Palestra Como gerenciar riscos em saúde

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Como gerenciar 
riscos em saúde?
Helaine Carneiro Capucho
Fortaleza, 28 de novembro de 2012.
Análise de Causa-Raiz
• É um método utilizado na engenharia, nas investigações de
acidentes industriais, nucleares, aviação e, recentemente, nas
instituições de saúde para melhorar a segurança dos pacientes ;
• Foi incorporado, em 1997, pela Joint Commission on the
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO);
• Esse método é composto por várias etapas;
• Não se resume em apenas encontrar as causas raízes, mas em
tentar resolver o fato ocorrido, a fim de prevenir e evitar que
novos episódios aconteçam
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Causa Proximal:
• É a razão mais óbvia pela qual um evento adverso
aconteceu.
• São eventos iniciadores, isto é, falhas que dão
origem a todas as demais;
• São as causas básicas que podem ser identificadas
e que direcionam as ações para corrigir os erros e
fornecem efetivas recomendações para prevenir a
recorrência dos mesmos;
• Elas são de natureza gerencial, como falhas de
planejamento ou organizacionais.
Causas Raízes:
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Fatores que podem contribuir para a
ocorrência dos erros de medicação:
• Não consultar a prescrição médica antes da
administração (74,3%);
• Rotular os medicamentos incompletos ou não
rotular os medicamentos (80%);
• Falta de equipamento no setor;
• Medicamento deixado com acompanhante para
administrar;
• Comunicação inadequada;
• Alteração da prescrição médica.
Fonte: Teixeira e Cassiani (2007)
Etapa 1 – Descrição do evento
• Essa etapa tem o objetivo de definir o problema
identificado e descrever o que ocorreu.
• Depois que o problema foi detectado, descrição
minuciosa do que ocorreu deve ser realizada de
forma organizada e cronológica, ou seja,
levando-se em consideração o tempo de
ocorrência.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
5 passos-chave para a coleta dos dados:
1. Obter informações preliminares sobre as pessoas
envolvidas no incidente, o horário, equipamentos etc;
2. Determinar o que será importante buscar para avaliar a
tarefa;
3. Obter informação sobre as tarefas exigidas por meio de
revisão de documentos (estudar os procedimentos
relevantes, revisar fluxogramas, manuais técnicos e de
equipamentos) e, se necessário, entrevistar pessoas que
entendam do assunto;
4. Para cada ação exigida, identificar como a ação é realizada
e os equipamentos ou ferramentas utilizadas;
5. Rever as informações analisadas e questionar cada item
que precisa ser investigado melhor.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Categoria Questões
O quê? 1. Qual o equipamento, máquina ou ferramenta envolvido?
2. O que estava errado, qual foi o problema?
3. Qual comportamento realizado foi envolvido?
Quem? 1. Quais indivíduos foram envolvidos?
Quando ? 1. Qual dia, data e hora?
2. Qual plantão ou fase do processo?
3. Qual o tempo-padrão da realização da tarefa/ação?
Onde? 1. Qual unidade, área ou departamento?
2. Em qual local do equipamento encontra-se o problema?
3. Em qual parte da tarefa/ação?
Como? 1. Como foi que as pessoas envolvidas no problema foram
afetadas?
2. Quais as conseqüências, tipo e classificação do
problema?
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Etapa 2 - Descrição dos elementos no
desenho dos fatores causais
• Os elementos do desenho dos fatores causais
são os eventos e suas condições.
• Eventos - simples ações ou acontecimentos
que ocorrem durante a realização de uma
atividade.
• Condições - não são atividades, mas
circunstâncias pertinentes à situação.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Etapa 3 – Desenho dos fatores causais
• Simples diagrama que permite aos investigadores
descreverem graficamente o erro do início ao fim;
• Foi desenvolvido originalmente por Ludwing Benner
e seus colegas em US National Transportation
Safety Board para uso em investigação de
acidentes;
• Foi projetada para ajudar os investigadores a
descreverem os eventos ocorridos
cronologicamente e as condições que envolveram
os mesmos.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Etapa 4 - Identificação das causas raízes através do
diagrama de Ishikawa ou espinha-de-peixe
• Foi proposto pelo estatístico, japonês, Kaoru
Ishikawa, da Universidade de Tóquio;
• É uma técnica gráfica que pode ser usada para
identificar e arranjar as causas raízes de um
evento, ilustrando graficamente o
relacionamento hierárquico entre as causas de
acordo com seu nível de importância.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Problema
Material Individual Máquina
Procedimento Medidas Ambiente
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Etapa 5 – Recomendações
• Antes da realização das recomendações, é
necessário avaliar se a ação corretiva prevenirá a
recorrência do evento e se ela estará ao alcance da
capacidade da instituição para implementá-la;
• As ações corretivas devem dirigir-se não somente
às circunstâncias específicas do evento ocorrido,
mas também à implementação do sistema com o
objetivo de reduzir a freqüência do problema
sucedido, diminuir a exposição do pessoal
envolvido e minimizar suas conseqüências.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
FMEA
Failure Mode and Efects Analysis
Failure Mode and Efects Analysis - FMEA
• É uma ferramenta desenvolvida em meados de 1960, pela indústria
aeroespacial;
• É utilizada como um método de avaliação de risco de sistemas, processos ou
serviços, novos ou já existentes, através da análise simultânea dos modos de
falha, de seus efeitos e dos fatores de risco associados;
• Vantagem: abordagem pró-ativa - análise crítica, sistematizada, prospectiva e
contínua dos projetos e processos;
• As análises propiciam a identificação dos riscos, problemas ou falhas potenciais
antes da ocorrência de erro, sugerindo medidas corretivas e melhorias que
visam prevenir e eliminar as falhas melhorando a sua confiabilidade, segurança
e qualidade. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Tipos de FMEA:
• FMEA de sistema: busca avaliar as falhas de
sistemas nos estágios iniciais de conceituação e
projeto;
• FMEA de produto: procura identificar as falhas
potenciais que o produto pode ter em atender às
necessidades do cliente considerando as
características de seu projeto;
• FMEA de processo: utilizada para avaliar as falhas
em processos, enfocando as falhas em relação ao
cumprimento dos seus objetivos pré-definidos.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Benefícios da FMEA:
• Aumento do conhecimento dos profissionais envolvidos sobre os
processos e seus problemas, devido à troca de experiências e
aprendizado conjunto;
• Ações de melhoria baseadas em dados e continuamente monitoradas
- melhoria contínua;
• Preservação e sistematização do conhecimento acumulado na
empresa;
• Criação de informações históricas e documentação sobre o processo
para serem utilizadas no futuro;
• Diminuição de custos por meio da prevenção de ocorrência de falhas;
• Incorporação de atitudes de prevenção de falhas e de preocupação
com a satisfação dos clientes;
• Atitude de cooperação e de trabalho em equipe;
• Melhora da comunicação entre as várias áreas da organização;
• Aumento da motivação dos trabalhadores.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Operacionalização da FMEA:
Dá-se em reuniões nas quais discussões sobre um
determinado processo são geradas.
A partir dessas discussões emergem considerações e
informações que são registradas em uma única tabela,
na qual se encontram os tópicos a serem discutidose
que servem de roteiro e para registro das conclusões do
grupo.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Para o desenvolvimento da FMEA são necessários os seguintes passos:
1.Definição do processo a ser analisado;
2.Formação de um grupo multidisciplinar. Recomenda-se de cinco a
dez pessoas, podendo variar conforme o número de pessoas
envolvidas no processo e a disponibilidade dos profissionais.
3.Definir os modos de falha fazendo a seguinte pergunta: O que
poderá falhar nesta atividade e quais tipos de falhas poderão
ocorrer?
4.Identificar as possíveis causas potenciais das falhas ou fatores
causais dos modos de falha fazendo a seguinte pergunta: Por que
estas falhas poderão ocorrer?
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Para o desenvolvimento da FMEA são necessários os seguintes passos (cont.):
5. Identificar os efeitos potenciais das falhas ou o impacto no cliente:
O que poderá acontecer se esta falha ocorrer?
6. Identificar quais os mecanismos de controle existentes para evitar os
modos de falha elencados pelo grupo.
7. Determinar os índices de probabilidade de ocorrência (O) dos
modos de falha, de severidade (S) dos efeitos dos modos de falha e
de detecção das falhas pelos meios de controle existentes (D).
Os índices podem ser estimados através de uma escala, que
pode ir de 1 a 5 ou de 1 a 10.
As notas ou pontos que serão dados para os três itens serão
decididos subjetivamente pelos membros da equipe
multidisciplinar, com base em seus conhecimentos e
experiências profissionais.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
8. Após definidos os índices de gravidade, ocorrência e detecção o grupo
deverá calcular o Número de Prioridade de Risco (NPR) ou Índice de
Risco. O NPR é o produto dos índices de ocorrência (O), severidade
(S), e detecção (D), podendo variar entre 1 a 1000 e corresponde à
possibilidade de uma variável causar dano. É utilizado para definição
de prioridades e representado pela expressão: NPR = (O) x (S) x (D)
9. Definido o NPR, esse será utilizado pelo grupo para classificar e
hierarquizar os modos de falha, direcionando a atuação do gestor.
10. Definir as melhorias a serem adotadas e decidir quem será o
responsável pela sua efetivação, assim como o prazo para sua
execução.
Para o desenvolvimento da FMEA são necessários os seguintes passos (cont.):
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
OCORRÊNCIA
DA CAUSA (O)
O índice de ocorrência é a estimativa da probabilidade de
uma causa de falha ocorrer e resultar no modo de falha.
Pode ser estimado por meio de uma escala que,
geralmente, varia de 10.
GRAVIDADE
DO EFEITO
(G)
O índice de gravidade é a estimativa da gravidade do efeito
da falha levando-se em consideração a possível
conseqüência da falha para o cliente.
Pode ser estimado por meio de uma escala de varia de 10.
DETECÇÃO
DA FALHA (D)
O índice de detecção é a estimativa da probabilidade dos
controles existentes detectarem, identificarem, prevenirem
um modo de falha potencial antes que chegue ao cliente.
Pode ser também estimada por meio de uma escala que,
geralmente, vai de 10.
Definição de ocorrência, gravidade e detecção:
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
ÍNDICE GRAVIDADE DO EFEITO CRITÉRIOS
1 Mínimo  O efeito da falha pode não ser reconhecido e não comprometer o tratamento oufunção, não havendo dano e nem aumento da internação e do nível de cuidado.
2
3 Pequeno
 O efeito da falha pode só ser reconhecido por pessoal altamente capacitado
(médicos/enfermeiros), exigindo maior monitoramento, mas pode não
comprometer nenhuma função e não causar dano.
4
5
6
Médio
 O efeito da falha pode causar dano temporário ao paciente, exigindo
monitoramento e avaliação especializada.
 O efeito da falha pode causar dano temporário ao paciente, exigindo
monitoramento, avaliação especializada e prolongamento da hospitalização.
 O efeito da falha pode causar dano temporário ao paciente, exigindo
monitoramento, avaliação especializada, uso de antídotos ou aplicação de
outros medicamentos para reverter o dano, interferindo no tratamento de base,
com prolongamento da hospitalização.
7
8 Alto
 O efeito da falha pode resultar em intervenção para manter a vida do paciente
com baixo risco de óbito/ e de seqüelas.
 O efeito da falha pode resultar em intervenção para manter a vida do paciente
com médio risco de óbito/seqüelas, necessitando de monitoramento e medidas
especiais em UTI.
9
10 Muito Alto
 O efeito da falha pode resultar em intervenção para manter a vida do paciente
com alto risco de óbito/seqüelas), necessitando de monitoramento e medidas
especiais em UTI.
 O efeito da falha pode resultar em dano permanente de função - sensorial,
motora, psicológica ou intelectual, ou pode resultar na morte do paciente.
Escala de Gravidade do Efeito do Modo de Falha.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
ÍNDICE OCORRÊNCIA CRITÉRIOS
POSSÍVEIS
TAXAS DE
FALHAS
1
Remota ou 
inexistente: 
quase 
impossível
• É mínima a probabilidade de ocorrência,
processos semelhantes, de maneira geral,
não apresentam este tipo de falha/evento. 1 em 10000
2
3
Baixa ou 
relativamente 
baixa
• É pequena a probabilidade de ocorrência,
processos semelhantes, de maneira geral,
não apresentam este tipo de falha/evento. 1 em 5000
4
5
6
Médio
• É média a probabilidade de ocorrência,
processos semelhantes, de maneira geral,
apresentam, ocasionalmente, este tipo de
falha/evento.
1 em 200
7
8
Alta 
probabilidade ou 
freqüente
• É alta a probabilidade de ocorrência,
processos semelhantes, de maneira geral,
apresentam com freqüência este tipo de
falha/evento.
1 em 100
9
10
Muito alta ou 
extremamente 
alta: quase 
inevitável
• É muito alta a probabilidade de ocorrência,
processos semelhantes, de maneira geral,
sempre apresentam este tipo de falha/evento.
1 em 20
Escala de Probabilidade de Ocorrência do Modo de Falha.
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
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(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos. 2010.
Fonte: http://gerisval.blogspot.com.br/2011/01/serie-ferramentas-de-gestao-fmea.html
Passo-a-passo:
Gerenciamento de Riscos dos Processos
Gerenciamento de Riscos dos Processos:
1º Passo
• Escolha do 
Processo
2º passo
• Desenho do 
Fluxograma
3º Passo
• Identificação 
dos Riscos
4º Passo
• Identificação 
das Causas
Gerenciamento de Riscos dos Processos:
5º Passo
• Definição do 
Plano de Ação
6º passo
• Execução de 
cada etapa do 
plano
7º Passo
• Determinação 
de meta de 
cada etapa do 
Plano de Ação
8º Passo
• Elaboração de 
um indicador 
para 
monitorar
Gerenciamento de Riscos dos Processos:
1º Passo
• Escolha do Processo
Gerenciamento de Riscos dos Processos:
2º passo
• Desenho do Fluxograma
Gerenciamento de Riscos dos Processos:
3º Passo
• Identificação dos Riscos
Gerenciamento de Riscos dos Processos:
4º Passo
• Identificação das Causas
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(nível de prioridade
de risco)
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Gerenciamento de Riscos dos Processos:5º Passo
• Definição do Plano de Ação
Haxby et. al. An introduction to Clinical Governance and Patient Safety. Oxford University Press. 2010. p. 195 (adaptado)
PDCA
Planejar Determinar mudanças e implementá-las
Fazer Implementar mudanças e medir o impacto
Estudar Avaliar os resultados comparando antes e
depois da implantação e como refletiu nos
resultados
Agir Planejar a próxima mudança ou
implementação
Metas
Métodos
Educar
Treinar
Executar 
as tarefas
Verificar os 
resultados 
obtidos
Aprendizado
Padronização
Ação corretiva
Metas
Métodos
Educar
Treinar
Executar 
as tarefas
Verificar os 
resultados 
obtidos
Aprendizado
Padronização
Ação corretiva
What?
• O que será feito?
Why?
• Por que será feito?
Where?
• Onde será feito?
Who?
• Quem fará?
When?
• Quando será feito?
How?
• Como será feito?
How
much?
• Quanto custará?
How
many?
• Qual a quantidade necessária?
Cassiani et al.. Hospitais e Medicamentos: impacto na segurança dos pacientes. Editora Yendis. 2010. p. 147(Adaptado)
Gerenciamento de Riscos dos Processos:
6º passo
• Execução de cada etapa do plano
Metas
Métodos
Educar
Treinar
Executar 
as tarefas
Verificar os 
resultados 
obtidos
Aprendizado
Padronização
Ação corretiva
Metas
Métodos
Educar
Treinar
Executar 
as tarefas
Verificar os 
resultados 
obtidos
Aprendizado
Padronização
Ação corretiva
Gerenciamento de Riscos dos Processos:
7º Passo
• Determinação de meta de cada etapa do Plano 
de Ação
Gerenciamento de Riscos dos Processos:
8º Passo
• Elaboração de um indicador para monitorar
Metas
Métodos
Educar
Treinar
Executar 
as tarefas
Verificar os 
resultados 
obtidos
Aprendizado
Padronização
Ação corretiva
Metas
Métodos
Educar
Treinar
Executar 
as tarefas
Verificar os 
resultados 
obtidos
Aprendizado
Padronização
Ação corretiva
NOTIFICAÇÕES/
REUNIÕES
Cassiani et al.. Hospitais e Medicamentos: impacto na segurança dos pacientes. Editora Yendis. 2010. p. 151 (Adaptado)
Diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe:
Incidente
MáquinaPessoaMaterial
AmbienteMedidasProcedimento
Metas
Métodos
Educar
Treinar
Executar 
as tarefas
Verificar os 
resultados 
obtidos
Aprendizado
Padronização
Ação corretiva
PROTOCOLOS
Metas
Métodos
Educar
Treinar
Executar 
as tarefas
Verificar os 
resultados 
obtidos
Aprendizado
Padronização
Ação corretiva
Complexidade do giro do PDCA de acordo com o tempo
Fonte: Fundação de Estudos Sociais do Paraná (2006)
Muito obrigada!!
helaine.capucho@saude.gov.br
	Slide Number 1
	Análise de Causa-Raiz
	Causa Proximal:
	Fatores que podem contribuir para a ocorrência dos erros de medicação:
	Etapa 1 – Descrição do evento
	5 passos-chave para a coleta dos dados:
	Slide Number 7
	Etapa 2 - Descrição dos elementos no desenho dos fatores causais 
	Etapa 3 – Desenho dos fatores causais
	Etapa 4 - Identificação das causas raízes através do diagrama de Ishikawa ou espinha-de-peixe
	Slide Number 11
	Etapa 5 – Recomendações
	FMEA
	Failure Mode and Efects Analysis - FMEA
	Tipos de FMEA:
	Benefícios da FMEA:
	Operacionalização da FMEA:
	Para o desenvolvimento da FMEA são necessários os seguintes passos: 
	Para o desenvolvimento da FMEA são necessários os seguintes passos (cont.): 
	Slide Number 20
	Slide Number 21
	Slide Number 22
	Slide Number 23
	Slide Number 24
	Slide Number 25
	Slide Number 26
	Passo-a-passo:�Gerenciamento de Riscos dos Processos
	Gerenciamento de Riscos dos Processos:�
	Gerenciamento de Riscos dos Processos:�
	Gerenciamento de Riscos dos Processos:�
	Gerenciamento de Riscos dos Processos:�
	Slide Number 32
	Gerenciamento de Riscos dos Processos:�
	Slide Number 34
	Gerenciamento de Riscos dos Processos:�
	Slide Number 36
	Slide Number 37
	Gerenciamento de Riscos dos Processos:�
	Slide Number 39
	Slide Number 40
	Slide Number 41
	Slide Number 42
	Gerenciamento de Riscos dos Processos:�
	Slide Number 44
	Slide Number 45
	Gerenciamento de Riscos dos Processos:�
	Slide Number 47
	Gerenciamento de Riscos dos Processos:�
	Slide Number 49
	Slide Number 50
	Diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe:
	Slide Number 52
	Slide Number 53
	Slide Number 54
	Slide Number 55
	Slide Number 56
	Slide Number 57
	Muito obrigada!!