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AVALIAÇÃO DE COLUNA LOMBOSSACRA E MEMBRO INFERIOR PROF. ESP. LARISSA DE MAGALHÃES DOEBELI MATIAS AVALIAÇÃO DA COLUNA LOMBOSSACRA AVALIAÇÃO DA COLUNA LOMBAR • A coluna lombar dá mobilidade as costas, fornece sustentação a porção superior do corpo e transmite o peso a pelve e aos MMII. • O paciente deve despir-se. • Observar se o paciente evita se curvar, torcer e promover outros movimentos. INSPEÇÃO • Postura Global da Coluna Vertebral • O paciente deve ser examinado na posição em pé e depois sentado; • O paciente deve ser observado nas vistas anterior, posterior e lateral • Observar: • obliquidade pélvica e simetria de sustentação de peso; • marcas cutâneas ou presença de lesões na pele; • deformidade em grau ao nível da coluna lombar; • Cor e textura da pele, cicatrizes, fístulas, etc. • anormalidade dos contornos ósseos e dos tecidos moles; OBS.: Exame das articulações periféricas: artic. sacroilíacas, do quadril, dos joelhos; tornozelos e dos pés. PLAPAÇÃO • Durante a palpação do quadril e músculos associados, o fisioterapeuta deve observar qualquer dor à palpação, temperatura, espasmo muscular ou outros sinais e sintomas. • Face Anterior: Crista Íliaca, EIAS • Face Posterior: Crista Ilíaca, EIPS, processos espinhosos da coluna lombar, Sacro, Crista Íliaca, Túber Isquiático, Nervo Ciático. MOBILIZAÇÃO • Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo. • Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos (Levangie & Norkin, 1997) MOVIMENTOS ATIVOS • O fisioterapeuta deve observar: • Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; • Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; • A quantidade de restrição observável; • O padrão de movimento; • O ritmo e a qualidade do movimento; • O movimento das articulações associadas; „ • Qualquer limitação e sua natureza. MOVIMENTOS PASSIVOS • O fisioterapeuta deve observar: • Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; • Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; • O padrão de limitação do movimento; • A sensação final do movimento; • O movimento das articulações associadas; • A amplitude de movimento disponível. TESTES ESPECIAIS TESTES DE THOMAS • OBJETIVO: Avaliar retração/ contraturas dos flexores de quadril. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD; - O examinador primeiramente observa se há presença de lordose lombar excessiva, ou hiperextensão do tronco; - O examinador solicita que paciente flexione quadril e joelho em direção ao tronco. • POSITIVO: Se a coxa oposta não apoia sobre a mesa de exame. • *Obs.: indica deformidade em flexão do quadril que pode ser medida em graus com auxilio de um goniômetro. TESTES DE ELY • OBJETIVO: Avaliar retração do músculo reto femoral. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DV; - O examinador flexiona passivamente o joelho. Se for conseguida a flexão plena do joelho, o examinador segue com a extensão passiva do quadril ipsilateral enquanto mantêm o joelho fletido. • POSITIVO: Limitação na flexão de joelho ipsilateral ou flexão de quadril ipsilateral durante a flexão de joelho. TESTE DE OBER • OBJETIVO: Avaliar contratura do músculo tensor da fáscia-lata ou trato iliotibial. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DL, com o membro a ser testado no lado de cima; - O examinador realiza uma flexão do joelho a 90 graus e abdução do quadril; - O examinador então solta o membro. • Positivo: Permanência de abdução mesmo após ter sido solto. TESTE DO PIRIFORME • OBJETIVO: Avaliar retração do músculo piriforme. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DL, com o membro a ser testado no lado de cima; - O examinador realiza uma flexão do joelho a 90 graus e abdução do quadril; - O examinador então solta o membro. • Positivo: Permanência de abdução mesmo após ter sido solto. TESTES DE TESTE DE LASÉGUE: • O paciente em DD com MMII estendidos, • Eleve um dos MMII segurando com uma das mãos no calcanhar e a outra na região anterior do joelho. • *Obs.: A elevação do membro inferior sem dor deverá alcançar aproximadamente 80º. • *Obs.: No ponto em que o paciente sentir dor baixar a perna lentamente TESTES DE TESTE DE LASÉGUE: • O paciente em DD com MMII estendidos, • Eleve um dos MMII segurando com uma das mãos no calcanhar e a outra na região anterior do joelho. • *Obs.: A elevação do membro inferior sem dor deverá alcançar aproximadamente 80º. • *Obs.: No ponto em que o paciente sentir dor baixar a perna lentamente TESTES ESPECIAIS PARA COLUNA LOMBAR TESTE DE ELEVAÇÃO RETIFICADA DA PERNA SADIA: • O paciente em decúbito dorsal, elevar a perna sadia. • Positivo: Queixa de dor na região lombar ou no membro inferior oposto. • *Obs.: indica ciatalgia por hérnia de disco lombar. TESTES ESPECIAIS PARA COLUNA LOMBAR TESTE DE HOOVER: • Serve para verificar simulação por parte do paciente. • Enquanto o paciente tenta elevar um dos membros inferiores, segure o calcanhar do pé oposto. • Se ele realmente estiver tentando elevar a perna exercerá pressão no calcanhar da perna oposta de encontro à mão, caso contrário ele não estará efetivamente tentando. TESTES ESPECIAIS PARA COLUNA LOMBAR TESTE DE KERNIG: • Serve para verificar compressão no nível da medula. • Paciente em DD, mãos atrás de a cabeça • Pede-se ao paciente para levar a cabeça de encontro ao peito com uma flexão. • Positivo: Dor na cervical, lombar ou membros inferiores. • *Obs.: Indica irritação dural, lesão de raiz nervosa. TESTES ESPECIAIS PARA COLUNA LOMBAR SINAL DE GAENSLEN: • O paciente em DD, flexionar um dos joelhos e aproximá-lo da região anterior do tórax. Aproxime o paciente da borda da mesa de modo que uma das nádegas perca contato com a mesa de exame. Deixe que o membro inferior penda enquanto a outra permanece fletida. • Positivo: Dor na região sacro-ilíaca indica patologia desta articulação. TESTES ESPECIAIS PARA COLUNA LOMBAR TESTE DE PATRICK: • Paciente em DD, colocar o pé de um dos membros inferiores sobre o joelho oposto de modo que a articulação coxofemoral fique rotação externa, fletida e abduzida. Nesta posição a presença de dor na região inguinal indica patologia do quadril ou da musculatura adjacente. Após fazer pressão divergente com uma das mãos na sobre o joelho fletido e a outra nas TESTES ESPECIAIS PARA COLUNA LOMBAR SINAL DE MILGRAN: • Paciente em DD. • Elevar ambos os MMII (± 7 cm acima da mesa) e manter nesta posição sem dor durante 30 segundos. • Positivo: Se tiver dor ou não conseguir manter a posição é indicativo de patologias compressivas. TESTES ESPECIAIS PARA COLUNA LOMBAR TESTE DE MOBILIZAÇÃO PÉLVICA: • O paciente em DD; • Posicione as mãos sobre as cristas ilíacas e os polegares nas espinhas ilíacas ântero- superiores (EIAS). • Comprimir a pelve com força em direção a linha média do corpo. • Positivo: Queixa de dor na articulação sacro- ilíaca indica patologia articular. TESTES ESPECIAIS PARA COLUNA LOMBAR TESTE DE TRENDELEMBURGE: • *Obs: Este teste avalia o músculo glúteo médio. • Paciente em pé, pede-se ao mesmo que flexione o quadril e o joelho de um lado enquanto se observa o nível das cristas ilíacas. • Positivo: queda da pelve para o lado não apoiado, oque significa insuficiência do glúteo médio do lado oposto. AVALIAÇÃO DE JOELHO HISTÓRIA CLÍNICA • Como ocorreu o acidente, ou qual foi o mecanismo de lesão? De que direção veio a força lesiva? • O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente? • Há qualquer “estalido” ou houve um estalo quando ocorreu a lesão? • Há dor? Onde? Que Tipo? É difusa? Contínua? Retropatelar? • Certas posições ou atividades têm efeito aumentado ou diminuído sobre a dor? • O joelho “falseia”(instabilidade no joelho)? O joelho alguma vez bloqueou- se? • Há rangido ou estalido no joelho? A articulação está inchada? • A marcha é normal? Que tipo de calçado o paciente utiliza? INSPEÇÃO ANTERIOR Observar contornos ósseos e moles: - Epicôndilo lateral e medial - Patela - Alinhamento da articulação - Volume INSPEÇÃO LATERAL DO JOELHO INSPEÇÃO POSTERIOR DO JOELHO PALPAÇÃO Palpação anterior com o joelho estendido (patela, tendão patelar, superfície cartilaginosa da patela, músculo Quadríceps e Sartório, lig. colateral medial e pata de ganso, tensor da fáscia lata, trato iliotibial e cabeça da fíbula); Palpação anterior com o joelho flexionado (linha articular tibiofemural, platô tibial, côndilos femorais e músculos adutores); Palpação posterior com o joelho ligeiramente flexionado (face posterior, face pósterolateral póstero-medial da artic. do joelho, músculos posteriores da coxa e gastrocnêmio). MOVIMENTO ATIVO • Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; • Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; • A quantidade de restrição observável; • O padrão de movimento; • Ritmo e a qualidade do movimento; • O movimento das articulações associadas; • Qualquer limitação e sua natureza. MOVIMENTO PASSIVO • Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; • Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; • O padrão de limitação do movimento; • A sensação final do movimento; • O movimento das articulações associadas; • A amplitude de movimento disponível. MOBILIZAÇÃO DA PATELA TESTES FUNCIONAIS PARA JOELHO • andar; • subir e descer escadas; • agachamento; • correr na reta para frente; • correr na reta para a frente e parar sob comando TESTES ESPECIAIS Calculo do Ângulo Q • OBJETIVO: Determinar as síndromes de alinhamento postural inadequado. *obs.: deve ser realizado em todas as avaliações de uma patologia no joelho. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD, com o MMII relaxado e em posição anatômica (o posicionamento do pct é de fundamental importância); - O avaliador posiciona o eixo do goniômetro sobre o ponto médio da patela, com o braço fixo em direção à EIAS, e o braço móvel sobre o tubérculo da tíbia. • Resultado: - Homens = 10º-15º - Mulheres = 10º - 19º ANGULOS MENORES estão relacionados à condromalácia patelar; ANGULOS MAIORES estão relacionados à disfunção patelofemoral, maior anteversão femoral, joelho valgo ou maior torção externa da tíbia. TESTE DE WILSON • OBJETIVO: Avaliar presença de osteocondrite dissecante. • PROCEDIMENTO: - Paciente sentando com o joelho a ser examinado fletido sobre a borda da maca/divã; - Pede-se ao paciente que rode a tíbia medialmente e mantenha essa rotação enquanto realiza extensão do joelho; - Interrompe-se a extensão cerca de 30º antes do paciente atingir a extensão completa. • POSITIVO: - Alivio da dor durante a rotação medial da tíbia. - A dor deve ser indicada no côndilo femoral medial - - Aumento da dor na interrupção da extensão do joelho. SINAL DE CLARKE OU TESTE DE DESLIZAMENTO PATELAR • OBJETIVO: Avaliar disfunção patela femoral e verificar a integridade da patela posterior. • PROCEDIMENTO: - Paciente em D.D., com a perna estendida e relaxada; - O examinador coloca o espaço interdigital da mão ao redor do polo superior da patela; - Pede-se ao paciente que realize uma contração isométrica do quadríceps femoral, enquanto o examinador se opõe à tendência da patela deslizar superiormente; • POSITIVO: dor retro-patelar e incapacidade de manter a contração (pela dor) • NEGATIVO: Manutenção da contração sem dor APREENSÃO • OBJETIVO: avaliar se a patela esta propensa ao deslocamento lateral (SUBLUXAÇÃO / LUXAÇÃO PATELAR). • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD, com o joelho em leve flexão (30º) e relaxado; - O examinador apoiar seus polegares na borda medial da patela tentando deslocá-la lateralmente. • POSITIVO: O paciente tem a sensação de que o joelho está começando a luxar e o quadríceps se contrai subitamente a fim de alinhar a patela. MC MURRAY • OBJETIVO: Avaliar lesão meniscal. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD, relaxado; - O examinador coloca o joelho a ser examinado em flexão máxima; - O examinador segura o calcanhar do paciente com a mão direita, enquanto a mão esquerda controla a articulação; - A mão esquerda é posicionada de forma que o indicador e polegar venham a segurar qualquer lado da articulação atrás do LCL e LCM; - O examinador roda o calcanhar do paciente internamente e externamente. - VARIAÇOES: O teste pode ser acrescido de força em abdução e adução e extensão gradual do joelho. • POSITIVO: crepitação na palpação, estalido e dor. - Sinais à RI = lesão de menisco lateral - Sinais à RE = lesão de menisco medial. TESTE DE APLEY COMPRESSÃO OU TESTE DE TRITURAÇÃO DE APLEY • OBJETIVO: Avaliar lesão meniscal. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DV, com joelho flexionado 90º; - O examinador estabiliza a coxa distal posterior com uma das mãos, enquanto a outra segura a superfície plantar do calcâneo; - O examinador aplica uma força compressiva em sentido longitudinal enquanto roda a tíbia lateral e medialmente. • POSITIVO: - Dor à compressão + RE da tíbia = positivo para laceração de menisco lateral - Dor à compressão + RI da tíbia = positivo para laceração de menisco medial TESTE DE DECOAPTAÇÃO DE APLEY OU APLEY DISTRAÇÃO • OBJETIVO: Avaliar lesão de LCL e LCM • PROCEDIMENTO: - Paciente em DV, com joelho flexionado 90º; - O examinador estabiliza o fêmur, colocando a perna sobre a superfície posterior distal da coxa; - O examinador segura a porção distal da perna do paciente com ambas as mãos, realizando a decoaptação em RI e RE da tibia • POSITIVO: - Dor na região medial durante a decoaptação e a RE pode indicar lesão no LCM; - Dor na região lateral durante a decoaptação e a RI pode indicar lesão no LCL. TESTE DE ESTRESSE EM VALGO • OBJETIVO: avaliar a integridade dos ligamentos colateral medial. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD com o membro inferior a ser avaliado relaxado e em 20 -30º de flexão de joelho; - O examinador coloca uma das mãos ao longo do compartimento lateral da articulação do joelho e a outra medialmente sobre a perna (distal) do indivíduo; - O examinador aplica uma força em valgo ao joelho, puxando a perna além da linha média. • POSITIVO: Dor medial ou frouxidão. TESTE DE ESTRESSE EM VARO • OBJETIVO: Avaliar a integridade dos ligamentos colateral lateral. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD com o membro inferior a ser avaliado relaxado e em 20 -30º de flexão de joelho; - O examinador coloca uma das mãos ao longo do compartimento medial da articulação do joelho e a outra lateralmente sobre a perna (distal) do indivíduo; - O examinador aplica uma força em varo ao joelho, puxando a perna além da linha média. • POSITIVO: Dor lateral ou frouxidão TESTE DE LACHMAN • OBJETIVO: Avaliar a insuficiência do LCA, especialmente do feixe póstero-lateral. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD com o membro inferior em ligeira RE e joelho com 30º de flexão; - O examinadorestabiliza a coxa distal com uma das mãos enquanto cria uma força em gaveta anterior sobre a tíbia proximal com a outra mão. • POSITIVO: Deslizamento anterior da tíbia. TESTE DE LACHMAN COM A PERNA PENDENTE • OBJETIVO: Avaliar a insuficiência do LCA, especialmente do feixe póstero-lateral. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD com o membro inferior a ser testado apoiado sobre a mesa e a perna estabilizadora entre as pernas do examinador em 30º de flexão ; - O examinador estabiliza a coxa contra a mesa, enquanto com a outra mão cria uma força anterior na face posterior da tíbia. • POSITIVO: Deslizamento anterior da tíbia. É uma variação do teste de Lachman, e sua execução pode ser mais fácil para profissionais que possuem a mão pequena TESTE DE GAVETA ANTERIOR • OBJETIVO: avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior. • PROCEDIMENTO: - Paciente em D.D., com um joelho flexionado 90º; - O examinador estabiliza o pé do paciente “sentando sobre o dorso do pé do paciente; - O examinador e o segura com ambas mãos por trás da tíbia e fíbula, e traciona em direção a seu corpo. • POSITIVO: Movimento excessivo em direção anterior TESTE DE GAVETA POSTERIOR • OBJETIVO: Avaliar a integridade do ligamento cruzado posterior. • PROCEDIMENTO: - Paciente na mesma posição do teste gaveta anterior, porém agora o examinador irá empurrar a tíbia, positivo quando sentir um movimento excessivo da tíbia sobre o fêmur. • POSITIVO: Movimento excessivo em direção posterior TESTE DE GODFREY • OBJETIVO: Avaliar a integridade do ligamento cruzado posterior. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD; - O examinador flexiona o quadril e joelho do paciente à 90º, com apoio em região distal da perna; - O examinador aguarda na posição e verifica se não há deslocamento posterior da região proximal da tíbia, em relação ao fêmur • POSITIVO: Deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur TORNOZELO E PÉ HISTÓRIA CLÍNICA • Mecanismo da lesão • O paciente foi capaz de continuar a atividade após a lesão? • Houve aumento do volume ou equimose? • Os sintomas estão melhorando, piorando ou permanecendo sem alteração? • Quais são os locais e os limites da dor? • Qual é a atividade usual ou lazer do paciente? • Alguma atividade faz diferença? • Onde é a dor? • Que tipos de sapatos o paciente usa? Que tipo de salto os sapatos têm? INSPEÇÃO ANTERIOR INSPEÇÃO LATERAL INSPEÇÃO EM VISTA POSTERIOR PALPAÇÃO • Diferença de tensão e textura dos tecidos; • Diferença na espessura dos tecidos, edemas intracapsular ou extracapsular; • Observar textura da pele e das unhas; • Anormalidades ou deformidades; • Dor à palpação; • Variações de temperatura; • Pulsos, tremores, fasciculações; • Ressecamento ou umidade excessiva; • Sensibilidade anormal. MOVIMENTOS ATIVOS • Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; • Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; • A quantidade de restrição observável; • O padrão de movimento; • O ritmo e a qualidade do movimento; • O movimento das articulações associadas; • Qualquer limitação e sua natureza MOVIMENTOS PASSIVOS • Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; • Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; • O padrão de limitação do movimento; • A sensação final do movimento; • O movimento das articulações associadas; • A amplitude de movimento disponível. TESTES ESPECIAIS TESTE DE GAVETA (ANTERIOR E POSTERIOR) • INDICAÇÃO: Entorse ou outro traumatismo que possa resultar em instabilidade do tornozelo. • OBJETIVO: Avaliar a instabilidade da articulação tibiotalar. • PROCEDIMENTO: - Paciente em D.D. ou sentado com a perna estendida; - O examinador com uma das mãos fixa a porção distal da tíbia e com a outra segura o calcâneo fazendo o deslocamento anterior e ou posterior na região tarso- metatarseana. • POSITIVO: dor ou folga acentuada TESTE DE ESTRESSE EM VARO • OBJETIVO: Determinar a instabilidade do lado lateral do tornozelo, verificando a integridade dos ligamentos laterais do tornozelo (talofibulares anterior e posterior, calcaneofibular). • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD ou sentado com tornozelo em flexão plantar ligeiramente relaxada; - O examinador estabiliza a perna e realiza a inversão ao máximo. - O examinador deve palpar todas os 3 ligamentos laterais com a mão estabilizadora enquanto aplica o teste. • POSITIVO: Movimento excessivo. • Obs.: Para que haja instabilidade os ligamentos laterais devem estar todos frouxos ou lacerados TESTE DE ESTRESSE EM VALGO (TESTE DE KLEIGER) • OBJETIVO: Determinar a instabilidade do lado medial do tornozelos, verificando, principalmente, a integridade do ligamento deltoide. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD ou sentado com tornozelo em flexão plantar ligeiramente relaxada; - Terapeuta estabiliza a perna e realiza a eversão ao máximo. - O examinador deve palpar o ligamento deltóide com a mão estabilizadora enquanto aplica o teste. • POSITIVO: Movimento excessivo. TESTE DE INCLINAÇÃO TALAR • OBJETIVO: Avaliar a integridade do ligamento calcaneofibular. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD ou lateral com o pé relaxado; - Manutenção do pé em posição anatômica; - O examinador aplica uma força a fim de inclinar o talus em adução. • POSITIVO: Inclinação excessiva com adução do talus, podendo estar associada à frouxidão ou laceração do ligamento calcaneofibular DIFERENCIAÇÃO DE PÉ RIGIDO E FLEXÍVEL • OBJETIVO: avaliar o arco plantar longitudinal se é rígido ou flexível. • PROCEDIMENTO: O examinador observa o pé do paciente com e sem apoio de peso • POSITIVO: quando o arco do pé estiver ausente em ambas as condições(pé plano rígido), quando o arco estiver ausente somente no apoio(pé plano flexível). TESTE DE THOMPSON • OBJETIVO: Avaliar a ruptura do tendão calcâneo. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DV, com o joelho flexionado a 90º; - O examinador deve comprimir com as mãos o ventre muscular do tríceps sural. • POSITIVO: se o tornozelo não realizar a flexão plantar. TESTE DE HOMANS • OBJETIVO: Auxiliar no diagnóstico de trombose venosa profunda. • PROCEDIMENTO: - Paciente em DD, DV ou sentado; - O examinador estende passivamente o joelho e em seguida realiza a dorsiflexão passiva do tornozelo testado. - Pode ser feita comcomitantemente com a palpação da panturrilha.. • POSITIVO: A dor na panturrilha durante a dorsiflexão do tornozelo é sugestiva de tromboflebite, porém deverão estar presenter outros sinais clínicos de inflamação na área da panturrilha.
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