ANAMNESE E EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO

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ANAMNESE
“Perguntar bem é saber muito”
1. Identificação:
Nome:.................................................................................................
Data de nascimento: ........./......../.......... Sexo:............ Cor..............
Naturalidade:......................................................................................
Procedência:......................................................................................
Endereço:...........................................................................................
2. Informante: Mãe ( ) Pai ( ) Tia ( ) Vizinha ( ), etc.
(Referir se informa mal ou bem)
3. Queixa principal e duração (QP) - Escrever com as palavras do informante.
4. História da doença atual (HDA) - Deverá conter todos os dados colhidos de forma concisa.
Deve constar a data de início e como começou a doença (de modo lento ou abrupto): os novos
sintomas em ordem cronológica, com todos os sintomas bem analisados quanto à localização,
caráter, quantidade intensidade, extensão, irradiação, duração , volume, circunstâncias de
aparecimento, fatores que aliviam ou agravam, evolução (marcha aguda subaguda, crônica ou
recorrente), e sintomas gerais associados (anorexia, astenia, adinamia, emagrecimento ou
febre). Tratamento aplicado (medicamentos - nome, dose, tempo de uso, resposta) e os
exames já realizados. Repercussão da doença no estado geral, nas atividades e no
comportamento.
5. História pregressa (HP)
A. Fisiológica (HPF):
A.1. Pré-natal: concepção (desejada ou não ), seguimento médico pré-natal, gestação, saúde
materna, hemorragias, infecções, acidentes, fumo, álcool, uso de medicamentos, grupo
sangüíneo.
A.2. Natal: parto à termo ou prematuro, tipo de parto (cesariana -indicação- ou normal;
domiciliar ou hospitalar. Condições de nascimento: Apgar (cartão de nascimento); peso,
estatura, PC, PT. Choro logo ao nascer ou cianose.
A.3. Neonatal: permanência no berçário e/ou incubadora, intercorrências no berçário
(doenças), icterícia (duração e tratamento), uso de medicamentos e cicatrização do coto
umbilical.
A.4. Alimentação:
- pregressa: uso de leite materno (técnica de amamentação) ou leite de vaca .Início de
frutas e sopas.
- atual: leite usado - materno (tempo, técnica); artificial: fórmula, técnica de preparo,
volume, acréscimo de farinhas e açúcar; uso de carnes, ovos, frutas ou sucos (freqüência de
uso: quantidade/dia, semana, mês); aceitação da dieta. Cardápio da criança com horários.
A.5. Imunização: Anotar vacinas e doses (solicitar o cartão).Efeitos adversos.
A.6. Desenvolvimento(DNPN): utilizar tabelas de desenvolvimento ou itens mais importantes
de cada fase (Ex.: quando firmou a cabeça, sentou, engatinhou, ficou de pé, falou, andou,
adquiriu controle esfincteriano; dentição (início).
A.7. Condições neuro-psíquicas: disciplina; sono; linguagem; escolaridade (adaptações
escolares, aprovações e dificuldades); atividades doméstica, sociais (relacionamento com
outras crianças); traços de temperamento (humor, caráter e personalidade, dependência,
perfeccionismo, agressividade, etc.)
B. Patológica (HPP):doenças anteriores (idade em que ocorreram), hospitalizações, uso de
medicamentos regularmente, gravidade e duração das patologias, intervenções cirúrgicas,
contato recente com doenças infecto-contagiosas.
6. História familiar (HF):
Pai.....................Idade.............Profissão.........................Saúde...........Escolaridade
Mãe...................Idade.............Profissão......................... Saúde...........Escolaridade
Número de gestações (G), partos (P), abortos (A); consangüinidade
Irmãos:......................Idade....................Sexo..............................Saúde....................
7. História social (HS): - renda familiar (em salários mínimos), composição familiar; habitação
(casa própria ou alugada, tipo, número de cômodos, salubridade, (principalmente do quarto);
água, luz, instalações sanitárias, ventilação, condições do ambiente (rios, terrenos, etc.);
situação legal e escolaridade dos pais.
8. Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) - Deve-se iniciar pelo aparelho ou sistema
aparentemente lesado, seguindo-se depois para aqueles que tenham relação fisiopatológicas
com o mesmo. Interrogar sempre as condições de funcionamento intestinal e urinário
EXAME FÍSICO EM PEDIATRIA
A. Introdução:
A grande característica do exame físico da criança é a predominância do valor dos sinais gerais
sobre os sinais regionais. Existem fatores que a determinam, como a sinergia entre os órgãos
da criança e a dificuldade de obtenção dos fenômenos regionais. Por essas razões o método de
escolha na semiologia infantil e a inspeção, ao qual a criança não se opõe. Algumas regras
gerais devem ser lembradas:
* Promover uma aproximação com a criança.
* Não exigir a retirada de toda as peças de roupa da criança se isso é causa de medo ou
desrespeita-lhe o pudor;
* Os procedimentos desagradáveis ou dolorosos serão deixados para o fim.
* Nunca mentir e não permitir que mintam à criança sobre quaisquer procedimentos.
B. Roteiro para o exame físico:
1. Mensuração: temperatura, freqüência cardíaca e respiratória, pulso, pressão arterial, altura,
peso, perímetro cefálico e torácico.
2. Aparência geral: O estado geral é a primeira impressão clínica ao examinar a criança. Não é
fácil definir o que seja estado geral do paciente. Portanto são utilizados critérios individuais,
ricos de subjetivismo e que classificam o estado da criança em bom, regular ou mau
(eventualmente em ótimo ou péssimo) Os parâmetros na avaliação de estado geral são:
* facies (fisionomia, coloração e olhar);
* atitude e movimentação (atividade);
* tipo respiratório;
* estado nutricional (revestimento de gordura, turgor, peso e estatura);
* estado de hidratação (fontanela, olhos, lábios, e turgor);
* estado mental prostrado, irritado, obnubilado, comatoso).
3. Exame segmentar:
3.1 Mucosas: cor e umidade;
3.2 Pele e subcutâneo: cor (pigmentação, cianose, palidez, icterícia); vasos sangüíneos
(telangiectasias, hemangiomas, circulação colateral); presença ou não de lesões tróficas,
alérgicas, degenerativas ou infecciosas erupções, hemorragias, descamação, estrias, cicatrizes,
infecções); textura, turgor, elasticidade, umidade, edema, enfisema, nódulos e tumefações.
3.3 Unhas: cianose, forma, infecção (paroníquia)
3.4 Cabelos: distribuição, coloração textura.
3.5 Linfonodos: localização, tamanho, consistência, mobilidade, sinais inflamatórios,
fistulização.
3.6 Cabeça: crânio: volume, conformação, simetria, saliências anormais, suturas, fontanelas
(diâmetro, nível), consistência (craniotabes), percussão e ausculta: couro cabeludo.
3.7 Face: conformação, paralisias (facial, trigêmeo), glândulas salivares.
3.8 Olhos: globo ocular,(posição, tensão, exoftalmia, estrabismo, nistagmo, paralisias);esclera,
conjuntiva e córnea; pálpebras (ptose, infecções); pupilas (foto-reatividade, anisocoria);
fundoscopia; acuidade visual.
3.9 Ouvido:forma e posição das orelhas; secreções, sensibilidade (compressão do trágus) e
otoscopia (canal auditivo e aspecto do tímpano); mastóide; audição.
3.10 Nariz: forma, permeabilidade, batimentos de asa do nariz, aspecto da mucosa, secreções,
epistaxe; septo nasal, pólipos, tumores, seios paranasais.
3.11 Boca e garganta: palidez perioral; lábios (fissuras, vesículas e pústulas, edema); boca
(odor, trismo, cor, salivação); dentes (número, posição e conservação); gengivas (infecções,
coloração, sangramentos, cistos e hipertrofia); mucosa oral (aspecto, coloração candidíase,
enantema, ulcerações, petéquias); língua (aspecto, cor, tamanho, língua presa, paralisias);
palato; úvula; faringe; amígdalas (tamanho, sinais inflamatórios); epiglote; laringe (voz,
rouquidão, estridor).
3.12 Pescoço: tamanho, forma, edema, musculatura (firmeza, motilidade), tumor; tireóide;
vasos (estase jugular); linfonodos; rigidez de nuca ou opistótono.3.13 Tórax:
a) mamas: desenvolvimento, posição ,simetria, sinais inflamatórios, nódulos, ginecomastia.
b) pulmão:
* inspeção: forma, simetria, rosário costal, retrações inspiratórias (tiragem intercostal,
cornagem); tipo respiratórios (abdominal, torácico, paradoxal);expansibilidade; padrão
respiratórios (tipo Cheyne Stokes, Kussmaul); freqüência (bradipnéia, taquipnéia); amplitude,
tosse, hemoptise, expectoração)
* Palpação: massas, sensibilidade, frêmito torácico.
* Percussão: som claro pulmonar, maciço e submaciço, timpânico.
* Ausculta: murmúrio vesicular fisiológico, aumentado ou diminuído; estertores
crepitantes, subcrepitantes, sibilos, roncos, sopro tubário, broncofonia, atrito pleural.
c) Aparelho circulatório:
• Inspeção: ictus cardíaco (localização e freqüência), abaulamento da área cardíaca,
edema, extremidades (dedos em baqueta de tambor); pulsação capilar; ingurgitamento
venoso; pulsações venosas no pescoço. Impulsões sistólicas.
• Palpação: pulsos radiais, femurais e dorsais do pé (ritmo, intensidade e sincronismo);
ictus (tipo), frêmitos e impulsões.
• Percussão: raramente realizada.
• Ausculta: bulhas (intensidade, desdobramento, ritmo regular ou irregular, de 2 tempos,
arritmias, extra-sístoles); atrito pericárdico; sopros (sistólico, diastólico, contínuo, proto, meso,
tele, holo), tipo (regurgitação e ejeção), grau, timbre, irradiação, modificação com respitação e
posição; sinais de insuficiência cardíaca (taquipnéia, taquicardia, hepatomegalia, tosse,
estertoração, ritmo de galope, edema periférico e ingurgitamento jugular - em crianças
maiores).
3. 14 Abdome:
• Inspeção: forma (abaulamento, seliências), distensão, mivimentos respiratórios;
umbigo (cicatrização, localização, secreção, herniação, forma); diástase de retos abdominais,
veias normalmente visíveis e circulação colatrral; movimentos peristálticos.
• Palpação: sensibilidade, sinal de descompressão brusca (Blumberg); tensão, rechaço
(em caso de ascite volumosa), oliva pilórica, massas, vísceras (fígado, baço, rins, bexiga,
intestino), hérnias umbilicais e inguinais; reflexos abdominais.
• Percussão: delimitação de vísceras e massas, timpanismo, piparote, macicez móvel,
Traube.
• Ausculta: peristaltismo, sopros arteriais, atrito esplênico.
3.15 Genitália: conformação, ambigüidade, corrimentos (uretral e vaginal), corpo estranho,
sinéquia de pequenos lábios, hidrocele, hérnias, testículos (localização, tamanho, consistência,
sensibilidade).
3.16 Ânus e reto: nádegas (massas, tônus, fístulas), fissuras anais, prolapso retal, outras
protusões (pólipos, hemorróidas, condilomas), dermatite perineal, ânua imperfurado; toque
retal (tônus do esfíncter).
3.17 Coluna vertebral: postura (lordose, cifose, escoliose), motilidade, opistótono, cisto
dermóide, fístulas, “spina bífida”, tufos capilares, massas.
3.18 Extremidades: anomalias, tamanho dos membros, conformação, sensibilidade,
temperatura, deformidade, tipos de marcha (claudicação, ataxia).
3.19 Articulações: conformação, anomalias, deformidades, temperatura, sensibilidade, edema,
hiperemia, mobilidade, efusões, sinal de Ortolani (displasia coxo-femural).
3.20 Músculos: estado trófico, tônus, sensibilidade, espasmos, paralisias e paresias.
3.21 Sistema Nervoso: estado de consciência, comportamento, postura, cabeça (forma, PC,
fontanelas, suturas), coordenação, movimentos anormais, sinal do sol poente, tônus passivo e
ativo, reflexos transitórios do RN, sensibilidade, sinais de meningismo, marcha, sinal de
Romberg, fundo de olho. Respostas às solicitações externas: alerta, calma, bem humorada, ou
irritada, excitada ou abatimento, torpor , letargia.
3.22 Comportamento:
* Criança: comunicativa ou tímida, ativa ou passiva na anamnese e exame físico; medo
de médico e de exame; ansiedade ao ser separada da mãe; agressividade, crises de birra,,
provocação de tosse, vômito, perda de fôlego, micção ou defecação pelo medo, hiperatividade,
desobediência e rebeldia, poder excessivo.
* Mãe: autoritarismo, pessimismo, ordens excessivas e inúteis, superproteção ou
rejeição, mentiras evidentes ou ameaças à criança, insegurança dificuldade em assistir ou
colaborar em curativos ou vacinas, relaxamento ou excesso de zelo na higiene da criança,
desinformação sobre a criança, falta de bom senso, etc.
* Pai, avós e outros parentes: observar a inter-relação destes com a mãe e a criança.
4.0 -Diagnósticos Fisiológico
4.1- Diagnóstico Patológico
5.0- Conduta Propedêutica
Orientações
Exames
5.1- Conduta Terapêutica
6.0- Análise
DESCRIÇÃO EM PRONTUÁRIO