre outros. Esses sintomas podem aparecer rapidamente, dentro de 10 a 30 minutos após a refeição (precoce), ou cerca de duas a três horas depois (tardio). 37 Síndromes de Dumping • O rápido esvaziamento gástrico leva a maior oferta de carboidratos ao intestino delgado proximal, pois a glicose (forma simples do carboidrato) é rapidamente absorvida. Por isso, os pacientes predispostos devem ter alguns cuidados, como: reduzir o consumo de carboidratos na dieta; realizar pequenas refeições; evitar a ingestão de líquidos durante as refeições, dentre outros. • A suplementação de fibras pode retardar a absorção de carboidratos e reduzir a carga glicêmica e, consequentemente, reduzir a resposta insulínica. 38 Gastrite Alcalina de Refluxo A gastrite alcalina de refluxo é a mais frequente dentre as síndromes pós- gastrectomias, caracterizada por sintomas dispépticos de intensidades variáveis e regurgitação biliar pós- prandial. É encontrada principalmente após gastrectomia Billroth II. 39 Gastrite Alcalina de Refluxo Quadro clínico: Dor epigástrica, vômito e perda de peso. Tratamento: Adiantar secreção; Retardar esvaziamento; Antiácido, bloquear H2, colestiramina. 40 Síndrome da Alça Aferente Conceito: Um grupo de sintomas ou desenvolvidos após a cirurgia para remover a totalidade ou parte do estômago onde o estômago foi cirurgicamente contornado. 41 Síndrome da Alça Aferente Causas Na síndrome da alça aferente, os alimentos e sucos gástricos do estômago para o intestino delgado, passa anormalmente rápido. Isso está ligado a mudanças no estômago devido a uma cirurgia. Por exemplo, se a abertura (piloro) entre o estômago e a primeira parte do pequeno (duodeno) intestino foi danificado ou retirado durante uma cirurgia, pode desenvolver a síndrome da alça aferente. 42 Síndrome da Alça Aferente Pode ocorrer em pelo menos um quarto a metade dos que se submeteram à cirurgia de bypass gástrico e ocorre mais freqüentemente em algumas semanas após a cirurgia. Sinais e Sintomas • Os sinais e sintomas na síndrome da alça aferente quando ocorrem durante uma refeição ou dentro de 15-30 minutos após uma refeição, eles podem incluir: Náuseas Vómitos Dor abdominal e cólicas Diarréia Tonturas. Flatulência, arrotos Fadiga palpitações, aumento da frequência cardíaca 43 Síndrome da Alça Aferente • Quando os sintomas se desenvolvem mais tarde, geralmente depois de uma hora e três horas após uma refeição, eles podem incluir: Suor Fraqueza, fadiga Tonturas Calafrios Sentimentos de ansiedade, nervosismo Palpitações, aumento da frequência cardíaca Desmaios Obscurecimento Diarréia Baixo Índice de açúcar no sangue (hipoglicemia) 44 Síndrome da Alça Aferente Tratamentos O tratamento médico é geralmente baseados em medicação anti espástica e modificação da dieta. Alimentos como leite, doces será reduzido consideravelmente. 45 Diarréia Pós-vagotomia As complicações tardias podem ser atribuídas à técnica de vagotomia e/ou à técnica de gastrectomia. A diarreia pós-vagotomia não está claramenteexplicada, mas atribui-se importância a alterações da flora gástrica, dos mecanismos de motilidade gástrica e do esvaziamento biliar no duodeno na aceleração do trânsito gastrointestinal. 46 Diarréia Pós-vagotomia Verifica-se diarreia persistente em 25% dos doentes submetidos a vagotomia troncular, enquanto que na vagotomia supra-selectiva não ultrapassa 1%. A maioria dos doentes melhora após seis meses a um ano. O tratamento médico consiste em medidas dietéticas (aumento do consumo de fibras e diminuição do aporte de produtos com lactose) e, em casos mais resistentes, na administração de opiáceos ou colestiramina. 47 Úlcera de boca anastomótica Sintomas dispépticos são comuns após derivação gástrica em Y- de - Roux. Podem decorrer de úlceras de boca anastomótica, cujos possíveis fatores causais incluem a secreção cloridropéptica da bolsa gástrica, isquemia, efeito de corpo estranho dos materiais de sutura e uso de antiinflamatórias não-esteróides. 48 Disfagia pós-vagotomia • Síndrome da estase do Y de Roux Dor abdominal crônica, saciedade precoce, náuseas persistentes e vômitos intermitentes. • Atonia Gástrica Crônica Plenitude gástrica, dor e vômitos 49 Disfagia pós-vagotomia • Alterações Nutricionais: Perda de peso: Saciedade precoce, Dumping, má absorção (+ BII que BI) Anemia: Ferropriva, B12, Ácido Fólico Osteoporose: cálcio e vitamina D 50 Considerações: Recomendações gerais para pacientes pós-cirurgias gastroduodenais • Evitar líquidos durante as refeições; • Limitar o consumo de dissacarídeos (ex. lactose e sacarose); • Realizar refeições freqüentes e fracionadas em pequenos volumes; • Manter o tronco em postura ereta para alimentação; • Realizar refeições em ambiente tranquilo e local apropriado. • Conduta deve ser sempre individualizada ! 51 Considerações • Após a gastrectomia, frequentemente ocorre depleção nutricional em razão de vários fatores, como má absorção e baixa ingestão alimentar. Nesses casos, a dieta indicada deverá ser rica em proteínas, diminuindo-se os carboidratos e moderando-se os lipídeos. 52 53 A dieta do paciente parcialmente gastrectomizado com síndrome de má absorção tem por finalidade favorecer a digestão dos alimentos e facilitar a absorção dos nutrientes. A Síndrome da Alça Cega caracteriza-se pelo supercrescimento bacteriano no ID, que resulta em má-absorção de nutrientes. Qualquer anormalidade que favoreça a estase do conteúdo intestinal ou que permita sua contaminação pode determinar o aparecimento dessa síndrome. Os nutrientes que apresentam a sua absorção comprometida são as Gorduras e vitamina B12. 54 • Vários fatores vem reduzindo a incidência das síndromes pós-cirurgias gástricas nos últimos anos, através da utilização de procedimentos mais benignos. Com relação às síndromes pós-cirurgias gástricas pode-se afirmar: A síndrome de dumping tardia também pode ser denominada de hipoglicemia reativa; O quadro clínico da gastrite alcalina de refluxo pode incluir a perda ponderal, anemia e hemorragia; A disfagia pós vagotomia pode ocorrer após a vagotomia troncular; Deficiências de ferro, vitamina B12 e ácido fólico são observadas frequentemente pós-cirurgias gástricas. Referências Bibliográficas Beyer PL. Terapia Clínica Nutricional para os Distúrbios do Trato Gastrointestinal Alto. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause alimentos, nutrição & dietoterapia. São Paulo; Roca, 2002; pag; 627-42. Papini-Berto SJ, Burini RC. [Causes of malnutrition in post-gastrectomy patient] Arq Gastroenterol. 2001;38(4):272-5. Baxter YC, Waitzberg DL. Nutrição Oral nas Afecções Digestivas Cirúrgicas. In: Waitzberg DL, editor. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 481-512. Aula nº 12 da ESTÁCIO 55
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