DOEÇAS IMUNOLOGIACAMENTE MEDIADAS

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DOEÇAS IMUNOLOGIACAMENTE MEDIADAS
- Doenças imunologicamente mediadas com manifestação muco-cutânea:	
LÍQUEN PLANO
- Doenças autoimunes com manifestação muco-cutânea:
PÊNFIGO VULGAR 
PENFIGÓIDE
São doenças que podem ser controláveis, mas NÃO TÊM CURA!
Essas doenças são causadas pela produção inadequada de autoanticorpos que atuam contra vários constituintes moleculares de estruturas responsáveis por manter as células epiteliais aderidas ou unir epitélio de superfície ao tecido conjuntivo (ACANTÓLISE). 
Cada uma dessas doenças produzem tipos específicos de autoanticorpos, e a identificação deles e dos tecidos alvo é importante para o diagnóstico. 
Clinicamente, o dano observado pela interação autoanticorpo X tecido é a DOENÇA BOLHOSA IMUNE (bolhas). As técnicas mais amplamente utilizadas para investigar essas doenças são imunofluorescências direta ou indireta.
O sítio de ação dos autoanticorpos pode ser:	
- No pênfigo, atuam na glicoproteína desmogleína-3, presente nos desmossomos na camada parabasal no epitélio superficial.	
- No penfigóide, atuam nos hemidesmossomos da membrana basal. 
PÊNFIGO VULGAR
Apesar de ser o tipo mais comum, ele não é muito frequente. A incidência é de 5 casos por 1 milhão de pessoas por ano. No entanto, ele é importante porque se não for tratado, pode resultar na morte do paciente.
As lesões bucais são muitas vezes o primeiro sinal da doença, sendo as mais difíceis de resolver com o tratamento - são as primeiras a surgirem e as ultimas a desaparecerem.
As bolhas se formam a partir do processo de ACANTÓLISE: os autoanticorpos (que são produzidos anormalmente, por razões desconhecidas) atacam as glicoproteínas de superfície da célula epidérmica, desmogleína 3 e desmogleína 1. Estas são componentes dos desmossomos e por isso, diante desse ataque, há inibição da interação molecular responsável pela aderência. Como resultado desse ataque, se desenvolve uma fenda dentro do epitélio, causando a formação de uma bolha intraepitelial.
A desmogleína 3 é encontrada preferencialmente na camada parabasal da epiderme e do epitélio bucal. Os pacientes que desenvolverem autoanticorpos contra essa glicoproteína, podem exibir histopatologicamente uma fenda intraepitelial acima da camada basal, formando bolhas na mucosa bucal.
A desmogleína 1 é encontrada principalmente na camada superficial da epiderme, com expressão mínima no epitélio bucal. Os pacientes que desenvolverem autoanticorpos contra essa glicoproteína exibirão histopatologicamente fenda intraepitelial superficial na epiderme, porém a mucosa bucal não será afetada.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- As manifestações iniciais do pênfigo vulgar frequentemente envolvem a mucosa bucal. Pode afetar qualquer local da mucosa, preferencialmente: palato, mucosa labial, mucosa jugal, ventre de língua e gengiva;	
- A idade média no diagnóstico é de 50 anos (casos raros observados na infância);	
- Não há predileção por gênero;	
- Mais comum em pessoas do Mediterrâneo, sul da Ásia e descendentes de judeus;		
- Causa dor na mucosa bucal. Os pacientes raramente relatam a formação intrabucal de vesículas ou bolhas e essas lesões podem raramente ser identificadas pelo exame clinico, provavelmente devido à ruptura precoce do teto fino e friável das bolhas. Por isso, o exame clínico apresenta erosões superficiais e irregulares e ulcerações distribuídas aleatoriamente na mucosa bucal;	
- Sem o tratamento adequado, elas persistem e progridem a áreas de maior superfície;
- SINAL DE NIKOLSKY: quando é aplicada uma pressão lateral firme na bolha e ela fica parecida com pele normal. Esse teste não é específico e serve para indicar fragilidade epitelial na lesão bolhosa.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
Separação intraepitelial característica logo acima da camada de células basais do epitélio. Algumas vezes, toda a camada epitelial está descamada, deixando somente as células basais, descritas como “fileiras de pedras de sepulturas”. As células da camada espinhosa do epitélio de superfície estão tipicamente separadas (acantólise) e as células soltas tendem a assumir uma forma arredondada (células de Tzanck). Um infiltrado leve a moderado de células inflamatórias crônicas normalmente é observado no tecido conjuntivo subjacente.
DIAGNÓSTICO:	
 - exame da imunofluorescência direta do tecido perilesional fresco;	
- exame do tecido condicionado em solução Michel.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
- corticosteroides sistêmicos ou tópicos; drogas imunossupressoras em casos mais graves.
- 75% dos pacientes podem ter total resolução da doença após 10 anos de tratamento;	
- De 5-10% dos pacientes podem ir a óbito devido a complicações do uso de corticosteroides.
PENFIGOIDE DAS MEMBRANAS MUCOSAS (PENFIGOIDE CICATRICIAL)
- É um grupo de doenças bolhosas mucocutâneas crônicas, de origem autoimune, na qual autoanticorpos ligados aos tecidos são dirigidos contra qualquer um dos componentes da membrana basal (HEMIDESMOSSOMOS). Assim, há formação de bolhas subepiteliais. 
- Tem origem heterogênea e maior incidência que o pênfigo vulgar (o dobro).
- Apresenta semelhança clínica com o pênfigo vulgar, porém, suas características microscópicas e o prognostico são muito diferentes.
- O nome “cicatricial” vem da palavra cicatriz, e é devido à cicatriz formada quando a condição afeta a mucosa conjuntival, levando a cegueira se não for tratada imediatamente. Entretanto, as lesões bucais raramente apresentam a formação de cicatrizes. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Geralmente afeta adultos, com média de 50 a 60 anos de idade;	
- As mulheres são afetadas com mais frequência (2:1);	
-As lesões bucais são observadas na maioria dos pacientes (80-95%), mas há outras localizações: mucosas conjuntival, nasal, ensofágica, laríngea, vaginal e a pele.
As lesões bucais do penfigoide se iniciam como vesículas ou bolhas que podem ser identificadas clinicamente, diferentemente do pênfigo vulgar. A explicação mais provável para essa diferença é que a formação da bolha do penfigoide é subeptelial, com teto mais espesso e resistente do que a bolha intraepitelial do pênfigo. 
Posteriormente, as bolhas bucais se rompem deixando áreas de ulceração superficial. Essas áreas ulceradas são dolorosas e podem persistir por semanas a meses se não forem tratadas.
Essa condição é observada de forma difusa na boca, mas pode estar limitada a certas localizações, especialmente a gengiva, produzindo um padrão de reação clinica chamado GENGIVITE DESCAMATIVA, que também pode ser observado no líquen plano erosivo e, menos frequentemente, no pênfigo vulgar.
COMPLICAÇÕES: Envolvimento Ocular
Aprox. 25% dos pacientes com lesões bucais podem desenvolver a doença ocular.
A alteração inicial é a FIBROSE SUBCONJUNTIVAL. Tentativas de cura levam a formação de uma cicatriz entre a conjuntiva bulbar e a conjuntiva palpebral, resultando em ADERÊNCIAS DENOMINADAS SIMBLÉFAROS. Por fim, a cicatrização pode resultar em ENTRÓPIO (a pálpebra voltada para dentro) e TRIQUIASE (cílios em contato com a córnea e o globo ocular).
A cicatrização pode obstruir a glândula lacrimal, como resultado o olho fica seco e para compensar essa ausência de liquido, há aumento da produção de queratina pela córnea, que é opaca, e por isso pode resultar em cegueira.
O estagio final do envolvimento ocular pode resultar em aderência entre as pálpebras superiores e inferiores.
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
Separação entre o epitélio de superfície e o tecido conjuntivo subjacente na região da membrana basal. Um leve infiltrado inflamatório crônico está presente na submucosa superficial.
Estudos com imunofluorescência direta da mucosa perilesional exibem uma banda linear contínua de imunorreagentes na zona da membrana basal em cerca de 90% dos pacientes afetados. Depósitos imunes consistem principalemnte de IgG e C3.
Quando depósitos de IgG e IgA são encontrados no mesmo paciente, a doença pode ser mais grave;
Esses imunorreagentes podem desempenhar um papel na patogênese da formação da vesícula subepitelial peloenfraquecimento da adesão da membrana basal.
Para um diagnostico preciso, deve ser obtido tecido perilesional em vez da lesão ulcerada. 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
- Corticosteroides tópicos em lesões bucais	
- Corticosteroides sistêmicos + imunossupressores em condições mais agressivas e com envolvimento de mucosa ocular.
LÍQUEN PLANO
É uma doença mucocutânea crônica mediada imunologicamente, relativamente comum.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Adultos de 25 a 60 anos de idade;	
- Raramente acomete crianças;	
- Tem preferência por mulheres em uma razão de 3:2;	
- Líquen plano CUTANEO: 1% da população;	
- Líquen plano BUCAL: 0,1-2,2% da população;	
- Manifestação bilateral (afeta os dois lados da boca igualmente);	
- A área afetada apresenta clinicamente linhas brancas finas semelhantes a um rendilhado (estrias de Wickham).
Líquen Plano De Pele:	
- As lesões de pele do líquen plano são descritas como pápulas poligonais, púrpuras e pruriginosas que afetam as superfícies flexoras das extremidades. Além de prurido, causa dor e ardência. É tratada com corticosteroides sistêmicos e anti-histaminicos. 
Líquen Plano Reticular:	
- é mais comum do que a forma erosiva;	
- é assintomática;	
- envolve a região posterior da mucosa jugal bilateralmente, podendo afetar outras aéreas da mucosa bucal: borda lateral e o dorso da língua, gengiva, palato e o vermelhão labial;	
- tem padrão característico de linhas brancas entrelaçadas (estrias de Wickham), no entanto, as lesões brancas podem apresentar-se como pápulas. 	
- As lesões geralmente são não estáticas, mas melhoram/pioram em semanas ou meses.
Líquen Plano Erosivo	
- é mais significativo porque as lesões são sintomáticas devido a formação de tecido ulcerado;	
- Clinicamente, observam-se áreas eritematosas, atróficas, com graus variáveis de ulceração central. A periferia das regiões atróficas geralmente é circundada por finas estrias brancas irradiadas;	
- quando a atrofia e ulceração estão confinadas a mucosa gengival, há a formação de um padrão de GENGIVITE DESCAMTIVA.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
São típicas porém não especificas, porque outras condições também podem exibir um padrão histopatológico semelhante, como: 	
-reação liquenoide a medicamentos	
-reação liquenoide ao amálgama	
-doença do enxerto-versushospedeiro bucal (DECH), 	
-o lúpus eritematoso (LE), 	
-a estomatite ulcerativa crônica;	
-a reação da mucosa bucal à canela.
Graus variáveis de ortoceratose e paraceratose podem estar presentes na superfície do epitélio, dependendo se o espécime da biópsia foi obtido de uma lesão erosiva ou reticular.
A espessura da camada espinhosa pode variar. As cristas epiteliais podem estar ausentes ou hiperplásicas, mas classicamente são pontiagudas ou têm forma de dentes de serra.
É evidente a destruição de células basais do epitélio (degeneração hidrotópica), sendo acompanhada por um intenso infiltrado inflamatório semelhante a uma faixa, predominante de linfócitos T logo abaixo do epitélio subjacente. 
Ceratinocitos em degeneração podem ser observados em áreas do epitélio e na interface do tecido conjuntivo e têm sido denominados de corpos coloides, citoides, hialinos ou de Civatte.
Não é esperado grau significativo de atipia epitelial.
TRATAMENTO
- corticosteroides tópicos (erosivo).