ESTUDO DE CASO IDOSO

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ESTUDO DE CASO
PACIENTE JOAQUIM
ALUNAS MARIANE E KATIA
IDENTIFICAÇÃO
NOME: Joaquim;
IDADE: 92 anos;
SEXO: Masculino;
RELIGIÃO: Católico ;
NATURAL DE: Botugatu SP;
RAÇA: PARDO;
ESTADO CIVIL: Viúvo ;
IDENTIFICAÇÃO
GRAU DE ESCOLARIDADE: Fundamental Incompleto;
FONTE DE PAGAMENTO DA ESTADIA: Particular total (familiares).
AVALIAÇÃO
Perguntando ao cliente qual o seu nome ?
Resposta: Joaquim Jose Lopes;
Qual o seu quarto? Resposta 38;
Qual o seu diagnóstico? Resposta Ablepsia (cegueira) e surdez parcial;
Qual a data de hoje ? Resposta 31 de Março de 2017;
AVALIAÇÃO
Qual a cidade onde reside: Resposta Campo Grande MS;
Qual o nome da instituição onde você reside?
Resposta: Shirpha;
SINAIS VITAIS (SSVV)
PRESSÃO ARTERIAL (PA): 120/80 mmHg
TEMPERATURA (T C⁰) 38 C⁰
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA (FR): 18
FREQUENCIA CARDIACA (FC): 78
MEMORIA IMEDIATA
Fale ao residente: Vaso, caneca, tijolo e peça que ele repita as três palavras:
Pontuação: 2
Faça o seguinte cálculo: 100 - 7 cinco vezes consecutivas ou se não conseguir solicite para que soletre a palavra MUNDO de trás para frente. Atribua 01 ponto para cada cálculo correto OU 01 ponto pra cada letra soletrada corretamente. 
 Total de pontos: 0
EVOCAÇÃO 
Pergunte pelas 03 palavras ditas anteriormente: vaso, caneca, tijolo. Atribua 01 ponto para cada palavra evocada corretamente. 
Pontuação: 2
LINGUAGEM
Linguagem Nomear relógio Nomear caneta: 
Pontuação: 0
Solicite que o residente repita: “Nem aqui, nem ali, nem lá” (atribuir 1 ponto para cada repetição correta) 
Pontuação: 2
LINGUAGEM
Solicite que o residente escreva uma frase (atribuir 1 ponto se a frase estiver escrita corretamente) 
Pontuação: 0
LINGUAGEM
Solicite ao residente que copie o desenho abaixo. Atribua 01 ponto se estiver desenhado corretamente.
Pontuação (Score): 0
INTERPRETAÇÃO
Menor que 24 boa escolaridade / Possível demência ( ) 
Menor que 18 escolaridade média / Possível demência ( ) 
Menor que 14 analfabeto / Possível demência (X) 
INDICARES DE DELÍRIUM
Facilmente distraído ( )
Períodos de letargia (x) 
Períodos de percepção alterada ou consciência do que está ao seu redor (x) 
Períodos de fala desorganizada ( ) 
Períodos de inquietação ( ) 
Funcionamento mental varia ao longo do curso do dia ( ) 
PADRÕES DE COMUNICAÇÃO
Audição: Normal ( ) Diminuída (X) Zumbido ( ) Aparelho auditivo ( ) 
Clareza da fala: Fala clara (X) Disartria ( ) Afásico ( ) 
Capacidade de entender os outros: Entende (X) Algumas vezes entende ( ) Raramente entende ( ) Não entende ( )
PADRÕES DE VISÃO
Acuidade visual para a idade: Normal ( ) Alterada (X) Qual alteração: Ablepsia (cegueira) 
Aparelhos visuais: Normal ( ) Alterado (X) Qual alteração: Ablepsia (cegueira) 
PADRÃO DE HUMOR E COMPORTAMENTO
(Indicadores de depressão, ansiedade e mau humor)
Expressões verbais de sofrimento: Falas negativas ( ) Sentimento de inutilidade ( ) Perguntas repetitivas ( ) Culpa inadequada ( ) Expressão do que pode ser um medo real ( ) Pensamentos recorrentes de morte ( ). 
Problemas do ciclo do sono: Mau humor pela manhã ( ) Insônia ou hipersonia aproximadamente todos os dias ( )
PADRÃO DE HUMOR E COMPORTAMENTO
(Indicadores de depressão, ansiedade e mau humor)
Triste, Apático, Aparência Ansiosa: Expressões faciais de tristeza, dor, preocupação ( ) Choro, lágrimas ( ) Agitação ou retardo psicomotor ( )
Perda do Interesse: Afastamento das atividades de interesse ( ) Interação social diminuída (X) 
PADRÃO DE HUMOR E COMPORTAMENTO
(Indicadores de depressão, ansiedade e mau humor)
Sintomas Comportamentais: Diminuição da capacidade de pensar ( ) Diminuição da capacidade de concentrar-se ( ) Diminuição da capacidade de tomar decisões (X) Fala excessiva (X) Movimento excessivo ( ) Atividade sexual excessiva ( ) Comportamento social inapropriado ( ) Auto-estima exagerada ( ) Irritabilidade ( ) 
Funcionamento Físico e Problemas Estruturais (Índex de Katz)
A Necessita de auxílio para realização de atividades de vida diária 
B Necessita de auxílio parcial para realização de AVDs. 
C Não necessita de auxílio para as AVDs. Transferência 
 Entra e sai da cama sozinho, senta e levanta da cadeira sem auxílio (A/B/C) (A) 
Entra e sai da cama e/ou cadeira, não faz uma ou mais transferências (A/B/C) (A) 
Funcionamento Físico e Problemas Estruturais (Índex de Katz)
Vai ao banheiro, senta e levanta do vaso, arruma as roupas, se limpa (A/B/C) (A) 
Usa fraldas ou comadre/papagaio ou recebe assistência para ir ao banheiro e usá-lo (A/B/C) (A) 
Continência:
Controla completamente urina e fezes (A/B/C) (C) 
Parcial ou totalmente incontinente para urinar e evacuar (A/B/C) (B) 
 Vestir Pega as roupas no armário, sapatos e acessórios (A/B/C) (A) 
 Banho (A/B/C) (A) 
A - Pele íntegra. B - Pele íntegra com áreas hiperemiada. C - Rompimento da pele, bolha. D - Rompimento de pele expondo tecido subcutâneo. E. Rompimento de pele expondo músculo, osso ou tendões.
Condições da Pele:
1. Cabeça (A/B/C/D/E) (B) 
2. Pescoço (A/B/C/D/E) (A) 
3. Tronco (A/B/C/D/E) (A) 
4. Região sacra (A/B/C/D/E) (A) 
5. Maléolo direito (A/B/C/D/E) (A)
6. Maléolo esquerdo (A/B/C/D/E) (A) 
7. Cotovelo direito (A/B/C/D/E) (A)
A - Pele íntegra. B - Pele íntegra com áreas hiperemiada. C - Rompimento da pele, bolha. D - Rompimento de pele expondo tecido subcutâneo. E. Rompimento de pele expondo músculo, osso ou tendões.
8. Cotovelo esquerdo (A/B/C/D/E) (A) 
9. Região trocanteriana direita (A/B/C/D/E) (A) 10. Região trocanteriana esquerda (A/B/C/D/E) (A) 
11. Região auricular direita (A/B/C/D/E) (A) 
12. Região auricular esquerda (A/B/C/D/E) (A)
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ESTADO NUTRICIONAL
Problemas orais: De mastigação ( ) De deglutição ( ) 
Dor na boca ( ) 
Xerostomia total ( ) Xerostomia parcial ( ) 
Presença de próteses ou pontes móveis (X) 
Dentes quebrados / soltos / cariados ( ) 
Gengivas inflamadas / gengivas edemaciadas com sangramento ( ) 
Limpeza diária dos dentes / gengiva ou cuidado oral diário pelo residente ou membro da equipe (X) 
Inalterada ( ) 
ESTADO NUTRICIONAL
Peso e altura: Altura estimada: 165 Peso estimado: 53
 Acesso nutricional: 
Parenteral ( ) Sonda de alimentação ( ) Sonda nasoenteral ( ) Jejunostomia ( ) Gastrotomia ( ) Uso de técnicas assistivas (copo com sugador, colheres com suporte etc) ( ) Normal (prato) (X) 
ELIMINAÇÃO
Urinária: 
Normal (X) Incontinência urinária ( ) Sonda vesical de demora ( ) Cateterismo intermitente ( ) Fralda ( ) 
Intestinal: 
Eliminação intestinal 1 vez ao dia (X) Eliminação intestinal 2 vezes ao dia ( ) Eliminação intestinal 3 vezes ao dia ( ) 
Diarréia (acima de 3 episódios de fezes amolecidas ao dia) ( ) Constipação (X) Impactação fecal (fecaloma) ( ) 
MEDICAÇÃO/CONDIÇÃO DE SAÚDE
Medicamentos usados nos últimos 30 dias: Não ( ) Sim (X) Quais: Analgésicos (não diariamente).
(Problemas apresentados nos últimos 7 dias, não contemplados nas seções anteriores) 
Não (X) 2. Sim ( ) Quais:
Acidentes: Caiu nos últimos 7 dias: Sim ( ) Não (X) 2. Fratura do quadril: Sim ( ) Não (X) 3. Outra fratura: Sim ( ) Não (X) 
PADRÕES DE ATIVIDADES
Se o residente for comatoso, pule essa seção. Preferência de atividade em geral (adaptado para a capacidade atual do residente) 
1. Baralho / outros jogos ( ) 2. Artesanato ( ) 
3. Música ( ) 4. Leitura ( ) 5. Assistir TV ( ) 
6. Conversar ( ) 7. Passeios ( ) 8. Bingos ( ) 
9. Ajudar os outros ( ) 10. Bazar ( ) 11. Atividade espiritual / religiosa ( )
Informação de atividades: Fica sentado pois o cliente é cego.
INFORMAÇÃO DE AVALIAÇÃO
Residente: Sim (X) Não ( ) 
Família: Sim (X) Não ( ) 
Pessoas significativas: Sim (X) Não ( ) 
Somente o residente: Sim ( ) Não (X) 
Assinatura do Enfermeiro responsável: 
Data: 31/03/2017
ATUAÇÃO ENFERMAGEM
 O profissional de enfermagem tem um amplo espaço para atuar, frente a grupo de idosos, com autonomia ao sistematizar através da experiência e criatividade ações de assistir, ajudar, orientar e capacitar a pessoa idosa quanto à capacidade de gerenciar
a própria independência e saúde. São ações que devem ser trabalhadas pelo profissional de enfermagem:
ATUAÇÃO ENFERMAGEM
Obter conhecimento e competência sobre o processo de envelhecimento, pela perspectiva do aumento populacional de idosos; 
Conhecer quais são as mudanças fisiológicas ocorridas no processo de envelhecer, contribuindo para proporcionar a máxima autonomia; 
Trabalhar no sentido do cuidado preventivo, em conseqüência das debilidades dos processos mórbidos que ameaçam a integridade física decorrente da incapacidade de realizar o auto-cuidado;
ATUAÇÃO ENFERMAGEM
Salientar a importância da família no processo de envelhecimento, constituindo um ambiente colaborador na recuperação de processos patológicos e na compreensão dos problemas físicos e mentais, ajudando-os no sentido de não se sentirem inúteis frente as suas limitações; 
Mobilizar a família e a comunidade para que assumam um papel atuante no processo de valorização do idoso;
ATUAÇÃO ENFERMAGEM
Ajudar o idoso a acreditar na auto-imagem, encorajando-o a participar de atividades produtivas e processos de decisão, fazendo sentir-se útil e desmistificando crenças preconceituosas e negativistas sobre a velhice e contribuindo assim para um envelhecimento psicossocial bem sucedido; 
Atuar como educador de um contexto social, valorizando a inter-relação família, idoso e convívio em comunidade.