Evolução da Assistência Obstétrica

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Evolução da assistência obstétrica
Até meados do século XIX, os aspectos fundamentais da experiência reprodutiva feminina, que envolvem a contracepção, a concepção e o parto, eram vistos como de domínio quase exclusivo das mulheres (RNFS, 2002). Apenas durante o século XX que a instituição médica consolidou seu controle do processo reprodutivo. Em meados de 1970 ela havia alcançado a hegemonia no atendimento obstétrico em todos os países desenvolvidos. Em consequência, o parto e o processo reprodutivo são encarados como eventos de caráter essencialmente médico, que exigem atenção e cuidados desse profissional nos hospitais (RNFS, 2002).
Neste processo, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, as tentativas de aperfeiçoar a qualidade da assistência ao parto levaram muitas vezes à adoção acrítica de intervenções inapropriadas, desnecessárias, dolorosas e frequentemente arriscadas. Isso tudo sem a devida avaliação de sua efetividade ou segurança (RNFS, 2002).
A avaliação científica rigorosa reprovou essas práticas e a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs outro paradigma: “O objetivo da assistência é obter uma mãe e uma criança saudáveis com o mínimo possível de intervenção que seja compatível com a segurança. Esta abordagem implica que no parto normal deve haver uma razão válida para interferir sobre o processo natural” (Fonte: WHO, 1998) (RNFS, 2002).
A assistência mais efetiva seria, portanto, centrada nas necessidades das parturientes, em vez de organizada segundo as necessidades de instituições e dos profissionais. Seria um elemento primordial para alcançar os objetivos de uma maternidade segura, pois reuniria eficácia, segurança e racionalidade no uso dos recursos, promovendo uma melhor adesão das mulheres aos serviços (RNFS, 2002).
O conceito de humanização reconhece os direitos fundamentais de mães e crianças, além do direito à tecnologia apropriada, baseada na evidência científica  (RNFS, 2002).
Recomenda-se a leitura do artigo: Dossiê Humanização do Parto. Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos.
Atuação da Enfermeira na saúde materna e neonatal
Recomenda-se a leitura do artigo: Formação profissional de obstetrizes e enfermeiras obstétricas: velhos problemas ou novas possibilidades?.
 
Referências
Rede Nacional Feminista de Saúde. Dossiê Humanização do Parto. Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. São Paulo, 2002. Disponível em: http://www.redesaude.org.br/home/conteudo/biblioteca/biblioteca/dossies-da-rede-feminista/015.pdf
Riesco MLG, Tsunechiro MA. Formação profissional de obstetrizes e enfermeiras obstétricas: velhos problemas ou novas possibilidades? Estudos feministas. Ano 10 450 2º SEMESTRE 2002
 
Conteudo 3
Anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor feminino
Leitura de um livro de anatomia e fisiologia humana.
Desenvolvimento gestacional
Leitura de um livro sobre gestação, desenvolvimento do embrião e feto.
 
Livro sugerido:
Rezende Filho e Montenegro. Obstetrícia fundamental. 12ª ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2011.
Conteúdo 4
	Modificações Gravídicas
 O organismo materno para garantir o desenvolvimento e a nutrição do ovo humano sofre alterações e adaptações para atender as solicitações do feto em todo o ciclo gestacional.
Ocorrem modificações locais e gerais.
 
Modificações Locais
 Útero
 Tamanho original em torno de 8 cm e  peso de 50 a 60 g
 Final da gestação 34 cm e peso de 1000 a 1500 g
 Forma de piriforme passa a globular e torna-se oval
A consistência uterina de firme passa para amolecida (figo maduro)
Aumento do suprimento sanguíneo
Coloração uterina de rosa claro para vinho
Posição acentua-se a anteflexão com a compressão da bexiga (polaciúria até o 3º mês)
Amolecimento e abaulamento no corpo uterino na região de implantação (3/4 semana), Sinal de Piskacek.
Fundo de saco ocupado, Sinal Nóbile-Budin (3º mês)
Após o 3º mês o útero fica extra pélvico (palpável), pois este avança pela cavidade abdominal até o apêndice xifóide deslocando os órgãos abdominais
Tensão sobre os ligamentos que unem o útero à parte óssea (ligamentos largo e redondo) para sustentá-lo ocasionando dor e incomodo
 Colo Uterino
 Há aumento da vascularização, edema 
Hipertrofia das glândulas c/ produção abundante de muco ( Rolha de Schoeder)
Toque vaginal percebe-se o amolecimento local ou S. de Probabilidade
Regra de Goodell (diferença colo fora gestação)
 
Vagina
 Há aumento da vascularização tornando-a vermelha vinhosa
Amolecimento por hipertrofia muscular e de tecido conjuntivo frouxo, visando prepará-la para a distensão no momento do parto.
Descarga vaginal aumentada, corrimento branco, inodoro e sem prurido
Maior propensão a infecções vaginais
Pulso vaginal sentido lateralmente no fundo de saco (Sinal de Osiander)
  Vulva e períneo
Ocorre aumento da vascularização
Coloração torna-se arroxeada ( Sinal Jacquemier)
Edema local
Hipertrofia da pele e músculos
Afrouxamento de tecido conjuntivo
  Trompas e ovários
Alteração da posição
Aumento da vascularização
Não ocorre a ovulação
 Mamas
Aumentam de tamanho e firmeza
Hipersensibilidade (dor)
Aumento de vascularização superficial (Rede de Haller)
Hiperpigmentação e crescimento areolar (Sinal Hunter)
Mamilos tornam-se mais proeminentes
Produção gordura para lubrificar o mamilo (Tubérculos de Montgomery)
Colostro começa a partir do 2º mês
 
Modificações Gerais
 Pele
Há aumento hormônio Melanócito Estimulante (MSH)
Face aparecem manchas escuras cloasma ou máscara gravídica
Surge a linha nigra no abdômen
Escurecimento da região vulvoperineal
Há aumento dos pêlos e sudorese (aumento fluxo sanguíneo)
Estiramento fibras de colágeno (abdomen, mamas e raiz coxa)
Estrias nacaradas e violáceas
Recomendações:
Evitar exposição ao sol (usar filtro solar)
Usar roupas leves
Aumentar ingesta hídrica
Hidratar pele
Controlar ganho de peso
 Sistema Digestivo
 Modificações do apetite (desejo, aversão e perversão)
 Modificações gengivais (usar escova macia e higiene adequada)
 Glândulas salivares (aumento saliva e dificuldade deglutição desta)
 Estômago       diminuição da produção de ac. Clorídrico, aumento do muco, diminuição do tônus tornando demorado o esvaziamento, náuseas e vômitos
 Esôfago          aumento da pressão intra-abdominal, diminuição do esfíncter inferior (azia e pirose) 
Intestino          diminuição do peristaltismo causa  obstipação, (desidratação das fezes), redução do retorno venoso pode ocasionar hemorróidas  (ingurgitamento veias e aumento esforço p/ evacuar)   
Recomendações:
Evitar alimentos que causam flatulência
Aumentar a ingesta de alimentos com fibras
Estabelecer horário p/ evacuação
 Sistema Urinário
Aumento do fluxo plasmático renal e filtração glomerular
Dilatação do ureter e diminuição da motilidade (estase urinária)
Aumento risco de infecções urinárias (ITU X TPP)
Glicosúria
Polaciúria (pressão aumento útero e compressão c/ insinuação fetal)
  Sistema Ósteo-articular
Relaxamento nas articulações e ligamentos (estrógeno e progesterona)
Postura e deambulação ( lordose ocasionando dor lombar)
Desvio do centro de gravidade p/ frente (marcha anserina)
 Sistema Respiratório
 Aumento do aporte sanguíneo (edema, congestão nasal, epistaxe e rouquidão)
Aumento da F.R. de 14 para 18 rpm (hiperventilação)
Elevação diafragmática (dispnéia)
 Sistema Cardiovascular
 Débito cardíaco elevado (fluxo uterino 500ml/min)
Pulso elevação de 10 a 15 bat/min
Coração deslocado p/ cima e esquerda (cardiomegalia)
PA ligeiramente abaixo dos níveis pré- gravídicos
Pressão venosa aumentada em MMII (varizes)
 Sistema Sanguíneo
Aumento  volemia em  30 a 40 %
Hemodiluição (aumento do plasma e queda hematócrito )
Plaquetas leve diminuição
 Sistema Endócrino
Ligeiro aumento da hipófise (FSH e LH diminuídos)
Hiperatividade e aumento da vascularização tireoidiana
Hipertrofia da paratireóide (alta demanda de Ca e baixa de P – câimbras)
Aumento de prolactina e ocitocina
 Sistema Nervoso Central
Ação depressora progesterona
Sonolência,fadiga, lentidão psicomotora
Alterações psíquicas (medo, ansiedade, nervosismo e mudanças de humor)
Sensações parestésicas (formigamentos)
 Ganho ponderal (peso)
10 a 12 Kg
1 a 1,5 Kg no primeiro trimestre
5 a 6 Kg no segundo trimestre
4 a 5 Kg no terceiro trimestre
Referência
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico] 1. ed. rev.  Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2013.
Conteudo 5
	Condutas nas queixas mais comuns na gestação de baixo risco
Náuseas, vômitos e tonturas
• Explique que tais sintomas são comuns no início da gestação;
• Oriente a gestante a:
- consumir uma dieta fracionada (6 refeições leves ao dia);
- evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis;
- evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à sua ingestão nos intervalos;
- ingerir alimentos sólidos antes de se levantar pela manhã, como bolacha de água e sal;
- ingerir alimentos gelados;
• Agende consulta médica ou refira a gestante ao pré-natal de alto risco em caso de vômitos frequentes refratários às medidas citadas, pois podem provocar distúrbios metabólicos, desidratação, perda de peso, tontura, sonolência e desmaio.
 
Pirose (azia)
• Oriente a gestante a:
• consumir dieta fracionada, evitando frituras;
• evitar café, chá preto, mates, doces, álcool e fumo.
 
Sialorreia (salivação excessiva)
• Explique que é um sintoma comum no início da gestação;
• Oriente dieta semelhante à indicada para náusea e vômitos;
• Oriente a gestante a deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em épocas de calor).
 
Fraquezas e desmaios
• Oriente a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade;
• Indique dieta fracionada, de forma que a gestante evite jejum prolongado e grandes intervalos entre as refeições;
• Explique à gestante que sentar com a cabeça abaixada ou deitar em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio.
 
Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal
• Certifique-se de que não sejam contrações uterinas;
• Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugira o uso de cinta (com exceção da elástica) e exercícios apropriados;
Se houver flatulências (gases) e/ou obstipação intestinal:
• Oriente dieta rica em resíduos: frutas cítricas, verduras, mamão, ameixas e cereais integrais;
• Recomende que a gestante aumente a ingestão de líquidos e evite alimentos de alta fermentação, tais como repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar;
• Recomende caminhadas, movimentação e regularização do hábito intestinal;
• Solicite exame parasitológico de fezes, se necessário.
 
Hemorroidas
• Recomende à gestante:
• Alimentação rica em fibras, a fim de evitar a obstipação intestinal.
• Não utilizar papel higiênico colorido ou áspero (nestes casos, deve-se molhá-lo) e fazer a higiene perianal com água e sabão neutro, após a evacuação;
• Que faça banhos de vapor ou compressas mornas.
• Agende consulta médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.
 
Corrimento vaginal
• Explique que um aumento de fluxo vaginal é comum na gestação;
• Não prescreva cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico de infecção vaginal;
• Agende consulta médica se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor fétido ou caso haja prurido.
 
Queixas urinárias
• Explique que, geralmente, o aumento do número de micções é comum no início e no final da gestação (devido ao aumento do útero e à compressão da bexiga). Mesmo sendo incômodo o aumento do número de micções, é de extrema importância incentivar a ingestão hídrica adequada;
• Agende consulta médica caso exista dor ao urinar ou hematúria (sangue na urina), acompanhada ou não de febre.
 
Falta de ar e dificuldades para respirar
• Tais sintomas são frequentes na gestação, em decorrência do aumento do volume do útero por compressão pulmonar, assim como por consequência da ansiedade da gestante.
• Recomende repouso em decúbito lateral esquerdo;
• Ouça a gestante e converse sobre suas angústias, se for o caso;
• Esteja atento para outros sintomas associados (tosse, chiado e sibilância) e para achados no exame cardiopulmonar, pois – embora seja pouco frequente – pode se tratar de um caso de doença cardíaca ou respiratória;
• Agende a consulta médica caso haja dúvida ou suspeita de problema clínico.
 
Mastalgia
• Oriente a gestante quanto à normalidade de incômodo mamário, pela fisiologia da gestação, devido ao aumento mamário e ao desenvolvimento de suas glândulas;
• Recomende à gestante o uso constante de sutiã, com boa sustentação, após descartar qualquer intercorrência mamária;
• Oriente a gestante sobre o colostro (principalmente nas fases tardias da gravidez), que pode ser eliminado em maior quantidade, obrigando o diagnóstico diferencial com anormalidades.
 
Lombalgia
• Recomende que a gestante:
• faça a correção de sua postura ao se sentar e ao andar;
• use sapatos com saltos baixos e confortáveis;
• faça a aplicação de calor local;
• eventualmente, a critério e por orientação médica, use analgésico (se não for contraindicado) por tempo limitado.
 
Cefaleia
• Afaste as hipóteses de hipertensão arterial e pré-eclâmpsia (se houver mais de 24 semanas de gestação);
• Converse com a gestante sobre suas tensões, seus conflitos e seus temores;
• Refira a gestante à consulta médica, se o sintoma persistir;
• Oriente a gestante quanto aos sinais e sintomas que podem indicar doença grave.
 
 
Sangramento nas gengivas
• Recomende a escovação após as refeições, assim como o uso de escova de dentes macia;
• Oriente a realização de massagem na gengiva;
• Recomende o uso de fio dental;
• Agende atendimento odontológico sempre que possível.
 
Varizes
• Recomende que a gestante:
• não permaneça muito tempo em pé ou sentada;
• repouse (por 20 minutos), várias vezes ao dia, com as pernas elevadas;
• não use roupas muito justas e nem ligas nas pernas;
• se possível, utilize meia-calça elástica para gestante.
 
Câimbras
• Recomende que a gestante:
• massageie o músculo contraído e dolorido e aplique calor local;
• evite o excesso de exercícios;
• realize alongamentos antes e após o início de exercícios ou caminhadas longas, assim como na ocasião da crise álgica e quando for repousar.
 
Cloasma gravídico
• Explique que é uma ocorrência comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer, em tempo variável, após o parto;
• Recomende que a gestante não exponha o próprio rosto diretamente ao sol e que use protetor solar.
 
Estrias
• Explique que são resultantes da distensão dos tecidos e que não existe método eficaz de prevenção. As estrias, que no início apresentam cor arroxeada, tendem com o tempo a ficar com uma cor semelhante à da pele. Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com substâncias oleosas ou cremes, na tentativa de preveni-las.
FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico] 1. ed. rev.  Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2013. p. 127-32.
Conteudo 6
	CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL
A seguir, são apresentados os fatores de risco gestacional e as situações em que deve ser considerado o encaminhamento ao pré-natal de alto risco e/ou à emergência obstétrica, de acordo com o Ministério da Saúde (2013).
 
FATORES DE RISCO QUE PERMITEM A REALIZAÇÃO DO PRÉ-NATAL PELA EQUIPE DE ATENÇÃO BÁSICA
 
Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis:
• Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
•Situação conjugal insegura;
• Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular);
• Condições ambientais desfavoráveis;
• Altura menor do que 1,45m;
• IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
 
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
• Macrossomia fetal;
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
• Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos;
• Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
• Cirurgia uterina anterior;
• Três ou mais cesarianas.
 
Fatores relacionados à gravidez atual:
• Ganho ponderal inadequado;
• Infecção urinária;
• Anemia.
 
FATORES DE RISCO QUE PODEM INDICAR ENCAMINHAMENTO AO PRÉNATAL
DE ALTO RISCO
Fatores relacionados às condições prévias:
• Cardiopatias;
• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
• Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
• Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90 mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG);
• Doenças neurológicas (como epilepsia);
• Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.);
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
• Alterações genéticas maternas;
• Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
• Hanseníase;
• Tuberculose;
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
• Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
 
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
• Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida;
• História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
• Abortamento habitual;
• Esterilidade/infertilidade.
 
Fatores relacionados à gravidez atual:
• Restrição do crescimento intrauterino;
• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
• Gemelaridade;
• Malformações fetais ou arritmia fetal;
• Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou transitória);
• Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação);
• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
• Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
• Evidência laboratorial de proteinúria;
• Diabetes mellitus gestacional;
• Desnutrição materna severa;
• Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional);
• NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
• Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
• Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
 
 
FATORES DE RISCO QUE INDICAM ENCAMINHAMENTO À URGÊNCIA/
EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
São fatores de risco:
• Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia), independentemente da dilatação cervical e da idade gestacional;
• Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida após um mínimo de 5 minutos de repouso, na posição sentada. Quando estiver associada à proteinúria, pode-se usar o teste rápido de proteinúria;
Obs.: Edema não é mais considerado critério diagnóstico (grau de recomendação C).
• Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito;
• Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia);
• Crise hipertensiva (PA > 160/110);
• Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou
grande quantidade, mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevação da apresentação fetal;
• Isoimunização Rh;
• Anemia grave (hemoglobina < 8);
• Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 36 semanas);
• IG a partir de 41 semanas confirmadas;
• Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de IVAS;
• Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes;
• Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação hospitalar;
• Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente);
• Investigação de prurido gestacional/icterícia;
• Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas;
• Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
• Restrição de crescimento intrauterino;
• Oligoidrâmnio;
• Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas à emergência clínica.
FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico] 1. ed. rev.  Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2013. p. 56-61.
Conteudo 7
Consulta de enfermagem no pré-natal de baixo risco
Atividade independente e privativa do enfermeiro.
Objetivos:
•Propiciar condições para a promoção da saúde da gestante e a melhoria na sua qualidade de vida.
•Abordagem contextualizada e participativa.
Elementos:
1. Histórico (história clínica)
1.1 Identificação
1.2 Dados sociodemográficos
1.3 Antecedentes familiares
1.4 Antecedentes pessoais
1.5 Antecedentes ginecológicos
1.6 Sexualidade
1.7 Antecedentes obstétricos
1.8 Gestação atual
2. Exame físico
2.1 Geral
2.2 Específico
3. Solicitação e interpretação de exames complementares
4. Condutas
4.1 Na primeira consulta
4.2 Nas consultas subsequentes
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATALDE BAIXO RISCO
Histórico
Diagnósticos de Enfermagem
Planejamento do cuidado
Implementação
Avaliação
Recomenda-se a leitura do manual do Ministério da Saúde para atuação do enfermeiro nas consultas de enfermagem no pré-natal de baixo risco.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico]. 1. ed. rev. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013.
Conteúdo 8
Pré-Natal
A consulta Pré-Natal é o instrumento mais eficaz que se dispõe transformar a mulher grávida em uma mãe saudável, possibilitando gerar um filho com sua total potencialidade.
Visa garantir-lhe uma interação familiar neste momento de transição. Para uma boa assistência, é necessário acompanhar as modificações orgânicas, funcionais e psicológicas da gestante, e ter conhecimento dos fenômenos de fecundação, implantação, desenvolvimento do produto conceptual e seus admiráveis intercâmbios com o organismo materno.
 
Objetivos
Promover o acompanhamento da mulher no ciclo gravídico-puerperal.
Realizar atividades de prevenção, identificação, controle e tratamento de intercorrências gestacionais.
Instruir a gestante e a família acerca dagestação, parto, puerpério e cuidados com o recém-nascido (RN).
Promover suporte adequado à gestante, ao companheiro e à sua família para que possam ser bem-sucedidos na adaptação à gestação e nos desafios enfrentados ao formar uma família.
Papel Enfermeiro no pré-natal
Lei nº 7.498/86 e o Decreto nº 94.406/87 regulamentam a atuação do Enfermeiro no Pré-natal.
Recomendação do Ministério da Saúde.
“O pré-natal de baixo risco pode ser acompanhado inteiramente pelo enfermeiro na rede básica de saúde”.
Atribuições do enfermeiro:
•Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação.
•Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal.
•Fornecer o Cartão da Gestante devidamente preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta).
• Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com a presença do(a) médico(a).
• Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal.
• Realizar testes rápidos.
•Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico e medicamentos padronizados para tratamento das IST, conforme protocolo do Ministério da Saúde e institucional).
• Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano, hepatite B e gripe).
• Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminhá-las para consulta médica.
• Se houver classificação de alto risco e dificuldade para agendar a consulta médica (ou demora significativa para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente ao serviço de referência.
•Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero.
• Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera).
• Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade.
• Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas.
• Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar.
Consultas de Pré Natal
Segundo o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN, 2000) a atenção em saúde deve:
Realizar a primeira consulta pré-natal até 4º mês de gestação.
Realizar, no mínimo, 6 consultas de pré-natal.
Realizar uma consulta puerperal (42º dia após o parto).
Realizar exames laboratoriais.
Vacinar a gestante.
Promover atividades educativas.
Proceder à classificação de risco gestacional em todas as consultas.
Realizar o atendimento, vínculo e acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial e hospitalar.
Acolhimento da mulher, gestante, parturiente e puérpera.
 
Dez Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica
	1. Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação.
	2. Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.
	3. Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em tempo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal
	4. Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico.
	5. Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário.
	6. É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação.
	7. Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário.
	8. Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto".
	9. Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação).
	10. As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.
 
Calendário de consultas de Pré-natal (Ministério da Saúde, 2013)
	IG (sem)
	IG (mês)
	Frequência
	Até 28ª
	1º a 7º
	Mensal
	28ª a 35ª
	8º
	Quinzenal
	36ª a 41ª
	9º
	Semanal
Conteudo 9
Propedêutica obstétrica (exame físico da gestante)
1. Palpação
Técnica (Escola Alemã) – Manobras de Leopold
2. Mensuração
Mensuração da altura uterina (AU).
Correlação entre IG e AU.
3. Ausculta
Constatar a presença, ritmo e a frequência dos batimentos cardíacos fetais (BCF).
4. Toque vaginal (feito pelo profissional especializado)
 
Procedimentos técnicos
1. Cálculo da idade gestacional
Período de tempo entre o primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual (DUM) e a data atual ou a data da consulta.
2. Cálculo da data provável do parto
Gestograma e Regra de Näegele
Referências:
?Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recuso eletrônico]. 1ª ed. rev. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab32
?Lacava RMVB, Barros SMO. Prática de enfermagem durante a gravidez. In: Barros SMO (org.). Enfermagem obstétrica e ginecológica: guia para a prática assistencial. 2ª ed. São Paulo: Roca, 2009.
Conteudo 10	
	Períodos clínicos e mecânicos do parto e parto normal
Sistematização da assistência de enfermagem à parturiente e parto normal sem distócia
Humanização do parto normal
 
 
 
Conteudo 11
- Hemorragias disfuncionais/Síndrome pré-menstrual
- Infertilidade/Reprodução Humana
Conteudo 12
	- Doenças sexualmente transmissíveis: gonorréia; cancro ; monilíase; trichomonas; condiloma. Agravos para a saúde da mulher, acompanhamento do parceiro 
- Neoplasias do útero e mama: aspectos preventivos e tratamento
Conteudo 13
	Puerpério ou período pós-parto
É intervalo entre o parto e a volta do corpo da mulher ao estado anterior à gestação.
Marcado por novas emoções, mudanças físicas, alteração nos relacionamentos interpessoal e familiar e por novos ajustamentos que exige grande capacidade de adaptação da mulher.
 
Sistematização da assistência de enfermagem (SAE)
1. Histórico
1.1 Entrevista
1.2 Exame físico (geral e específico)
Avaliação da amamentação
2. Diagnósticos de enfermagem
3. Planejamento de enfermagem
4. Implementação
5. Evolução
Referências
•BARROS, S. M. O. (org.). Enfermagem Obstétrica e Ginecológica. Roca, 2009.
•BARROS, S.M.O. (org). Enfermagem no ciclo gravídico-puerperal. São Paulo: Manole, 2006.
•BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
Vieira, Flaviana, et al. "Diagnósticos de enfermagem da NANDA no período pós-parto imediato e tardio." Esc. Anna Nery Rev Enferm 14.1 (2010): 83-89.
Conteudo 14
Prevenção do câncer Ginecológico
Conteudo 15	
Síndromes hemorrágicas na gravidez (abortamento, gravidez ectópica, deslocamento prematuro de placenta, placenta prévia)
Doenças infecciosas na gestação
Bacterianas (sífilis)
Parasitoses (toxoplasmose)
Vírus (HIV, rubeola)
Síndromes hipertensivas gestacionais (hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, síndrome de HELLP)
Trabalho de parto prematuro
Diabete gestacional
Isoimunização pelo fator Rh/ Eritroblastose fetal
Busca:
Gestação de alto risco. Manual técnico. Ministério da Saúde. Disponível em: http://sistemas.aids.gov.br/feminizacao/index.php?q=system/files/manual.pdf
Atenção Humanizada ao Abortamento. Ministério da Saúde. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada.pdf
Urgências e emergências maternas. Ministério da Saúde. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0105urgencias.pdf
Conteudo 16	
Síndromes Hipertensivas Gestacionais
 
Hipertensão gestacionalPré-eclâmpsia
Eclâmpsia
Síndrome de HELLP
 
 
Para discussão do tema síndromes hipertensivas gestacionais consultar as referências abaixo:
 
ZIEGEL, EE, CRANLEY, MS.  Enfermagem Obstétrica. Rio de Janeiro: Interamericana, 1985.
ZUGAIB, M, SANCOVSKI, M O pré-natal. São Paulo: Atheneu, 1991.
BARROS, S.M.O. (Org). Enfermagem no ciclo gravídico-puerperal. São Paulo: Manole; 2006.
REZENDE J, MONTENEGRO, A.C.B. Obstetrícia fundamental. 11ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2000.
SEGRE, C.A.M., ARMELLINI, P.A., MARINO, W.T. RN. São Paulo: SARVIER, 1995.
Conteudo 17
Senescência, climatério, menopausa
SAE na assistência à mulher no contexto da saúde reprodutiva
Atenção à Saúde da Mulher no Climatério (Manual, Ministério da Saúde)
Conteudo 21
	Aleitamento materno
“Mais sábia estratégia natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição para a criança e constitui a mais sensível, econômica e eficaz intervenção para redução da morbimortalidade infantil. Permite ainda um grandioso impacto na promoção da saúde integral da dupla mãe/bebê e regozijo de toda a sociedade” (Ministério da Saúde, 2009).
Tipos de aleitamento materno
Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno.
Aleitamento materno predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais.
Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno independentemente de receber ou não outros alimentos.
Aleitamento materno complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo.
Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
Tipos de Leite
1.Pré-colostro
2.Colostro
3.Leite de transição
4.Leite maduro
Vantagens para a mulher, a criança e a família.
Evita mortes infantis, evita diarréia, evita infecção respiratória, diminui o risco de alergias, diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes, reduz a chance de obesidade, melhor nutrição, efeito positivo na inteligência, melhor desenvolvimento da cavidade bucal, proteção contra câncer de mama, evita nova gravidez, menores custos financeiros, promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho, melhor qualidade de vida.
Pontos-chave do posicionamento adequado
1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo;
2. Corpo do bebê próximo ao da mãe;
3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido);
4. Bebê bem apoiado.
Pontos-chave da pega adequada
1. Mais aréola visível acima da boca do bebê;
2. Boca bem aberta;
3. Lábio inferior virado para fora;
4. Queixo tocando a mama.
Manejo no aleitamento materno para aumentar a produção de leite
Para aumentar a produção de leite, as seguintes medidas são úteis (Ministério da Saúde, 2009):
Melhorar o posicionamento e a pega do bebê, quando não adequados.
Aumentar a freqüência das mamadas.
Oferecer as duas mamas em cada mamada.
Dar tempo para o bebê esvaziar bem as mamas.
Trocar de mama várias vezes numa mamada se a criança estiver sonolenta ou se não sugar vigorosamente.
Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermediários) de mamilos.
Consumir dieta balanceada.
Ingerir líquidos em quantidade suficiente (lembrar que líquidos em excesso não aumentam a produção de leite, podendo até diminuí-la).
Repousar.
Referência
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009.