Dentição decídua e mista

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Dentição decídua e mista
Nós somos difiodontos, ou seja, temos duas dentições: a dentição decídua e a permanente. Passamos por algumas fases ao longo da vida, edentola fisiológica, quer dizer: sem dentes, porem considerado normal. Estimado de 0 ano de vida, até seis meses de vida. Esse número pode variar de pessoa pra pessoa, mas essa é a media.
Fase de erupção dos dentes decíduos- 6 meses até 2 anos (20 dentes)
Fase de dentição exclusivamente decídua- 2 anos a 6 anos, onde mais ou menos se espera que comecem a aparecer os dentes permanentes.
Fase de dentição mista- Onde vamos ter dentes decíduos e permanentes. Alguns permanentes erupcionam sem ter antecessor, exemplificando os primeiros molares que erupcionam sem nenhum antecessor. E alguns dentes vão erupcionar com antecessor, ocorre uma substituição, primeiramente os incisivos centrais superiores. De seis anos até 10 anos, pode ir pra 11 ou até 12, você encontra dentes decíduos e permanentes. E a partir de 10, 11, 12 anos... pode variar e como eu falei varia realmente, daí pra frente vem a dentição exclusivamente permanente, apesar de que 10, 11, 12 anos ainda não estão presentes todos os dentes permanentes.
Estima-se entre 12 e 14 anos a erupção do segundo molar, se estima para 18, 20 anos a erupção dos terceiros molares, quando acontece. Ou seja, ainda há transformações mesmo depois dessa fase onde se inicia a adolescência.
A criança excepcionalmente pode nascer com dentes na boca, geralmente, duas situações: Ou esses dentes são chamados de supranumerários, quer dizer, são dentes além da conta normal. Eventualmente ela pode ter um vigésimo primeiro decíduo que precocemente erupcionou ainda dentro do útero e ao nascer a criança está la com o dentinho. Geralmente só é a coroa, esse dente tem uma forma cônica( forma de gota), esse dente por não ter raiz, só esta fixado ao tecido gengival , consequentemente pouca estabilidade, pouca implantação. Dependendo o quanto fibrosa a gengiva, ela pode ser um pouco mais ou menos firme, mas não firme o suficiente para um processo mastigatório, até por que são um ou dois no maximo que vão ocluir. Ele deve ser removido por três motivos: 
Para não traumatizar o mamilo materno
Como ele tem pouca estabilidade, há o risco dele ser inalado.
Pelo próprio trauma local, já que naturalmente ele não tem antagonista, a tendência é que o dente relativamente pontiagudo quando feche a boca, traumatize a mucosa da cavidade oposta. Então tem que ser removido, de preferência na sala de cirurgia.
Esse dente pode ser um supranumerário, ou um decíduo que tenha erupcionado antes da hora. Mas da mesma forma ele estando na boca de um recém nascido ele deve ser removido, ainda que ele tenha a raiz formada que é coisa quase que impossível .
Esse é o dente natal, o dente que veio junto com o nascimento.
O dente neonatal é aquele dente que vem por volta de um a no Maximo dois meses de vida, a diferença é só essa. Ele pode ser ainda um dente supranumerário, ele pode ainda ser um dente que digamos assim, já esta na conta da dentição decídua.
 O que vai acontecer se a dentição decídua for retirada antes? Fica sem o dente.
Termos que podem ser usados para denominar a dentição decídua: dentes decíduos, dentes de leite, dente temporário...
Há casos em que a pessoa sofre de uma anodontia(ausência) do dente permanente, aí então você fica com o dente decíduo por toda vida, ou ainda por um prazo muito maior do que o esperado.
Mostrando a lamina dentaria: A invaginação formando o epitélio do estomodio da boca primitiva, e as células do neuroectoderma que migraram ficaram aqui ao redor. A mitose intensa que existe ao redor da lamina dentaria, e vai começar a haver uma dilatação pra fase de botão, onde houve a dilatação, a mitose. E tanto que multiplicou aqui vai haver uma deformação porque as células originarias do neuroectoderma começam a invadir e essas células começam a esvaziar o centro. Por que se essas células ficarem todas compactadas, as células mais centrais não vão receber nutrientes. Começa o inicio da formação do epitélio reduzido do órgão do esmalte, a papila dentaria que vão ter células que vão se diferenciar em odontoblastos pra depois formar a dentina e aí com dentina a diferenciação da polpa. Isso tanto acontece na dentição decídua, quanto na dentição permanente. A bainha epitelial de Herving que vai começar o inicio da formação das raízes.
Da mesma forma, Nolla que é uma ortodentista do inicio do século passado, analisando radiografias, viu que poderia mostrar o desenvolvimento da mineralização dentaria através de imagens radiográficas, tanto para dentes permanentes, como para dentes decíduos. Quando na imagem radiográfica não vemos nada, chamamos de fase zero, a ausência da cripta óssea, que antes da formação, da mineralização do dentes, existe uma redoma de osso que seria mineralizado, que seria formado.
Fase 1- Existe a cripta óssea que vai demarcar, que vai delinear a formação do dente que vai ser formado
Fase2- O inicio da mineralização, lembrando que a formação do esmalte, da parte orgânica do esmalte é feito de cervical para oclusal, pelo deslocamento dos mieloblastos, mas a mineralização ocorre no sentido oposto, de oclusal para cervical. Na fase 2 a gente vai ter o inicio da mineralização, ou nas pontas das cúspides, ou nos dentículos, características de dentes anteriores. Aí vem em sequencia, terço oclusal 3. Terço médio formado 4, a coroa quase formada 5, a coroa completamente formada 6.
Sete, oito e nove respectivamente: terço médio da raiz e terço apical com ápice quase completamente definido. Com as margens do forame apical divergentes, essa característica de terço apical divergente é da fase 9. A fase 10 as paredes do forame apical ou estão paralelas ou levemente convergentes.
As fases vão do nascimento até quando só existem dentes permanentes na boca.
A sequencia esperada da erupção dos dentes decíduos são todas ocorrentes em meses, diferentemente dos dentes permanentes que ocorrem em anos.
Incisivos centrais a gente começa com a erupção na arcada inferior a partir dos seis meses, depois vem os incisivos inferiores laterais, em sequencia começa a erupção dos incisivos centrais superiores, e depois dos laterais. Depois dos incisivos ele vai passar para a erupção dos primeiros molares, os caninos vem depois, erupcionando primeiro os inferiores e depois os superiores, então lá por volta de um ano, um ano e pouco você vai ter todos os incisivos, a ausência dos caninos e os primeiros molares, aí sim vem a erupção dos caninos, e até os dois anos vem a erupção dos 2º molares inferiores e superiores.
É importante ter noção de datas pra poder ter fazer uma estima caso venha a aparecer uma diferença no comportamento biológico, você pegar uma criança com um ano de idade acontece, é muito comum, mas nem tanto. Aí a partir de um ano, um ano e dois meses eles começaram a erupcionar como uma pipoca na panela, vários dentes erupcionando fora do cronograma. Mas isso é uma variação.
Por volta dos seis anos vamos ter tudo acontecendo, a troca do central decíduo inferior, por um central permanente, e a erupção do primeiro molar permanente. Nessa sequencia a erupção dos molares permanentes, veja que eles tem uma coloração mais amarelada que a do decíduo, que é um motivo para chamar de dentição de leite.Mas a coloração amarelada do permanente é uma característica da dentina do permanente.Nessa sequencia a troca dos incisivos, geralmente os centrais inferiores, depois os laterais inferiores, depois a troca dos centrais superiores de depois os laterais superiores.Seguindo essa sequencia o canino fica e há a troca dos molares decíduos pelos pré-molares permanentes, os primeiros depois os segundos. Lá pelos onze anos de idade perde o canino.
Inclinações axiais.
Falamos na dentição permanente que na inclinação os incisivos superiores são vestibularizados e mesialisados, os caninos superiores são vestibularizados e mesializados, os pré-molares vestibularizados e mesializados. O primeiro molar são vestibularizadose 0° no sentido mesiodistal e os dois últimos molares são vestibularizados e distalisados.
No inferior, os incisivos são vestibularizados e 0° na mesiodistal, são os únicos inferiores vestibularizados. Do canino pra trás resume tudo, mesializado e lingualizado.
Os dentes sofrem inclinações importantes, as vezes de 15, 20° e essas inclinações servem para acomodar os dentes permanentes que são maiores, mesmo que a arcada tenha crescido.Os dentes decíduos aparecem na boca em uma fase de muitas transformações, eles são pequenos, eles cabem na boca aos dois anos de idade, mas ficam até os 6 ou até bem mais. E a boca esta crescendo... Não há necessidade que esses dentes sofram inclinações axiais que e vão se adaptar ainda naquela boca que é pequena para o numero de dentes, praticamente o eixo de inclinação no sentido mesiodistal não é zero, mais muito próximo de zero.
Considerando que os dentes tem espaço na boca e que os dentes ficam do mesmo tamanho e a boca continua crescendo de forma intensa. O que acontece se os dentes ficam do mesmo tamanho e estavam adaptados aquela fase de dois anos de idade, quando você pega a mesma criança aos nove anos de idade que a boca cresceu? È lógico que a boca cresceu e os espaços entres os dentes apareceu, então diastemas que é a ausência de contado entre dentes vizinhos da mesma arcada. Segundo (acho que Bal) vamos ter dois tipos de arcada, tipo um e tipo dois:
Tipo um com diastema e tipo dois sem diastema. O tipo um que é considerado favorável e fisiologicamente desejável a gente vai ter um prognostico positivo e favorável. No tipo dois prognostico negativo, menos favorável. Porque? Se você tem uma criança com seis anos de idade onde vc tenha todos os dentes fazendo contato, a boca com dentes menores você já tem um contato com espaço no limite, imagine quando tiverem os dentes permanentes. O que vai acontecer? Falta de espaço. A falta de diastemas indica no futuro um apinhamento dos dentes permanentes.
Mesmo que os diastemas generalizados não apareçam, pelos menos os diastemas chamados primatas devem existir, para a gente ter uma classificação tipo um de (bal?).Então na arcada superior entre o incisivo lateral superior e o canino superior um diastema chamado de espaço primata e na arcada inferior entre o canino e o primeiro molar. E por que espaço primata? Por que esses espaços também são encontrados em alguns primatas.
Além dos diastemas que se espera encontrar, temos que observar a relação dos dois últimos molares. Entre o ultimo molar superior decíduo e o ultimo molar inferior decíduo. A relação de oclusão, estima-se que 76% dos casos aconteçam essa relação em plano, as faces distais desses dentes estão em linha, quando a gente encontra os dois últimos molares em plano é interessante porque a maxila e a mandíbula vão ter um situação de igualdade dimensional, porque quando a mandíbula é menor espera-se que esse molar também esteja mais para trás, quando a mandíbula é maior a tendência é que esse molar esteja mais para frente. Então, qual o melhor prognostico em relação de oclusão seria quando a gente tem os molares em plano. Degrau mesial para a mandíbula, oque acontece? Quando esse molar se desloca mesialmente em relação a distal, essa situação a tendência seja classe um que é normal ,ou classe três que é aquela pessoa do queixo grande. A ocorrência de um degrau distal não é favorável que é a ocorrência de uma classe 2, que são individuos de queixo pequeno.
O ideal seria ter diastemas e ter uma relação de igualdade distal entre o segundo molar inferior e superior.
Você não deve obrigatoriamente dizer que a mandíbula é que é grande, pode ser a maxila seja atrofiada, em caso contrario a maxila que pode ser grande. É uma relação de desarmonia, mas não necessariamente vai acusar sempre a mandíbula.
Características da anatomia interna dos dentes decíduos
Amplas cavidades pulpares, tanto na porção coronária, prolongamentos muito dilatados, como os canais radiculares são bem amplos. Você tem a camara pulpar, para cada cúspide um prolongamento, geralmente prolongamentos nas porções mais mesiais são maiores que nas porções distais, normalmente. Como o tempo de vida dos decíduos é curto a tendência é que não haja tempo suficiente para diminuir esses espaços. Um canal principal por raiz (canal tipo 1 de Wayne).
A raiz podia ser até achatada, mas o canal quando o dente se forma é bem amplo, com a deposição centrípeta de dentina vai chegar um momento que a dentina se encosta, se o canal é bem amplo a formação de dentina não da tempo daquele canal único se dividir em dois. Muito pouco comum o aparecimento de dois canais por raiz em dentes decíduos.
Sistema de canais radiculares: Canal radicular é a parte da raiz onde está a polpa, você tem o canal principal e tem ramificações que existem nos decíduos abundantemente, essas ramificações tornam o tratamento de canal mais difícil.
Envelhecimento do tecido pulpar
 A polpa envelhece rápido. Por que? Como o metabolismo do dente decíduo acontece de forma mais acelerada que no permanente, consequentemente a formação da dentina acontece mais aceleradamente, principalmente no terço apical, onde a dentina vai fechando o cemento, que todo o cemento do tecido radicular tem células com capacidade de formar células. No dente permanente isso acontece só no trecho apical, no dente decíduo todo o seguimento é celular, em outras palavras tem a capacidade de vedar a raiz muito mais do que na dentição permanente e essa vedação pela formação de cemento vai acarretando no impedimento de acesso de vasos sanguíneos e essa redução da nutrição da polpa começa a alterar a própria vida da polpa, causa a morte de algumas células. A morte dessas células começa a liberar o conteúdo citoplasmático para o meio extracelular alterando o PH esse acidose pulpar começa a alterar o próprio metabolismo da polpa e assim começa a morrer mais células com isso. Tende a começar um processo de necessidade de fagocitose, os macrófagos começam a fagocitar e a trazer mais células de defesa para fazer limpeza. Esse é quase um processo inflamatório controlado que desperta a capacidade das células de defesa de fagocitar, inclusive a própria raiz. Começa então o processo de reabsorção óssea. Esse processo “inflamatório” faz com que apareça a prostaglandina que faz com que osteoclastos comecem a fagocitar a raiz. Então o dente fica só com a coroa, a falta de implantação na gengiva faz com que a coroa perca a estabilidade.
 Tem dentes que não tem germe permanente e sofrem rizólise, se precisa do permanente fazendo pressão de apical para coronária para que ocorra reabsorção de raiz, os dentes que não tem permanente não teriam reabsorção de raiz, porém isso não é verdade, existe dente que sofre reabsorção mesmo sem o permanente existir. Porém os dentes permanentes ajudam sim a reabsorção.
 Caso ocorra de o dente permanente estar muito lingualizado (normalmente eles estão lingualizados) ou o decíduo muito vestibularizado pode ocorrer de o permanente erupcionar e ficarem os dois (decíduo e permanente).
 A prostaglandina não esta necessariamente ligada à dor, ela está presente em diversas inflamações, porém a pessoa não sente dor. Ela pode estimular nociceptores que poderiam dar mais dor, depende do local, da intensidade, é um processo semelhante a inflamação, porque para pode ativar os osteoclastos você precisa de citosinas inflamatórias, o osteoclasto só começa a trabalhar se você tiver estimulação das prostaglandinas tipo II e das interleucinas alfa I e do fator de crescimento moral que é comum a qualquer outra inflamação, mas com uma dose pequena, porém necessária para que ele comece a reabsorção.
 É interessante entender o processo de reabsorção radicular.
 Arrumação dos dentes permanentes na arcada: 
Presença de diastemas primários (espaço para futuros dentes se arrumarem)
Os molares decíduos são maiores no eixo mésio-distal que os pré-molares permanentes (outro crédito de espaço).
O esqueleto das arcadas da maxila e mandíbula aumentam seuraio de curvatura, ou seja, a medida que crescemos elas duas crescem, consequentemente mais espaços para os dentes.
Os dentes permanentes para poderem ficar melhores arrumados na arcada sofrem inclinações axiais.
 Fase do Patinho Feio:
 Só acontece na arcada superior! Fase que acontece durante a dentição mista (7 anos e meio), onde já possui todos os incisivos (centrais e laterais) superiores permanentes erupcionados, e ainda tem o canino decíduo (só vai ser substituído lá pelos 10 anos de idade), então o canino permanente ainda está dentro do osso, em inclusão fisiológica (normal, está na fase certa, incluso patológico é que já era pra aparecer mas não apareceu). Com o passar do tempo esse canino tem um deslocamento horizontal, de forma q eles vão encostar-se à face distal (fazendo força) dos incisivos laterais até que as raízes destes mesializem, ou seja, as coroas vão se distalizar, e os incisivos laterais fazem o mesmo com os centrais. Depois o canino vai começar a verticalizar, então as raízes dos incisivos laterais e centrais vão voltar ao normal (isso ocorre após mais ou menos dois anos). Após a fase do patinho feio o canino permanente toma o lugar do decíduo erupcionando. Essa fase é normal, por isso não pode tentar ser revertida.
 
 Comparação dente a dente dos decíduos com os permanentes:
 Incisivo central superior decíduo: características morfológicas praticamente idênticas dos decíduos e dos permanentes, a borda incisal é praticamente plana, a face distal é convexa, o ângulo distal é arredondado em relação ao ângulo mesial, a linha de colo é arredondada, convexa pra coroa suavemente, a raiz proporcionalmente é maior no incisivo decíduo central superior do que no permanente. A relação coroa-raiz, vai ter uma coroa menor e uma raiz comparada do decíduo com o permanente, claro que o permanente é maior, mas proporcionalmente a raiz do decíduo é maior do q a do permanente. A raiz é conoide, então o risco de extrusão radicular dentaria é grande, principalmente aquelas crianças dentuças, com os dentes para frente, pois quando leva uma queda o dente pode sair, avulsionar como chama, nunca, jamais, tente repor um dente decíduo na boca, o que deve ser feito apenas para o permanente.
 Incisivo lateral decíduo: características semelhantes aos dos permanentes, só que é mais estreito, a coroa é mais apertada no sentido mésio-distal e não existe forame cego no incisivo decíduo, quase impossível, então um dente mais estreito, porém com características do permanente, uma face mesial mais comprida e menos convexa, face distal mais convexa, ângulo distal mais arredondado.
 Incisivos Inferiores decíduos: segue mesmo padrão, o Central inferior é o menor da arcada decíduo também, não tem aquela historia da borda incisal ser mais mesializada ou distalizada, no decíduo ela vai ser sempre distalizada. As faces proximais são quase paralelas, onde no lateral também declina pra distal mas a convexidade da face distal é mais evidente, as raízes são achatadas no sentido mésio-distal e são relativamente curtas em relação aos outros dentes.
 Canino superior decíduo: é quase um chaveiro do permanente, é um dente menor, mas chama atenção: a aresta longitudinal mesial é maior que a longitudinal distal, ao contrario do permanente, isto chama atenção, pois o espaço primata é entre o lateral e ele, fazendo com que o espaço pareça ser maior. A face lingual não tem a 3ª crista mediana e o cíngulo é suave e arredondado.
 Canino Inferior decíduo: semelhança muito maior com o permanente, as arestas seguem o mesmo padrão, é levemente cumprido, porém pequeno se comparado com o permanente, a raiz é cumprida em relação aos outros dentes decíduos, raiz achatada. Proporcionalmente a raiz do decíduo é maior que no permanente.
Obs: A maior raiz decídua vai para o canino superior também, e a segunda maior vai também para o canino inferior. Ou seja, isso ocorre tanto nos decíduos como nos permanentes.
 1º Molar superior e 1º molar inferior decíduo: as raízes são bastante divergentes, o tronco radicular é bem curto (2 ou 3mm no máximo), assemelha-se aos molares, três raízes pros superiores e duas pros inferiores, a anatomia da face oclusal segue algumas diferenças, se comparar o 1º molar deciduo superior com três cúspides se assemelha com aquela possibilidade tricúspidica do 2º molar permanente superior, já o 1º molar decíduo inferior com quatro cúspides se assemelha com a face oclusal do 2º molar permanente inferior. No inferior predomina a cúspide mesio-vestibular. A linha do colo não é nem linear, convexa na metade mesial e plana na metade distal, essa convexidade se da pelo tubérculo de Zuckerkandl (decorar o nome), que é uma convexidade situada no terço cervical da face vestibular posicionada mais mesialmente (ele falou que pode cobrar na prova). Ele pode dificultar a reconstrução do dente. 
 2º Molar decíduo (superior e inferior): mesmo padrão de raízes do 1º molar (raízes divergentes, pois estão preparadas para o encaixe do pré-molar permanente), quanto a anatomia a semelhança é muito grande com o 1º molar permanente, as diferenças seriam no superior a ausência de ponte de esmalte, ausência da projeção disto-palatina que faz a face palatina seja maior que a vestibular, tirando isso o resto é semelhança, quatro cúspides, já no inferior a cara do 1º molar permanente, sulco mesio-distal em forma de w com as pernas mais abertas, cinco cúspides, muito semelhante com o 1º molar. A cor do dente também muda, o decíduo normalmente é mais branco, e o permanente mais amarelado.