EXEMPLO ANAMNESE

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Anamnese
	Nome completo: 
	Data de nascimento: Sexo: F ( ) M ( ) 
	Estado civil: Escolaridade:
	Profissão:
	Endereço completo:
Principal objetivo da consulta:
Exerce atualmente a sua profissão? ( ) Não ( ) Sim
Trabalha/estagia quantas horas por dia? ( ) 4 ( ) 6 ( ) 8 ( ) acima de 8
Já fez alguma cirurgia? ( ) Não, mas tenho uma agendada 
( ) Não ( ) Sim. Em qual região do corpo? 
Tem alguma enfermidade? ( ) Não ( ) Sim. Quais? 
Doenças na família? ( ) Não ( ) Sim. Quais? 
Faz o uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim
Tem algum distúrbio hormonal? ( ) Não ( ) Sim
Sente dificuldade de evacuar? ( ) Não ( ) Sim
Já sofreu de prisão de ventre? ( ) Não ( ) Sim
Ao longo do dia, qual coloração que sua urina mais apresenta? 
Suspeita ter alguma alergia ou intolerância alimentar? ( ) Não ( ) Sim ( ) Sim. E tenho.
Quando se sente triste, costuma se alimentar mais? 
 ( ) Não. Minha alimentação continua igual. 
 ( ) Não. Como menos. ( ) Sim, uso alimentos como alívio.
Em situações estressantes sua vontade de comer aumenta? ( ) Não ( ) Sim
Pratica alguma atividade física? ( ) Não ( ) Sim
Passa mais de três horas sentado? ( ) Não ( ) Sim
Sente prazer ao se exercitar? ( ) Não ( ) Sim
Quantos copos de água bebe por dia? 
 ( ) Não bebo água ( ) Até 6 ( ) Até 8 ou mais
Quantas refeições costuma fazer por dia?
( ) 3 ( ) 4 ou 5 ( ) 6 ou mais
Onde costuma fazer suas refeições?
( ) Casa ( ) No trabalho. Levo comida de casa. 
( ) Rua ( ) No trabalho. Compro comida na rua.
Já fez algum regime na intenção de perder peso? 
( ) Não ( ) Sim. E deu certo
( ) Sim. Porém não fiz até o final. ( ) Sim. E não deu certo
Perdeu peso recentemente? 
 ( ) Não. Meu peso é o mesmo há mais de 6 meses. ( ) Não. Engordei.
 ( ) Sim. Quanto? Em quanto tempo? 
Tem facilidade para engordar? ( ) Não ( ) Sim