ROTEIRO ANAMESE E EXAME FISICO (2)

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FACULDADE ESTÁCIO DE ALAGOAS
DISCIPLINA: ENSINO CLÍNICO IV – SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO
ROTEIRO PARA ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Roteiro da Anamnese
Identificação (ID): Iniciais do nome (ex: R.P.), idade, sexo, cor, estado civil, profissão, naturalidade, nacionalidade, residência atual/anteriores (p. ex: natural de Atalaia e procedente de Maceió), dia de internação (Aqui somente o número, ex: 13˚ DIH) e demais dados relevantes que identifiquem o paciente.
Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. Não requer SIC, nem aspas. 
História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?
Dor - é importante descrever a: localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados.
Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do paciente). 
Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial. 
Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor? 
Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente (inicia e para)? 
Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou Começou mais leve e foi piorando (progressiva)?
Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada a vômitos. 
Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...)
Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação (qual?).
Fatores associados: demais fatores relacionados à dor.
História Mórbida pregressa (HMP): Doenças próprias da infância, doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias, procedimento cirúrgicos, acidentes e traumatismos, choques emocionais e motivos de intranqüilidade. Internações prévias e seus motivos. 
História Mórbida familiar (HMF): Pai, mãe, irmãos, descendentes. Doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas e neoplasias na família.
Histórico fisiológico e social (HFS): Alimentação (qualitativa/quantitativamente), repouso, sono, lazer, atividade física, menarca, história sexual, gestações - partos e abortos, hábitos, álcool, tabagismo, drogas ilícitas, condições de trabalho, riscos profissionais, condições domésticas, co-habitação com pessoas doentes, condições da habitação (se há luz elétrica, saneamento básico etc). 
Atenção: Alguns autores referenciam este tópico (também conhecido como necessidades humanas) só após o Exame Físico Específico.
Diagnóstico Médico 
Roteiro do exame físico
Sinais vitais: PA (mmHg), P (bpm), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (°C). 
Pode estar no início ou no fim do exame físico
Inspeção geral (Ectoscopia)
Estado geral: BEG, REG ou MEG.
Nível de consciência e orientação
Fala e linguagem: disfonia/afonia, dislalia, disartria, disfasia, disgrafia, dislexia. 
Estado de hidratação: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.
Fáscies: angustia, de dor, mixedema, hipocrática, acromegálica, depressão, basedowiana e cushingoide.
Decúbito: dorsal/ventral/lateral. 
Postura e atitude: boa, sofrível, má, cifose, escoliose, lordose;
Movimentos involuntários: tremor, tiques;
Pele e fâneros: coloração, continuidade, umidade, textura, temperatura, mobilidade, turgor, sensibilidade, vascularidade, lesões elementares. 
Mucosas: coloração, umidade/hidratação (Quantificar. P. ex: +/++++.), presença de lesões. 
Fâneros: cabelos e pelos (implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho, presença de parasitas); unhas (higiene, lesões, coloração, ângulo entre a unha e o leito ungueal).
Lembrar: Pulsos - radiais (parede, frequência, ritmo, amplitude, tensão, tipo de onda, comparação bilateral); periféricos: pedioso, tibial posterior, poplíteo, femoral, carotídeo, axilar, braquial, radial, temporal. 
Cabeça e pescoço: 
Cabeça
Tamanho, forma e contorno do crânio (normocefalia, micro, macro, acromegalia, massas nódulos)
Superfície do couro cabeludo (cor, higiene, lesões, saliências, depressões, pontos dolorosos, presença de parasitas, escamações)
Expressão facial
Exame dos olhos (posição e alinhamento, conjuntivas e escleróticas, córnea, pupila e íris, reflexo fotomotor consensual, acuidade visual, movimentos extra-oculares, campo visual); Estruturas externas do olho (sobrancelhas, pálpebras, aparto lacrimal); Estruturas internas do olho (oftalmoscópio – fundo do olho)
Exame dos ouvidos (pavilhão auricular – higiene, simetria, lesões, secreções; canal auditivo externo, canal auditivo médio e membrana timpânica [otoscópio] - íntegra, translúcida, brilhante, acuidade auditiva) 
Exame do nariz (deformidades, sensibilidade permeabilidade, mucosa, seios da face, secreções, lesões)
Exame da cavidade oral (Lábios - coloração, hidratação, textura, simetria, lesões, nódulos, massas; Mucosa oral, gengivas e dentes – higiene, cáries, coloração, hidratação, sensibilidade, edemas, sangramentos, lesões; Língua, Assoalho da boca - cor, posição, mobilidade, textura, cobertura e lesões; Palato – cor, formato, textura, proeminência ósseas; Faringe – coloração, edemas, secreções, úlceras e inflamações)
Pescoço
Músculos do pescoço (simetria, mobilidade)
Exame dos linfonodos ou gânglios (crescimentos, local, tamanho, formato, características da superfície, consistência, mobilidade, sensibilidade e temperatura no local)
Exame da Tireóide (presença de massas visíveis, nódulos, sensibilidade, simetria, dilatações). 
Exame da Traquéia (deslocamentos, sensibilidade, massas, nódulos)
Exame do tórax:
Pulmão:
Inspeção: estática – formato, simetria, deformidades; dinâmica – ritmo respiratório, tiragem, dor, expansibilidade.
Palpação: estrutura, expansibilidade (profundidade), frêmito táctil, sensibilidade, massas, nódulos
Percussão: ressonância, sons anormais 
Ausculta: sons normais (som broncovesicular, som brônquico, murmúrio vesicular); sons anormais (crepitações, estertores, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais (broncofonias); padrão simétrico/assimétrico. 
Coração:
Inspeção e palpação: abaulamento, ictus, batimentos visíveis/palpáveis, fontes de vibração (frêmito)
Ausculta: mitral, tricúspide, segunda área pulmonar, pulmonar, aórtica, bulhas normofonéticas (BNF), ritmo regular (RR), sem sopros (SS). 
Exame do abdome: 
Inspeção – contorno, simetria, movimentos, pulsações, retrações, abaulamentos, massas, circulação colateral, cicatrizes, estrias, lesões, órgãos aumentados, ver umbigo (cor, sinais de inflamação, higienização, massas, secreções). 
Ausculta: movimentos intestinais, ruídos hidroaéreos (RHA) (audíveis, ausentes, hiperativos, ou hipoativos). 
Percussão: órgãos e massas, tamanho do fígado (sons: timpânico, hipertimpânico, macicez, submacicez). 
Palpação superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrição se é à compressão ou descompressão – sensibilidade de rebote), Hepato/esplenomegalia? Massa? É pulsátil, é delimitável, é móvel? Observar presença de hérnias/abaulamentos.
Órgãos genitais
Masculinos: inspecionar pênis, higienização, bolsa escrotal (circuncisão, tamanho, lesões, corrimento), ânus
Feminimo: Higienização, mucosa vaginal, corrimento, inflamações lesões, ânus. Inspecionar mama.
Coluna vertebral: observar perfilda coluna, pedir para inclinar para frente (observar presença de escoliose).
Extremidades: membros superiores e inferiores: presença de calosidades
Inspeção das veias: Edema? Varizes?
Palpação dos pulsos arteriais (radiais, tibiais posteriores, pediosos - informar se os pulsos são cheios e simétricos) e gânglios linfáticos (axilares, inguinais). Observar articulações: Mobilidade preservada? Se não, qual movimento é limitado/dificultoso, extensão, flexão? Há presença de deformidades, desvios, rigidez, sinais flogísticos (dor, rubor/eritema, calor, turgor/edema), modificação das estruturas circunjacentes, crepitações, estalidos e movimentações. 
Tônus muscular e força
Sistema nervoso (ver exame físico neurológico) 	
			
REFERÊNCIAS
PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico - Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.
POTTER, Patrícia A; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 5ª edição.Rio de Janeiro: Elsevier , 2010.