GIGA Roteiro anamnese e exame físico

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IDENTIFICAR :
Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado e deve incluir os 7 atributos:
(1) localização; (2) características; (3) quantidade ou intensidade; (4) cronologia,
inclusive início, duração e frequência; (5) a situação em que ocorre; (6) os fatores
que agravam ou aliviam o sintoma; e (7) as manifestações associadas.
QUESTIONAR :
interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar
hipóteses de diagnósticos ao analisar os demais sistemas e correlacioná-los aos
sintomas apresentados pelo paciente.
GERAL: Alteração de peso (kg/tempo): ____________ ( )Astenia ( )Cãibras 
( )Calafrios ( )Febre ( )Mal estar ( )Sudorese 
PELE E FÂNEROS: Alterações na pele (cor, hidratação, prurido, sensibilidade, lesões) /
fâneros (queda de cabelo, pelos faciais e alterações na unha.
CABEÇA: ( )Cefaleias ( )Enxaqueca ( )Tonturas ( )Traumatismos 
OLHOS: ( ) Acuidade ( )Amaurose ( )Ardência ( )Diplopia 
( )Dor ( )Escotomas ( )Exoftalmia ( )Fotofobia 
( )Lacrimejamento ( )Nistagmo ( )Olho seco ( )Prurido
OUVIDOS: ( )Acuidade ( )Dor ( )Otorragia ( )Otorreia ( )Prurido 
 ( ) Vertigem ( )Zumbidos ( )Hiperacusia ( )Hipoacusia
NARIZ E CAVIDADES NASAIS: ( )Alteração do olfato ( )Coriza ( )Dor 
( )Dor facial ( )Epistaxe ( )Espirros ( )Obstrução Nasal ( )Dispneia
CAVIDADE BUCAL: ( )Alteração do apetite ( )Ulcerações ( )Dor 
( )Sangramentos ( )Sialose ( )Halitose
FARINGE: ( )Dor de garganta ( )Dispneia ( )Disfagia ( )Tosse 
( )Pigarro ( )Ronco
LARINGE: ( )Alteração na voz ( )Dor 
 Giovanne Nobre - 2021
ROTEIRO ANAMNESE
E EXAME FÍSICO
G I O V A N N E N O B R E Q U E I R O Z 
 M E D I C I N A - 2 0 2 1
IDENTIFICAÇÃO
(ID)
QUEIXA PRINCIPAL 
(QP)
Registrar com as palavras do
paciente o motivo da consulta.
ESPECIFICAR :
Nome, sobrenome, filiação, idade, sexo, cor, estado, religião, estado civil, profissão,
local de trabalho , ocupação atual e anterior, escolaridade, naturalidade, residência.
PERGUNTAR :
O que está incomodando o senhor(a) ? 
Qual o motivo da consulta hoje ?
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA
ATUAL (HMA)
Registrar com o vocabulário
médico formal o detalhamento
completo da QP.
INTERROGATÓRIO
SINTOMATOLÓGICO DOS
DEMAIS APARALHOS
(ISDA)
Registrar com o vocabulário
médico formal o detalhamento
dos demais sitemas.
VASOS E LINFONODOS: ( )Dor ( )Adenomegalias 
( )Pulsações e turgência jugular
MAMAS: ( )Dor ( )Nódulos ( )Retrações ( )Secreção papilar
S.RESPIRATÓRIO: ( )Sibilos ( )Cianose ( )Dispneia ( )Dor torácica 
( )Expectoração ( )Hemoptise ( )Tosse ( )Vômica 
S.CARDÍACO: ( )Dor precordial ( ) Palpitações ( )Dispneia aos esforços 
( )Dispneia em de cúbito ( )Ortopneia ( )Dispnéia P.N. ( )Edema 
( )Síncope ( )Lipotímia ( )Cianose Progressiva ( )Sudorese fria 
S.DIGESTÓRIO: ( ) Alt. no apetite ( )Disfagia ( )Dispepsia 
( )Di s tensão abdominal ( )Dor abdominal ( )Enterorragia 
( )Epigastralgia ( )Eructações ( )Esteatorreia ( )Flatulência 
( )Melena ( )Hematêmese ( )Incontinência fecal ( )Náuseas 
( )Odinofagia ( )Pirose ( )Prurido anal ( )Regurgitações 
( )Sangramento anal ( )Ritmo intestinal ( )Soluços ( )Tenesmos 
( )Vômitos
S.URINÁRIO: ( )Anasarca ( )Anúria ( )Colúria ( )Disúria 
( )Hematúria ( )Dor lombar ( )Edema ( )Estranguria 
( )Nictúria ( )Oligúria ( )Polaciúria ( )Poliúria 
( )Retenção urinária ( )Urgência miccional ( )Urina com mau cheiro
S.G.Masc.: ( )Alt. no jato urinário ( )Corrimento uretral 
( )Disfunções sexuais ( )Dor testicular ( )Fimose ( )Hemospermia 
( )Priapismo
S.G.Fem.: ( )Ciclo menstrual ( )Corrimento menstrual 
( )Disfunções sexuais ( )Dismenorreia ( )Prurido vaginal 
( )TPM ( )Uso de anticoncepcional 
S.HEMATO: ( )Adenomegalias ( )Esplenomegalias ( )Sangramento
S.Endócrino: ( )Alt. de pele e fâneros ( )Alt. no desenvolvimento 
( )Alt. no desenv. sexual ( )Ginecomastia ( )Hirsutismo 
( )Tol. calor/frio ( )Tremores
S.Osteomuscular: ( )Atrofia muscular ( )Caibrãs, fraqueza, mialgia 
( )Deformações articulares ( )Calor ( )Dor ( )Edema 
( )Espasmos ( )Limitação de mov. ( )Rigidez articular ( )Crepitação 
S.Nervoso: ( )Alt. de fala ( )Anestesias ( )Coma ( )Convulsões 
( )Crise de ausência ( )Parestesias ( )Paralisias ( )Insônia 
HISTÓRIA OREGRESSA
(HP)
Informações sobre toda a história
médica do paciente ainda que não
esteja relacionado diretamente
com o caso clínuco atual.
OBJETIVO :
Colher informações sobre o passado do paciente que a princípio não aparentam
correlação direta ou indireta de causa e feito com a HMA.
DOENÇAS DA INFÂNCIA: 
( )Amigdalites ( )Caxumba ( )Sarampo ( )Varicela 
 
( )Outras :
TRAUMATISMOS E ACIDENTES: 
CIRURGIAS:
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA (quantidade/ quando/ motivo):
HISTÓRIA OBSTÉTRICA:
Gestações: Partos: Abortos: Prematuros: Cesárias:
VACINAS:
ALERGIAS:
MEDICAMENTOS EM USO (posologia/motivo):
 Giovanne Nobre - 2021
HISTÓRIA FAMILIAR
(HF)
Deve ser adaptada a cada caso
pensando em uma possível
correlação clínica com o provável
diagnóstico
INVESTIGAR :
História de condições de saúde física e mental e causas mortis (incluindo idade) de
avós, pais, irmãos e filhos do paciente.
ÓBITOS: ( )MÃE IDADE: CAUSA: 
 ( )PAI IDADE: CAUSA:
 
 ( )FILHO(A) IDADE: CAUSA:
DOENÇAS HEREDOFAMILIARES: ( ) DIABETES
 ( ) H.A.S.
 ( ) CÂNCER
 ( ) FIBROSE CÍSTICA
 
( ) OUTRAS:
 
HISTÓRIA
BIOPSICOSSOCIAL
(HBPS)
Deve ser adaptada a cada caso
pensando em uma possível
correlação clínica com o provável
diagnóstico
AVALIAR :
Diversos os fatores de natureza psíquica, social e biológica (meio ambiente) que
exercem influência sobre o paciente.
FATORES SOCIAIS: Atividades diárias habituais (sono, lazer, trabalho e outras tarefas);
educação; cultura; religião; família; relacionamento com parentes e amigos; condições
financeiras; vida sexual; etc.
FATORES PSICOLÓGICOS: Personalidade; ansiedade; depressão, medos; frustrações;
ambições; interesses; percepção e reação frente à moléstia; transtornos e condições
psicossociais que antecederam à moléstia.
 
FATORES BIOLÓGICOS: Local de nascimento; condições de moradia e saneamento básico;
exposiçãoa substâncias químicas; fatores genéticos.
ECTOSCOPIA
Deve-se observar atentamente o
paciente por inteiro
(independente da sua queixa)
OBSERVAR :
Desde o momento em que o paciente entra na sala para consulta.
“Quando o médico olha o paciente ele está fazendo duas coisas: inspecionando seu
corpo (parte técnica) ao mesmo tempo em que vê a pessoa que se sente doente
(componente psicológico)“. (Porto, C.C.)
1.GERAL: ( )Bom estado geral 
 ( )Regular ou levemente comprometido
 ( )Ruim ou muito comprometido
2.FÁCIES: ( )Normal/ Atípica ( )Anormal/ Típica: _________________________
3.CONSCIÊNCIA: ( )Consciente, bem orientado no tempo e espaço, colaborativo.
 ( )Inconsciente/ iresponsivo, não colaborativo com o exame.
4.POSTURA: ( )Ativa - espontânea, seja boa ou ruim
 ( )Passiva - impossibilitado de mudar de posição sem auxílio
 ( )Antálgica - alívio da dor
5.DEPENDÊNCIA: ( )Sozinho ( )Acompanhado ( )Cad. rodas/muleta/bengala
6.FALA/LINGUAGEM: ( )Disfonia/ afonia ( )Dislalia ( )Disartria ( )Disfasia
7.BIOTIPO: ( )Brevilíneo ( )Normolíneo ( )Longilíneo
8.TEGUMENTO: - Preencher em frente com o grau (número de +/ ++++)
a)COLORAÇÃO 
( )Normocorada ( )Hipocorada ( )Hiperemia de conjuntiva
( )Anictérica ( )Ictérica
( )Acianótica ( )Cianótica
b)HIDRATAÇÃO
( )Húmido/ bem hidratado ( )Desidratado
 Giovanne Nobre - 2021
EXAME FÍSICO 
Deve-se confirmar, afastar ou
descobrir nova hipótese
diagnóstica. 
FINALIDADE :
DADOS VITAIS:
EXAME FÍSICO ESPECÍFICO:
Testar as hipóteses diagnósticas desenvolvidas durante a fase inicial da coleta de
dados - entrevista clínica ou anamnese.
PRESSÃO ARTERIAL (PA): M.S.D.: __________________ M.S.E.: __________________
PULSO: ____________________ (Avaliar valor, simetria, localização, intensidade)
FREQUÊNCIA C.: __________________
FREQUÊNCIA R.: __________________
TEMPERATURA: __________________ LOCAL:
1 - TÓRAX:
APARELHO RESPIRATÓRIO
 INSPEÇÃO ESTÁTICA: 
Formas do tórax. Abaulamentos e retrações. Condições das partes moles e do
arcabouço ósseo. Descrição comparativa das regiões simétricas de ambos os
hemitórax ( faces anterior, posterior e laterais).
 INSPEÇÃO DINÂMICA:
Tipo, frequência e ritmo respiratório. Expansão respiratória. Amplitude e sua
regularidade. Retração inspiratória (tiragem). Cornagem. Abaulamentos expiratórios. 
 PALPAÇÃO:
Condições das partes moles e do arcabouço ósseo 
(edema, enfisema subcutâneo, atrofia e contraturas musculares, sensibilidade).
Elasticidade torácica. Expansão ventilatória. Frêmito tóraco-vocal. “Frêmito brônquico
e pleural”.
 PERCUSSÃO:
limitante ou topográfica. Simétrica ou comparada. 
Mobilidade dos limites pulmonares. 
Percussão da coluna, clavículas e esterno.
 AUSCUTA:
Som traqueal, som brônquio vesicular, murmúrio vesicular. 
Ausculta da voz (broncofonia, pectorilóquia fônica e afônica e egofonia). 
Ausculta e percussão combinadas. 
Ruídos adventícios (anormais): Crepitações finas e bolhosas, roncos, sibilos, estridor,
sopros (tubário, cavernoso), atrito pleural.
 
 Giovanne Nobre - 2021
c)TURGOR/ELASTICIDADE
( )Normal/ preservado ( )Diminuído
d)PERFUSÃO CAPILAR
( )Normal/ preservado ( )Diminuído
e)LESÕES MANCHAS OU MÁCULAS
( )Ausente ( )Presente; Tipo: ___________________________
9)FÂNEROS: 
Pelos (Distribuição, quantidade, cor):
Unhas (Forma, espessura, implantação, coloração):
10)LINFONODOS: 
- Avaliar: tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade, calor e rubor
CADEIAS (fácil acesso): Pré e pós auriculares, occipitais, submandibulares,
submentuais, cervicais anterior e posterior, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares.
APARELHO CARDÍACO:
 INSPEÇÃO:
Deformidades (abaulamentos e depressões). Choque da ponta (ictus) (Sede, extensão,
intensidade, forma, mobilidade, ritmo). Pulsações e retrações precordiais e
epigástricas.
 PALPAÇÃO:
Caracteres do ictus (reverificação dos dados de inspeção). Impulsividade do choque.
Frêmitos (sede, fase da revolução cardíaca, intensidade) as vibrações valvulares.
 PERCUSSÃO:
Limites da macicez relativa.
 AUSCUTA:
Ritmo cardíaco, Bulhas (intensidade, timbre, número, desdobramentos). Ruídos
anormais ( sede, fase da revolução cardíaca, intensidade, altura, timbre e propagação).
2 - ABDOME:
 
 INSPEÇÃO
Forma, abaulamento e depressões. Peristaltismo visível. Circulação colateral. Cicatrizes
 AUSCUTA
Ruídos hidro-aéreos. Sopros
 PERCUSSÃO
Timpanismo, macicez. Sinais de ascite.
 PALPAÇÃO SUPERFICIAL
Condições da parede, tonicidade, sensibilidade.
 PROFUNDA E DESLIZANTE
Palpação dos segmentos do tubo gastrointestinal e de massas anormais (sede, forma,
consistência, dimensões, mobilidade, sensibilidade).
 FÍGADO
Percussão e palpação. Caracteres: tamanho, consistência, superfície, borda,
sensibilidade. Pulso hepático.
 BAÇO
Percussão e palpação.
 RINS
Palpação. Percussão das regiões lombares.
3 - COLUNA:
 
 INSPEÇÃO:
Forma. Curvaturas anormais. Mobilidade ( flexão, extensão, movimentos de
lateralidade, rotação) dor aos movimentos.
 PERCUSSÃO E MANOBRA DE COMPRESSÃO:
Dor ao longo das apófises espinhosas e articulações sacro-ilíacas.
4 - SISTEMA NERVOSO:
 EXAMES PSÍQUICOS:
Fácies, atitude, equilíbrio (estático: sinal de Romberg; dinâmico: marcha), memória
(Minimental), cognição (MOCA).
 MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA/ FORÇA, COORDENAÇÃO:
Movimentação passiva: estado das articulações e tônus muscular. Reflexos: profundos
(aquileu, patelar, estilo-radial, bicipal, tricipal) e superficial (cutâneo-plantar,
cremastérico, cutâneo-abdominais).
 SENSIBILIDADE
Superficial (táctil, térmica e dolorosa) e profunda (segmentar, visceral, dolorosa á
palpação profunda, vibratória, barestésica e esterognóstica. Manobra de Lasegue.
 SINAIS MENÍNGEOS
Rigidez da nuca, sinais de Kernig e Brudzinski. 
 Giovanne Nobre - 2021