RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS

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RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS
 - FISIOTERAPIA – é a ciência da área de saúde que tem como objetivo recuperar a cinesiofuncionalidade, usando agentes físicos (água, calor, eletroterapia, cinesioterapia, fototerapia, cremes, pomadas, etc).
 A Fisioterapia no Brasil é influenciada pela Fisioterapia (EUA) e Kinesioterapia (Europa).
 A Kinesioterapia trabalha com o movimento, enquanto que a Fisioterapia possui a visão da física (eletrotermofototerapia), e durante o tratamento, devem estar interligadas.
 O paciente deve ser visto de forma Global (como um todo). O Fisioterapeuta deve trabalhar observando a Tridimensionalidade dos movimentos articulares.
 A avaliação do paciente dura todo o tempo do tratamento. O terapeuta deverá avaliar e reavaliar o paciente o tempo todo.
 O tratamento dura o tempo necessário para a recuperação do paciente (de acordo com a resposta do paciente). Pode-se orientar o paciente a fazer um auto-tratamento, ensinando técnicas que o paciente poderá fazer em casa.
 Deve-se respeitar sempre o princípio da Individualidade Biológica de cada paciente.
 ➢ EDEMA
 O Edema que ocorre imediatamente após o trauma é bom, pois é um processo de defesa, que conduz água (líquido intersticial), nutrientes, sais minerais e proteínas ao local da lesão, que precisa de cicatrização. É como se o organismo estivesse “socorrendo” o local da lesão, gerando um edema. Neste momento, este edema não deve ser drenado.
 Após algum tempo (em torno de 12 horas), este Edema se torna prejudicial (ruim), pois as proteínas presentes começam a se degradar e desenvolver um processo inflamatório. Neste momento, deve-se drenar o edema, utilizando a Inelastoterapia. Pode-se associar outras técnicas, como posição de drenagem de Trendelemburg, bomba muscular, diurético receitado pelo médico, etc.
 Algum tempo após a drenagem, o edema pode retornar. Não deve ser logo drenado, pois novamente trará nutrientes, continuando a cicatrização da lesão.
 No dia seguinte, drenar o edema formado, até que a lesão cicatrize por completo.
 Este tratamento (de controle) propiciará uma cicatrização mais rápida, diminuindo o quadro de dor. O próprio organismo estará tratando a lesão.
OBS: o procedimento para atletas é diferente.
Exemplo 1: Indivíduo atleta faz uma entorse de tornozelo. Imediatamente ocorre um edema. Neste caso, se o atleta for competir, o edema é ruim, pois passa a limitar o movimento, diminuindo o desempenho na competição. Portanto, inicialmente, não deve-se deixar o edema se instalar. Deve-se drenar o edema e manter o atleta ativo. O atleta compete e, depois da competição, observa-se o resultado. Se o edema se instalar, deve ser tratado normalmente.
	A avaliação é a coisa mais importante diante da lesão. No momento da lesão, o terapeuta deverá decidir se o atleta tem ou não condições de competir.
Exemplo 2: Indivíduo comum (não atleta) torce o tornozelo. Após a lesão, deve ir para casa e aguardar. Irá se instalar um edema. 12 horas depois, deve-se drenar o edema, mas não totalmente. Será gerado um novo edema (bom, com novos nutrientes, novas proteínas), que deverá ser drenado novamente, até a cicatrização.
INELASTOTERAPIA
 Tratamento utilizado para redução de edema em Membros Superiores e Inferiores.
|COMPRESSÃO (minutos) |INTERVALO (minutos) |INTERVALO (minutos) |
|1 |1 |1 |
|2 |1 |2 |
|3 |1 |3 |
|4 |1 |4 |
|5 |1 |5 |
|6 |Fim |Fim |
|Paciente |JOVEM |VELHO |
|Patologia |RECENTE |ANTIGA |
 - Objetivo ( induzir o edema a voltar para a circulação.
 - Vantagem ( é de baixo risco, porque é sem atrito e sem fricção.
 OBS: a) na drenagem propriamente dita, em uma lesão recente, o atrito e a fricção irritam o tecido que sofreu o trauma, podendo aumentar a lesão e o edema.
 b) se houver trombo no local que está sendo drenado, com o atrito e a fricção, este poderá ser liberado para a corrente sanguínea.
- Utiliza-se a bandagem (atadura de crepom Cremer, não elástica), induzindo o edema a sair daquele local, por um canal de menor resistência ou por uma circulação colateral. A aplicação da bandagem deve ser de distal para proximal, respeitando o retorno venoso e linfático.
 A pressão da bandagem é pequena (40mmHg), porém altamente eficiente.
 A atadura não pode ser elástica, pois a elástica se molda ao corpo e aceita a pressão interna do edema. A bandagem elástica é utilizada para que tem problemas vasculares, que necessitam de pressão no local o dia todo.
- Na tabela, há duas colunas de intervalo, uma menor e fixa e outra maior e gradativa. A primeira coluna é utilizada para indivíduos jovens, que tem respostas mais rápidas para os estímulos. A segunda coluna é para indivíduos velhos, que precisam de mais tempo para responder aos estímulos.
 O tratamento deverá respeitar a resposta fisiológica do paciente, seja ele jovem ou velho. A diferença entre o jovem e o velho não é a idade, e sim, a eficiência do metabolismo de cada um.
 Ex.: homem de 30 anos, saudável, é considerado jovem. Se tiver uma pneumonia, deve ser tratado como velho, pois seu metabolismo está alterado.
- De acordo com a tabela, deve-se verificar se a patologia é Recente (aguda) ou Antiga (crônica).
 Deve-se avaliar o Rubor, Calor o Edema e a Dor. Pode-se fazer uma “Prova Provocativa”, que consiste em apertar o local da lesão. Dependendo da reação do paciente, se a dor é muito grande ou suportável, classifica-se a lesão em aguda ou crônica.
 Quando a patologia é recente, a resposta ao tratamento é mais rápida.
 Quando a patologia é crônica, é necessário um intervalo maior para a resposta.
 ❖ Procedimento: a primeira volta é desprezada, servindo apenas para prender a ponta da atadura. A partir daí, cada volta passa por cima da metade da volta anterior, de distal para proximal (a visão do membro será como se tivesse sido pintado por igual).
 A atadura não é apertada, ela veste como uma meia, com uma pressão de 40mmHg. Como a área de aplicação da bandagem é grande, esta pressão não afeta a “circulação neural”. O tempo de aplicação só começa a ser contado ao término da colocação da atadura.
 Após passar o tempo pré determinado, tira-se a atadura. Só se deve começar a marcar o tempo de intervalo quando retirar toda a atadura.
 No tratamento dos Membros Inferiores, apoiar o pé do paciente no peito do terapeuta, “travando” o joelho do paciente, para facilitar o trabalho. Quando a atadura estiver na altura do joelho, apoiar a perna do paciente na maca. O paciente deve fazer uma pequena flexão de joelho, ficando com a coxa elevada, para que se possa aplicar a bandagem até o final da coxa (terço proximal da coxa).
 Deve-se fazer o tratamento até o fim, como indicado na tabela.
 Esta técnica pode ser associada a outras técnicas, como membro em posição de drenagem (posição de Trendelemburg), maca em posição de drenagem, isometria, etc. É o chamado Tratamento Combinado. Pode-se também trabalhar em Isometria, da seguinte forma:
 - empurrar o membro inferior para cima, contra a resistência da mão do terapeuta
 - empurrar o membro inferior para baixo, contra a resistência da mão do terapeuta, que fica em baixo do calcanhar
 - empurrar o membro inferior contra resistência para adução e paraabdução, etc.
OBS: Se o edema for na mão, não se faz bandagem na mão. A bandagem é feita no braço, para desobstruir todo o segmento. O edema que está na mão não encontra resistência e é eliminado.
 O mesmo ocorre no pé. Deve-se drenar a perna toda, para eliminar o edema do pé.
 ❖ Indicações da Inelastoterapia
 - Edema pós-traumático
 - Edema pós-cirúrgico
 - Linfedema ( não resolve, mas ajuda a diminuir o edema. Para resolver, é necessária uma bandagem, onde o paciente fica 23 horas por dia com a contenção. O edema só será retirado após dois meses. Neste caso, deve-se fazer cirurgia plástica para retirada do excesso de pele.
 - Diabetes ( deve-se ter cuidado, pois o diabético tem diminuição de sensibilidade, e pode perceber alguma alteração na pele, alguma dobra na atadura, que possa estar machucando, causando complicação.
 - Varizes ( não trata a varize, serve apenas para dar conforto ao paciente.
 - Gestantes ( o edema ocorre por retenção de líquido, quando a mulher fica sentada, comprimindo a veia femoral. A bandagem proporcionará conforto à gestante.
 ❖ Contra-Indicações da Inelastoterapia
 • Insuficiência Cardíaca Congestiva ( o coração não tem condições de bombear o sangue recebido da periferia, sobrecarregando o sistema, aumentando a congestão no pulmão, causando um edema agudo de pulmão.
 • Edema Agudo de Pulmão ( se o pulmão receber mais líquido, pode levar o paciente à morte.
 • Feridas Abertas (escoriações, queimaduras, etc) ( a bandagem colocada diretamente na pele ferida é contra-indicada, porque a atadura pode grudar na ferida ou causar dor, pelo atrito sobre as terminações nervosas que estão expostas.
 Para que se possa fazer a inelastoterapia em uma ferida aberta, deve-se colocar o medicamento na ferida (pomada), envolver a ferida com Filme PVC esterelizado e passar a atadura por cima do filme. O filme PVC serve para impermeabilizar a ferida.
 OBS: se a ferida for coberta com filme PVC, a inelastoterapia é indicada.
 • Hiperalgia
 • Hipertensão descontrolada ( quando o paciente não está se tratando
 • Processo inflamatório ( ocorrerá desobstrução dos gânglios linfáticos e partículas inflamatórias poderão ser direcionadas para outros órgãos.
 • Placa de Ateroma recente (de baixa densidade) ( se a placa de ateroma ainda não estiver instalada, pode cair na corrente sanguínea, gerando complicações. Se a placa já estiver calcificada, não é contra-indicado. Esta verificação se faz com um exame de Eco-Doppler.
 • Tromboflebite ( o trombo pode cair na corrente sanguínea, gerando complicações.
 ❖ Complicações da Inelastoterapia → podem ocorrer nas seguintes patologias:
 ➢ Diabetes – pela diminuição da sensibilidade, o paciente pode se ferir e não perceber.
MOBILIZAÇÃO PASSIVA
 É aquela que o terapeuta aplica no paciente, sem a participação dele. Deve-se respeitar a individualidade biológica de cada paciente e se o paciente sentir dor.
 ❖ Objetivo principal ( recuperar a elasticidade e a plasticidade dos tecidos moles densos periarticulares.
 A mobilização passiva também estimula a lubrificação das articulações e a produção de líquido sinovial, diminui a limitação de arco de movimento e facilita o aporte sanguíneo e o retorno venoso.
 MOBILIZAÇÃO PASSIVA DO MEMBRO SUPERIOR
 Mobilização Passiva da Articulação Escápulo-Umeral
 ❖ Cuidados:
 A articulação deve estar livre para poder ser mobilizada. Para isso, o paciente deve ficar deitado em decúbito dorsal na borda da maca, com o membro que vai ser mobilizado, para fora da maca.
 O paciente poderá ter a sensação de que vai cair, então, o terapeuta cruza a perna do paciente que está mais próxima da borda da maca, por cima da que está apoiada na maca (discreta rotação do quadril), e gira a cabeça do paciente para dentro da maca, diminuindo a sensação de queda.
 ❖ Procedimento:
 O primeiro contato é no terço distal do antebraço (Rádio e Ulna). Com a outra mão o terapeuta “veste” a Escápula do paciente (sem apertar, nem forçar), sentindo na mão o ritmo escapular.
 A mão que está no terço distal do antebraço faz uma discreta “decoaptação” (pressão negativa na articulação, descompressão), com o objetivo de estimular a produção de líquido sinovial e lubrificar a articulação. Logo após, o terapeuta pode iniciar o movimento, respeitando as limitações do paciente.
➢ Movimentos que a articulação Escápulo-Umeral realiza:
 - Flexão / Extensão
 - Abdução / Adução
 - Rotação Medial / Rotação Lateral
 - Circundação
 O deslocamento do terapeuta para realizar todos os movimentos da articulação deve ser com movimentos ritmados do corpo (e não do braço), para que não se canse.
Mobilização Passiva do Cotovelo
➢ Movimentos que a articulação do Cotovelo realiza:
 - Flexão / Extensão (ativamente)
 - Pronação / Supinação (ativamente, com o cotovelo fletido)
 - Deslizamento Ântero-posterior
 - Deslizamento Látero-lateral Movimentos realizados
 - Látero-flexão Passivamente
 - Rotação
 - Compressão / Descompressão
OBS: O movimento de flexão / extensão deve ser feito com a mão do terapeuta por baixo do braço do paciente, no terço distal, com o intuito de levantar um pouco o braço e não deixar a ponta do cotovelo roçar na maca, para não ferir o paciente.
➢ Folga Natural da Articulação do Cotovelo (Folga em Lateralidade)
 Esse movimento é feito para que haja infiltração do líquido sinovial na articulação. É utilizado em casos de hipomobilidade, rigidez articular e na recuperação da elasticidade e da plasticidade dos tecidos.
( Técnica:
 Paciente deitado em decúbito dorsal.
 O terapeuta faz uma prensa Úmero-Costal (mão do paciente na região axilar do terapeuta).
 O terapeuta faz uma flexão crítica do seu punho, com a palma da mão voltada para cima, apóia a sua mão abaixo da interlinha articular do cotovelo do paciente (face posterior), fazendo uma extensão do cotovelo.
 Com a outra mão, o terapeuta completa a extensão do cotovelo do paciente, fecha os polegares, flexiona os joelhos e, com movimentos laterais do corpo, realiza o movimento de folga em lateralidade, respeitando o plano articular do paciente.
 Mobilização Passiva do Punho
 Em todas as mobilizações do Punho, o paciente estará deitado em decúbito dorsal.
OBS: Nas mobilizações em pacientes com complicação neurológica central (AVC, etc), deve-se evitar tocar nas regiões Centro-palmar (centro da mão) e Centro-plantar (centro do pé) do paciente, porque, todas as vezes em que há um estímulo nesta região, esse estímulo é percebido e, como não é decodificado, o organismo exacerba o padrão espástico como mecanismo de defesa. O terapeuta deve se condicionar a não tocar nestas regiões, para evitar o aumento da espasticidade do paciente.
▪ Dorsiflexão / Flexão Palmar
 Com o braço do paciente apoiado na maca, estabilizar o terço distal de Rádio/Ulna e realizar a manobra de dorsiflexão e flexão palmar.
▪ Desvio Radial / Desvio Ulnar
 	 Para realizar a mobilização, eleva-se o membro superior do paciente, apoiando na altura do osso esterno do terapeuta. Deve-se estabilizar o punho com uma das mãos e fazer o movimento com a outra mão. O movimento se dá pelos cotovelos do terapeuta.
▪ Pronação / Supinação – pode ser de dois tipos:
 a) Com uma das mãos, o terapeuta estabiliza-se o terço distal do Úmero do paciente na maca, e com a outra mão, faz uma “garra” na mão do paciente, girando o punho (prono-supinação do punho), tendo o cuidado de segurar no Rádio e na Ulna.
 b) Micro Prono-Supinação – a mão do terapeuta que estava no Úmero, estabiliza o terço distal de Rádio/Ulna do paciente. A outra mão encaixa na base dos Metacarpos, fazendo movimentos curtos somente nos Carpos. O Rádio e a Ulna ficam parados e os Carpos são mobilizados simultaneamente.- Objetivo da Micro Prono-Supinação ( “espalhar os ossos”, porque, mecanicamente, ao fazer preensão da mão, junta-se os Carpos, e os músculos não fazem a separação. Após uma imobilização, os Carpos ficam juntos, agregados, sendo necessário lubrificar e recuperar os espaços entre eles.
▪ Cisalhamento
 	 No Cisalhamento os ossos do Carpo se espalham, se reposicionando e recuperando a folga natural das articulações.
 Para realizar a mobilização, eleva-se o membro superior do paciente, apoiando na altura do osso esterno do terapeuta. Deve-se estabilizar o punho (terço distal de Rádio/Ulna) com uma das mãos (mão do polegar). O contato da outra mão é na base dos Carpos (mão contra-polegar). Fazer o Cisalhamento (movimentos laterais), com movimentos curtos. A mão do polegar é fixa. A mão contra-polegar faz o movimento.
Mobilização Passiva da Mão
 ← Metacarpos
▪ Deslizamento Ântero-Posterior
 Estabiliza-se um dos Metacarpos e movimenta-se ântero-posteriormente o adjacente, mobilizando os Metacarpos, um a um.
▪ Afastamento
 Fazer uma pegada em pinça (polegar e falanges do indicador dobradas). Segurar as extremidades distais do 2º e 5º Metacarpos do paciente. O terapeuta, com os cotovelos alinhados na altura do osso esterno (abduzidos, na horizontal), traciona os Metacarpos para fora, afastando-os (utilizando a sua musculatura escapular). O contato é firme, não pode haver deslizamento das mãos.
 ← Articulações Metacarpofalangeanas
 Estabiliza-se o Metacarpo na região proximal e mobiliza-se na região distal, realizando os seguintes movimentos:
 - flexão / extensão
 - látero-flexão
 - deslizamento ântero-posterior
 - deslizamento látero-lateral
 - rotação medial / rotação lateral
 - compressão / descompressão
 ← Falanges (articulações interfalangeanas)
 Estabiliza-se uma das falanges e, na outra, realiza-se os seguintes movimentos: flexão/extensão, látero-flexão, deslizamento ântero-posterior, deslizamento látero-lateral, rotação medial/rotação lateral e compressão/descompressão.
Observações:
1) Nos metacarpos e falanges são encontradas 14 articulações. Como são realizados 6 tipos de movimentos diferentes, ao todo, realizamos 84 movimentos durante as mobilizações.
2) Articulação do Polegar ( é uma articulação chamada de “Acelar” e tem a seguinte característica: é muito instável. Por esse motivo, deve sempre ser trabalhada fazendo-se uma compressão, e na mobilização, só poderão ser feitos os seguintes movimentos: flexão/extensão, látero-flexão, deslizamento ântero-posterior, deslizamento látero-lateral e rotação. Não se deve fazer os movimentos de compressão/descompressão, porque pode haver lesão.
 MOBILIZAÇÃO PASSIVA DO MEMBRO INFERIOR
 Mobilização Passiva do Quadril
 ← Articulação Coxo-Femoral
 	Esta articulação realiza os seguintes movimentos:
 - Flexão / Extensão (dois tipos)
 - Abdução / Adução
 - Rotação interna / Rotação externa
 - Circundação
Cuidados: aproximar o paciente da borda da maca, próximo ao terapeuta. O paciente fica com “meia banda” para fora da maca.
▪ Flexão / Extensão:
 a) 1º tipo de mobilização ( O contato de uma das mãos é no terço distal do Fêmur (estabilização). Com a outra mão, segurar no o terço distal da Tíbia e Fíbula, fazer o movimento de flexão e extensão, com a perna estendida. punho com uma das mãos e fazer o movimento com a outra mão. O movimento se dá pelos cotovelos do terapeuta.
 b) 2º tipo de mobilização ( Paciente com a perna flexionada, o primeiro contato é por trás da coxa (terço distal do Fêmur, acima da articulação, nunca no oco polplíteo). Com a outra mão, segurar no terço distal da Tíbia e Fíbula e fazer os movimentos de flexão/extensão.
OBS: A articulação do Quadril possui de 5° a, no máximo, 15° de extensão. Acima de 15° há um fechamento da articulação Sacro-Ilíaca e transferência do movimento para a Coluna Lombar. Para evitar isso, deve-se pressionar o Sacro, para que a extensão seja feita de forma correta.
 O paciente chaga para a borda da maca, ficando com a perna pendente. O terapeuta faz a flexão. A extensão será o retorno da flexão + os 15°.
 ▪ Abdução
 Paciente com as pernas esticadas, o terapeuta com uma das mãos segura a Crista Ilíaca contra-lateral do paciente, para verificar se o movimento está sendo feito corretamente (a Crista Ilíaca sinaliza se o movimento está sendo exagerado).
 Com a outra mão, o terapeuta faz o movimento de abdução.
 ▪ Adução
 Flexiona-se a perna contralateral do paciente, e faz-se a adução da outra perna por baixo, respeitando o plano da maca (a adução não pode ser feita por cima, pois estará elevando a Crista Ilíaca contralateral).
 ▪ Rotação ( são dois tipos:
 a) Flexionar a perna do paciente em 90°, para que os ligamentos pelvi-trocanterianos fiquem frouxos e permitam a rotação. O contato é pelo Calcâneo e pelo terço distal do Fêmur.
 A perna do paciente deve estar próxima ao tórax do terapeuta, para que não se perca o eixo do movimento. Fazer a rotação interna e rotação externa.
 O terapeuta, com sua articulação Coxo-Femoral, é o eixo do movimento e deve estar com as pernas semi-flexionadas.
 b) Se o paciente tem um comprometimento no joelho, a mobilização feita da forma anterior causará dor. Então, o novo contato é com as duas mãos no terço distal do Fêmur. A perna do paciente fica apoiada no antebraço do terapeuta (degravitação), o terapeuta faz compressão, aproxima do esterno e roda com o auxílio do corpo.
 ▪ Circundação (ou Circundução) ( são dois tipos:
 a) Paciente com a perna estendida, o terapeuta apoia uma das mãos na Crista Ilíaca contralateral. Com a outra mão, segurar no terço distal de Tíbia e Fíbula, e fazer a circundação.
 b) Paciente com a perna flexionada, o terapeuta faz o contato por trás da coxa, no terço distal do Fêmur, acima da articulação do joelho. A outra mão segura no terço distal de Tíbia e Fíbula e faz a circundação.
Mobilização Passiva do Joelho
 ▪ Flexão / Extensão:
 Posicionar o paciente deitado em decúbito dorsal, com a perna flaxionada, Fêmur com ângulo de 90° em relação à maca. O contato de uma das mãos (mão cefálica) é no terço distal do Fêmur posterior, em bandeja (nunca no Oco Poplíteo). Estabilizar a perna para que não haja movimento na articulação Coxo-femoral. Com a outra mão (mão caudal), segurar no terço distal de Tíbia e Fíbula e fazer o movimento de flexão/extensão.
 ▪ Rotação medial e Rotação lateral
 Paciente em DD. Mão cefálica no terço distal do Fêmur, mão caudal na face plantar do Calcâneo. Terapeuta comprime o joelho e faz a rotação látero-medial.
 ▪ Deslizamento ântero-posterior e póstero-anterior do Platô Tibial
 Paciente em DD, perna flexionada (um pouco menos que 90°), com a sola do pé na maca e discreta rotação medial do pé. O terapeuta apoia a face lateral da coxa sob a borda lateral do pé do paciente.
 Contato manual: dois polegares paralelos na face anterior da Tíbia proximal. Por trás, indicador e dedo maior, fazem uma pinça firme. O terapeuta, com um movimento de corpo, faz o deslizamento do Platô Tibial, para frente e para trás.
 ▪ Deslizamento látero-medial do Platô Tibial (Folga natural da articulação – Folga em lateralidade)
 Paciente em DD, com a perna abduzida para fora da maca. O terapeuta faz uma prensa Úmero Costal com ambas as mãos, vestindo abaixo da interlinha do joelho, e faz o movimento de Folga em Lateralidade, respeitando o plano articular.
 A manobra é semelhante à mobilização do Cotovelo, porém, não há necessidade de se fazer extensão da articulação, devido à ação da gravidade.
 ▪ Deslizamento ântero-posterior da Cabeça Proximal da Fíbula
 Paciente em DD, perna flexionada (um pouco menos que 90°), com a sola do pé na maca e discreta rotação medial dopé. O terapeuta, com uma das mãos, estabiliza a face medial do joelho e com a outra mão (Polpa Digital do polegar na face plana anterior da Cabeça da Fíbula, indicador e dedo maior por trás, fazendo uma pinça firme). Mobiliza para frente e para trás (deslizamento ântero-posterior).
 A rotação medial do pé faz a Fíbula ficar evidente.
 ▪ Deslizamento médio-lateral e látero-medial da Patela
 Contato da mão cefálica no terço distal do Fêmur, contato da mão caudal no terço proximal da Tíbia. O terapeuta toca na borda lateral da Patela, com os Polegares, e comprime obliquamente para baixo. Toca com os indicadores na borda medial e comprime obliquamente para baixo.
 ▪ Deslizamento infra-superior da Patela
 Paciente em DD, com as pernas esticadas. O terapeuta faz um contato bidigital na borda inferior e borda superior da Patela (contato em “V”), com um braço alinhado à Tíbia e o outro alinhado ao Fêmur e desliza a Patela com o auxílio do corpo, com movimento longitudinal. Este movimento não atrita a Patela com o sulco patelar.
Mobilização Passiva de Tornozelo e Pé
→ Cuidados na mobilização de Tornozelo e Pé ( o Pé e o Tendão Calcâneo devem estar fora da maca, para que não haja atrito com a superfície e com a quina da maca.
▪ Dorsoflexão
 		Paciente deitado em decúbito dorsal, com os pés para fora da maca. “Vestir” o Calcâneo com a mão caudal, estabilizando no terço distal de Tíbia e Fíbula. Realizar um movimento de oscilação do corpo.
▪ Flexão Plantar
 		Paciente em DD. A mão caudal veste o Calcâneo. A mão cefálica estabiliza o dorso do pé. Realizar um movimento de oscilação do corpo.
▪ Inversão / Eversão
 		Paciente em DD, terapeuta de frente para a região plantar do paciente. Com uma das mãos, estabiliza o Calcâneo. Com a outra mão em garra (“chave de boca”), realiza os movimentos de inversão e eversão (o movimento é feito pelo cotovelo do terapeuta).
▪ Deslizamento ântero-posterior dos Metatarsos
 		Paciente em DD, terapeuta de frente para a região plantar do paciente. Com uma das mãos, fixar o Metatarso e mobilizar ântero-posteriormente o Metatarso adjacente.
 ▪ Mobilização Tálus-Calcâneo
 	Terapeuta entrelaça os dedos com as “bochechas” das mãos (com os polegares abertos), comprime o osso Calcâneo, puxa e mobiliza, respeitando o eixo ântero-posterior.
▪ Deslizamento ântero-posterior da Fíbula Distal
 		Paciente deitado em DD, com a perna flexionada, com discreta rotação medial do pé. Terapeuta na mesma posição da mobilização anterior, com a mão medial estabiliza o Maléolo medial. Com a mão lateral, posiciona a polpa digital do Polegar no terço distal da Fíbula (região anterior), e o indicador e o dedo maior na região posterior. Fazer uma pinça firme e deslizamento ântero-posterior da Fìbula.
 		Essa mobilização favorece uma melhor Dorsoflexão do pé.
▪ Mobilização dos dedos
 		Estabiliza-se uma das falanges e, na outra, realiza-se os seguintes movimentos: flexão/extensão, látero-flexão, deslizamento ântero-posterior, deslizamento látero-lateral, rotação medial/rotação lateral e compressão/descompressão.
 MOBILIZAÇÃO PASSIVA DO SACRO
- Paciente em Decúbito Ventral. Terapeuta pelo lado do paciente, localiza as duas Espinhas Ilíacas póstero-superiores. Contato em “V”, 1 centímetro para dentro de cada espinha. Fazer um movimento perpendicular ao Sacro, póstero-anterior.
- Para realizar a Rotação, fazer o contato em “V”, na borda lateral do Sacro (em ambos os lados).
- Para realizar a Flexão, fazer o contato com a “bochecha” da mão no terço distal do Sacro, fazendo um reforço no punho com a outra mão. O movimento é oblíquo, póstero-inferior.
 MOBILIZAÇÃO PASSIVA DA COLUNA LOMBAR
- Localização da coluna lombar: localizar T12, abaixo das últimas costelas. Logo abaixo de T12, encontra-se L1. Acima da Espinha Ilíaca póstero superior encontra-se L5.
- Posição do Paciente – sentado “à cavalo” na maca, com os dedos entrelaçados na nuca, por baixo do cabelo, juntando os cotovelos.
▪ Flexão / Extensão
 Terapeuta se posiciona pelo lado da paciente, apoia a mão cefálica nos cotovelos e, com a mão caudal estabiliza, a nível de T11 / T12. O movimento será feito, oscilando o paciente póstero-anteriormente.
▪ Látero-Flexão
 Terapeuta posiciona a mão cefálica no ombro contra-lateral do paciente (mão pela frente, por entre os braços do paciente). Colocar a mão caudal nos últimos arcos costais, no lado omolateral, fazendo o movimento de látero-flexão.
▪ Rotação
 Terapeuta posiciona a mão caudal na Crista Ilíaca contra-lateral, estabilizando. A mão cefálica é colocada nos últimos arcos costais contra-laterais do paciente (braço pela frente do paciente). Terapeuta gira (torce) o corpo do paciente, com a mão que está nas costelas e com o giro do seu próprio corpo.
 MOBILIZAÇÃO PASSIVA DA COLUNA TORÁCICA
- Posição do Paciente – sentado “à cavalo” na maca, dedos entrelaçados na nuca, cotovelos unidos à frente.
▪ Flexão / Extensão
	Terapeuta se posiciona pelo lado da paciente, apoia a mão cefálica nos cotovelos e a mão caudal na região lombar posterior. A mão caudal estabiliza, a mão cefálica abaixa e levanta os cotovelos, para que ocorra o movimento na coluna torácica.
	Se houver exagero do movimento, a região lombar sinaliza, tanto na flexão quanto na extensão.
▪ Látero-Flexão
 Terapeuta posiciona a mão cefálica no ombro contra-lateral do paciente (mão pela frente, por entre os braços do paciente). Coloca a mão caudal a nível de L3 (acima da Crista Ilíaca), do lado omolateral. Abaixar (afundar) o ombro lateralmente.
▪ Rotação
 Terapeuta posiciona a mão cefálica no ombro contra-lateral (pela frente, entre os braços do paciente). A mão caudal é colocada em L3 contra-lateral (acima da Crista Ilíaca), “torcendo” o corpo do paciente.
 MOBILIZAÇÃO PASSIVA DA COLUNA CERVICAL ALTA
 (Occiptal, Atlas, Áxis e parte superior de C3) – pequenos movimentos
- Posição do Paciente – deitado, em decúbito dorsal, com a cabeça na maca.
- Terapeuta fica por trás da cabeça do paciente, as pernas afastadas e flexionadas, os cotovelos abduzidos.
- Contato manual: um dedo em cada osso do Crânio, “vestindo” a cabeça do paciente, cotovelos afastados.
▪ Flexão / Extensão, Látero-Flexão e Rotação
 	Firmar a cabeça do paciente, fazendo movimentos curtos, com o Occiptal roçando na maca. O controle do movimento é feito pelo movimento do nariz.
 MOBILIZAÇÃO PASSIVA DA COLUNA CERVICAL BAIXA
 (Parte inferior de C3 até parte superior de T1) – grandes movimentos
- Posição do Paciente – deitado, em decúbito dorsal, com a cabeça para fora da maca, na altura de T1/T2.
- Terapeuta se posiciona por trás do paciente, apoiando a cabeça do paciente na coxa.
- Contato manual: um dedo em cada osso do Crânio, “vestindo” a cabeça do paciente.
▪ Flexão / Extensão
 O terapeuta faz um movimento de agachamento, flexionando e estendendo as pernas.
▪ Látero-Flexão
 O terapeuta faz um movimento de flexão lateral das pernas.
▪ Rotação
 O terapeuta faz um movimento de flexão do corpo.
 MOBILIZAÇÃO PASSIVA DA COLUNA CERVICAL em CISALHAMENTO
- Posição do Paciente – deitado, em decúbito dorsal, com a cabeça para fora da maca.
- Terapeuta se posiciona por trás do paciente, apoiando a cabeça do paciente na coxa.
- Contato manual: um dedo em cada osso do Crânio, “vestindo” a cabeça do paciente.
- “3º contato” – terapeuta comprime a cervical do paciente com a barriga (para afrouxar os ligamentos intervertebrais).
 Realizar o cisalhamento, com movimento póstero-anterior, a partir do quadril do terapeuta.
 Pode-se fazer também o Cisalhamento Oblíquo, com movimento póstero-anterior oblíquo a 45°, tanto para um lado como para o outro (terapeuta gira os pés para o lado, fazendo o movimento oblíquo com a perna posterior).
 MOBILIZAÇÃO PASSIVA DA ESCÁPULA
 (Articulação Escápulo-Costal)
- Posição do Paciente – deitado, em decúbito lateral, comas pernas flexionadas para estabilizar o quadril. Coloca uma das mãos embaixo da cabeça (para estabilizar o ombro) e a outra mão, ao longo do corpo, na margem da maca.
- O terapeuta, com suas últimas costelas, comprime o ombro do paciente em direção à coluna, para tirar a tensão dos Rombóides (músculos que ligam a Escápula à coluna). Suas costelas funcionam como uma “3ª mão”.
▪ Deslizamento Longitudinal (ou Crânio-Caudal)
 Contato manual: a mão caudal aborda o ângulo inferior da Escápula. A mão cefálica é colocada na Espinha da Escápula. Com a “3ª mão”, o terapeuta comprime a Escápula contra a coluna (tendo o cuidado de não empurrar o paciente para trás), realizando um deslizamento longitudinal, com movimento do corpo.
▪ Deslizamento Lateral (Movimento Látero-Medial e Látero-Lateral)
 Terapeuta realiza discreta flexão das falanges distais e encaixa na borda medial da Escápula do paciente. Com a “3ª mão”, comprime a Escápula, deslizando medialmente e descomprime, deslizando lateralmente (coloca o peso/retira peso).
▪ Rotação (ou abdução)
 Terapeuta apoia a região hipotenar da mão proximal na borda superior da Escápula do paciente. Com a outra mão, apoia a região hipotenar e dedo maior no ângulo inferior, encaixando a Escápula. Com a “3ª mão”, o terapeuta comprime a Escápula, fazendo a rotação com movimento dos cotovelos.
 MOBILIZAÇÃO PASSIVA DO ARCABOUÇO COSTAL
- Movimentos:
( Braço de Bomba – recupera o diâmetro ântero-posterior do arcabouço costal
( Alça de Balde – recupera o diâmetro látero-lateral do arcabouço costal.
- Paciente deitado, em Decúbito Dorsal, com a cabeça virada para o lado oposto ao do terapeuta.
- O terapeuta se posiciona por trás da cabeça do paciente.
▪ Braço de Bomba Bilateral, na Inspiração (INS) e na Expiração (EX)
- Na Inspiração ( o terapeuta posiciona o Dedo Maior no Apêndice Xifóide (terço distal do osso Esterno), a mão aberta, com discreta flexão dos dedos. A outra mão por cima reforça o contato. Pede ao paciente para respirar fundo e traciona, no sentido longitudinal (o Esterno é trazido para cima, o Braço de Bomba sobe, o diâmetro ântero-posterior do arcabouço costal aumenta).
- Na Expiração ( o terapeuta posiciona os polegares próximos ao Apêndice Xifóide (terço distal do osso Esterno) e faz o movimento de Braço de Bomba (o paciente respira fundo e, na expiração, o terapeuta empurra o arcabouço costal para baixo, com os braços esticados, diminuindo o diâmetro ântero-posterior).
▪ Alça de Balde Bilateral
 - Contato manual: mão espalmada, nos últimos Arcos Costais, polegares próximos ao Esterno.
 - Comando verbal: “respira fundo”.
	 - Na expiração, fazer compressão oblíqua, para dentro, no sentido crânio-caudal.
 	 - Na inspiração, “vestir” os dedos nas últimas costelas (polpa digital em flexão), fazendo movimento de “puxar para fora”, no sentido crânio-caudal, oblíquo, lateralmente.
▪ Braço de Bomba Unilateral
 - Paciente em Decúbito Dorsal, terapeuta se posiciona ao lado do paciente.
 - Contato Manual: uma das mãos nas costelas altas (região do peitoral maior), a outra mão nas costelas baixas, na face anterior do Tórax.
 - Na Expiração ( pedir ao paciente para respirar fundo e comprimir, até o fim da expiração.
 - Na Inspiração ( após a compressão na Expiração, o paciente terá uma contração muscular de inspiração. Quando o terapeuta sentir esta contração, retira o peso das mãos, descomprimindo as costelas repentinamente (para que ocorra a invasão do ar).
▪ Alça de Balde Unilateral
 - Paciente em Decúbito Lateral, com as pernas flexionadas. Terapeuta se posiciona por trás da cabeça do paciente.
 - Paciente segura próximo à Escápula do terapeuta. O terapeuta “veste” os últimos arcos costais do paciente com as mãos e pede ao paciente para respirar fundo.
 - Durante a Expiração ( comprime inferiormente os arcos costais.
 - Durante a Inspiração ( traciona as costelas inferiores para cima, “rebocando” o braço e o arcabouço costal do paciente.
TRAÇÃO MANUAL
 ❖ Objetivo ( recuperar os espaços fisiológicos da articulação.
 A Tração pode ser feita de 4 formas: manual, mecânica (sistema de polias), motorizada (máquina que realiza a manobra) e gravitacional (utiliza o peso do paciente em plano inclinado).
 ❖ Indicações da Tração: - Compressão de raiz nervosa
 - Artrose (tratamento coadjuvante, para alívio da dor)
 - Hipomibilidade da articulação por disfunções ou alterações degenerativas
 - Dor articular devidos a facetas articulares sintomáticas
 ❖ Contra-Indicações da Tração: - Degeneração óssea (pode ocorrer avulsão do músculo ou tendão)
 - Osteoporose (apenas se o paciente sentir dor no osso)
 - Osteófito (contra-indicação relativa)
 - Espasmo ou proteção muscular
 - Fobia
 - Protusão Discal (irrita a inserção do disco no corpo da vértebra, causando processo inflamatório)
 ❖ Complicações da Tração: - Rejeição ao tratamento
 - Alterações de comportamento
 ❖ Dosagem segundo STORN:
 - para região Cervical, de 5 a 25% do peso corporal
 - para região Lombar, de 25 a 75% do peso corporal
OBS: o Tempo de Aplicação pode variar de 20 min a 8 horas. Entre aumentar o peso ou o tempo de aplicação, optar pelo tempo, nos casos em que for necessário aumentar o tratamento.
 TRAÇÃO CERVICAL (tempo de aplicação: 5 a 25 min.)
 ▪ Cervical Baixa
- O terapeuta posiciona uma das mãos no Occiptal (vestindo o Occiptal) e a outra mão na Mandíbula do paciente. A mão da Mandúbula não faz força, apenas guia os movimentos (flexão, extensão, látero-flexão e rotação). A mão que está no Occiptal realiza a Tração.
- Terapeuta pede ao paciente que respire fundo. Na expiração, traciona a cervical do paciente até o seu limite, sustentando a tração com os cotovelos apoiados na maca (apoiando o peso do corpo). Os músculos do paciente vão alongando e diminuindo a resistência. Deve-se repetir o procedimento quantas vezes for necessário, até que os músculos não ofereçam mais resistência.
 Quando não houver mais resistência muscular, o terapeuta flexiona as duas pernas do paciente, posiciona uma das mãos por baixo do osso Sacro, o paciente estende novamente as pernas, lentamente, e o terapeuta traciona o Sacro para baixo (reposicionando o Sacro), cuidando para que a cabeça do paciente não saia da posição inicial. Realizar novamente a Tração, até que não haja mais resistência muscular (os pés do paciente dão o sinal de que não é necessário continuar a Tração).
 ▪ Cervical Alta
- O terapeuta posiciona o dedo indicador no Processo Mastóideo e o polegar no queixo do paciente, fazendo uma leve flexão (de 5 a 10°), 2 ou 3 vezes. Este processo altera o fluxo do Líquor e a pressão intracraniana, o que pode fazer com que o paciente tenha tonteiras e quedas. Para levantar o paciente da maca, o terapeuta flexiona as pernas do paciente, girando-o e colocando-o sentado com as pernas para baixo, segurando-o, para que não caia. Logo após, pedir para que ele fique de pé, continuando perto dele por algum tempo.
 TRAÇÃO LOMBAR
 ▪ Tração Lombar Unilateral
 - Posicionar o paciente deitado, em Decúbito Lateral. O terapeuta fica de frente para o paciente.
- Terapeuta pede para o paciente flexionar as duas pernas e, logo após, esticar a perna de baixo e, sem perder o contato com o paciente, abraça o terço distal da Tíbia e Fíbula, puxando para baixo e para cima (arrastando o quadril), com o objetivo de “abaixar” o Ilíaco, estabilizando-o.
- Após isto, o terapeuta pede para o paciente dobrar a perna de baixo e esticar a perna de cima, e faz um tissipul acima da Crista Ilíaca e nos últimos arcos costais.
- O terapeuta alinha o braço caudal com o Fêmur e o braço cefálico,com o arcabouço costal do paciente e pede que ele respire fundo.
- Na expiração, afastar uma mão da outra, realizando a tração, apoiando o tórax em cima do paciente, para manter as mãos afastadas. Pedir que o paciente inspire novamente e, na expiração, afasta-se um pouco mais as mãos, tracionando um pouco mais, apoiando o tronco sobre as mãos. Repetir o procedimento quantas vezes for necessário.
 ▪ Tração Lombar Bilateral
- Paciente deitado em Decúbito Lateral, as pernas fletidas. O terapeuta “encaixa” a sua Crista Ilíaca nos joelhos do paciente (unidos), a região anterior do antebraço no Sacro do paciente e a região anterior do outro antebraço nas costas do paciente (passando por baixo de sua cabeça).
- Solicitar ao paciente que realize uma inspiração profunda e, na expiração, tracionar pelo Sacro, estabilizando as costas. A seguir, solicita-se outra inspiração profunda e, na expiração, traciona-se pelas costas, estabilizando o Sacro (fletindo o paciente).
- Alternar estes movimentos de tração até o limite do estiramento.
MASSOTERAPIA
 ❖ Definição: conjunto de manobras mecânicas (manuais), aplicadas com lógica, para fins terapêuticos.
 ❖ Objetivo: facilitar o retorno venoso.
 ❖ Indicações:
 - Músculos congestionados de resíduos após exercícios
 - Edema Venoso
 - Aderência Cicatricial (superficial / profunda)
 - Efeito indireto nas lesões tendinosas e capsulares, facilitando o aporte sanguíneo, para que o medica-mento possa chegar ao local com mais facilidade
 - Sequela de entorse
 - Hipertensão controlada – facilita o retorno venoso, facilitando o aporte sanguíneo
 - Pré-cinesioterapia
 - Pós-cinesioterapia (após imobilização por longa data)
 - Estiramento muscular leve, com edema
 - Fadiga muscular dos músculos respiratórios pós-crise respiratória (tosse, bronquite, etc)
 - Varize – as manobras são aplicadas acima da lesão
 ❖ Contra-indicações relativas:
 - Hiperalgia
 - Queimadura
 - Feridas na pele
 - Presença de placa de ateroma
 - Varize – se realizada sobre a lesão
 - Vasculite e Arterite (processo inflamatório em vasos e artérias)
 ❖ Contra-indicações absolutas:
 - Insuficiência Cardíaca Congestiva
 - Edema Agudo de Pulmão
 - Insuficiência Renal
 ❖ Complicações:
 - Rejeição ao tratamento
 - Hipersensibilidade
 ❖ Cuidados Básicos:
 - Avaliar a pele do paciente, pois pode haver algo que contra-indique a aplicação da Massoterapia.
 - Terapeuta deve tirar anel relógio, etc, para não machucar a pele do paciente.
 - Antes de iniciar as manobras, aplicar um lubrificante (vaselina, talco, etc), para facilitar o contato. No final do tratamento, retirar o excesso de lubrificante com papel absorvente, com toques suaves.
 - Não aplicar vaselina ou talco (que facilitam a Massoterapia), diretamente na pele do paciente. Colocar primeiro nas mãos e depois no paciente.
 - O sentido da manobra é de distal para proximal (o terapeuta começa na região distal e vai afastando para a região proximal). Porém, a direção é sempre a favor do retorno venoso (de proximal para distal).
 - O ritmo de aplicação é determinado pelo terapeuta, com seu próprio ritmo.
 MANOBRAS FUNDAMENTAIS DE MASSOTERAPIA
 Todas as manobras são realizadas sem dor.
 ← DESLIZAMENTO – divide-se em:
 ▪ Deslizamento Superficial ( será sempre a primeira manobra a ser feita, com o objetivo de abrir um canal de comunicação entre o terapeuta e o paciente e fechar a avaliação realizada, extraindo do paciente informações complementares para a decisão do tratamento.
 ▪ Deslizamento Profundo ( é feito com movimentos alternados, GRADATIVAMENTE, e vigorosamente. A manobra começa com o deslizamento superficial e muda gradativamente para o deslizamento profundo (com maior pressão que o superficial). Deve-se arrastar o dedo na pele do paciente, sem perder o contato. O objetivo é o aumento da temperatura e vasodilatação superficial.
 ← FRICÇÃO – é realizada com movimentos circulares, profundos, com as pontas dos dedos. A própria pele do paciente será o lubrificante. Deve-se tocar um ponto e friccioná-lo, com movimentos de rotação. O objetivo é dissolver coágulos e soltar aderências.
 ← AMASSAMENTO – são quatro tipos:
 ▪ Amassamento Repitante ( Objetivo: amolecer, afrouxar, soltar os músculos. Deve-se repetir muitas vezes a manobra, com movimentos alternados.
 ▪ Compressão ( Objetivo: mobilizar toxinas (resíduos). Pode-se utilizar a região tenar ou hipotenar para áreas grandes e a polpa digital do polegar ou do dedo maior para áreas menores (ex: rosto).
 ▪ Rolamento ( Objetivo: mobilizar toxinas mais profundas. É feito com o polegar ou com os dedos médio e indicador, com manobras vigorosas (movimento de “empurrar a pasta de dente”). Seu elemento de risco é a Placa de Ateroma. Em pacientes que apresentam esse risco, descartar a manobra e utilizar a Compressão, que é menos agressiva.
 ▪ Pinçamento ( Objetivo: descolar tecidos e cicatrizes (soltar aderências). A manobra deve ser suave. Com o polegar e o indicador, puxar os tecidos, levantando-os lentamente.
 ← PERCUSSÃO (Vibropercussão Mecânica) – são seis tipos:
 ▪ Percussão Cubital
 - O objetivo da Percussão pode ser sedar ou estimular o local.
 - Para sedar – a manobra é feita de forma lenta, suave, contínua e ininterrupta (com ritmo constante).
 - Para Estimular – a manobra é feita de forma rápida e com pausas. O ritmo rápido alterado (com informações diferentes) irrita o tecido, mandando impulsos neuromecânicos, que são estimulantes.
 - O contato é feito com o dedo mínimo, com o punho solto e oblíquo. A manobra pode ser realizada com uma ou com as duas mãos, de forma simultânea ou alternada.
 ▪ Percussão Palmar
 - Objetivo: fazer vasodilatação superficial. Ocorre uma hiperemia, pela irritação dos vasos superficiais, o que aumenta o aporte sanguíneo no local. O resultado é instantâneo.
 - O contato é feito com as mãos espalmadas, movimentos rítmicos, sem força excessiva.
 Ex: pode ser utilizada em paciente acamado, com diferença de temperatura na região dorsal, o que sinaliza má circulação superficial.
 ▪ Percussão em Concha
 - Objetivo: mobilizar, soltar secreções. Ocorre alteração do fluxo aéreo do paciente e a secreção corre na árvore brônquica.
 - O contato é feito com a mão em concha, “batendo” sobre a região a ser tratada.
 ▪ Percussão em Taça
 - Objetivo: mobilizar secreções mais profundas.
 - O contato é com a mão fechada, os dedos fletidos e descontraídos. A percussão é feita com a região hipotenar (lateral) e dedo mínimo, com movimentos vigorosos do punho.
 - A Percussão em Taça é mais profunda que a Percussão em Concha, porém, nas duas, a mão do terapeuta deve estar descontraída para alterar o fluxo sanguíneo, sem provocar dor. Não há rigor, e sim, ritmo e precisão.
 ▪ Percussão Digital ( pode ser realizada de duas formas:
 - Com a polpa digital – tem o objetivo de sedar o local.
 - Com a extremidade distal – tem o objetivo de estimular o local.
 ▪ VIBRAÇÃO
 - Objetivo: interromper a informação neurológica, diminuindo a dor. É analgésico porque a frequência de estímulos é tão alta, que confunde as informações dos nociceptores (receptores de dor), diminuindo a dor pela confusão do Sistema Nervoso. Pode ser de dois tipos:
 - Vibração Manual - realizada com as mãos
 - Vibração Motorizada – é feita com um vibrador. Não se deve usar o vibrador direto e sim o indireto.
O tratamento deverá terminar com o Deslizamento Profundo e, logo após, Deslizamento Superficial.
 MASSOTERAPIA EM MÃOS E PÉS
	O lubrificante utilizado deve ser seco (talco), para não alterar a propriocepção. As manobras são realizadas de distal para proximal, para auxiliar o retorno venoso.
 ← Mãos
- O terapeuta posiciona a sua mão por baixo da mão do paciente, que deve estar relaxada. O terapeuta deve ter cuidado para que os dedos do paciente não enrolem durante a manobra, para não machucá-los.
• DeslizamentoSuperficial – é feito tanto na palma quanto no dorso da mão do paciente.
• Deslizamento Profundo – arrastar o polegar na palma da mão, no dorso da mão e nos dedos. No dorso da mão deve ser mais suave, porque as estruturas são mais expostas que na palma.
• Fricção – com o polegar ou com todos os dedos, fazer uma pegada bidigital em um ponto, realizando movimentos circulares. A fricção na cápsula sinovial estimula o aumento na produção de líquido sinovial.
• Amassamento Repitante – o terapeuta apoia a mão do paciente em seu abdomen, realiza uma pegada bidigital, levantando o tecido com as duas mãos.
• Compressão – fazer na palma e no dorso da mão, sendo mais suave no dorso.
• Rolamento – empurrar as toxinas com o polegar no sentido do retorno venoso, nos dedos, palma e dorso da mão.
• Pinçamento – o terapeuta apoia a mão do paciente em seu abdômen, realiza pegada bidigital entre indicador e polegar, pinçando o tecido.
• Percussão Cubital – realizar percussão oblíqua na palma e no dorso da mão (mais suave), lento e contínuo para sedar e rápido para estimular.
• Percussão Palmar – na palma da mão aumenta o aporte sanguíneo. No dorso, deve ser muito suave para não provocar trauma.
• Percussão em Concha – não tem utilidade na mão, pois o encaixe não é perfeito.
• Percussão em Taça – não tem utilidade, pois o movimento fica desproporcional ao tamanho da mão.
• Percussão Digital – funciona muito bem, principalmente no dorso da mão.
• Vibração – o terapeuta pode utilizar as duas mãos, um dedo ou todos os dedos em cada ponto.
• Terminar com Deslizamento Profundo, passando gradativamente para o Deslizamento Superficial.
 ← Pés
 - Posicionar o paciente em decúbito ventral, para que a região plantar fique melhor exposta. Quando for realizar a massoterapia no dorso do pé, flexionar totalmente a perna do paciente.
 - O terapeuta encaixa o tornozelo do paciente entre o seu dedo indicador e maior de todos.
• Deslizamento Superficial – terapeuta posiciona a mão (região tenar), tanto na região plantar quanto na região dorsal, tendo o cuidado para os dedos do paciente não enrolarem.
• Deslizamento Profundo – arrastar o polegar na região plantar e discreta flexão das falanges distais na região dorsal do pé.
• Fricção – com o polegar ou com todos os dedos, fazer uma pegada bidigital em um ponto, realizando movimentos circulares. Na região plantar, realizar com mais pressão, pois nesta região, há maior facilidade de formação de coágulos, em função do suporte do peso corporal.
• Amassamento Repitante – o terapeuta apoia o pé do paciente em seu abdômen, realiza uma pegada bidigital entre indicador e polegar, levantando o tecido com as duas mãos.
• Compressão – será realizada com o polegar, região tenar da mão ou dedo maior e indicador.
• Rolamento – fazer com o polegar nos dedos. Na região plantar e dorsal, utilizar a região tenar da mão.
• Pinçamento – o terapeuta apoia o pé do paciente em seu abdômen, realiza pegada bidigital entre indicador e polegar, pinçando o tecido com as duas mãos.
• Percussão Cubital – realizar percussão oblíqua na região plantar dorsal (mais suave).
• Percussão Palmar – deve-se fazer mais na região dorsal. Na região plantar não funciona muito bem.
• Percussão em Concha – não tem utilidade no pé, pois o encaixe não é perfeito.
• Percussão em Taça – na região plantar funciona muito bem, para sedar ou estimular. No pé existe ainda a opção da Taça Modificada, onde o terapeuta percute também com a mão fechada, com a face anterior da mão. Na região dorsal não funciona bem.
• Percussão Digital – na região plantar pode incomodar, provocando cócegas, mas na região dorsal funciona muito bem, tanto para sedar quanto para estimular.
• Vibração – o terapeuta pode utilizar as duas mãos, um dedo ou todos os dedos em cada ponto.
• Terminar com Deslizamento Profundo, passando gradativamente para o Deslizamento Superficial.
OBS: Deve-se ter cuidado com o pé do paciente diabético, pois há diminuição de sensibilidade e o paciente não percebe ferimentos.
MOBILIZAÇÃO NEURAL
 Técnica australiana criada por David Butler (discípulo de Maitland), também chamada de Neurobiomecânica ou Neurodinâmica, é o divisor entre o tratamento neural e o tratamento osteomioarticular.
 Maitland mobiliza articulações, músculos, tendões, cápsulas, ossos, etc (tratamento osteomioarticular), e Butler desenvolveu o trabalho de mobilização dos nervos (mobilização neural), para recuperar nervos comprometidos (aderido, rígido, fibrosado).
 ❖ Objetivo da Mobilização Neural ( recuperar a elasticidade e a plasticidade do nervo. A mobilização neural recupera a elasticidade proximal, distal, global e a mobilidade do nervo.
 ❖ Efeito Físico da Mobilização Neural
- Ruptura das Adesões
 O efeito mais importante produzido é a ruptura das pontes de adesão do nervo (aderências, fibroses, retrações), numa localização anatômica.
 Ex: paciente fica imobilizado por algum tempo. Após a retirada da imobilização, o RX mostra que as estruturas rígidas estão perfeitas, mas não há ganho de arco de movimento em função de pontes de adesão no nervo, que deverá ser mobilizado.
 ❖ Efeitos Fisiológicos da Mobilização Neural
- Recuperar a mobilidade neural
 O nervo é mole, solto, elástico e móvel. Em indivíduos comuns, consegue-se elastificar o nervo de 5 a 7cm. Em atletas, até 9cm.
- Recuperar o fluxo sanguíneo intraneural ( ( nutrição)
 Os nervos são pouco vascularizados, pois são profundos, protegidos, e não necessitam de muita vascularização. Os vasos intraneurais são organizados de forma sinuosa, para que, em casos de estiramento neural, eles possam se deformar, não havendo lesão.
 Obs: em casos de lesão neural, a recuperação é difícil pois, pela pouca vascularização, o medicamento não chega de forma adequada.
- Aumento do Fluxo Axoplasmático
 O fluxo axoplasmático é composto de líquidos e sais, que melhoram a condução na passagem de informação dentro da sinapse. Ao recuperar a elasticidade do nervo e, consequentemente, a nutrição, também se recupera a condução sináptica das informações neurais (melhora da qualidade e da precisão).
- Aumento da condução neural
 Melhora com o aumento do fluxo axoplasmático.
- Aumento da eficiência do trânsito das Endorfinas, alterando o efeito comporta
 Alteração do trânsito das informações dolorosas, fechando a passagem da dor.
- Diminuição da dor
 Após a mobilização neural, a dor que era confusa, espalhada, difícil de definir, passa a ser delimitada e melhor compreendida pelo paciente, havendo uma diminuição desta dor.
 A mobilização não produz efeito analgésico. A dor diminui, pela melhor compreensão do paciente.
 ❖ Indicações da Mobilização Neural
a) Dor no curso da Raiz Nervosa
 Muitas vezes, na avaliação o paciente nos dá a direção do tratamento.
 Ex: operário, com baixo nível cultural, durante a avaliação diz que “após a queda, sente uma dor bem embaixo do osso (apontando para a clavícula), que anda pelo braço e parece que embaralha no polegar”.
 Essa descrição, indica que o paciente teve uma lesão na raiz do Nervo Radial.
b) Deficiência nutricional do nervo
 Ocorre quando o fluxo sanguíneo fica diminuído no nervo, havendo deficiência na hidratação neural, transporte de eletrólitos, cálcio, sais minerais, etc, para o nervo.
c) Resposta positiva ao SLUMP TESTE
 Para realizar o SLUMP TESTE, deve-se colocar o paciente sentado na maca, com as pernas soltas. O paciente realiza uma flexão de cabeça e tronco, faz uma extensão da perna e uma dorsiflexão, colocando em tensão máxima todo o sistema neural, todas as raízes nervosas, de uma forma geral. O paciente sentirá dor.
 Se ele elevar a cabeça e desfizer a dorsiflexão e a dor desaparecer, o problema é neural (o paciente sente dor enquanto seu sistema neural estiver tensionado, tendo uma resposta positiva ao Slump Teste). Neste caso, o tratamento será a mobilização neural.
 Este teste servirá para decidirse o tratamento a ser realizado será a mobilização neural ou um tratamento osteomioarticular (mobilização articular ou muscular).
 ❖ Contra-Indicações da Mobilização Neural
 - Doenças degenerativas da raiz nervosa (principalmente inflamatórias e malignas) ( a mobilização acelera o processo degenerativo, podendo haver ruptura do nervo ou até mesmo uma lesão definitiva.
 - Estenose extrema (cauda equina e mielopatias) ( uma estenose extrema significa que algo prende a raiz nervosa, não deixando que ela deslize. Na mobilização haverá ainda mais agressão e mais prejuízo ao paciente. Nestes casos, o tratamento é cirúrgico.
 - Aderências Congênitas ( o indivíduo nasce com a raiz nervosa aderida, sendo necessária uma neurocirurgia. Após o tratamento cirúrgico, pode ser tratado pelo fisioterapeuta, para recuperar a elasticidade e a mobilidade neural.
 - Uso de Anticoagulante ( em paciente que usam anticoagulantes sanguíneos, se a mobilização for severa, poderá ocorrer sangramento intraneural, gerando um hematoma, degenerando a raiz nervosa. Portanto, esta contra-indicação é relativa. Deve-se tomar cuidado, diminuindo a dose de mobilização.
 CUIDADOS QUE DEVERÃO SER TOMADOS ANTES DO TRATAMENTO
- Irritabilidade do paciente e dos tecidos do paciente ( o tratamento é muito lento e monótono, podendo irritar o paciente e suas estruturas nervosas. O paciente não sente nada durante a mobilização, podendo achar que está sendo enganado. Então, deve-se explicar ao paciente antes, sobre o que será realizado, fazendo a avaliação com a participação e observação do paciente, para que depois seja mensurado e comparado com o estado anterior. O paciente verá que o resultado é surpreendente.
- Amplitude articular do movimento do paciente ( nem sempre o paciente tem uma amplitude articular normal (de causa congênita). Deve-se respeitar as limitações do paciente, repetir o teste mais de uma vez (descartando o primeiro movimento).
- Testar ambos os lados ( não se deve testar o lado comprometido e comparar com o lado oposto, pois o resultado pode ser falso. Deve-se testar os dois lados simultaneamente, para que o lado bom não auxilie o lado ruim, pelo sistema de H Neural.
- Posição inicial ( deverá ser sempre a mesma, mesmo se houver ganho de amplitude. Na próxima sessão, o terapeuta não deve começar o tratamento de onde parou, e sim, começar como na primeira sessão. Quando chegar na amplitude anterior, trabalhar a partir dela, ganhando ainda mais amplitude. Na próxima sessão, começar na posição inicial, e continuar, ganhando sempre mais amplitude. Desta forma, estaremos apagando a memória lesional daquele segmento.
 A sessão termina quando não houver mais ganho de amplitude e o paciente sinalizar que não suporta mais o tratamento, que está cansado. Deve-se ter cuidado pois, toda vez que se faz um tratamento agressivo no nervo, este se protege, regredindo, e criando ainda mais dificuldade para o paciente.
 ❖ Procedimentos Terapêuticos
 - Oscilação Lenta ( o terapeuta vai atuar de forma lenta, respeitando as barreiras e as orientações vindas do paciente.
 - Iniciar de distal para proximal, em relação ao ponto objetivado (ponto de dor) ( seja onde for a lesão, é melhor trabalhar de distal para proximal, pois apresenta melhor resultado.
 - Repetição progressiva ( a repetição será realizada até quando o paciente der o sinal ou quando houver ganho e desaparecimento da queixa.
 - Tempo de aplicação ( segundo Butler, por causa da vascularização, deve-se utilizar séries de 20 a 60 segundos, pois é o tempo em que o paciente relata formigamento, em função da diminuição da nutrição pela corrente sanguínea. Deve-se parar, oscilar e, após relato de melhora, reiniciar o tratamento. A próxima série será menor do que o tempo em que o paciente relatou alteração.
 - Nunca fazer sustentado / nunca fazer resistido ( o terapeuta e o paciente nunca devem forçar o movimento. O paciente não faz força, nem o terapeuta empurra, porque o interesse não é forçar, e sim, recuperar.
 AVALIAÇÃO
 - Slump Teste – vai definir se o tratamento será mobilização neural ou osteomioarticular.
 EXAME FÍSICO
 - Palpação transversal do nervo – não é necessária, pois o paciente sentirá dor. Pode-se testar a integridade do nervo pela sensibilidade ao estímulo, sem precisar palpá-lo diretamente.
 - Teste de Reflexo
 - Teste de Força – verificar se o paciente tem força, apertando as duas mãos simultaneamente. Verificar se o paciente mantém a força ou se a força é apenas de pico.
 - Dor – a dor é subjetiva e difícil de ser mensurada. Algumas pessoas possuem hipersensibilidade dolorosa. A avaliação se faz pela escala de Maguiu, onde são apresentados 70 itens ao paciente para identificação da dor, mas é necessário um certo nível intelectual.
 		Para facilitar a avaliação, utiliza-se a escala de 0 a 10. Se ainda houver dificuldade, pode-se utilizar a escala de 0 a 5, com carinhas que mostram algumas expressões de dor:
 FATORES QUE ALTERAM O EXAME
 - AIDS – pelo uso de coquetel de medicamentos e por polineuropatias (doenças periféricas dos nervos, que diminuem a sensibilidade).
 - Diabettes Mellitus – o paciente não tem boa sensibilidade e controle, sendo o teste dificultado.
 - Esclerose Múltipla – toda doença degenerativa, progressiva e irreversível altera a avaliação (o paciente não responde bem).
 - Medicamentos – o medicamentos alteram a avaliação, pois o paciente relata dor num limite muito depois de sua normalidade. Deve-se suspender a medicação por algum tempo, antes da avaliação (medicamentos que sejam permitidos a suspensão).
 PRÁTICA DA MOBILIZAÇÃO NEURAL
 O Slump Teste irá definir se o tratamento será neural ou osteomioarticular, colocando em tensão toda a estrutura neural. De acordo com as informações do paciente, chega-se ao diagnóstico, que será ou não neural. O paciente poderá relatar um “ponto de dor neural”, que é um ponto de dor na passagem do nervo, próximo à tuberosidade óssea. A informação do paciente sobre o que sente durante o teste é fundamental. Prática:
 - Paciente de pé, realiza flexão do tronco. O terapeuta marca com um lápis no tornozelo do paciente, até onde as mãos do paciente alcançam.
 - Realizar o Slump Teste, procurando identificar se o problema é neural ou osteomioarticular
 - Realizar o Slump Teste contralateral
 - Fazer o Teste de Lasegue – paciente deitado em decúbito dorsal, faz dorsiflexão e o terapeuta eleva o membro inferior, com a perna estendida, verificando até onde o paciente consegue elevar a perna. Fazer rotação medial do pé e retestar.
 MOBILIZAÇÃO NEURAL DOS MEMBROS INFERIORES
 ▪ Mobilização Deslizante do Nervo Isquiático
 - Paciente deitado em decúbito dorsal, próximo do terapeuta. O terapeuta apoia o calcanhar do paciente no ombro, posiciona a mão no joelho como apoio e a outra mão no dorso do pé, elevando a perna até onde o paciente sentir dor. Volta um pouco e começa a mobilização, da seguinte forma:
 a) Isquiático sem tensão distal ( com a perna estendida, realiza Dorsiflexão e Flexão Plantar.
 b) Isquiático com tensão distal ( estabilizar o pé do paciente no ombro (travando o pé), realizar flexão e extensão do quadril com a perna estendida (movimento de balanceio da perna, levantando e abaixando)
 c) Com a mesma pegada, fazer o balanceio da perna estendida, associando uma dorsiflexão e flexão plantar, de forma alternada, ou seja, ao levantar a perna (flexão do quadril), fazer flexão plantar e ao abaixar a perna (extensão do quadril), fazer dorsiflexão do pé.
 - Pode-se fazer a mobilização com algumas variáveis, que irão tensionar ainda mais a estrutura neural, possibilitando uma evolução, um ganho ainda maior no movimento, chegando à normalidade da mobilidade do paciente. As variáveis são as seguintes:
 • Isquiático com flexão da Cervical ( aumentar a tensão da Cervical, flexionando a Cervical Alta. Fazer o movimento de balanceio com a perna estendida, com esse aumento de tensãona Cervical.
 • Para aumentar ainda mais a tensão, pode-se colocar um apoio em baixo da Cervical flexionada.
OBS: No início da mobilização, se o paciente tiver muita dor, pode-se iniciar o movimento com o joelho flexionado e ir estendendo aos poucos, ou então, pode-se trabalhar em regiões distantes da dor.
Ex: paciente tem dor na perna direita e não suporta mobilização na região. Pode-se começar a mobilização na Cervical, aumentando o arco de movimento ou pode-se mobilizar o membro contralateral (mobilização indireta). A dor do paciente irá a diminuir, sendo possível mobilizar a região afetada.
 ▪ Mobilização Deslizante do Nervo Tibial (maléolo medial)
 - Paciente deitado em decúbito dorsal, próximo do terapeuta. O terapeuta apoia o calcanhar do paciente no ombro, posiciona a mão no calcanhar como apoio e a outra mão no dorso do pé, fazendo dorsiflexão e eversão do pé, elevando a perna até onde o paciente sentir dor. Volta um pouco e realiza a mobilização.
 ▪ Mobilização Deslizante do Nervo Fibular (maléolo lateral)
 - Mesmo posicionamento anterior, fazendo flexão plantar e inversão do pé, e realizando a mobilização.
 ▪ Mobilização Deslizante das Raízes Lombares
 - Paciente deitado em decúbito ventral, próximo ao terapeuta, com uma extensão do quadril a 15°, flexão do joelho a 90° e a outra perna estendida. O terapeuta realiza hiperflexão para testar até onde até onde o paciente consegue levar o pé.
 O terapeuta se posiciona do lado contralateral do membro afetado, contendo a rotação do quadril com o próprio tronco. Apoia o antebraço no terço anterior da tíbia e a mão no terço distal do fêmur, anteriormente. A outra mão estabiliza a lombar, na altura de L4. O terapeuta realiza o movimento de extensão da coxa e vai mobilizando, com movimentos ritmados, que também irão tensionar o Nervo Femoral (região ântero-medial da coxa, paralelo ao músculo Reto-femural).
 ▪ Mobilização Deslizante do Nervo Safeno
 - Paciente deitado em decúbito ventral, próximo ao terapeuta, com a perna estendida em torno de 30°. O terapeuta posiciona a mão no terço distal do fêmur anteriormente, realizando o movimento de dorsiflexão do pé. Pode fazer também uma inversão, para tensionar ainda mais o Nervo Safeno.
OBS: Paciente cardíaco, diabético, obeso, fumante, sedentário, antes de realizar a mobilização neural deve ser encaminhado ao médico angiologista para realizar um Ecocardiograma com Doppler, para avaliação de presença de Trombose Venosa Profunda (TVP). Nestes casos não se deve mobilizar, pois um trombo pode se soltar, chegar ao pulmão ou outros locais do corpo, causando um Trombo-Embolismo.
OBS: Além das mobilizações realizadas no consultório, o paciente deve ser orientado a fazer exercícios em casa. Deve-se criar movimentos que tensionem os nervos afetados, de acordo com as possibilidades do paciente. Ex: paciente sentado, realiza flexão de coxo-femural, tensionando o nervo Isquiático.
 MOBILIZAÇÃO NEURAL DOS MEMBROS SUPERIORES
 São oito nervos cervicais que vão até T1. Quando houver, por exemplo, uma lesão no punho, é necessário que se faça a mobilização na Cervical, Ombro, Cotovelo e Punho. É importante mobilizar tanto a raiz nervosa quanto o Plexo Braquial.
 ▪ Mobilização do Plexo Braquial
 - Realizar um deslizamento lateral da cabeça, colocando a raiz em tensão. Com uma das mãos, estabilizar a Cervical e com o abdômen, estabilizar a cabeça do paciente. Com a outra mão, fazer uma depressão do ombro.
 - Realizar a mobilização com movimentos curtos e ritmados, estabilizando a cabeça e pressionando o ombro para baixo.
 - Pode-se também fazer a mobilização, segurando o ombro e deslizando a cabeça lateralmente ou realizando os dois movimentos juntos, ou seja, deslizamento lateral da cabeça e depressão do ombro (afastando a cabeça do ombro ou arrastando a cabeça e o ombro).
 ▪ Mobilização deslizante da raiz do Nervo Mediano (C5, C6, C7 e T1)
 - Realizar um deslizamento lateral da cabeça, colocando a raiz em tensão. O terapeuta, com a coxa, faz a depressão da cabeça do úmero, tracionando a raiz e o Plexo Braquial. Apoia uma das mãos no terço distal do úmero, fazendo uma rotação externa do braço (supinação).
 - Com a outra mão, segura a mão do paciente, faz uma dorsiflexão, com ênfase nos dedos médio e indicador, que são inervados pelo Nervo Mediano. Vai abduzindo o braço, até que o paciente sinta dor na extensão do nervo.
 - Realizar a mobilização, com movimentos de dorsiflexão e flexão palmar, com movimentos curtos.
 - A mobilização deve iniciar em sentido distal à dor, ou seja, se o paciente sentir dor no punho, mobilizar primeiro o ombro (movimentos de depressão do ombro), o cotovelo (movimentos curtos de flexão e extensão do cotovelo) e por último o punho. Deve-se buscar sempre soltar o ponto neural que está fixo, mobilizando todo o circuito neural.
 ▪ Mobilização do Nervo Radial
 - Paciente em decúbito dorsal, com o braço em ligeira abdução, terapeuta apoia a coxa na cabeça do úmero, fazendo uma depressão do ombro do paciente.
 - Realizar um deslizamento lateral da cabeça, colocando a raiz em tensão. Apoiar uma das mãos no terço distal do úmero, fazendo uma rotação interna do braço (pronação), com desvio ulnar do punho.
 - Paciente faz uma preensão do polegar e fecha os dedos. O terapeuta segura a mão do paciente, faz abdução do braço até onde o paciente sente dor e realiza a mobilização, com movimentos de dorsiflexão e flexão palmar.
 - Pode-se mobilizar o cotovelo, mantendo o desvio ulnar e fazendo flexão e extensão do cotovelo.
 ▪ Mobilização do Nervo Ulnar
 - Paciente em decúbito dorsal, com o braço em ligeira abdução, terapeuta apoia a coxa na cabeça do úmero, fazendo uma depressão do ombro do paciente.
 - Realizar um deslizamento lateral da cabeça, colocando a raiz em tensão. Apoiar uma das mãos no terço distal do úmero, fazendo uma rotação interna do braço (pronação), com desvio radial do punho.
 - O terapeuta segura a mão do paciente, faz abdução do braço até onde o paciente sente dor e realiza a mobilização, com movimentos de dorsiflexão e flexão palmar.
 - Pode-se mobilizar o cotovelo, mantendo o desvio radial e fazendo flexão e extensão do cotovelo.
 ▪ Mobilização do Nervo Escapular
 - Paciente em decúbito dorsal, com o braço em adução horizontal, terapeuta posiciona a mão na escápula (logo abaixo da espinha superior), aumenta a adução, sentindo a escápula rodar lateralmente.
 - Mobilizar até sentir que a Cervical está querendo compensar, rodando junto.
 ▪ Síndrome do Túnel do Carpo
 - Síndrome que, por contração exagerada dos músculos flexores dos dedos, causa diminuição dos espaços, com compressão de artérias, veias, gerando deficiência vascular. Deve-se inicialmente, aliviar a pressão da fáscia da palma da mão, com movimentos de “abertura” da mão.
 - Realizar um deslizamento dos polegares, um para cada lado (cruzando), estirando os tecidos, até a articulação do cotovelo, para abrir o espaço entre os ossos.
OBS: Os movimentos de depressão da cabeça do úmero, preensão do polegar, rotação interna, rotação externa, desvio ulnar ou radial e abdução do braço, serão feitos com o propósito de colocar em tensão máxima a estrutura neural, para que se possa avançar, ganhar mais mobilidade, chegando à angulação normal do paciente.