Atenção à Saúde do Adulto Tuberculose

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ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO 
 
TUBERCULOSE
 1ª Edição
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
Belo Horizonte, 2006
WF
250
MI
AT
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção à 
Saúde do Adulto: Tuberculose.Belo Horizonte, 2006. 
144 p.
1. Saúde do adulto - Tuberculose. 2. Tuberculose - Atenção à Saúde 
do Adulto.I.Titulo. 
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
Governador
Aécio Neves da Cunha
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
Secretário
Marcelo Gouvêa Teixeira
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
Superintendente
Benedito Scaranci Fernandes
GERÊNCIA DE ATENÇÃO BÁSICA
Gerente
Maria Rizoneide Negreiros de Araújo
GERÊNCIA DE NORMALIZAÇÃO DE ATENÇÃO À SAÚDE
Gerente
Marco Antônio Bragança de Matos
COORDENADORIA DO PROGRAMA DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA
Coordenador
Edílson Corrêa de Moura
Aporte financeiro
Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da 
Família - PROESF
Projeto gráfico e editoração eletrônica
Casa de Editoração e Arte Ltda.
Ilustração
Mirella Spinelli
Produção, distribuição e informações Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Rua Sapucaí, 429 – Floresta – Belo Horizonrte – MG – CEP 30150 050 
Telefone (31) 3273.5100 – 
E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br
Site: www.saude.mg.gov.br
1ª Edição. 2006Aut
AUTORES
 Ailton Cezário Alves Júnior
 Cláudia Hermínia Lima e Silva
 Edílson Corrêa de Moura
APRESENTAÇÃO
A situação da saúde, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, é determinada por dois 
fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos à 
população brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de saúde (MS, 
2005). Somando-se a isso, o cenário epidemiológico brasileiro mostra uma transição: 
as doenças infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram 
responsáveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar às doenças cardiovasculares, 
aos cânceres e aos acidentes e à violência. À frente do grupo das dez principais causas da 
carga de doença no Brasil já estavam, em 1998, o diabete, a doença isquêmica do coração, 
a doença cérebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organização 
Mundial de Saúde, até o ano de 2020, as condições crônicas serão responsáveis por 60% 
da carga global de doença nos países em desenvolvimento (OMS, 2002).
Este cenário preocupante impõe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem 
a lógica atual de uma rede de serviços voltada ao atendimento do agudo para uma rede de 
atenção às condições crônicas.
Para responder a essa situação, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais 
estabeleceu como estratégia principal a implantação de redes de atenção à saúde em cada 
uma das 75 microrregiões do estado que permitam prestar uma assistência contínua à 
população. E a pré-condição para a eficácia e a eqüidade dessa rede é que o seu centro de 
coordenação seja a atenção primária.
O programa Saúde em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da 
atenção primária, está construindo os alicerces para a rede de atenção à saúde: recuperação 
e ampliação das unidades básicas de saúde, distribuição de equipamentos, monitoramento 
através da certificação das equipes e avaliação da qualidade da assistência, da educação 
permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de saúde 
da família, além da ampliação da lista básica de medicamentos, dentro do programa 
Farmácia de Minas.
Como base para o desenvolvimento dessa estratégia, foram publicadas anteriormente 
as linhas-guias Atenção ao Pré-natal, Parto e Puerpério, Atenção à Saúde da Criança e 
Atenção Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Atenção à Saúde do 
Adolescente, Atenção à Saúde do Adulto (Hipertensão e Diabete, Tuberculose, Hanseníase 
e Hiv/aids), Atenção à Saúde do Idoso, Atenção em Saúde Mental e Atenção em Saúde 
Bucal e os manuais da Atenção Primária à Saúde e Prontuário da Família. Esse conjunto 
de diretrizes indicará a direção para a reorganização dos serviços e da construção da rede 
integrada.
Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidação do SUS em Minas Gerais, 
melhorando as condições de saúde e de vida da nossa população.
Dr. Marcelo Gouvêa Teixeira
Secretário de Saúde do Estado de Minas Gerais
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos os profissionais 
da Secretaria de Estado de Saúde de Minas 
Gerais que se empenharam na elaboração 
desta linha-guia e de maneira especial ao Dr. 
Edílson Corrêa de Moura pela sua dedicação 
ao combate à tuberculose no Estado de Minas 
Gerais. 
Agradecemos ao Ministério da Saúde/
Fundação Nacional de Saúde, à Sociedade 
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e 
ao Centro de Referência Professor Hélio 
Fraga, através de sua equipe brilhantemente 
coordenada pelo Dr. Miguel Aiub Hijjar, 
cujas publicações têm norteado o controle da 
tuberculose no Brasil, sendo a base bibliográfica 
para a redação desta linha-guia. 
COMENTÁRIOS DE VALIDAÇÃO
Graças aos esforços da Coordenação Estadual de Pneumologia Sanitária, o estado 
de Minas Gerais conta com um Plano de Ação do Programa de Controle de Tuberculose, 
desde 2005, que prevê atividades de aumento da cobertura do tratamento supervisionado 
e humanizado e melhoria da rede pública de laboratórios para baciloscopia e cultura. 
Destaca-se também a maior integração da Secretaria Estadual de Saúde com os municípios 
e importantes ações educativas e de promoção da saúde. 
Temos a certeza que a implantação deste Plano muito contribuirá para levar o flagelo 
da tuberculosa aos níveis aceitáveis diante dos recursos tecnológicos disponíveis, há anos, 
e que nem sempre vêm sendo disponibilizados de forma eficiente para a população.
No âmbito federal a tuberculose foi definida como um problema prioritário de saúde 
cabendo às Secretarias Estaduais e Municipais a coordenação e execução das atividades 
de controle que integram os diferentes componentes do Programa. 
A construção do importante instrumento LINHA-GUIA PARA O CONTROLE DA 
TUBERCULOSE NA ATENÇÃO BÁSICA, graças aos esforços da competente equipe 
técnica do estado vem levar uma proposta de organização a todos municípios mineiros, 
com clara definição das atribuições das equipes de saúde e responsabilidades gerenciais 
definidas para cada nível da estrutura. Aqui, segundo as diferentes realidades locais, 
são detalhados exaustivamente normas e procedimentos para as atividades de controle; 
definição da logística, papel e atribuições de cada categoria profissional tanto para 
assistência propriamente dita, quanto para as atividades de Vigilância Epidemiologia. As 
atividades de avaliação representam uma busca contínua de maior qualidade. 
Enfim, este instrumento, linha e guia, vem auxiliar de forma consistente e clara o 
exercício diário dos profissionais que lutam para melhorar a saúde de nosso povo e que 
sempre respondem a investimentos desta natureza. 
 Saudamos esta importante iniciativa no combate a tuberculose no Brasil que 
contribuirá para maior qualificação e expansão de cobertura do controle e o alcance de 
nossos principais objetivos que são o de reduzir, de modo significativo, a incidência 
e mortalidade causadas pela tuberculose e como consequência diminuindo o sofrimento 
humano e melhorando a qualidade de vida.
Miguel Aiub Hijjar
Diretor do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga
Secretaria de Vigilância em Saúde
Ministério da Saúde
 SUMÁRIO
Introdução .................................................................... 13
Uma visão humanizada sobre o paciente com tuberculose ... 14
I. As diretrizes para o atendimento .............................. 17
1.1O acolhimento do usuário ................................. 19
1.2 Sinais de risco ................................................... 20
1.3 Sinais de alerta ................................................. 20
1.4 A população de risco ........................................ 23
II. As ações de promoção à saúde e prevenção 
 da doença ...................................................................27
2.1 Ações de promoção à saúde ............................... 29
2.2 Ações de prevenção da doença .......................... 29
III. Abordagem clínica ................................................... 41
3.1 A tuberculose .................................................... 43
3.2 O atendimento na unidade básica de saúde ...... 84
3.3 Especialidade: qual e quando será necessária .... 91
3.4 Patologias associadas a serem consideradas ...... 91
3.5 Apoio diagnóstico: qual exame e quando fazer .. 95
IV. A organização da assistência .................................... 97
4.1 As competências das unidades de saúde ........... 99
4.2 A definição dos profissionais envolvidos .......... 102
4.3 As atribuições dos profissionais ....................... 102
4.4 O tratamento supervisionado .......................... 107
V. A vigilância epidemiológica e o 
 sistema de informação ............................................ 111
5.1 Os sistemas de informação do 
 Ministério da Saúde ........................................ 113
5.2 A vigilância epidemiológica da tuberculose ..........119
5.3 Sites interessantes ........................................... 120
5.4. Indicadores, parâmetros e fontes para 
 monitoramento ............................................... 121
Anexos ...................................................................... 127
Referências Bibliográficas ............................................ 142
13
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
O que mais falar sobre uma doença que através dos milênios vem fazendo adoecer 
e sucumbir milhões de pessoas? O que dizer sobre uma enfermidade que apesar de ter 
sua etiopatogenia reconhecida, tratamento e cura disponível foi atualmente considerada 
uma emergência mundial pela Organização Mundial de Saúde (OMS) levando ao óbito 
anualmente quase 3 milhões de pessoas no planeta? 
A tuberculose é a doença infecto-contagiosa que mais mata jovens e adultos no 
mundo. Com o advento do HIV e da multidrogarresistência, essa morbidade colore 
novamente um cenário preocupante.
No nosso país, a tuberculose ainda mata aproximadamente 6 mil brasileiros por ano e 
adoece cerca de 100 mil pessoas. É sabido que contribuem para a grave situação o aumento 
da pobreza, a má distribuição de renda e a urbanização acelerada. Tais fatores encontram-
se particularmente presentes em determinadas regiões de nosso país, especialmente na 
sudeste, resultando em coeficientes de incidência da doença superiores aos nacionais.
Minas Gerais, com 18 milhões de habitantes e 84% da população urbanizada, 
apresentava em 2002 a maior taxa de analfabetismo, o menor PIB per capita e a maior 
proporção de pobres da região sudeste. Contabilizaram-se, portanto, no Estado, 6.323 
casos novos notificados da doença, no ano de 2004, concentrados em sua grande maioria 
nas cidades com maior aglomeração urbana de Minas Gerais.
 A tuberculose tem deixado seu registro nas gerações e hoje se constitui, 
inexoravelmente, um excelente marcador epidemiológico da qualidade de vida dos povos. 
Mais que isso, essa enfermidade marca a necessidade de uma grande reflexão para uma 
articulação melhor e mais harmônica entre a prática clínica e a prática sanitária a fim de 
que possamos não somente ousar em dizer que curamos a doença, mas, que possibilitamos 
a reinclusão social dos nossos pacientes que, em sua maioria, estão vivendo em um estado 
de orfandade cidadã, sendo, em última análise, esse o principal fator desencadeante da 
doença no indivíduo.
Pela magnitude de nosso Estado, melhorar os indicadores epidemiológicos da doença 
em Minas Gerais significa melhorar os indicadores nacionais, de modo a atingirmos os 
preconizados 85% de cura e 5% de abandono.
Para isso acontecer é necessário um Programa de Controle da Tuberculose que 
permita a melhoria do acesso ao serviço e da informação à população, em geral, aliada à 
rapidez do diagnóstico, garantia de medicamentos, sistema de informação eficiente e uma 
abordagem personalizada e humanizada do indivíduo.
Coordenadoria Estadual da Pneumologia Sanitária/SES/MG
14
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
UMA VISÃO HUMANIZADA SOBRE O 
PACIENTE COM TUBERCULOSE 
“O ser humano não sobrevive à indiferença. Todos nós necessitamos de ser 
reconhecidos, que as pessoas nos identifiquem e nos valorizem”.
LERCH
A OMS declarou ser a tuberculose uma emergência mundial por estar fora de controle 
em muitas partes do mundo.
A desestruturação familiar, as carências pessoais, as drogadições (particularmente 
o alcoolismo), a falta de assistência social e a miséria concorrem para a baixa adesão ao 
tratamento.
Frente ao agravamento da situação pela epidemia da Aids e ao aumento da tuberculose 
multidrogarresistente, o Brasil desenvolveu um Plano Emergencial que descentralizou 
recursos, dirigindo-os para os municípios com maior incidência.
Os profissionais de saúde passam a ter um papel diferenciado na assistência ao 
paciente, ajudando-o a concluir o tratamento com êxito.
Em respeito a essa “emergência”, a OMS tem adotado para o controle eficaz da 
tuberculose a estratégia DOTS (Tratamento de curta duração diretamente supervisionado) 
que tem por princípios:
 Disponibilidade de uma rede descentralizada de diagnóstico e de tratamento.
 Boa gestão de programas baseados na gestão responsável e supervisão de 
trabalhadores da atenção à saúde.
 Um sistema de busca de casos novos e recaídas;
 Garantia da baciloscopia para detecção de casos;
 Observação direta do paciente durante todo o tratamento;
 Sistema de notificação e de acompanhamento de casos que permita verificar o 
resultado do tratamento e do programa de controle da tuberculose.
15
INTRODUÇÃO
A educação em saúde é também estratégia fundamental, pois alia a aquisição de 
informações e aptidões básicas com o senso de identidade, autonomia, solidariedade e 
responsabilidade do indivíduo com a sua própria saúde e a da comunidade. Combina 
conhecimento, aptidões e atitudes.
A maneira de tratar o usuário assegura o sucesso do tratamento.
Como fatores para o sucesso de qualquer tratamento, podemos apontar a adesão 
ao tratamento, regularidade do uso da medicação, a completude do regime prescrito 
e o comparecimento às consultas com regularidade. O bom desempenho da equipe 
multidisciplinar de saúde é estratégico para a adesão do paciente ao tratamento, a fim de 
identificar fatores que poderiam incorrer em risco de abandono, quer por razões ligadas ao 
próprio paciente ou às condições ambientais ou sociais em que esse vive.
A identificação de uma ou mais dessas condições, e outras eventualmente detectadas 
em cada realidade, exige uma modalidade de tratamento diferenciado que assegura a 
adesão e a completude do tratamento. Apontamos a alteridade e o acolhimento como 
fatores essenciais numa abordagem humanizada, pois o “ser humano” é um ser que existe, 
pensa, envolve-se, emociona-se e que necessita de interagir, receber atenção, orientação e 
respeito.
Coordenadoria Estadual 
de Pneumologia Sanitária/SES/MG
I – AS DIRETRIZES PARA O 
 ATENDIMENTO
19
AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
1.1 O ACOLHIMENTO DO USUÁRIO
 “O Acolhimento vem se constituindo numa das ferramentas utilizadas para iniciar 
mudanças no processo de trabalho em saúde com vistas a garantir o acesso a serviços 
de saúdehumanizados, resolutivos, de qualidade, e com responsabilização coletiva dos 
trabalhadores com as necessidades de saúde dos usuários”. (Mishima, 1995).
 A assistência ao usuário sintomático respiratório suspeito de portar o bacilo 
da tuberculose ou sabidamente enfermo se baseia na promoção da saúde, prevenção, 
diagnóstico precoce e recuperação da doença. O adequado acompanhamento desse 
indivíduo é fundamental para o êxito esperado, que é o controle da tuberculose.
Assim sendo, o usuário deve idealmente encontrar ou mesmo ser um colaborador 
na construção de uma assistência organizada que garanta, com uma avaliação de risco 
adequada, um ágil acesso ao serviço de saúde.
A captação precoce de casos compreende tanto os métodos de diagnóstico como as 
ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a comunidade. Essas 
ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose, 
quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por três semanas 
ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiológicos; pessoas com doenças e/
ou em condição social que predisponham à tuberculose. Os contatos, definidos como toda 
pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose, constituem-se em um 
grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa, para a captação precoce.
Os locais ideais para se organizar a procura de casos são os serviços de saúde, 
públicos ou privados. Nessas instituições – Unidades Programas da Saúde de Famíla 
(PSF), centros de saúde, ambulatórios e hospitais – realizar busca ativa de sintomáticos 
respiratórios deve ser uma atitude permanente e incorporada à rotina de atividades de todos 
os membros das equipes de saúde. Nas áreas onde as ações já estão organizadas, a visita 
domiciliar periódica do agente de saúde deve incluir a detecção de casos entre sintomáticos 
respiratórios e contatos, principalmente de casos bacilíferos e crianças. Quando necessário, 
deve-se referenciá-los ao serviço de saúde.
Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de adoecimento, 
representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presídios, 
manicômios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa periódica de 
casos. Indivíduos das categorias alcoólicos, usuários de drogas, mendigos, trabalhadores 
de saúde e outros em situações especiais em que haja contato próximo com paciente 
portador de tuberculose pulmonar bacilífera são também prioritários para essa ação. 
Também incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por 
doenças imunossupressoras. 
A responsabilidade coletiva dos trabalhadores com as necessidades de saúde dos 
usuários passa também por um atendimento embasado em procedimentos técnicos 
programados que visam proteger os pacientes e a própria equipe profissional.
No acolhimento, os pacientes devem ser informados sobre a transmissão do 
M. tuberculosis e orientados a cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar, utilizando-se 
20
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
preferencialmente de um lenço, para reduzir a geração de partículas infectantes no ambiente. 
Caso o paciente não tenha meios para isso, deverão ser providenciados lenços de papel 
ou máscaras cirúrgicas (comuns) para fornecer aos pacientes suspeitos ou confirmados de 
tuberculose. Cartazes enfatizando essas medidas devem ser colocados nas salas de espera 
ou locais de fácil visibilidade. Aborde o paciente com respeito e profissionalismo sempre.
1.2 SINAIS DE RISCO
Os profissionais de saúde devem ser treinados para identificar as evidências de 
sinais e sintomas clínicos de risco para a tuberculose (TB) e analisar seus comportamentos 
evolutivos. A partir das evidências, organiza-se a investigação para chegar a conclusões 
válidas. As principais evidências a serem consideradas estão listadas no quadro 1.
Quadro 1 – Evidências importantes a considerar no diagnóstico da tuberculose
1. A tuberculose se manifesta por uma síndrome infecciosa de curso crônico, com febre baixa, geralmente 
vespertina.
2. É uma doença que consome, debilitando e emagrecendo as pessoas.
3. Sudorese noturna, adinamia e hiporexia podem ser encontradas.
4. A mais freqüente localização é pulmonar e a tosse com expectoração por mais de 3 semanas é um 
sintoma importante, que pode evoluir para escarros sangüíneos e hemoptise.
5. Nas formas extrapulmonares, o quadro clínico varia conforme a localização e a gravidade do caso.
6. A forma extrapulmonar mais prevalente, a pleural, pode se apresentar com quadro agudo de dor 
torácica e febre, que freqüentemente é confundido com quadro pneumônico. 
7. As formas primárias atingem as crianças, sendo uma doença muito comum na faixa de 15 aos 50 
anos.
8. Contatos com pessoas recém-tratadas para tuberculose ou que tiveram a doença nos últimos dois anos 
são significativos.
9. Idosos, diabéticos e pessoas infectadas pelo vírus HIV têm maior probabilidade de adoecer por 
tuberculose. (Afirmação válida para regiões com alta prevalência de tuberculose).
1.3 SINAIS DE ALERTA
O Conselho Federal de Medicina, através da resolução 1451/95 definiu como 
URGÊNCIA a “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de 
vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e como EMERGÊNCIA a 
“constatação médica de agravo à saúde que implique risco iminente de vida , ou sofrimento 
intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato”.
Conforme classificação de risco estabelecida pela Secretaria Estadual de Saúde de 
Minas Gerais, os sinais de alerta podem ser distribuídos quanto à conduta de urgência x 
emergência de acordo com o designado no Quadro 2 a seguir:
21
AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
A tuberculose pulmonar é a forma clínica mais comum. As formas extrapulmonares 
mais freqüentes são pleural, ganglionares e meníngea. Essas duas últimas formas tiveram 
aumento gradual de incidência provavelmente devido à coinfecção por HIV. Em relação à 
tuberculose, a classificação de risco para os sinais de alerta, isoladamente, está explicitada 
a seguir:
Quadro 2: Classificação de risco para os sinais de alerta 
 Nível 1 – Emergência: será identificada pela cor VERMELHA.
 Nível 2 – Urgência: será identificada pela cor AMARELA.
 Nível 3 – Encaminhamentos rápidos: será identificada pela cor VERDE.
 Nível 4 – Não Urgência: será identificada pela cor AZUL.
SINAIS DE ALERTA
SINAL 
AVALIADO 
ISOLADAMENTE
CONJUNTO 
DE SINAIS 
COMPATÍVEL COM
 Escarros sanguíneos, hemoptises e sinais de dificuldade 
respiratória, tais como dispnéia e utilização de 
musculatura acessória (por atelectasia, hiperinsuflação 
obstrutiva, síndrome do lobo médio e broncopneumonia 
tuberculosa)
NÍVEL 2 
(Amarelo)
Tuberculose pulmonar
 Choque hipovolêmico e parada cardio-respiratória (por 
hemoptise maciça)
NÍVEL 1 
(Vermelho)
 Dor torácica tipo pleurítica, febre e tosse seca de 
instalação súbita ou insidiosa, com cansaço de 
intensidade variável pelo derrame pleural
NÍVEL 2 
(Amarelo)
Tuberculose pleural
 Dor torácica tipo pleurítica isolada
NÍVEL 3 
(Verde)
 Sinais e sintomas de toxemia ocasional (calafrios, 
sudorese, etc), taquipnéia, descoramento e febre de 
intensidade variável, com diminuição da expansibilidade 
pulmonar sem ruídos adventícios no comprometimento 
pulmonar
NÍVEL 2 
(Amarelo)
Tuberculose miliar
 Hepatomegalia freqüente (35%) e linfadenomegalia 
periférica (em até 30% dos pacientes)
NÍVEL 4 (Azul)
 Febre persistente com irritabilidade, cefaléia, 
comprometimento e paralisia de pares cranianos 
(principalmente 4º, 2º, 3º, 6º, e 8º pares), alterações 
sensoriais, déficits focais e/ou movimentos anormais 
(convulsão) evoluindo com sinais clínicosde 
hipertensão craniana, como edema de papila na retina, 
vômitos, letargia, estupor e rigidez de nuca
NÍVEL 1 
(Vermelho)
Tuberculose 
meningoencefálica
 Tubérculos coróides na retina (sinal muito sugestivo 
de tuberculose e presente em até 80% dos casos de 
meningoencefalite por essa etiologia)
NÍVEL 1 
(Vermelho)
22
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
 Irritabilidade, cefaléia, comprometimento e paralisia de 
pares cranianos, alterações sensoriais, déficits focais e/
ou movimentos anormais (convulsão) devido a infartos 
por dano vascular com trombose
NÍVEL 1 
(Vermelho)
Tuberculoma 
intracraniano Sinais clínicos de hipertensão craniana, como edema de 
papila na retina, vômitos, letargia, estupor e rigidez de 
nuca pela obstrução à livre circulação do líquor, muitas 
vezes com hidrocefalia
NÍVEL 1 
(Vermelho)
 Dor e aumento do volume articular no segmento ósseo 
atingido, com posição antálgica nas lesões cervicais e 
torácicas, paraplegias e gibosidade quando na forma 
mais encontrada, situada na coluna vertebral
NÍVEL 3 
 (Verde)
Tuberculose 
osteoarticular
 Dor lombar (na hidronefrose), urgência urinária e 
hematúria, observada nas fases mais avançadas
NÍVEL 2 
(Amarelo)
Tuberculose renal
 Debilidade física por emagrecimento NÍVEL 3 
(Verde)
Tuberculose em geral 
 Sinais de desnutrição severa NÍVEL 2 
(Amarelo)
 Outros, de acordo com o local e o grau de 
acometimento da tuberculose.
NÍVEL 2 
(Amarelo)
 Sinais e sintomas de toxicidade hepática (vômitos, 
alteração das provas de função hepática, hepatite), 
hematológica (trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, 
anemia hemolítica, agranulocitose e vasculite graves) 
ou renal (nefrite intersticial, rabdomiólise com 
mioglobinúria e insuficiência renal) por efeitos adversos 
maiores das medicações
NÍVEL 2 
(Amarelo)
Efeitos adversos 
maiores das 
medicações 
tuberculostáticas
 Sinais e sintomas de toxicidade neurológica (psicose, 
crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma) por 
efeitos adversos maiores das medicações
NÍVEL 1 
(Vermelho)
1.3.1 Indicações de internação do paciente com tuberculose 
 com sinais de alerta 
A. Presença ao exame clínico de:
 sinais de dificuldade respiratória importantes: tiragens intercostais, batimentos de 
aletas nasais e balanço tóraco-abdominal nas crianças;
 cianose, hipoxemia;
 irregularidade respiratória, apnéia;
 dificuldade para se alimentar com vômitos e desidratação;
 alteração do sensório (confusão mental, irritabilidade);
23
AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
 instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão capilar lenta, hipotensão), 
taquicardia importante;
 sinais radiológicos de maior gravidade: pneumonia extensa associada, 
pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural extenso;
 sinais e sintomas de meningoencefalite tuberculosa, tuberculoma intra-craniano e 
tuberculose miliar;
 sinais e sintomas de toxicidade hepática, neurológica, hematológica ou renal por 
efeitos adversos graves das medicações.
B. Outras condições associadas como a desnutrição grave e Aids.
C. Situação social seriamente comprometida.
D. Falha do tratamento ambulatorial de urgência.
E. Indicações cirúrgicas.
(Fonte: Adaptado de VIANA, Maria Regina Et al. Atenção à saúde 
da criança.Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004. p. 112 e 143).
Na presença de sinais e sintomas de alerta (toxicidade) por efeitos adversos maiores 
das medicações tuberculostáticas deve-se orientar o paciente, suspender o tratamento até 
a resolução clínica e laboratorial e referenciar o paciente à atenção secundária ou terciária, 
após a avaliação adequada.(Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-
serviço. 5 ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002. p. 32.) 
Em praticamente todos os outros sinais e sintomas de alerta o paciente deve receber 
terapia sintomática, com suporte especializado quando necessário e disponível, e iniciar, 
o mais precocemente possível o tratamento específico com os tuberculostáticos caso ainda 
não o tenha realizado, na unidade básica de saúde. 
1.4 A POPULAÇÃO DE RISCO
Por ser a tuberculose uma doença infecciosa e contagiosa que se propaga pelo ar por 
meio de gotículas, contendo os bacilos de Koch expelidos por um doente ao tossir, espirrar 
ou falar em voz alta, e que, ao serem inalados por pessoas sadias provocam a infecção 
tuberculosa e o risco de desenvolver a doença, a população de risco deve ser identificada 
e a procura de casos obrigatória.
1.4.1 Os fatores de risco
Entre outras características, destacamos as seguintes que o profissional necessariamente 
tem de computar no seu raciocínio: idade, estado imunológico e nutricional e doenças 
intercorrentes. A tuberculose é uma doença que atinge principalmente as pessoas na idade 
24
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
produtiva entre 15 e 59 anos (70%), tendo características distintas segundo as faixas de 
idade. Entre 15 e 29 anos, ela reflete a tuberculose primária de pessoas recém-infectadas e, 
portanto, quando ela tem elevados índices, há uma grande possibilidade de haver muitas 
fontes de infecção na região. Os estados imunológico e nutricional (desnutrição em criança) 
guardam íntima relação e toda avaliação, mesmo que não aprofundada do ponto de vista 
laboratorial, deve ser feita pelo médico como elemento de raciocínio. Várias doenças, 
principalmente por interferência nas defesas imunológicas, podem afetar a evolução da 
tuberculose como o caso do sarampo e mais recentemente, como veremos a seguir a 
epidemia de Aids. O alcoolismo crônico em razão do seu cortejo, envolvendo queda da 
imunidade, desnutrição, fragilidade social, exposições a situações de risco, entre outros é um 
importante problema associado à tuberculose, tanto por aumentar sua incidência quanto 
por retardar a sua recuperação, devendo inclusive analisar os aspectos comportamentais 
associados a tratamentos prolongados, como é o caso. O uso de drogas imunossupressoras 
se constitui um elevado risco em pessoas já infectadas, que passam a estar mais sujeitas ao 
adoecimento.
Acrescenta-se, entre os fatores de risco para a população, os seguintes:
 Desigualdade social (e suas implicações);
 Grandes movimentos migratórios;
 Envelhecimento da população;
 Confinamentos populacionais. 
Os homens apresentaram uma incidência de TB maior que a das mulheres, em uma 
razão de 1.8/1, de acordo com dados do SINAN/2000. Isso significa que aproximadamente 
65% dos casos eram homens e 35% mulheres (dados Brasil – Ministério da Saúde, 2002).
As faixas etárias com maiores incidências, por 100.000 habitantes, no ano de 2000 
foram:
 40 – 49 anos (91.7);
 50- 59 anos (85.4);
 30- 39 anos (85.1).
TUBERCULOSE E AIDS
A associação da Tuberculose/Aids representa um novo desafio em escala mundial. 
O aparecimento do vírus da imunodeficiência humana (HIV) modifica a epidemiologia da 
tuberculose e dificulta seu controle. A Organização Mundial da Saúde (OMS) calcula cerca 
de 5 a 10 milhões de indivíduos infectados atualmente no mundo pelo HIV. Destes, de 2 a 
8 % vão desenvolver a síndrome completa (Aids), estimando-se a ocorrência de 500.000 a 
3.000.000 de casos novos de Aids nos próximos 5 anos.
A infecção por HIV é o maior fator de risco para se adoecer por tuberculose em 
indivíduos previamente infectados pelo bacilo. Por outro lado, é uma das primeiras 
complicações entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infecções freqüentes, 
25
AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
devido à maior virulência do bacilo da tuberculose, independente do comprometimento 
significativo do sistema imunológico. 
Os números dessa associação são preocupantes, pois a evolução do estado de 
infecção para o adoecimento émuito diferente entre pessoas imunocompetentes e aquelas 
infectadas pelo HIV. Enquanto na primeira as chances de que a infecção tuberculosa evolua 
para a doença tuberculosa são de 10% ao longo de sua vida, no indivíduo infectado pelo 
HIV essa chance passa a ser de 8 a 10% ao ano. Em 1999, a OMS estimava a existência de 
33,6 milhões de pessoas vivendo com HIV/Aids e de 637 mil casos de TB associada com 
HIV, no mundo.
A tuberculose tem sido um dos principais complicadores dos infectados pelo HIV. Nos 
países da África, da América Latina e em algumas populações de países desenvolvidos, 
30% a 60% dos infectados com HIV estão coinfectados pelo bacilo da tuberculose. 
Segundo o Ministério da Saúde (MS), no Brasil, entre 1980 e junho de 2000, 
ocorreram 190.523 casos de Aids. Estima-se que 20% a 40% desenvolveram tuberculose, 
o que poderia mudar a tendência da doença no grupo etário de 15 a 49 anos, e em regiões 
de grande prevalência da infecção pelo HIV. É importante destacar que a tuberculose é a 
única doença contagiosa associada a infecção por HIV, que também é infectante e que pode 
ser transmitida a indivíduos não infectados pelo HIV. A tuberculose é a mais prevenível, 
curável e transmissível de todas as infecções que acompanham a infecção por HIV.
Estimativas do MS, em 2002, mostram que no Brasil havia 43.600.000 pessoas 
infectadas com o bacilo da tuberculose e aproximadamente 130.000 novos casos da doença 
por ano, dos quais 57.000 infectantes e 10.000 coinfectados com HIV.
Com relação à coinfecção TB-HIV, estimaram-se que 8,0% dos casos de tuberculose 
seriam também soropositivos para HIV, o que corresponderia, em todo o mundo, a 640.000 
casos de TB-HIV, entre os pacientes soropositivos.
Considerando que a maioria dos casos de infecção por HIV ocorrerá em adultos 
sexualmente ativos (15-49 anos) e assumindo que o risco de infecção com HIV e tuberculose 
são independentes, a OMS estimou que 10 milhões de pessoas no mundo estariam co-
infectadas (0,18% da população mundial). Em 1990, 4,25% de casos de tuberculose foram 
atribuídos à interação com HIV e, para 2000, esperava-se 13,8%.
1.4.2 As áreas de risco
O problema da tuberculose, no Brasil, reflete o estágio de desenvolvimento social 
do país, em que os determinantes do estado de pobreza, principalmente nos bolsões de 
miséria da periferia das grandes cidades, e as fraquezas da organização do sistema de 
saúde inibem a queda sustentada dessa doença.
Observando o comportamento da transmissão da doença e as características 
individuais associadas à tuberculose, é possível entender porque a tuberculose é um 
problema social. Os principais elementos que contribuem para isso são:
26
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
 Renda familiar baixa
 Educação precária
 Habitação ruim/inexistente
 Famílias numerosas
 Adensamentos comunitários
 Desnutrição alimentar
 Alcoolismo
 Doenças infecciosas associadas
 Dificuldade de acesso aos serviços de saúde
 Fragilidade da assistência social
Assim, pode-se inferir quais os locais no espaço urbano que têm alto potencial de 
reprodução da endemia de tuberculose que seriam favelas, mocambos, alagados, invasões, 
populações agrupadas em calamidades públicas, populações que vivem em ambientes 
socialmente fechados (escolas, creches, presídios, casas correcionais, abrigos sociais ou idosos, 
etc.) e população com elevado percentual de pessoas infectadas pelo HIV. No espaço periurbano 
e rural, as populações indígenas possuem elevado risco de evolução da endemia.
Entretanto, embora a tuberculose encontre-se habitualmente localizada prefe-
rencialmente nos locais de grande aglomeração urbana, verifica-se atualmente o processo 
de ruralização da doença, resultado entre outros do fluxo migratório de pessoas campo-
cidade e vice-versa e das precárias condições socioeconômicas que acometem também as 
zonas rurais. 
1.4.3 A definição de população-alvo
Os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose são:
 Sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por 03 semanas ou 
mais);
 Contatos de casos de tuberculose;
 Suspeitas radiológicas;
 Pessoas com doenças e/ou condições sociais que predisponham à tuberculose.
Nesses grupos a atitude permanente de BUSCA ATIVA (serviços de UBS, visitas 
domiciliares, saúde, postos, centros de saúde, ambulatórios e hospitais) é fundamental.
 Atenção deve ser dada a populações de maior risco do adoecimento:
 Residentes em ambientes fechados (escolas, presídios, manicômios, creches, 
abrigos e asilos);
 Alcoólatras, usuários de drogas, população de rua e trabalhadores de saúde;
 População indígena;
 Imunodeprimidos (por uso de medicamentos ou por doenças como a Aids).
II. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À 
 SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
29
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
2.1 AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE
Considerando que a única forma de reduzir a incidência e a mortalidade pela tuberculose 
é detectar pelo menos 70% dos casos e curar pelo menos 85% dos pacientes, é necessário 
reforçar as ações de conscientização da população, buscando parcerias na comunidade e nas 
várias esferas de governo de forma a garantir, também melhores condições de vida, como 
uma boa alimentação e moradia adequada. As principais ações são:
 Promover comportamento saudável – tal comportamento pode ser valorizado 
por ocasião do tratamento supervisionado, capaz de identificar e trabalhar os 
condicionantes do processo saúde-doença, da busca ativa de contatos, de incentivos 
financeiros, etc. (Ex: vale-transporte, vale-alimentação, cesta básica.) Ações e 
materiais educativos como panfletos e folders podem divulgar os cuidados com a 
saúde.
 Treinamento de profissionais de saúde envolvidos em técnicas preventivas, 
diagnósticas e de tratamento.
 Integração dos sistemas de serviços de saúde com outros sistemas sociais e 
econômicos através de uma ação intersetorial para o desenvolvimento de melhores 
condições de saúde individual e coletiva.
2.2 AÇÕES DE PREVENÇÃO DA DOENÇA
O pilar estratégico para a prevenção da tuberculose é a atenção primária à saúde.
Nesse contexto, salientamos que a prevenção visa à realização de intervenções de 
modo a alcançar indivíduos, grupos sociais em risco de adoecer ou a sociedade em geral, 
como a melhoria das condições de vida e maiores investimentos em saúde pública.
No caso da tuberculose, temos dois tipos de intervenções – no nível individual e 
social:
 Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz);
 Vacinação com BCG;
 Quimioprofilaxia.
Entre as intervenções preventivas gerais, temos:
 Ações educativas visando à divulgação das condicionantes da doença (processo 
de informações, educação e comunicação social);
 Medidas de biossegurança que são medidas de controle da transmissão da 
tuberculose, em unidades de saúde, preconizados pela OMS.
2.2.1 Controle de contatos
Todos os contatos dos doentes de tuberculose, prioritariamente dos pacientes 
pulmonares positivos, devem comparecer à unidade de saúde para exame. No diagrama 
30
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
a seguir, apresenta-se a conduta para exame dos contatos. Quando diagnosticada a 
tuberculose em crianças, a equipe de saúde deverá examinar os contatos adultos para 
busca do possível caso-fonte. Após serem examinados e não sendo constatada tuberculose-
doença, deve-se orientá-los a procurarem a unidade de saúde, em caso de aparecimento 
de sintomatologia respiratória.
Avaliação dos contatos domiciliares de casos de 
tuberculose pulmonar baciloscopia positiva
Tratamento Quimioprofilaxia
Crianças até 15 anos
Não vacinado Vacinado
PPD Assintomático
Raio x tóraxOrientação
Sintomático*
Não-reator Reator
BCG Sugestivo de 
TB + sintomas 
clínicos
Normal
e sem
sintomas clínicos
Sugestivode 
TB + sintomas 
clínicos
Normal
e sem
sintomas clínicos
Raio X tórax
Tratamento Orientação medicação
sintomática
acompanhamento
* Quando houver escarro, realizar baciloscopia
** Quando disponível, realizar Raio X
Tratamento
S/alterações Sugestivo 
+ 
Cultura positiva
Adulto
Assintomático** Sintomático
Orientação Exame de escarro (baciloscopia)
Positivo
Tratamento
Negativo
Rx de tóraxCultura
Positiva
Tratamento
Negativa
Avaliar diagnóstico na Referência
Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p.37.
31
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
2.2.2 Vacinação BCG
A vacina BCG exerce notável poder protetor contra as manifestações graves da 
primo-infecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas não 
evita a infecção tuberculosa. A proteção se mantém por 10 a 15 anos. A vacina BCG não 
protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos países com elevada 
prevalência de infecção tuberculosa, como o nosso, as crianças devem ser vacinadas o 
quanto antes possível, após o nascimento. Nas áreas geográficas com alta prevalência de 
infecção por micobactérias não-tuberculosas, a margem de proteção do BCG contra a 
tuberculose é reduzida, razão por que nessas regiões o seu rendimento é baixo em termos 
de saúde pública.
VACINAÇÃO E CICATRIZ DA VACINA BCG
A vacinação BCG deve ser realizada segundo orientações 
do Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde
Dose e administração da vacina
No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zero a quatro 
anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452, 
de 6/12/1976, do Ministério da Saúde.
A aplicação da vacina é rigorosamente intradérmica, no braço direito, na altura da 
inserção inferior do músculo deltóide, em caso de primo-vacinação, e 1cm a 2cm acima, na 
revacinação. Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz para efeito 
de avaliação do programa e limita as reações ganglionares à região axilar. A vacina BCG 
pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos.
Outros aspectos relacionados com a aplicação da vacina BCG, como conservação, 
material utilizado, técnicas e procedimentos, constam do Manual do Programa Nacional de 
Imunizações.
32
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Recomenda-se vacinar
 Os recém-nascidos, sempre que possível na maternidade, desde que tenham peso 
igual ou superior a 2kg e sem interferências clínicas.
 Observação: Os recém-nascidos contatos de tuberculosos bacilíferos farão 
previamente a quimioprofilaxia, conforme exposto no item que trata desse 
procedimento preventivo.
 Os recém-nascidos, filhos de mães com Aids.
 Crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com Aids, desde que sejam 
tuberculino-negativas e que não apresentem os sintomas dessa síndrome. 
Os vacinados nessas condições deverão ser acompanhados pela vigilância 
epidemiológica, nas unidades de referência para Aids.
 Contatos de doentes com hanseníase. Nesses casos, deve-se seguir as normas 
estabelecidas pelo Programa de Controle da Hanseníase.
 A aplicação de duas doses da vacina BCG deve ser feita a todos os contatos 
intradomiciliares dos casos de hanseníase independentemente da forma clínica; o 
intervalo recomendado para a 2ª dose da vacina BCG é a partir de seis meses após a 
1ª dose (considerada a cicatriz por BCG prévia como 1ª dose, independentemente 
do tempo de aplicação). Na dúvida, aplicar as duas doses recomendadas; 
a aplicação da 1ª dose da vacina está condicionada à realização do exame 
dermatoneurológico; na ocasião do exame dermatoneurológico o contato deve ser 
bem orientado quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da 
hanseníase e retorno ao serviço, se necessário; todo contato deve também receber 
orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase 
e que prioritariamente está destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares. 
Em alguns casos, o aparecimento de sinais clínicos de hanseníase, logo após a 
vacinação, pode estar relacionado com o aumento da resposta imunológica em 
indivíduo anteriormente infectado.
 Profissionais de Serviços de Saúde e novos profissionais admitidos nesses serviços 
serão vacinados desde que sejam negativos à tuberculina. Para os profissionais 
lotados nos serviços de saúde de hansenianos, o procedimento da vacinação 
obedecerá às normas mencionadas no item anterior.
 Observação: Sempre que houver indicação de vacinação BCG em adultos, 
recomenda-se o aconselhamento para a realização do teste de detecção do HIV.
33
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
Contra-indicações da vacinação BCG
Relativas
 Recém-nascidos com peso inferior a dois quilos.
 Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizada.
 Uso de imunodepressores.
 Observação: Nesses casos, a vacinação será adiada até a resolução das situações 
apontadas.
Absolutas
 HIV positivos-adultos (independentemente dos sintomas) e crianças sintomáticas.
 Imunodeficiência congênita.
Evolução da lesão vacinal, eventos adversos e conduta
A vacina BCG não provoca reações gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, 
nos menores de um ano, grupo prioritário, a reação local da vacina é de evolução lenta 
e benigna, variando de indivíduo para indivíduo. Desde que a injeção intradérmica seja 
corretamente aplicada, a lesão vacinal evolui da seguinte forma:
 em torno da segunda semana, palpa-se uma zona endurecida cujas dimensões 
variam de 3mm a 9mm;
 da quinta a sexta semana, o centro dessa lesão amolece, formando uma crosta;
 quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca de 2mm a 6mm de 
diâmetro, que desaparece lentamente, entre a oitava e a décima-terceira semanas, 
deixando como resultado uma cicatriz plana, com diâmetro de 3mm a 7mm. Em 
alguns casos, essa cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o 
quarto mês e, raramente, além do sexto mês.
Não se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a úlcera resultante 
da lesão de evolução normal; apenas mantê-la limpa, usando água e sabão.
O enfartamento ganglionar axilar, não supurado, pode ocorrer durante a evolução 
normal da lesão vacinal, desaparecendo, espontaneamente, sem necessidade de tratamento 
medicamentoso e/ou cirúrgico (drenagem).
As complicações da vacina BCG, aplicada por via intradérmica, são pouco freqüentes. 
A maior parte resulta de técnica imperfeita, como aplicação profunda (subcutânea), 
inoculação de dose excessiva ou contaminação. As complicações mais comuns são abcessos 
no local da aplicação, úlcera de tamanho exagerado e gânglios flutuantes e fistulados. Em 
caso de eventos adversos para notificação, devem-se observar as orientações contidas nos 
quadros 2.1, 2.2, 2.3 e 2.4 do manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos 
Pós-vacinação, das páginas 13 a 16.
34
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
O tratamento dessas complicações é feito com a administração de isoniazida, na 
dosagem de 10mg/kg de peso (até, no máximo, 300mg), diariamente, até a regressão 
da lesão, o que ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os abcessos frios e os gânglios 
enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas não devem ser incisados. Na 
prática de Saúde Pública, têm sido raras as complicações decorrentes da aplicação de 
BCG. Quando se notar, na rotina dos serviços de saúde, um aumento considerável do 
número de casos, convém rever o treinamento dos vacinadores.
A cicatriz quelóide pode ocorrer em indivíduos com propensão genética, 
independentemente da técnica deaplicação. Seu aparecimento é mais freqüente em 
pessoas já infectadas ou naquelas revacinadas.
Outras complicações, como lupus vulgaris e osteomielite são raras, não havendo 
registro de ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são ainda mais raras e, em geral, 
associadas à deficiência imunológica.
2.2.3 Revacinação BCG
Em 1995, baseando-se em estudos do exterior e recomendações da Organização 
Mundial da Saúde (posteriormente retirada), o Ministério da Saúde do Brasil passou a 
recomendar uma dose de reforço da vacina BCG ID a partir dos seis anos de idade. A 
Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais acatou inicialmente a orientação e criou um 
grupo de estudo sobre o problema, com participação de sociedades e faculdades médicas. 
Esse grupo acabou por recomendar à SES-MG a manutenção da dose, estabelecendo a 
idade de 10 anos como recomendada.
Recentemente foram concluídos dois importantes estudos brasileiros (um prospectivo 
realizado em Manaus e Salvador, outro retrospectivo realizado em Recife) que não 
demonstraram benefício do uso da dose de reforço, e sim ressaltam a importância da 
primeira dose. Diante disso o Comitê Técnico Assessor em Imunização do Programa 
Nacional de Imunizações (CTAI-PNI), tomou as seguintes decisões:
 recomendar a suspensão da dose de reforço da BCG ID;
 reafirmar a grande importância do uso da primeira dose;
 recomendar ao PNI a elaboração de um documento técnico pormenorizado a ser 
distribuído para as Unidades Federadas e municípios brasileiros;
 manter a programação de estudos sobre BCG ID e a continuidade do estudo 
prospectivo anteriormente citado (em andamento)
Diante do exposto, a SES-MG, através de sua Coordenadoria de Imunização, 
recomenda aos municípios do Estado a suspensão da aplicação da dose de reforço da 
BCG ID, informando a população sobre as razões desta decisão.
35
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
2.2.4 Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia deve ser administrada em pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, 
com o uso da isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg 
diariamente, durante seis meses.
Na atualidade, há consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos 
de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os coinfectados pelo HIV e pelo M. 
tuberculosis.
2.2.4.1 Indicações de quimioprofilaxia
 Recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada 
por três meses e, após esse período, faz-se à prova tuberculínica. Se a criança 
for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; senão, 
interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
 Crianças menores de 15 anos, não vacinadas com BCG, que tiveram contato com 
um caso de tuberculose pulmonar bacilífera, sem sinais compatíveis de tuberculose 
doença, reatores à tuberculina de 10mm ou mais; crianças vacinadas com BCG, 
mas com resposta à tuberculina igual ou superior a 15 mm.
Observação: Na eventualidade de contágio recente, a sensibilidade à tuberculina 
pode não estar exteriorizada, sendo negativa a resposta tuberculina. Deve-se, portanto, 
nesse caso, repetir a prova tuberculínica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, 
indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG.
 Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, que tiveram 
um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10mm.
 População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o 
contato de tuberculoso bacilífero, reator forte ao PPD, independentemente da 
idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de 
tuberculose-doença, por baciloscopia e pelo exame radiológico.
 Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos 
intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica.
 Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições 
clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como:
• Alcoolismo.
• Diabetes mellitus insulinodependente.
• Silicose.
• Nefropatias graves.
• Sarcoidose.
• Linfomas.
36
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
• Pacientes com uso prolongado de corticoesteróides em dose de 
imunodepressão.
• Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica.
• Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores.
• Portadores de imagens radiográficas compatível com tuberculose inativa sem 
história de quimioterapia prévia.
 Coinfectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido à prova 
tuberculínica, sendo de 5 mm em vez de 10mm o limite da reação ao PPD para 
considerar-se uma pessoa infectada pelo M.tuberculosis.
A quimioprofilaxia em pacientes com HIV será aplicada segundo as indicações do 
quadro 3 a seguir.
Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p.41.
(1) O teste tuberculínico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliação inicial do paciente HIV+, 
independentemente do seu estado clínico ou laboratorial (contagem de células CD4+ e carga 
viral), devendo ser repetido, anualmente, nos indivíduos não-reatores. Nos pacientes não-
reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no 
primeiro ano de tratamento, devido à possibilidade de restauração da resposta tuberculínica.
(2) A quimioprofilaxia com isoniazida (INH) reduz o risco de adoecimento a partir da reativação 
endógena do bacilo, mas não protege contra exposição exógena após a sua suspensão. Portanto, 
em situações de possível re-exposição ao bacilo da tuberculose, o paciente deverá ser reavaliado 
quanto à necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de INH) ou de 
instauração de nova quimioprofilaxia (caso esta já tenha sido suspensa).
(3) Em pacientes com imunodeficiência moderada/grave e reação ao PPD >10mm, sugere-se 
investigar cuidadosamente a tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar 
a quimioprofilaxia.
(4) Indivíduos HIV+ contatos de pacientes bacilíferos com tuberculose INH-resistente documentada 
e que não estão em uso de inibidores da proteases (IP) ou ITRNN incompatíveis com uso de RMP, 
poderão fazer uso de quimioprofilaxia com esquema alternativo de Rifampicina (600mg/dia) + 
Pirazinamida (2 g/dia) por dois meses, preferencialmente sob a supervisão de um especialista.
Quadro 3: Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes com HIV 
Indicações(1)(2)
Indivíduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:
A. Com radiografia de tórax normal e
1. reação ao PPD maior ou igual a 5mm(3),
2. contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera, ou
3. PPD não-reator ou com enduração entre 0-4 mm, com registro documental 
de ter sido reator ao teste tuberculino e não submetido a tratamento ou 
quimioprofilaxia na ocasião.
B. Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de TB sem 
tratamento anterior (afastada a possibilidade de TB ativa através de exames de 
escarro e radigrafias anteriores), independente do resultado do teste tuberculino 
(PPD).
Esquema(3)(4)
Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose máxima: 300 mg/dia) por seis meses 
consecutivos.
37
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
Observações:
a) Não se recomenda a utilização da quimioprofilaxia nos HIV positivos e negativos à tuberculina, 
com ou sem evidências de imunodeficiência avançada. Deve-se repetir a prova tuberculínica 
entre 40 e 60 dias; mantendo-se negativa, repetir a cada seis meses.
b) Em pacientes com RX normal, devem-se investigar outras patologias ligadas à infecção pelo 
HIV, antes de se iniciar a quimioprofilaxia, devido à concomitância de agentes oportunistas/
manifestações atípicasde tuberculose mais freqüentes nessas coortes.
c) Nos indivíduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas 
de tuberculose, devem-se destacar os contatos institucionais (casas de apoio, presídios, abrigos, 
asilos, etc.).
d) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia no surgimento de qualquer sinal de 
tuberculose ativa, monitorá-la nos casos de hepatotoxicidade e administrá-la com cautela nos 
alcoólicos.
2.2.5 Biossegurança
2.2.5.1. Medidas de controle ocupacional e controle respiratório
Atualmente, a OMS propõe que, mesmo em países em desenvolvimento, medidas 
de controle da transmissão da tuberculose sejam adotadas em unidades de saúde, cujo 
ambiente proporcione elevado risco de infecção pelo bacilo da tuberculose de paciente 
para paciente ou de paciente para profissionais de saúde.
Medidas de controle
Quaisquer medidas que visem ao combate da transmissão da tuberculose devem 
levar em conta toda a unidade de saúde. As medidas de controle de transmissão dividem-
se em três grupos:
a) Administrativas.
b) Ambientais (ou de engenharia).
c) De proteção respiratória.
As medidas administrativas são as mais importantes, eficazes, de relativa facilidade 
de implantação e de baixo custo.
Em unidades de saúde do tipo 1 e tipo 2 (definidas na item 4.1)
Inicialmente, deve ser elaborado um plano com a definição de metas a serem atingidas 
na referida unidade. Este plano consiste em:
a) Identificar as áreas de risco.
b) Avaliar as necessidades de treinar os profissionais de saúde.
c) Proceder à identificação precoce do sintomático respiratório na triagem.
d) Agilizar o diagnóstico bacteriológico.
e) Criar rotinas para reduzir a permanência dos bacilíferos nas unidades de saúde.
38
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
f) Educar o paciente e seus familiares, se possível, quanto à necessidade de aderir ao 
tratamento medicamentoso.
g) Identificar local específico, arejado e com luz solar para os pacientes coletarem o 
escarro (de preferência fora da unidade de saúde e nunca em ambiente pequeno e 
fechado) e, quando disponível, identificar ambiente apropriado para a realização 
de escarro induzido (na unidade de saúde tipo 2 e 3, de alta complexidade).
Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confirmada ou sob 
suspeita, sugere-se que:
 os profissionais de saúde orientem os sintomáticos respiratórios sobre a necessidade 
do uso de máscaras cirúrgicas (máscaras comuns) quando disponíveis, ao entrarem 
na unidade de saúde e durante o tempo em que nela permanecerem;
 os profissionais de saúde que estejam na mesma sala de tais pacientes usem 
máscaras especiais (respiradores N95), desde que não haja ventilação adequada 
no local;
 na medida do possível, seja evitado o acúmulo de pacientes nas salas de espera, que 
devem ser amplas e bem ventiladas. Isso pode ser obtido pelo escalonamento das 
consultas ao longo do turno, ou mesmo pela consulta com hora marcada. Deve-se 
evitar a marcação de atendimentos em salas contíguas de pacientes sob suspeita 
de tuberculose com outros pacientes portadores de imunossupressão ou mesmo 
crianças com menos de cinco anos de idade. Caso esta conduta seja impossível, 
deve-se propor ao paciente imunodeprimido o uso de máscara especial enquanto 
estiver no recinto.
Em unidades de saúde do tipo 3 (elevado grau de complexidade)
Nestas unidades, com atendimento anual elevado de pacientes com tuberculose 
pulmonar, devem-se adotar, se possível, todas as medidas de controle de infecção pelo M. 
tuberculosis delineadas anteriormente. A unidade de saúde deve constituir uma comissão 
para coordenar as atividades multiprofissionais de controle da TB, seja na área assistencial, 
ou na de biossegurança.
Além das atividades citadas para as unidades tipo 1 e 2, outras medidas devem ser 
implantadas quando o paciente é atendido num hospital-dia ou é admitido nas enfermarias 
ou quartos:
 no setor de atividades de hospital-dia, os pacientes com tosse há mais de três 
semanas devem permanecer no local, usando máscara comum o tempo todo; 
quando as medidas de engenharia não estiverem funcionando no recinto em que 
o paciente se encontra, este deve ser orientado a usar máscara especial (N95);
39
AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA
 devem ser definidas regras de isolamento para pacientes com TB bacilíferos, ou 
suspeitos, que necessitem internação, como tempo mínimo de permanência e 
condições de alta do isolamento;
 os locais de isolamento devem ser implementados no intuito de se obter pressão 
negativa no ambiente, em número suficiente para atender à demanda da unidade 
e deve ser evitada a internação conjunta.
Entre as medidas de controle ambiental, a mais simples e menos cara é a que utiliza 
a ventilação natural aumentando ao máximo o fluxo do ar livre no recinto, direcionando-o 
com partículas infectantes para fora (áreas afastadas), através de janelas abertas situadas 
em extremidades opostas. Nas situações em que não é possível o uso da ventilação natural, 
empregam-se outras medidas um pouco mais complexas e dispendiosas que envolvem o 
uso de ventilação mecânica (ex: ventiladores, exaustores) e as medidas especiais que são as 
de filtração do ar para remoção de partículas infectantes (filtros HEPA) e as de inativação 
do M.tuberculosis através da ação germicida da irradiação ultravioleta, somente disponível 
em situações de maior complexidade e recursos.
A proteção respiratória consiste no uso de máscaras especiais (respiradores) e é 
considerada como uma medida complementar às demais (administrativas e ambientais). 
Essas máscaras especiais devem ter a capacidade de filtrar partículas de 0,3 de diâmetro com 
eficiência de 95% e de se adaptar adequadamente a diferentes tipos de formato de rosto.
As máscaras especiais devem ser utilizadas por profissionais de saúde em determinadas 
áreas de alto risco como salas de broncoscopia, de escarro induzido ou de espirometria; 
locais onde possam estar pacientes com tuberculose confirmada ou suspeita (sala de 
espera, enfermarias, áreas de isolamento com pacientes com tuberculose) ou em locais 
onde medidas administrativas e ambientais não são suficientes para impedir a inalação de 
partículas infectantes.
“Essas máscaras especiais podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por 
períodos longos, desde que se mantenham íntegras, secas e limpas (sem serem rasgadas, 
puídas ou amassadas)” (Kritsky, 2000). Devem ser guardadas em locais limpos e secos, 
evitando assim o seu armazenamento em sacos plásticos após o uso, pois estes retêm 
umidade.
2.2.5.2 Recomendações para a manipulação de secreção respiratória (escarro 
espontâneo ou não) no laboratório de microbiologia ou em outro setor
1. Nas unidades tipo 1, será realizada apenas a baciloscopia do escarro. Portanto, 
seguindo a recomendação da OMS e da UICTER, não é necessária a manipulação 
dos materiais clínicos em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissão 
do M. tuberculosis é baixo.
2. Nas unidades tipo 2, onde serão realizadas a baciloscopia e a cultura para 
micobactéria, o escarro e os demais materiais biológicos devem ser manipulados 
em cabines de segurança biológica, de padrão mínimo Classe II.
40
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
3. Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam 
procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (escarro induzido, 
nebulização com pentamidina) devem usar máscaras especiais (respiradores N95) 
por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames.
O acesso ao laboratório e aos locais onde se realizam tais procedimentos deve ser 
restrito aos funcionários responsáveis.
2.2.5.3 Controle dos profissionais de saúdeTodos os profissionais de saúde devem ser submetidos a exames pré-admissionais e 
periódicos que incluam o teste tuberculínico. “Os grupos não-reatores submetidos a risco de 
infecção ocupacional devem ser incluídos nos programas de realização de prova tuberculínica 
periódica ou vacinação BCG” (I CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 1997) 
(contra-indicada em adultos HIV positivos). “Estas medidas, como rotina, ainda carecem 
de validação em nosso meio. Os casos de conversão recente devem ser avaliados no 
sentido de detectar tuberculose em atividade. Não se confirmando a doença, está indicada 
a quimioprofilaxia” (I Consenso Brasileiro de Tuberculose, 1997).
“Todo profissional de saúde com sinais ou sintomas compatíveis com tuberculose deve 
ser prontamente avaliado, submetido a exame de baciloscopia e outros e não deverá retornar 
às suas atividades até que o diagnóstico seja excluído ou até que esteja sob tratamento e 
não seja mais infectante” (I Consenso Brasileiro de Tuberculose, 1997).
Finalmente, recomenda-se aos profissionais de saúde com imunodeficiências como 
Aids, ou em uso de drogas imunossupressoras, que desenvolvam suas atividades em locais 
com menor risco possível de exposição ao M.tuberculosis.
III. ABORDAGEM CLÍNICA
43
ABORDAGEM CLÍNICA
3.1 A TUBERCULOSE
3.1.1 Etiopatogenia
3.1.1.1 Etiologia – O Agente Infeccioso: Mycobacterium tuberculosis
 
O Mycobacterium tuberculosis, agente etiológico identificado por Robert Koch em 
1882, é uma bactéria espécie-tipo do gênero Mycobacterium, e se compõe de um complexo 
constituído das seguintes espécies: M.tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. microti 
também faz parte do complexo, sendo um patógeno animal. Os estudos realizados sobre 
o agente da tuberculose identificam várias características comportamentais que explicam 
muitas questões da história natural da doença. As principais são resumidas abaixo:
 Estrutura bacilar – imóvel, não esporulado, não encapsulado;
 Álcool-ácido resistência – característica para identificação em laboratório que 
o permite ser denominado de BAAR (bacilo álccol-ácido resistente);
 Conteúdo lipídico em sua parede celular – formação do granuloma;
 Aeróbio – necessita oxigênio para crescer e multiplicar-se multiplica bem no 
pulmão;
 Parasito intracelular facultativo – sobrevive e se multiplica no interior de 
células fagocitárias;
 Podem ficar em estado de dormência por longos períodos – responsável 
pela reativação;
 Tempo de geração longo – 14 a 20 horas, dependendo do meio de cultura 
empregado para o seu crescimento;
 Resistente a agentes químicos;
 Resistente à dessecação e ao ambiente escuro – podem sobreviver anos no 
ambiente externo;
 Sensível ao calor e à radiação ultravioleta – sensível à luz solar.
As micobactérias são bacilos retos ou ligeiramente curvos, dificilmente podem 
ser corados pelo método de Gram, mas são considerados como Gram positivos pelas 
características da sua parede celular. As bactérias do complexo M. tuberculosis são 
classificadas como micobactérias não pigmentadas de crescimento lento. Além destas 
características, uma peculiaridade importante é o agrupamento dos bacilos formando ramos 
alongados e tortuosos, conhecidos como cordas. A observação de cordas à baciloscopia 
é uma indicação de que se trata de bactéria do complexo M. tuberculosis. São álcool-
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ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
ácido resistentes e, quando coradas a quente com fucsina fenicada de Ziehl ou a frio com 
auramina, retêm os corantes após lavagens com soluções de álcool e ácido (propriedade 
utilizada na coloração de Ziehl-Neelsen). Sua parede é constituída principalmente por 
ácidos micólicos, formando uma barreira hidrofóbica que confere resistência à dessecação, 
à descoloração por álcool e ácido e a diversos agentes químicos e antibióticos. Por exemplo, 
soluções de hidróxido de sódio, fosfato trissódico ou cloreto de cetilpiridinium não afetam as 
micobactérias da mesma maneira como afetam microorganismos contaminantes e podem 
ser usadas em procedimentos de descontaminação de espécimes antes da realização do 
cultivo para diagnóstico. Apresentam um alto conteúdo lipídico em sua parede celular, 
sendo este responsável por importantes efeitos biológicos como a indução da formação 
do granuloma. É, de modo geral, resistente à ação de agentes químicos e sensível à ação 
de agentes físicos como o calor e a radiação ultravioleta. Micobactérias podem entrar em 
um estado de dormência, no qual sobrevivem sem se dividir. Esta propriedade tem um 
importante significado clínico, já que a tuberculose freqüentemente representa a reativação 
de uma infecção antiga, subclínica, ocorrida vários anos antes. A dormência permite que as 
bactérias permaneçam em pequenos grupos populacionais, dificultando de uma maneira 
geral a erradicação da doença.
3.1.1.2 A fonte de infecção e a pessoa susceptível: o contágio
A fonte de infecção habitual é o indivíduo com forma pulmonar da tuberculose, 
eliminando bacilos para o exterior. A capacidade do bacilo se transmitir para uma outra 
pessoa a partir de um doente é conseqüência do estado bacteriológico deste:
 doentes bacilíferos (B+) – a baciloscopia do escarro é positiva e o doente 
elimina uma quantidade de bacilos superior a 5.000 por m de escarro;
 doentes não-bacilíferos – a baciloscopia do escarro é negativa e a cultura pode 
ser positiva (C+) ou negativa (C-).
Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infecção poderá 
infectar, em média, de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato. Veja a seguir 
quais as principais características da pessoa doente que infecta uma outra susceptível e 
como deve ser esta relação:
 Doente com a forma pulmonar da doença – o mais importante é o 
bacilífero;
 Intensidade do contato – proximidade, continuidade, ambiente desfavorável;
 Bacilos depositados em roupas, copos, etc. não têm importância na 
transmissão.
A intensidade do contato é uma das condições que fazem com que a tuberculose 
esteja associada à população de baixa renda. Nessa camada social, famílias numerosas 
convivem muito proximamente em casas pequenas, mal ventiladas e úmidas. 
45
ABORDAGEM CLÍNICA
A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente com tuberculose pulmonar, 
lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados. As gotículas mais pesadas se 
depositam rapidamente e as mais leves permanecem em suspensão no ar, ou porque são 
pequenas ou porque sofrem evaporação. Somente os núcleos secos das gotículas (núcleo 
de Wells) com diâmetros de até 5 µ e com 1 a 2 bacilos em suspensão podem atingir 
os bronquíolos e alvéolos e iniciarem a multiplicação. As gotículas médias são, na sua 
maioria, retidas pela mucosa do trato respiratório superior e removidas dos brônquios por 
meio do mecanismo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados 
pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os que se depositam nas roupas, lençóis, copos 
e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isto, não desempenham 
papel importante na transmissão.
3.1.1.3 Patogenia e imunidade
A patogenia da doença revela muitos elementos que compõem o raciocínio clínico, 
os métodos preventivos e terapêuticos e o elemento central é a integridade do sistema 
imunológico, pela cooperação entre macrófagos e linfócitos T na contenção da infecção pelo 
bacilo da tuberculose. Outros elementos como a virulência da cepa infectante e o tamanho 
da dose inalada têm, também, papel importante na patogenia. Mas a questão central 
continua sendo: por que a tuberculose se desenvolve no homem? A resposta seria que os 
mecanismos de defesa contra a micobactéria são afetados quando do desenvolvimento da 
tuberculose ativa, por predisposição genética do hospedeiro ou por influência de fenômenos 
induzidos pelaprópria micobactéria, que funcionariam como mecanismos de escape. Tais 
mecanismos têm sido estudados por várias décadas, sem que todos os elementos estejam 
ainda hoje claramente delineados. Algumas destas contribuições resistiram ao teste do tempo 
e permanecem válidas, como a contribuição de Rich na década de quarenta e as de Lurie 
e Dannenberg nos anos sessenta. Rich propôs que o estabelecimento da lesão tuberculosa 
depende do balanço de fatores ligados ao bacilo e de fatores ligados ao hospedeiro, como 
se observa na fórmula abaixo.
FATORES CONDICIONANTES DA LESÃO TUBERCULOSA
(FÓRMULA DE RICH)
L
N V Hy
In Ia
= . .
.
L = lesão
N = número de bacilos
V = virulência
Hy = hipersensibilidade
In = imunidade natural
Ia = imunidade adquirida
A fórmula indica que o desenvolvimento da lesão tuberculosa é diretamente 
proporcional ao número de bacilos, à virulência da cepa inalada e ao desenvolvimento 
da hipersensibilidade pelo hospedeiro, e inversamente proporcional à imunidade natural 
e à imunidade adquirida. Fatores genéticos representam um papel importante conforme 
demonstraram Lurie & Dannenberg (1965), usando como modelo famílias de coelhos 
híbridos.
46
ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
PATOGENIA DA TUBERCULOSE
(Lurie & Dannenberg)
Estágio 1 – Destruição do bacilo por macrófagos alveolares residentes maduros
Depende de
 capacidade inibitória do macrófago (ativação inespecífica, predisposição genética).
 virulência do bacilo.
 carga infectante.
Estágio 2 – Multiplicação logarítmica do M. tuberculosis dentro de macrófagos imaturos
Mecanismo
 Monócitos/macrófagos recrutados da circulação não detêm crescimento.
 Formação da lesão inicial.
Estágio 3 – Número estacionário de bacilos
Mecanismo
 Multiplicação de Mtb inibida pela resposta imunológica mediada por células.
 Forma o foco tuberculoso: centro caseoso sólido impede multiplicação extracelular de Mtb.
 Em torno do centro necrótico, células epitelióides inibem multiplicação e destroem Mtb.
 Macrófagos imaturos ainda permitem multiplicação.
 Evolução da doença depende do número de macrófagos maturos e/ou imaturos.
Estágio 4 – Liquefação do cáseo e evasão do bacilo
Mecanismo
 Multiplicação extracelular em larga escala.
 Expectoração e preservação da espécie pela transmissão para outro hospedeiro.
 Mecanismos de defesa incapazes de controlar a infecção.
A imunidade natural – defesas mecânicas e naturais
Após a inalação, ocorre uma resistência inespecífica do homem contra a instalação 
dos bacilos, devido, inicialmente, às barreiras físicas como os pelos nasais, a angulação das 
vias aéreas, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica e, o mais importante, o 
cleareance mucociliar. Apesar da relativa eficiência desse sistema de defesa, e dependendo 
do número de bacilos inalados, alguns atingem os alvéolos pulmonares e a infecção 
tuberculosa tem início. Na prática, a resistência natural parece estar relacionada com a 
maior ou menor velocidade com que o hospedeiro infectado é capaz de desenvolver sua 
resistência ou imunidade adquirida específica.
A imunidade adquirida
Os macrófagos pulmonares residentes são uma das primeiras células a interagir 
com os bacilos por meio da fagocitose, que caracteriza a etapa inicial da resposta imune 
inespecífica antimicobacteriana. Vários mecanismos de escape foram desenvolvidos pelas 
micobactérias para sobreviverem no interior dessas células. Contudo, os mecanismos que 
garantem a sobrevivência dos bacilos no compartimento endossomal ou no citoplasma 
47
ABORDAGEM CLÍNICA
não impedem que parte dos macrófagos sejam ativados pelos próprios bacilos. Além da 
produção de interleucinas, como a IL-12, os macrófagos ativados e infectados por Mtb 
processam e apresentam antígenos, resultantes da degradação do bacilo ou de antígenos 
fagocitados (exógenos) ou liberados no citoplasma celular (endógenos). A apresentação 
de antígenos estabelece o início da ativação da resposta imune específica, que pode ser 
mediada por anticorpos ou por células. Esta última é de grande importância, uma vez que 
linfócitos T CD4 e T CD8 são estimulados e participam ativamente da resposta imunológica 
contra os bacilos infectantes. 
Os linfócitos T CD4+ com atividade anti-M. tuberculosis são facilmente detectados 
em indivíduos expostos às micobactérias, pela demonstração da hipersensibilidade cutânea 
ao PPD in vivo, e pela elevada resposta linfoproliferativa aos antígenos micobacterianos in 
vitro. A resposta de células T está inversamente correlacionada com a progressão da doença, 
verificando-se baixa resposta linfoproliferativa e inexistência de reação cutânea ao PPD 
em pacientes com tuberculose pulmonar avançada. No homem, o exemplo mais claro do 
papel fundamental dessas células é a infecção pelo HIV-1, nos quais existe uma diminuição 
dos linfócitos T CD4+, provocando uma grande susceptibilidade à primoinfecção ou à 
reativação de uma tuberculose prévia (Jones e cols., 1993). Estas evidências demonstram 
que células T CD4+ desempenham papel central na resistência contra a tuberculose 
humana, principalmente pela produção de IFN-.
Os linfócitos T CD8+ fazem parte igualmente dos mecanismos efetores celulares 
que intervêm na resposta imune à infecção por Mtb. Essas células produzem citocinas com 
perfil similar ao descrito para Th1 e funcionam como células citotóxicas efetoras, restritas 
às moléculas de classe I do HLA ou MHC. O principal papel atribuído a essa população é a 
lise das células infectadas nas lesões que ainda contêm algumas bactérias e a esterilização 
dos granulomas.
Tanto os linfócitos T CD4 como os T CD8 humanos apresentam dicotomia quanto 
à produção de citocinas, similar ao modelo murino. Assim, as citocinas produzidas por 
linfócitos T CD4+/CD8+ do tipo Th1/Tc1 secretam IFN-, IL-2, IL-3, e TGF-, enquanto que 
linfócitos T CD4+/CD8+ do tipo Th2/Tc2 secretam IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e TNF- / IL-4, 
respectivamente. A atuação de cada um desses hormônios celulares resulta em diferentes 
espectros de ativação ou desativação celular. Foi demonstrado que o IFN-, único mediador 
da ativação de macrófagos produzidos inicialmente por células NK ou células T, as quais são 
estimuladas por IL-12 proveniente de macrófagos infectados, é capaz de induzir atividade 
micobactericida em macrófagos humanos. Citocinas do tipo Th2, como a IL-10, atuam como 
um potente inibidor da atividade celular inflamatória, inibindo a produção de óxido nítrico, 
a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-), burst respiratório e a expressão de 
receptores para IL-1 e MHC de classe II. A tuberculose humana ainda está sendo alvo de 
estudo para a determinação do padrão de citocinas que predomina durante a evolução da 
doença. O balanço entre citocinas do tipo Th1/Tc1, ditas como inibitórias (IFN-, TNF-), ou 
do tipo Th2, ditas como aceleradoras (IL-4, IL-10), do crescimento micobacteriano pode ser 
importante na regulação da atividade micobactericida em macrófagos infectados por Mtb. 
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ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE
Tem sido demonstrado que IFN- é uma das principais interleucinas associadas à 
resposta protetora durante a infecção por micobactérias. A presença de linfócitos T CD4+ 
auxiliares (Th) com fenótipo Th1 e de linfócitos T CD8+ citotóxicos produtores de IFN- 
promove a melhor ativação dos macrófagos e, conseqüentemente, o controle da infecção. 
Estudos com animais que não possuem o gene para IFN- mostram que estes, quando 
infectados com M. tuberculosis por via intravenosa ou por aerosol, apresentam destruição 
e necrose tecidual progressiva, não produzem intermediários reativos do nitrogênio e são 
incapazes de restringir o crescimento dos bacilos.
Mais recentemente, vários modelos de infecção ou de prevenção (vacinação) da 
tuberculose experimental foram desenvolvidos em diversos