APG 22- MEDO DE SER O PRÓXIMO

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Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
APG 22 – “MEDO DE SER O PRÓXIMO” 
Abertura: 23/04/2021 
Devolutiva: 27/04/2021.
Objetivos: 
1. ELUCIDAR A EPIDEMIOLOGIA DA 
TUBERCULOSE. 
-Características gerais; 
-Agente etiológico; 
-Transmissão 
-Epidemiologia (mundo e Brasil) ~Incidência 
e Mortalidade. 
2. COMPREENDER OS FATORES DE RISCO DA 
TUBERCULOSE. 
-Fatores de risco em geral; 
-Grupos de risco ~Pessoas privadas de 
liberdade (FOCO PRINCIPAL); situação de 
rua, indígenas, HIV. 
3. ELUCIDAR A FISIOPATOLOGIA E AS 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA 
TUBERCULOSE. 
-Fisiopatologia (patogenia e imunidade); 
-Manifestações clínicas (sintomas 
respiratórios e Sintomas gerais). 
4. DELINEAR O TRATAMENTO DA 
TUBERCULOSE. 
-Bases bacteriológica; 
-Bases farmacológica; 
Esquema básico de tratamento. 
 
EPIDEMIOLOGIA : 
A tuberculose (TB) ainda é um sério e desafiador problema de 
saúde pública global. No mundo, EM 2018, CERCA DE DEZ 
MILHÕES DE PESSOAS ADOECERAM POR TUBERCULOSE E 1,5 
MILHÃO DE PESSOAS MORRERAM EM DECORRÊNCIA DELA, 
SENDO A TB A PRINCIPAL CAUSA DE MORTE POR UM ÚNICO 
AGENTE INFECCIOSO. A doença afeta desproporcionalmente 
pessoas do sexo masculino, adultos jovens e países de baixa 
renda, apontando para a associação entre a ocorrência de TB e 
fatores socioeconômicos. 
Nesse cenário, o Brasil vem desenvolvendo diversas ações que 
visam reduzir a morbimortalidade por TB. Dentre elas, com o 
objetivo de intensificar as ações de prevenção e reduzir o 
adoecimento por TB, destaca-se a manutenção das altas 
coberturas vacinais por BCG e a ampliação da vigilância e das 
recomendações de investigação e tratamento da infecção 
latente pelo Mycobacterium tuberculosis. 
Investimentos na incorporação de novas tecnologias para o 
enfrentamento da TB no Sistema Único de Saúde (SUS) têm 
favorecido a obtenção da qualidade e eficácia do diagnóstico e 
tratamento da doença. Quanto ao alcance de desfechos 
favoráveis, há recomendações para implementação de 
estratégias assistenciais que favoreçam o estabelecimento do 
vínculo e a adesão visando o alcance de um diagnóstico 
precoce e tratamento oportuno, e consequentemente, 
prevenção da TB drogarresistente(TB DR). Ainda, o país tem 
reforçado as recomendações voltadas à oferta de proteção 
social à pessoa acometida pela doença. 
 
PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO E OPERACIONAL DA 
TUBERCULOSE: 
NO BRASIL, EM 2019, FORAM DIAGNOSTICADOS 73.864 CASOS 
NOVOS DE TB, O QUE CORRESPONDEU A UM COEFICIENTE DE 
INCIDÊNCIA DE 35,0 CASOS/100 MIL HABITANTES. Embora 
tenha sido observada uma constante tendência de queda entre 
os anos de 2010 e 2016, o coeficiente de incidência da TB no 
país aumentou nos anos de 2017 e 2018 em relação ao período 
anterior. Nesses dois anos, houve uma tendência de queda na 
incidência entre os maiores de 65 anos, e de aumento na 
incidência nos menores de 10 anos e nos de 10 a 64 anos. 
 
Na estratificação por UF, evidencia-se uma importante 
heterogeneidade no país, com os maiores coeficientes de 
incidência acima de 51 casos/100 hab. nos estados do Rio de 
Janeiro, Amazonas, Pará, Roraima e Acre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carlos Caique Araujo Mendes 
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Salmos 23. 
CARACTERÍSTICAS GERAIS : 
A tuberculose (TB), antiga enfermidade descrita como tísica, 
foi conhecida, no século XIX, como peste branca, ao dizimar 
centenas de milhares de pessoas em todo o mundo. A partir 
da metade do século XX, houve acentuada redução da 
incidência e da mortalidade relacionadas à TB, já observada 
àquela ocasião em países desenvolvidos, sobretudo pela 
melhoria das condições de vida das populações. 
No início da década de 1980, houve recrudescimento global da 
TB: nos países de alta renda, esse recrudescimento se deveu 
principalmente à emergência da infecção pelo Vírus da 
Imunodeficiência Humana (HIV) e, nos países de baixa renda, 
devido à ampliação da miséria e do processo de urbanização 
descontrolada, além de desestruturação dos serviços de saúde 
e dos programas de controle da tuberculose. 
A TB é uma doença que pode ser prevenida e curada, mas 
ainda prevalece em condições de pobreza e contribui para 
perpetuação da desigualdade social. 
 
AGENTE ETIOLÓGICO: 
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que 
integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: 
1. M. TUBERCULOSIS, 
2. M. BOVIS, 
3. M. AFRICANUM, 
4. M. CANETTI, 
5. M. MICROTI, 
6. M. PINNIPEDI E 
7. M. CAPRAE. 
Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. 
tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch (BK). 
➔ O M. TUBERCULOSIS É FINO, LIGEIRAMENTE CURVO E 
MEDE DE 0,5 A 3 ΜM. 
É um BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE (BAAR), 
aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos 
e arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, 
reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua 
sobrevida nos macrófagos. 
Em alguns locais, o M. bovis pode ter especial relevância como 
agente etiológico da TB e apresenta-se de forma idêntica ao 
M. tuberculosis, com maior frequência da forma ganglionar e 
outras extrapulmonares. A ocorrência é mais comum em locais 
que consomem leite e derivados não pasteurizados ou não 
fervidos de rebanho bovino infectado; em pessoas que residem 
em áreas rurais e em profissionais do campo (veterinários, 
ordenhadores, funcionários de matadouros, entre outros). 
Nessas situações, os serviços de vigilância sanitária devem ser 
informados para atuar na identificação precoce das fontes de 
infecção e no controle da doença, prevenindo assim a 
ocorrência de novos casos. 
Outro grupo de micobactérias, as micobactérias não 
tuberculosas (MNT), compreendem diversas espécies como M. 
avium, M. kansasii, M. intracellulare e M. abscessos com 
relevância epidemiológica no Brasil restrita a determinadas 
populações ou regiões. 
 
transmissão: 
O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma pessoa 
com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente 
(caso fonte), a outra pessoa, por exalação de aerossóis 
oriundos da tosse, fala ou espirro. O termo “bacilífero” refere-
se a pessoas com TB pulmonar ou laríngea que tem 
baciloscopia positiva no escarro. Esses casos têm maior 
capacidade de transmissão, entretanto pessoas com outros 
exames bacteriológicos como cultura e/ou TESTE RÁPIDO 
MOLECULAR DA TUBERCULOSE (TRM-TB) positivos 
também podem transmitir. A TB acomete, prioritariamente, o 
pulmão que também é a porta de entrada da maioria dos 
casos. 
1. A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação 
de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de 
um doente com tuberculose ativa pulmonar ou 
laríngea. 
2. As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) 
rapidamente se tornam secas e transformam-se em 
partículas menores (<5-10 μm de diâmetro). 
3. Essas partículas menores (núcleos de Wells), contendo 
um a dois bacilos, podem manter-se em suspensão no 
ar por muitas horas e são capazes de alcançar os 
alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a 
chamada primo-infecção. 
4. Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras 
e desprovidas de importância epidemiológica. 
5. Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos 
e outros objetos dificilmente se dispersam em 
aerossóis e, por isso, não têm papel na transmissão da 
doença. 
A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende de 
fatores exógenos. Entre eles, pode- -se citar a infectividade do 
caso-fonte, a duração do contato e o tipo de ambiente 
partilhado. 
➔ Os pacientes com exame bacteriológico de escarro 
positivo sustentam a cadeia de transmissão da doença. 
Estima-se que uma pessoa com baciloscopiapositiva infecte de 
10 a 15 pessoas em média, em uma comunidade, durante um 
ano. Entre pessoas que têm contatos duradouros com 
pacientes com TB pulmonar, aqueles com BAAR positivo no 
escarro são os que mais transmitem a doença. Em geral, eles 
têm a forma TB pulmonar cavitária ou, mais raramente, a TB 
laríngea. Aqueles com baciloscopia de escarro negativa, 
mesmo com TRM-TB ou cultura positivos no escarro, têm 
infectividade menor. Pessoas com cultura de escarro negativa 
e as com TB extrapulmonar exclusivamente são desprovidas de 
infectividade. 
PACIENTES COM TB PULMONAR E INFECÇÃO PELO HIV, NA 
DEPENDÊNCIA DE MAIOR COMPROMETIMENTO DA 
IMUNIDADE, PODEM TER MENOS FREQUENTEMENTE 
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ACOMETIMENTO PULMONAR E APRESENTAÇÃO CAVITÁRIA 
DA DOENÇA E, ASSIM, TAMBÉM MENOR INFECTIVIDADE. 
O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente 
eliminar bacilos no escarro. Com o início do tratamento, a 
transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, 
após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida. A importância de 
realizar baciloscopia de escarro de controle reside não 
somente na confirmação da eficácia do esquema terapêutico, 
mas também na avaliação de risco para os contatos. As 
medidas de controle da infecção pelo M. tuberculosis devem 
ser mantidas até que seja confirmada a negativação ou bacilos 
não viáveis à baciloscopia do caso fonte. 
Crianças com TB pulmonar, em geral, têm baciloscopia 
negativa e, por isso, pouca importância na cadeia de 
transmissão da doença. 
O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a 
dispersão de partículas infectantes. Com isso, ambientes 
ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de 
transmissão. 
 
RISCO DE ADOECIMENTO: 
O RISCO DE ADOECIMENTO, ISTO É, A PROGRESSÃO PARA A TB 
ATIVA APÓS INFECÇÃO, DEPENDE DE FATORES ENDÓGENOS, 
EM ESPECIAL DA INTEGRIDADE DO SISTEMA IMUNE. Em saúde 
pública, a importância de um fator de risco reside na sua 
associação com a ocorrência da doença e na prevalência desse 
fator na população avaliada. 
➔ O maior risco de adoecimento para a TB descrito é a 
infecção pelo HIV. 
Dentre outros fatores conhecidos, destacam-se o tempo 
decorrido da infecção ao desenvolvimento de TB ativa (maior 
risco de adoecimento nos primeiros dois anos após exposição), 
a idade menor que dois anos ou maior que 60 anos e a 
presença de determinadas condições clínicas (doenças e/ou 
tratamentos imunossupressores). 
No Brasil, assim como em outros países que possuem 
condições de vida semelhantes, alguns grupos populacionais 
têm maior vulnerabilidade para a TB. 
 
Estima-se que 10% das pessoas que foram infectadas pelo M. 
tuberculosis adoeçam: 5% nos dois primeiros anos que 
sucedem a infecção e 5% ao longo da vida, caso não recebam 
o tratamento preventivo preconizado. O risco de adoecimento 
por TB pode persistir por toda a vida. 
A TB primária, aquela que ocorre logo após a infecção, é 
comum em crianças e nos pacientes com condições 
imunossupressoras. 
Habitualmente, é uma forma grave, porém com baixo poder 
de transmissibilidade. 
Em outras circunstâncias, o sistema imune é capaz de contê-la, 
pelo menos temporariamente. 
➔ Os bacilos podem permanecer como latentes (infecção 
latente pelo M. tuberculosis – ILTB) por muitos anos 
até que ocorra a reativação, produzindo a chamada TB 
pós-primária (ou secundária). Em 80% dos casos 
acomete o pulmão, e é frequente a presença de 
cavidade. 
A reinfecção pode ocorrer se a pessoa tiver uma nova 
exposição, sendo mais comum em áreas onde a prevalência da 
doença é alta. 
A INFECÇÃO PRÉVIA PELO M. TUBERCULOSIS NÃO EVITA O 
ADOECIMENTO, OU SEJA, O ADOECIMENTO NÃO CONFERE 
IMUNIDADE E RECIDIVAS PODEM OCORRER. 
 
INCIDÊNCIA E MORTALIDADE NO BRASIL: 
Em 2018, foram registrados 4.490 óbitos em decorrência da 
doença, o que equivale a um coeficiente de mortalidade de 2,2 
óbitos/100 mil hab. Desde 2010, o número de óbitos por TB no 
Brasil variou de 4.400 a 4.600, e o coeficiente de mortalidade, 
de 2,2 a 2,3 óbitos por 100 mil hab. na série histórica. 
 
 
Em 2018, nove UF apresentaram coeficiente de mortalidade 
por TB próximo ou superior ao coeficiente do país: 
1. Amazonas, 
2. Rio de Janeiro, 
3. Pernambuco, 
4. Rio Grande do Sul, 
5. Pará, Maranhão, 
6. Rio Grande do Norte, 
7. Ceará e 
8. Acre. 
As capitais desses estados também apresentaram os maiores 
coeficientes de mortalidade quando comparadas às demais 
capitais do país. 
No Brasil, em 2019, 487 casos de TB foram notificados após o 
óbito. 
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➔ Cerca de metade desses casos (230 casos) foram 
notificados em apenas duas UF: Pernambuco, com 126 
notificações, e São Paulo, com 104. 
 
 
 
 
 
 
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2º OBJETIVO: 
COMPREENDER OS FATORES DE RISCO DA 
TUBERCULOSE. 
-Fatores de risco em geral; 
-Grupos de risco ~Pessoas privadas de liberdade 
(FOCO PRINCIPAL); situação de rua, indígenas, HIV. 
A infecção pelo M. tuberculosis pode ou não evoluir para 
doença propriamente dita. A PREDISPOSIÇÃO DO INDIVÍDUO 
EM DESENVOLVER A DOENÇA DEPENDE DA INTERAÇÃO DE 
DIVERSOS FATORES GENÉTICOS E AMBIENTAIS. Os fatores 
associados ao adoecimento por TB estão relacionados ao 
bacilo e ao hospedeiro, além de fatores sociais e ambientais 
também implicados. 
Em relação ao bacilo, a virulência da cepa e a carga infectante 
são os principais fatores relacionados ao adoecimento por TB. 
A CARGA INFECTANTE É UM IMPORTANTE FATOR, POIS, 
QUANTO MAIOR A CARGA BACILAR MAIOR O RISCO DE 
ADOECIMENTO. 
O adoecimento por TB também está intrinsecamente 
relacionado à resposta imune do hospedeiro contra o bacilo. 
Vários fatores podem influenciar a resposta imune contra o 
bacilo. Estes fatores agem conjuntamente levando a um amplo 
espectro de resposta que resulta em manifestações clínicas 
diversas, desde infecção latente assintomática, até formas 
mais graves com sintomatologia exuberante e alta carga 
bacilar. 
DIVERSOS FATORES PODEM COMPROMETER A RESPOSTA 
IMUNE E FACILITAR O ADOECIMENTO, SENDO OS MAIS 
CONHECIDOS: EXTREMOS DE IDADE (NEONATOS E IDOSOS), 
DESNUTRIÇÃO, DIABETES, INFECÇÃO PELO HIV, NEOPLASIAS, 
IMUNODEPRESSÃO POR USO DE MEDICAÇÕES (USO CRÔNICO 
DE CORTICÓIDES, IMUNODEPRESSORES), TABAGISMO E 
ETILISMO. 
Os fatores sociais merecem destaque, pois são determinantes 
para o adoecimento por TB. Locais onde a população vive em 
graus extremos de pobreza e má nutrição apresentam 
incidências elevadas de TB. 
UM ESTUDO REALIZADO PELA OMS ANALISANDO A TB EM 
DIVERSOS PAÍSES ENTRE 1997 E 2006 OBSERVOU QUE A 
INCIDÊNCIA DE TB VEM DECLINANDO MAIS RAPIDAMENTE EM 
PAÍSES COM MAIORES ÍNDICES DE DESENVOLVIMENTO 
HUMANO (IDH), MENOR MORTALIDADE INFANTIL E MELHORA 
NO ACESSO AO SANEAMENTO BÁSICO. 
A TB é também mais comum em áreas urbanas. Locais com 
rápida urbanização apresentam taxas mais elevadas da doença. 
A poluição do ar, locais mal ventilados e com concentração de 
pessoas, situação comum nas cidades, aumentam o risco de 
adoecer por TB. 
Algumas populações especiais apresentam também um risco 
aumentado de adoecer por TB. 
1. Os moradores de rua, 
2. presidiários, 
3. portadores do vírus do HIV e4. indígenas 
fazem parte deste grupo de populações mais vulneráveis a 
doença no Brasil. 
 
IDADE: 
Existem grandes diferenças na incidência da TB relacionadas à 
idade. Teoricamente, estas disparidades podem ser atribuídas 
a diferenças no risco de infecção e no risco de desenvolver 
doença após a da infecção. A tendência, normalmente 
observada, de aumento da incidência da doença com o avanço 
na idade pode ser parcialmente explicada pelo aumento 
cumulativo da prevalência da infecção tuberculosa. Os 
adolescentes e adultos jovens parecem estar especialmente 
propensos à progressão da infecção latente para doença 
clínica, semelhante as crianças com cerca de 10 anos de idade. 
Já as variações relacionadas com o estágio de maturidade não 
explicam o aumento constante da incidência de TB em adultos 
até aos 60 anos de idade. 
Há diferença na distribuição etária da TB em diferentes partes 
do mundo. 
➔ EM PAÍSES DESENVOLVIDOS A TB OCORRE 
PREDOMINANTE NOS INDIVÍDUOS IDOSOS 
RELACIONADA A UMA REATIVAÇÃO DA DOENÇA 
LATENTE FRENTE À IMUNOSSUPRESSÃO CAUSADA 
PELA IDADE. 
➔ Em países menos desenvolvidos a população mais 
acometida é de adultos jovens, refletindo uma 
transmissão recente (WHO, 2009). Em pacientes 
idosos a mortalidade é maior, associada 
principalmente às dificuldades no diagnóstico precoce 
da doença e à presença de outras comorbidades. 
O Brasil passa por uma transição demográfica, cuja 
consequência tem sido o aumento do segmento da população 
de idosos, apresentando características que os diferenciam do 
resto da população. Concomitante ao aumento desta 
população vulnerável vem-se observando o aumento do 
número de casos de TB nessa faixa etária correspondente. 
 
SEXO: 
De acordo com dados da OMS, a prevalência de TB é maior nos 
pacientes adultos do sexo masculino. Em recente revisão, 
avaliaram as possibilidades desta preferência da doença em 
relação ao sexo. DENTRO DESTE CONTEXTO, NÃO SE PODE 
IGNORAR OUTROS PROVÁVEIS FATORES MAIS RELACIONADOS 
AO SEXO MASCULINO, E QUE TAMBÉM INTERAGEM NA 
INFECÇÃO PELO M. TUBERCULOSIS COMO O ABUSO DE 
ÁLCOOL E TABACO, USO DE DROGAS E EXPOSIÇÃO 
OCUPACIONAL A AGRESSORES INALANTES. Em alguns estudos, 
o sexo masculino permaneceu como fator de risco 
independente para a doença no adulto, mesmo quando 
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ajustado para estas demais variáveis citadas, sugerindo a 
existência de outros fatores específicos. 
Uma provável explicação para esta maior prevalência pode 
estar relacionada às variações hormonais entre os sexos. 
Primeiramente pela preferência da TB ao sexo masculino ser 
evidenciada predominantemente nos adultos em idade 
reprodutiva. 
➔ E após, pela demonstração da interferência do sistema 
imune em resposta aos hormônios sexuais, sendo o 
estrogênio conhecidamente um indutor de produção 
de interferon gama, ativação macrofágica e maior 
produção de células “natural killer”. 
Outro fator relacionado, ainda em fase de investigação, é a 
diferença sexo-específica da arquitetura genética. Alguns 
estudos acharam provável correlação entre polimorfismos de 
genes específicos e susceptibilidade à TB, incluindo um estudo 
brasileiro. Todavia, não foi possível evidenciar um loco 
genético predominante de susceptibilidade, além de 
desprezarem a grande variabilidade genética entre as 
diferentes regiões. 
Há ainda a variabilidade nutricional e constitucional entre os 
sexos. A DEFICIÊNCIA DE FERRO PODE SER UM FATOR 
PROTETOR NA TB, UMA VEZ QUE ELE É UM NUTRIENTE 
PRIMORDIAL PARA O DESENVOLVIMENTO DA MICOBACTÉRIA. 
A extrusão do ferro do vacúolo microbiano é relacionada como 
um mecanismo da resposta imune inata. Em modelos animais 
o uso excessivo de ferro aumenta a suscetibilidade de infecção 
pela micobactéria. Uma vez que mulheres em idade fértil de 
países subdesenvolvidos e em desenvolvimento têm maior 
prevalência de deficiência de ferro em relação ao sexo 
masculino, este seria um provável fator protetor. 
Além disso, a vitamina D tem relação já demonstrada como 
cofator imunitário antibacteriano, e é conhecido seu efeito 
sinérgico com o estradiol. Por fim, a variabilidade 
constitucional entre os sexos, ainda em fase de especulação, 
são as alterações anatômicas das vias aéreas superiores do 
sexo feminino, incluindo alterações funcionais e histológicas 
que sofrem ação dos hormônios e da idade. 
 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS: 
As condições socioeconômicas da população exposta têm sido 
associadas à incidência da TB. Apesar destas análises se 
basearem em estudos ecológicos, tendo como base de análise 
os censos populacionais ou os códigos postais, as diferenças 
encontradas têm forte associação e torna provável uma 
relação causal. As condições de baixo nível socioeconômico 
tendem a originar situações habitacionais sobrelotadas, o que, 
por sua vez, com a ocorrência de um caso, propicia um 
aumento na transmissão do bacilo, resultando numa maior 
prevalência da infecção tuberculosa, com o respectivo 
aumento da incidência da doença. A pobreza pode também 
reduzir o acesso aos serviços de saúde, prolongando o período 
de transmissibilidade e aumentando o risco de infecção entre 
os seus contatos. 
Essa realidade é perceptível quando se avalia a diferença de 
incidência e óbitos relacionados à TB entre países 
desenvolvidos e os em desenvolvimento ou subdesenvolvidos. 
➔ Segundo dados da OMS, a Ásia é responsável por 55% 
e a África por 33% de todos os casos mundiais; 
➔ As Américas, Europa e regiões do leste mediterrâneo 
contribuem pelas menores frações destes valores. 
Na taxa de incidência, entre os 15 países com as mais elevadas 
taxas, 13 estão na África, fato este muito associado ao elevado 
número de pacientes vivendo com o vírus do HIV. 
➔ O Brasil ocupa a 19ª posição entre os 22 países com 
maior número de notificações de casos de TB no 
mundo. Entre as diferentes regiões brasileiras o 
Sudeste lidera o número de notificações, sendo o 
estado do Rio de Janeiro com maior número de casos 
e óbitos relacionados à doença, sendo as favelas e o 
sistema penitenciário os principais contribuidores para 
este índice. 
Apesar de vários estudos reforçarem a associação entre TB e 
baixo nível socioeconômico, em alguns tal associação não foi 
encontrada. 
Na África do Sul, analisaram escolaridade, emprego e condições 
gerais de habitação, não encontrando associação com TB. 
Na África do Sul, não encontraram associação entre 
aglomeração e TB. 
 
RAÇA: 
Nos Estados Unidos, têm sido estudadas com especial cuidado 
as diferenças de risco existentes entre as minorias étnicas. 
Com a disponibilidade desta informação, verificou-se que 
estas comunidades apresentam uma incidência de TB maior do 
que a população de raça branca não hispânica. 
A literatura tem mostrado resultados contraditórios quanto à 
associação entre cor não branca e TB. Stead e Lofgren (1983) 
encontraram um risco duas vezes maior para TB em adultos da 
raça negra do que em adultos da raça branca. 
➔ NO BRASIL, ALÉM DE NÚMERO MAIOR DE NEGROS, HÁ 
TAMBÉM MAIOR PREVALÊNCIA DA DOENÇA EM 
INDÍGENAS. 
Estudando crianças escolares, não encontraram risco mais 
elevado para TB em crianças de raça negra. Isto leva a pensar 
que o efeito da cor não branca sobre a TB não se deve 
totalmente às condições socioeconômicas adversas. Parece 
haver um componente genético na cor não branca, além do 
componente social, que acarreta um maior risco entre essas 
pessoas para TB. 
Uma das possíveis explicações para o risco genético da cor é o 
fato de que, historicamente, essas pessoas entraram em 
contato com a doença TB posteriormente aos da cor branca e, 
portanto, não teriam adquirido a mesma resistência. 
 
 
 
 
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ESTADO NUTRICIONAL: 
Existem relatos de que o déficit nutricional afeta o sistema 
imunológico, e juntamente com a deficiência de vitaminas e 
minerais elevam o risco do desenvolvimento da TB. Em países 
europeus a mortalidade por TB aumentou rapidamente 
durante a Primeira Guerra Mundial, e esta relação foi 
justificada pela queda acentuada de ingestão calórica. Pessoas 
com baixo peso (índice de massa corpórea < 18,5 Kg/m²) têm 
um risco maior para TB comprovado em diversos estudos. 
Recente artigo de revisão associou a obesidade ao maior risco 
de desenvolvimento de infecções, principalmente virais e 
bacterianas. 
➔ A regulação do sistema imunológico depende de um 
estado nutricional adequado e a obesidade pode 
acarretar em maior risco de desenvolvimento de 
doenças, entre elas, a tuberculose. Estudos com 
cobaias obesas demonstraram redução resposta 
imunológica de células T, macrófagos e linfócitos B 
com maior suscetibilidade a infecções. 
➔ Outro estudo, no entanto, aponta a obesidade como um 
fator protetor para TB em idosos. 
A dieta vegetariana foi reconhecida como um fator de risco 
para a TB em um estudo de caso-controle, no qual se 
identificou uma tendência aumentada no risco concomitante 
com a diminuição do consumo de carne ou peixe. A maior 
probabilidade de risco foi encontrada nos lactovegetarianos. 
Neste contexto, foi recomendado que suplementos de 
vitamina D poderiam ser particularmente importantes em 
indivíduos com TB e pouco expostos a luz solar. 
➔ O metabólito ativo da vitamina D, a 1,25-
hidroxivitamina D3, estimula a maturação e ativação 
dos monócitos e macrófagos humanos. Também já foi 
demonstrada a sua atividade inibidora da 
multiplicação de bacilos virulentos nos macrófagos. 
Foi levantada a hipótese de algumas das características dos 
casos de TB entre imigrantes no Reino Unido 
(particularmente a frequência dos casos de TB 
extrapulmonar) estarem relacionadas, parcialmente, com o 
déficit em vitamina D. 
Outro fator importante relacionado ao estado nutricional e o 
desenvolvimento da TB, é o relato recente da influência do 
nível de leptina para as manifestações da TB pulmonar. 
➔ Leptina, também conhecida como proteína OB, é um 
hormônio produzido principalmente por adipócitos, 
mas também expresso no hipotálamo, ovário e 
placenta que regula a ingestão de alimentos e o gasto 
energético. Nos seres humanos, os níveis circulantes 
de leptina são elevados na obesidade e são regulados 
pelo jejum, alimentação e as mudanças de peso. Além 
de exercer um papel na regulação do balanço 
energético, a leptina também regula funções 
endócrinas e imunes. 
 
➔ A relação entre TB pulmonar e leptina não é 
completamente compreendido, entretanto, estudos 
têm mostrado que os níveis de leptina são suprimidos 
em pacientes tuberculosos e que provavelmente, os 
baixos níveis de leptina podem contribuir para o 
aumento da susceptibilidade à infecção e recuperação 
de lesões em pacientes com sequelas da TB. 
 
HÁBITOS DE VIDA: 
TABAGISMO: 
A relação entre tabagismo e TB é discutida há muito tempo, 
porém ainda controversa. Dois estudos caso-controle 
realizados na Inglaterra avaliaram a relação entre o tabagismo e 
o risco de TB e evidenciaram que a probabilidade de se adoecer 
com TB eleva com o aumento no número de cigarros fumados. 
Em Xangai outro estudo mostrou que a incidência de TB era 
maior em fumantes do que em não fumantes, mesmo após 
ajuste para a idade, sexo, tipo de trabalho, história de contato 
e zona de residência. 
Apesar desses vários relatos da associação entre TB e 
tabagismo, é difícil avaliar se esta relação é aleatória ou tem 
um efeito causal. 
➔ Em recente meta-análise os autores encontraram forte 
evidência entre TB e tabagismo; moderada evidência 
para TB e exposição secundária ao tabagismo 
(tabagismo passivo) e tabagismo e retratamento de 
TB; e baixa evidência entre tabagismo e TB-infecção e 
mortalidade associada à doença. 
Não há dados suficientes para afirmar que o tabagismo 
leve a um atraso no diagnóstico ou possa alterar a 
positividade da baciloscopia ou ainda, ocasionar maior 
severidade e resistência das cepas nos casos da doença. 
ETILISMO: 
O abuso do álcool vem sendo considerado importante fator de 
risco para TB, uma vez que alguns estudos mostraram uma 
forte associação entre uso abusivo de álcool (ou desordem 
relacionada ao uso do álcool) e o desenvolvimento da TB. 
Em alguns estudos o alcoolismo foi considerado o fator mais 
importante na transmissão recente da doença. 
➔ Recente artigo de revisão que avaliou a associação do 
consumo do álcool com TB, evidenciou forte 
associação entre uso abusivo de álcool e TB com risco 
relativo estimado de 2,94. 
É conhecido o impacto do abuso de álcool sobre o sistema 
imune, o que pode, em parte, justificar a maior incidência da 
doença nessa população. 
➔ Além disso, há fatores sociais e nutricionais envolvidos 
nessa correlação, o que altera não somente o risco 
para infecção, mas também a resposta à terapêutica. 
➔ Foi evidenciado que nessa população é maior o 
número de abandono, multidroga resistência e 
toxicidade aos medicamentos. Baseado nesta revisão, 
em torno de 10% dos casos de TB mundialmente são 
atribuídos ao uso de álcool. 
Carlos Caique Araujo Mendes 
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Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
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Salmos 23. 
USO DE DROGAS ILÍCITAS: 
Uso de drogas ilícitas é fator importante na epidemiologia da 
TB em países desenvolvidos e em desenvolvimento. 
➔ Embora a incidência de TB em países industrializados 
tenha diminuído ao longo da última década, a 
incidência da doença vem aumentando em populações 
urbanas, incluindo usuários de drogas. 
O uso de drogas tem sido associado com uma maior 
prevalência de infecção latente e incidência de TB ativa, 
principalmente com o uso de drogas injetáveis e derivados 
opióides. Estudos in vitro mostram o efeito deletério do uso de 
drogas ao sistema imune. 
Embora as implicações clínicas desses estudos permaneçam 
obscuras, o uso de drogas é frequentemente associado a uma 
série de fatores epidemiológicos, incluindo o tabagismo, falta 
de moradia, uso abusivo de álcool e encarceramento, que 
confere risco adicional de desenvolvimento da doença. Juntos, 
esses fatores podem contribuir para a maior propensão dos 
usuários de drogas ao desenvolvimento da TB. 
A alta prevalência de TB latente e períodos mais longos de 
infectividade neste grupo podem ainda contribuir para o 
aumento das taxas de transmissão da TB entre usuários de 
drogas. Estudos envolvendo epidemiologia molecular da TB e 
busca de contatos demonstram isolados que compartilham 
padrões idênticos, refletindo transmissão recente. 
➔ Os efeitos fisiológicos do uso de drogas, juntamente 
com o meio ambiente e comportamentos de risco dos 
usuários de drogas, podem contribuir para a alta 
prevalência de TB entre usuários de drogas. 
➔ Além do maior risco para aquisição da infecção, 
usuários de drogas também respondem menos ao 
tratamento, com duração maior de positividade no 
escarro e maior mortalidade associada à doença. 
 
FATORES RELACIONADOS À IMUNIDADE DO 
HOSPEDEIRO: 
HIV/AIDS: 
A infecção pelo HIV é um dos principais fatores de risco para 
desenvolvimento da TB descrito nas últimas décadas. 
➔ A epidemia de AIDS facilitou o ressurgimento da TB, a 
partir da década de 80, quando o início da epidemia de 
HIV/AIDS coincide com o aumento no número de 
notificações dos casos de TB nos Estados Unidos e 
Europa, e a interação M. tuberculosis – HIV foi 
considerada a principal causa. 
➔ Na África existe uma sobreposição importante das 
duas doenças. Em alguns países o número de novos 
casos de TB e AIDS é muito superior a outras partes do 
mundo. 
Como foi demonstradoem um estudo europeu, o risco de TB 
em portadores do HIV com reação tuberculínica igual ou 
superior a 5 mm, correlaciona-se com o número de linfócitos 
CD4. 
➔ No decurso da infecção pelo HIV, a TB pulmonar é uma 
forma frequente, com o agravamento da 
imunossupressão e, passam a ser mais frequentes as 
formas ganglionares e serosas (pleural, peritoneal e 
pericárdica), seguidas pela TB meníngea. Com uma 
contagem muito baixa de CD4, é frequente a TB 
disseminada. 
No Brasil o risco anual de desenvolvimento de TB em pacientes 
soropositivos é de cerca de 10%. 
➔ Após a introdução das drogas antirretrovirais e melhor 
controle da doença estes indicadores estabilizaram, 
porém continua sendo o HIV/AIDS o principal fator de 
risco associado ao desenvolvimento da doença, e a TB 
a principal doença oportunista nos pacientes com 
HIV/AIDS. 
 
SECUNDÁRIA A USO DE MEDICAÇÕES: 
O uso de corticóides (dose equivalente a 15mg/dia ou mais de 
prednisona por 1 mês), e antagonistas de fator de necrose 
tumoral (anti-TNF) é acompanhado por um aumento no risco de 
TB ativa (LIOTÉ, 2008; LONG; GARDAM, 2003). A administração 
de corticóides em pacientes com TB latente exige observação e 
profilaxia, dada a possibilidade de ocorrer reativação da doença 
(LIOTÉ, 2008; LONG, GARDAM, 2003). 
Pacientes transplantados em uso de imunossupressores têm 
maior risco de evoluir com TB e outras infecções por 
micobactérias. O efeito principal é o bloqueio a resposta imune 
e celular efetiva ao controle da doença (GÓMEZ-REINO et al., 
2007). 
 
DOENÇAS SISTÊMICAS: 
DIABETES MELLITUS: 
A associação entre diabetes mellitus e TB vem sendo relatada 
há algumas décadas. 
➔ Em um estudo realizado nos anos 40, na Filadélfia, a 
incidência foi de 8,4% nos diabéticos e de 4,3% em 
trabalhadores industriais não diabéticos. 
➔ Na Suécia, diagnosticaram TB pulmonar em 3,4% dos 
seus diabéticos, e 0,88% num grupo de controle da 
população geral. Depois de ajustado para a idade e o 
sexo, o risco relativo estimado foi de 3,6. Encontraram 
uma incidência da doença, entre os diabéticos, três 
vezes superior à da população geral. 
A DIABETES SE CORRELACIONA POSITIVAMENTE COM O 
AUMENTO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL, ENQUANTO QUE 
O RISCO DE TB SE CORRELACIONA NEGATIVAMENTE, 
CONDUZINDO A UMA POTENCIAL SUBVALORIZAÇÃO DO 
RISCO DE TB NOS DIABÉTICOS, SE NÃO FOR FEITO O DEVIDO 
AJUSTE EM RELAÇÃO AO PESO CORPORAL. 
Recente estudo caso-controle realizado na Indonésia revelou 
forte associação entre diabetes e TB, especialmente na 
população jovem e não obesa moradora da área urbana. 
Outro autor evidenciou que em pacientes diabéticos há maior 
proporção de formas atípicas da doença, porém com 
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mortalidade semelhante à população geral. SUGERE-SE QUE A 
DIABETES MELLITUS DEPRIMA A RESPOSTA IMUNOLÓGICA, 
QUE POR SUA VEZ, FACILITA A INFECÇÃO COM M. 
TUBERCULOSIS OU PROGRESSÃO PARA DOENÇA 
SINTOMÁTICA. 
 
SILICONE: 
Já foi reconhecido que a TB é frequente nos mineiros e nas 
pessoas com silicose. Em uma pesquisa, mostraram que existe 
30 vezes mais chance do desenvolvimento de TB entre pessoas 
com silicose quando comparados a um grupo controle. 
Num longo estudo de seguimento dos mineiros de ouro na 
África do Sul, o risco relativo para a TB foi de 2,8 para homens 
com silicose, comparado com o de homens sem silicose. Cerca 
de 45% dos pacientes com doença mais grave foram afetados 
pela TB, em 7 anos de seguimento, o que corresponde a um 
risco anual de infecção de 6,3%. 
Desconhece-se o mecanismo exato que leva a predisposição, 
entretanto a possibilidade da inativação macrofágica pela 
fagocitose dos cristais de sílica, bem como as alteraçõe s 
funcionais e estruturais das vias aéreas, pode explicar tal 
associação. 
 
DOENÇA RENAL CRÔNICA: 
Já foi demonstrado na literatura que pacientes com 
insuficiência renal crônica ou em hemodiálise têm um risco 
aumentado de TB. 
➔ Neste grupo de doentes estima-se que a incidência 
seja de 10 a 15 vezes superior à da população em geral. 
➔ A provável causa é a imunossupressão causada pela 
uremia, bem como os déficits nutricionais como 
deficiência de vitamina D e hiperparatireoidismo. 
 
CIRURGIA GÁSTRICA: 
A gastrectomia tem sido associada a uma morbidade elevada de 
TB. Os primeiros relatos da associação de TB e cirurgia gástrica 
prévia surgiram nos pacientes pós-ressecção gástrica por 
úlcera péptica. Este é um procedimento pouco utilizado 
atualmente, porém as cirurgias bariátricas podem levar a risco 
semelhante. Poucos estudos avaliaram as causas para este 
aumento do risco, sem dados concretos até o momento, 
entretanto acredita-se que esta associação esteja vinculada ao 
déficit nutricional a que ficam expostos os pacientes 
submetidos aos procedimentos. 
 
TUBERCULOSE EM POPULAÇÕES ESPECIAIS: 
PRIVADA DE LIBERDADE: 
A TB nas prisões constitui um importante problema de saúde, 
especialmente nos países de alta e média endemicidade. Há 
um reconhecimento crescente do alto risco de TB nesses 
ambientes para aqueles presos e para a sociedade em geral. 
A mobilidade dos presos dentro do sistema aumenta este 
risco, uma vez que presos circulam entre diferentes prisões, 
entre diferentes instituições do sistema judiciário, centros de 
saúde e comunidade geral, após cumprirem suas sentenças. 
A frequência de formas resistentes e multirresistentes é 
também particularmente elevada nas prisões e está 
relacionada ao tratamento irregular e a detecção tardia de 
casos de resistência. 
➔ NO BRASIL A MAGNITUDE DO PROBLEMA É POUCO 
CONHECIDA. A INTRODUÇÃO, EM 2007, DA 
INFORMAÇÃO SOBRE A ORIGEM PRISIONAL DO CASO 
NA FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE TB PERMITIU UMA 
PRIMEIRA AVALIAÇÃO NACIONAL. 
➔ ASSIM, A POPULAÇÃO PRISIONAL, QUE REPRESENTA 
APENAS 0,2% DA POPULAÇÃO DO PAÍS, CONTRIBUIU 
COM 5% DOS CASOS NOTIFICADOS EM 2008. 
➔ A prevalência de TB foi avaliada por meio de inquérito 
radiológico em prisões do estado do Rio de Janeiro que 
mostraram prevalências entre 4,6% e 8,6% na 
população já encarcerada e 2,7% no momento do 
ingresso no Sistema Penitenciário. 
Fatores individuais e condições de vida antes do 
encarceramento contribuem para a alta endemicidade da TB 
na população privada de liberdade, como população jovem, 
predominantemente masculina, de baixa escolaridade, 
oriunda de comunidades desfavorecidas com maior ocorrência 
de TB. 
➔ Além do uso de drogas, maior prevalência de infecção 
pelo HIV, maior frequência de tratamento anterior 
para TB, antecedentes de encarceramento, dificuldade 
de acesso aos serviços de saúde e menor oportunidade 
de diagnóstico e tratamento da TB. 
➔ Inseridos neste contexto também estão os fatores 
relacionados ao encarceramento, como celas 
superpopulosas, mal ventiladas e com pouca 
iluminação solar e exposição frequente ao 
M.tuberculosis em ambiente confinado. 
Em resposta às necessidades de lidar com esse problema em 
países com alta prevalência de TB, a OMS propôs diretrizes 
para o controle da TB em prisões e instituições similares. 
A triagem de presos na entrada da prisão pode ter um papel 
importante na detecção precoce de casos. 
As características específicas das prisões e prisioneiros exigem 
abordagens direcionadas para a implementação desta 
estratégia. 
➔ ESTUDOS MOSTRAM A NECESSIDADE DE UM 
PROGRAMA DE TB EFICAZ, PRINCIPALMENTE COMO 
GARANTIA DE UM TRATAMENTO COMPLETO PARA 
AQUELES PRESOS COM TB, EVITANDO-SE DESSA 
FORMA QUE AS PRISÕES SEJAM FONTES DE 
TRANSMISSÃO DE TB PARA AS PRÓPRIAS 
INSTITUIÇÕES E PARA A COMUNIDADE EM GERAL. 
 
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3- ELUCIDAR A FISIOPATOLOGIAE AS 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA 
TUBERCULOSE. 
-Fisiopatologia (patogenia e imunidade); 
-Manifestações clínicas (sintomas 
respiratórios e Sintomas gerais). 
 
A TUBERCULOSE (TB), QUE É CAUSADA POR BACTÉRIAS DO 
COMPLEXO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, É UMA DAS 
MAIS ANTIGAS DOENÇAS CONHECIDAS QUE ACOMETE OS 
SERES HUMANOS E É UMA CAUSA DE MORTE IMPORTANTE 
EM TODO O MUNDO. Estudos genômicos populacionais 
recentes sugerem que o M. tuberculosis pode ter surgido há 
aproximadamente 70 mil anos na África e subsequentemente 
disseminado junto com os seres humanos anatomicamente 
modernos, expandindo-se globalmente durante a Era Neolítica 
à medida que a densidade humana começou a aumentar. Os 
progenitores do M. tuberculosis provavelmente afetaram os 
pré-hominídeos. Essa doença acomete mais frequentemente 
os pulmões, embora outros órgãos sejam acometidos em até 
um terço dos casos. 
Se adequadamente tratada, a TB causada por cepas suscetíveis 
aos fármacos é curável na grande maioria dos casos. 
Se não for tratada, a doença pode ser fatal em 5 anos em 50 a 
65% dos casos. A transmissão ocorre geralmente por 
disseminação aérea de aerossóis produzidos pelos pacientes 
com TB pulmonar infecciosa. 
 
AGENTE ETIOLÓGICO: 
As micobactérias pertencem à família Mycobacteriaceae e à 
ordem Actinomycetales. Das espécies patogênicas 
pertencentes ao complexo do M. tuberculosis, que abrangem 
oito subgrupos distintos, o agente mais comum e importante 
da doença humana é o M. tuberculosis. 
O complexo engloba o 
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• M. bovis (o bacilo da TB bovina – resistente à 
pirazinamida; antigamente uma causa importante de 
TB transmitida pelo leite não pasteurizado e, hoje, a 
causa de uma pequena porcentagem de casos humanos 
no mundo inteiro), 
• M. caprae (relacionado com o M. bovis), 
• M. africanum (isolado de casos na África Ocidental, 
Central e Oriental), 
• M. microti (o bacilo do “rato-calunga”, um 
microrganismo menos virulento e raramente 
encontrado), 
• M. pinnipedii (um bacilo que infecta focas e leões-
marinhos no hemisfério sul e recentemente isolado de 
seres humanos), 
• M. mungi (isolado de fuinhas no sul da África), 
• M. orygis (descrito recentemente em órix e outros 
bovídeos na África e Ásia e uma causa potencial de 
infecção em seres humanos) e 
• M. canettii (um isolado raro de casos da África Oriental 
que produz colônias lisas incomuns em meios sólidos, 
sendo considerado estreitamente relacionado com um 
suposto tipo progenitor). 
 
O M. tuberculosis é uma bactéria aeróbia delgada, em forma 
de bastonete, não formadora de esporos, que mede 0,5 µm 
por 3 µm. As micobactérias, incluindo o M. tuberculosis, são 
frequentemente neutras na coloração de Gram. Entretanto, 
uma vez corados, os bacilos não podem ser descorados pelo 
álcool-ácido, característica que justifica sua classificação como 
bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR;. 
A resistência ao álcool-ácido deve-se, principalmente, ao 
elevado teor de ácidos micólicos, ácidos graxos de cadeia longa 
e ligação cruzada, bem como de outros lipídeos da parede 
celular do microrganismo. Outros microrganismos além das 
micobactérias que exibem alguma resistência ao álcool-ácido 
incluem espécies de Nocardia e Rhodococcus, Legionella 
micdadei, assim como os protozoários Isospora e 
Cryptosporidium. 
Na parede celular das micobactérias, os lipídeos (p. ex., ácidos 
micólicos) estão ligados a arabinolactanos e peptidoglicanos 
subjacentes. Essa estrutura resulta em uma permeabilidade 
muito baixa à parede celular, reduzindo, assim, a eficiência da 
maioria dos antibióticos. Outra molécula na parede celular das 
micobactérias, a lipoarabinomanana, está envolvida na 
interação do patógeno com o hospedeiro e facilita a sobrevida 
do M. tuberculosis no interior dos macrófagos. 
➔ A sequência completa do genoma do M. tuberculosis 
compreende 4.043 genes que codificam 3.993 
proteínas e 50 genes que codificam RNA; 
➔ seu alto conteúdo de guanina mais citosina (65,6%) 
indica um “estilo de vida” aeróbio. Uma grande 
proporção dos genes está dedicada à produção de 
enzimas envolvidas no metabolismo da parede celular. 
 
 
 
DA EXPOSIÇÃO À INFECÇÃO: 
O M. tuberculosis é mais comumente transmitido de uma 
pessoa com TB pulmonar infecciosa por núcleos de gotículas, 
que são aerossolizados por tosse, espirro ou fala. 
As minúsculas gotículas secam rapidamente; as menores (< 5-
10 µm de diâmetro) podem permanecer suspensas no ar 
durante várias horas e alcançar as vias respiratórias terminais 
quando inaladas. 
➔ Pode haver até 3 mil núcleos infecciosos por episódio 
de tosse. 
Outras vias de transmissão do bacilo da TB (p. ex., por meio da 
pele ou placenta) são incomuns, carecendo de importância 
epidemiológica. A probabilidade de contato com uma pessoa 
que apresenta a forma infecciosa de TB, a intimidade e a 
duração desse contato, o grau de infectividade do caso e o 
ambiente compartilhado no contato constituem importantes 
determinantes da probabilidade de transmissão. 
DIVERSOS ESTUDOS SOBRE SITUAÇÕES DE CONTATOS 
PRÓXIMOS DEMONSTRARAM CLARAMENTE QUE OS 
PACIENTES COM TB CUJO ESCARRO CONTÉM BAAR VISÍVEIS À 
MICROSCOPIA (CASOS DE ESFREGAÇO DE ESCARRO POSITIVO) 
TÊM MAIOR TENDÊNCIA A TRANSMITIR A INFECÇÃO. 
➔ Os pacientes mais infectantes apresentam doença 
pulmonar cavitária ou, menos comumente, TB laríngea 
e produzem escarro que contém até 105-107 
BAAR/mL. 
➔ Os pacientes que apresentam TB com esfregaço de 
amostra de escarro negativo/cultura positiva são 
menos infectantes, embora tenham sido responsáveis 
por até 20% da transmissão em alguns estudos nos 
Estados Unidos. 
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➔ Aqueles com TB pulmonar de cultura negativa e TB 
extrapulmonar são essencialmente não infecciosos. 
➔ Como os indivíduos com infecção pelo HIV e TB têm 
menos tendência a apresentar cavitações, podem ser 
menos infectantes do que os sem coinfecção pelo HIV. 
➔ A aglomeração em salas pouco ventiladas constitui um 
dos fatores mais importantes na transmissão de 
bacilos da TB, visto que aumenta a intensidade de 
contato com um caso. 
O risco de aquisição da infecção pelo M. tuberculosis é 
determinado principalmente por fatores exógenos. Devido à 
demora na procura de atendimento médico e no 
estabelecimento de um diagnóstico, geralmente estima-se 
que, em condições de alta prevalência, até 20 contatos podem 
ser infectados para cada caso BAAR-positivo antes do 
diagnóstico de TB no caso índice. 
 
DA INFECÇÃO À DOENÇA: 
Diferente do risco de aquisição da infecção pelo M. tuberculosis, 
o risco de desenvolver a doença após ter sido infectado 
depende, em grande parte, de fatores endógenos, como as 
defesas imunológicas inatas e não imunológicas do indivíduo, 
bem como o nível em que a IMUNIDADE 
MEDIADA POR CÉLULA (IMC) isoladamente 
está funcionando. A doença clínica que ocorre diretamente 
após a infecção é classificada como TB primária, sendo a sua 
ocorrência comum entre crianças nos primeiros anos de vida e 
entre indivíduos imunocomprometidos. Embora a TB primária 
possa ser grave e disseminada, geralmente não está associada 
a um alto nível de transmissibilidade. Quando a infecção é 
adquirida mais tarde durante a vida, a probabilidade de que o 
sistema imune maduro possa contê-la pelo menos 
temporariamente é maior. 
Entretanto, os bacilos latentes podem persistir durante anos 
antes de serem reativados, produzindo TB secundária (ou pós-
primária), que, devido à frequente ocorrência de cavitação, é 
mais comumente infectante do que a doença primária. 
➔ De modogeral, estima-se que até 10% dos indivíduos 
infectados acabarão desenvolvendo TB ativa durante a 
sua vida – metade deles durante os primeiros 18 meses 
após a infecção. 
➔ O risco é muito maior entre indivíduos infectados pelo 
HIV. 
➔ A reinfecção de um indivíduo previamente infectado, 
comum em áreas com altas taxas de transmissão de 
TB, também pode favorecer o desenvolvimento da 
doença. 
No auge do ressurgimento da TB nos Estados Unidos, no início 
da década de 1990, a tipagem molecular e a comparação de 
cepas de M. tuberculosis sugeriram que até um terço dos casos 
de TB ativa em algumas comunidades do interior foram 
decorrentes de uma transmissão recente mais do que de 
reativação de infecção latente antiga. 
Em termos absolutos, o fator de risco mais potente para a TB 
entre indivíduos infectados é claramente a coinfecção pelo 
HIV, que suprime a imunidade celular. O risco de a ILTB evoluir 
para a doença ativa está diretamente relacionado com o grau 
de imunossupressão do paciente. Em um estudo de indivíduos 
infectados pelo HIV, com resultado positivo do teste cutâneo 
com tuberculina (TCT), esse risco variou de 2,6- 13,3 casos por 
100 pessoas-ano e aumentou com o declínio da contagem de 
células T CD4+. 
 
 
PATOGÊNESE E IMUNIDADE: 
infecção e invasão de macrófagos: 
A interação do M. tuberculosis com o hospedeiro humano 
começa quando núcleos de gotículas que contêm 
microrganismos viáveis propagados no ar por pacientes 
infectantes são inalados por um observador próximo. Embora 
os bacilos inalados sejam, em sua maioria, retidos nas vias 
respiratórias superiores e expelidos pelas células mucosas 
ciliadas, uma fração (normalmente < 10%) alcança os alvéolos, 
um ambiente imunorregulador exclusivo. 
➔ Nesse local, macrófagos alveolares que ainda não 
foram ativados (macrófagos prototípicos 
alternativamente ativados) fagocitam os bacilos. 
➔ A aderência de micobactérias aos macrófagos resulta, 
em grande parte, da ligação da parede celular 
bacteriana a uma variedade de moléculas de superfície 
celular do macrófago, como receptores do 
complemento, receptor de manose, receptor GFcγ de 
imunoglobulina e receptores de varredura do tipo A. 
➔ A fagocitose é aumentada por ativação do 
complemento que leva à opsonização de bacilos com 
ativação de derivados de C3 como C3b e C3bi. (Os 
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bacilos são resistentes à lise mediada pelo 
complemento.) 
➔ A ligação de determinados receptores, como o 
receptor de manose, regula os eventos pós-
fagocíticos, como a fusão fagossomo-lisossomo e a 
produção de citocina inflamatória. 
➔ Após a formação de um fagossomo, a sobrevida do M. 
tuberculosis no seu interior parece depender em parte 
de uma redução da acidificação devido à falta de 
montagem de próton-adenosina trifosfatase vesicular 
completa. 
➔ O lipoglicano da parede celular bacteriana, a 
lipoarabinomanana (ManLAM), desencadeia uma 
complexa série de eventos. 
➔ Essa ManLAM inibe o aumento intracelular de Ca2+. 
Em consequência, ocorre comprometimento da via 
Ca2+/calmodulina (que leva à fusão do fagossomo-
lisossomo), e os bacilos podem sobreviver no interior 
dos fagossomos. 
Descobriu-se que o fagossomo do M. tuberculosis inibe a 
produção de fosfatidilinositol 3-fosfato (PI3P). 
➔ Normalmente, PI3P induz os fagossomos à ordenação 
e maturação da membrana, incluindo a formação de 
fagolisossomo, que destruiria as bactérias. 
➔ Também se descobriu que os fatores bacterianos 
bloqueiam a defesa de autofagia do hospedeiro, na 
qual a célula sequestra o fagossomo em uma vesícula 
de membrana dupla (autofagossomo) que se destina a 
fundir com os lisossomos. 
➔ SE OS BACILOS TIVEREM SUCESSO NA 
INTERRUPÇÃO DA MATURAÇÃO DO 
FAGOSSOMO, A REPLICAÇÃO COMEÇA E O 
MACRÓFAGO ACABA SOFRENDO RUPTURA, 
LIBERANDO SEU CONTEÚDO BACILAR. 
➔ Outras células fagocíticas não infectadas 
são então recrutadas para continuar o ciclo 
da infecção por meio da ingestão dos 
macrófagos que estão morrendo e de seu 
conteúdo bacilar, tornando-se, assim, elas 
próprias infectadas e expandindo a 
infecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Virulência de bacilos da tuberculose: 
O M. tuberculosis deve ser visualizado como um complexo 
formado por uma grande variedade de cepas que diferem em 
virulência e são capazes de produzir diversas manifestações da 
doença. Desde a elucidação do genoma do M. tuberculosis em 
1998, grandes coleções mutantes foram geradas e muitos genes 
de bactérias que contribuem para a virulência por M. 
tuberculosis foram encontrados. Padrões diferentes de 
defeitos de virulência foram definidos em vários modelos 
animais, predominantemente camundongos, mas também 
porquinhos-da-índia, coelhos e primatas não humanos. 
➔ O gene katG codifica uma enzima catalase/peroxidase 
que protege contra o estresse oxidativo e é necessário 
para ativação da isoniazida e subsequente atividade 
bactericida. 
➔ A região de diferença 1 (RD1) é um locus de 9,5 kb que 
codifica dois antígenos proteicos pequenos essenciais 
– antígeno ESAT-6 (early secretory antígeno 6) e 
proteína-10 do filtrado de cultura (CFP-10) –, assim 
como suposto aparelho de secreção que pode facilitar 
seu egresso; a ausência desse locus da vacina na cepa 
de vacina do bacilo Calmette-Guérin (BCG) de M. bovis 
mostrou ser uma mutação atenuante importante. 
➔ A validade de uma observação recente no 
Mycobacterium marinum, precisa ser confirmada no 
M. tuberculosis; no M. marinum uma mutação no 
locus de virulência de RD1 que codifica o sistema de 
secreção ESX1 prejudica a capacidade de macrófagos 
apoptóticos de recrutar células não infectadas para 
outros ciclos de infecção. 
➔ Os resultados são menos replicação e menos 
granulomas novos. 
 
 
Carlos Caique Araujo Mendes 
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Salmos 23. 
➔ Os mutantes que não possuem enzimas essenciais de 
biossíntese bacteriana tornam-se auxotróficos para o 
substrato faltante e frequentemente são totalmente 
incapazes de proliferar em animais; esses incluem os 
mutantes leuCD e panCD, que requerem leucina e 
ácido pantotênico, respectivamente. 
➔ O gene de isocitrato liase icl1 codifica uma etapa 
essencial no shunt de glioxilato que facilita o 
crescimento bacteriano nos substratos de ácido graxo; 
esse gene é necessário para persistência de longo 
prazo da infecção por M. tuberculosis em 
camundongos com TB crônica. 
➔ Os mutantes de M. tuberculosis nos genes reguladores 
como fator C sigma e fator H sigma (sigC e sigH) estão 
associados a crescimento bacteriano normal em 
camundongos, mas falham em evocar patologia 
tecidual completa. 
➔ Finalmente, a proteína micobacteriana CarD (expressa 
pelo gene carD) parece essencial para o controle de 
transcrição de rRNA que é necessário para replicação e 
persistência na célula hospedeira. 
➔ Sua perda expõe micobactérias a estresse oxidativo, 
inanição, lesão do DNA e, finalmente, sensibilidade para 
serem mortas por uma variedade de mutagênicos e 
mecanismos de defesa do hospedeiro. 
 
RESISTÊNCIA INATA À INFECÇÃO: 
Diversas observações sugerem que os fatores genéticos 
desempenham um papel fundamental na resistência inata não 
imunológica à infecção pelo M. tuberculosis e no 
desenvolvimento de doença. A existência dessa resistência, 
que é de natureza poligênica, é sugerida pelos diferentes graus 
de sensibilidade à TB em diferentes populações. Em 
camundongos, um gene denominado Nramp1 (proteína de 
macrófago 1 associada à resistência natural) desempenha um 
papel regulador na resistência/sensibilidade às micobactérias. 
O homólogo humano NRAMP1, mapeado no cromossomo 2q, 
pode desempenharpapel na determinação da suscetibilidade 
à TB, conforme sugerido por um estudo realizado com 
africanos ocidentais. 
Estudos de genética murina identificaram um novo gene de 
resistência do hospedeiro, ipr1, que é codificado dentro do locus 
sst1; ipr1 codifica uma proteína nuclear induzível por interferon 
(IFN) que interage com outras proteínas nucleares nos 
macrófagos estimulados por IFN ou infectados por M. 
tuberculosis. 
Além disso, os polimorfismos em múltiplos genes, como os que 
codificam vários alelos complexos de histocompatibilidade 
principal (MHC), IFN-γ, fator de crescimento de células T β, 
interleucina (IL) 10, proteína de ligação da manose, receptor 
de IFN-γ, receptor semelhante ao Toll 2, receptor de vitamina 
D e IL-1, foram associados à suscetibilidade à TB. 
 
A RESPOSTA DO HOSPEDEIRO, FORMAÇÃO DE 
GRANULOMA E LATÊNCIA: 
A perturbação da função de MMP9 resulta em redução do 
crescimento bacteriano. Outro estudo mostrou que o 
monofosfato de adenosina (AMP) cíclico derivado de M. 
tuberculosis é secretado pelos fagossomos para os macrófagos 
hospedeiros, subvertendo as vias de transdução do sinal da 
célula e estimulando uma elevação na secreção do fator de 
necrose tumoral α (TNF-α) e recrutamento celular pró-
inflamatório adicional. Finalmente, as quimiocinas e os 
produtos bacterianos liberados durante as rodadas repetidas 
de lise celular e infecção de macrófagos de chegada recente 
possibilitam às células dendríticas ter acesso aos bacilos; essas 
células migram para linfonodos de drenagem e apresentam 
antígenos micobacterianos aos linfócitos T. Nesse ponto, o 
desenvolvimento de IMC e de imunidade humoral inicia-se. 
Esses estágios iniciais da infecção são geralmente 
assintomáticos. 
Cerca de 2 a 4 semanas após a infecção, surgem duas respostas 
do hospedeiro ao M. tuberculosis: 
1- uma resposta da IMC de ativação dos macrófagos e 
A resposta de ativação dos macrófagos é um fenômeno 
mediado por células T que leva à ativação de macrófagos 
capazes de matar e digerir os bacilos da TB. 
 
2- Resposta de lesão tecidual. 
A resposta de lesão tecidual resulta de uma reação de 
hipersensibilidade do tipo tardio (DTH) a vários antígenos 
bacilares; destrói os macrófagos inativados que contêm bacilos 
em multiplicação, mas também provoca necrose caseosa dos 
tecidos acometidos. 
 
Embora ambas as respostas possam inibir o crescimento das 
micobactérias, é o equilíbrio entre as duas que determina as 
formas de TB que irão surgir subsequentemente. Com o 
desenvolvimento da imunidade específica e o acúmulo de 
grandes números de macrófagos ativados no local da lesão 
primária, formam-se lesões granulomatosas (tubérculos). 
➔ Essas lesões consistem em acúmulos de linfócitos e 
macrófagos ativados que evoluem para morfologias de 
células epitelioides e células gigantes. 
➔ A princípio, a resposta de lesão tecidual pode limitar o 
crescimento das micobactérias no interior dos 
macrófagos. 
Conforme assinalado anteriormente, essa resposta, mediada 
por diversos produtos bacterianos, não apenas destrói os 
macrófagos como também provoca necrose sólida precoce no 
centro do tubérculo. Embora o M. tuberculosis possa 
sobreviver, seu crescimento é inibido dentro desse ambiente 
necrótico pela baixa tensão de oxigênio e pelo pH baixo. 
Nesse estágio, algumas lesões podem cicatrizar por fibrose, 
com calcificação subsequente, enquanto ocorrem inflamação 
e necrose em outras lesões. 
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Algumas observações desafiaram a visão tradicional de que 
qualquer encontro entre micobactérias e macrófagos resulta 
em infecção crônica. É possível que uma resposta imune capaz 
de erradicar a infecção inicial possa, algumas vezes, 
desenvolver-se como consequência, por exemplo, de 
mutações incapacitantes em genomas micobacterianos 
tornando sua replicação ineficaz. Granulomas isolados que são 
formados durante essa fase da infecção podem variar em 
tamanho e composição celular; alguns podem conter a 
disseminação de micobactérias, enquanto outros, não. A ILTB 
começa como resultado desse equilíbrio dinâmico entre o 
microrganismo e o hospedeiro. De acordo com avanços 
recentes, a latência pode não ser o termo preciso, porque os 
bacilos podem permanecer ativos durante esse estágio 
“latente”, formando biofilmes em áreas necróticas dentro das 
quais eles se escondem temporariamente. Assim, o termo 
persistidor provavelmente seja mais preciso para indicar o 
comportamento dos bacilos nessa fase. É importante 
reconhecer que a infecção latente e a doença representam não 
um estado binário, mas sim um contínuo ao longo do qual a 
infecção em seguida irá mover-se em direção à contenção 
completa ou à doença. A capacidade para prever, utilizando 
biomarcadores sistêmicos, quais indivíduos irão evoluir para 
doença seria de valor imenso na definição das intervenções 
profiláticas. 
 
A RESPOSTA DE ATIVAÇÃO DO MACRÓFAGO: 
A IMC é fundamental nesse estágio inicial. Na maioria dos 
indivíduos infectados, os macrófagos locais são ativados 
quando antígenos bacilares processados pelos macrófagos 
estimulam os linfócitos T a liberarem uma variedade de 
linfocinas. Esses macrófagos ativados agregam-se ao redor do 
centro da lesão e neutralizam efetivamente os bacilos da TB, 
sem causar destruição tecidual adicional. Na parte central da 
lesão, o material necrótico assemelha-se a queijo mole 
(necrose caseosa) – um fenômeno que também pode ser 
observado em outras afecções, como neoplasias. Mesmo 
quando ocorre cicatrização, bacilos viáveis podem permanecer 
dormentes no interior dos macrófagos ou no material necrótico 
durante muitos anos. Essas lesões “cicatrizadas” no 
parênquima pulmonar e nos linfonodos hilares podem, 
subsequentemente, sofrer calcificação. 
 
HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO TARDIA: 
Em uma minoria de casos, a resposta de ativação dos 
macrófagos é fraca, e o crescimento das micobactérias só pode 
ser inibido por respostas de DTH intensificadas, as quais levam 
à destruição do tecido pulmonar. A lesão tende a aumentar 
ainda mais, e o tecido circundante apresenta lesão progressiva. 
No centro da lesão, o material caseoso se liquefaz. As paredes 
brônquicas e os vasos sanguíneos são invadidos e destruídos 
com formação de cavidades. O material caseoso liquefeito, 
que contém grande número de bacilos, é drenado por meio 
dos brônquios. No interior da cavidade, os bacilos da TB 
multiplicam-se, espalham-se pelas vias respiratórias e são 
eliminados no ambiente por meio de manobras expiratórias, 
como tosse e o ato de falar. Nos estágios iniciais da infecção, 
os bacilos são geralmente transportados por macrófagos até 
os linfonodos regionais, a partir dos quais têm acesso ao 
retorno venoso central; de lá, eles são implantados novamente 
nos pulmões e também podem se disseminar além da 
vasculatura pulmonar amplamente pelo corpo, por meio da 
circulação cardíaca. As lesões extrapulmonares resultantes 
podem exibir a mesma evolução que as dos pulmões, embora 
a maioria tenha tendência a cicatrizar. Em crianças pequenas 
com imunidade natural precária, a disseminação 
hematogênica pode resultar em TB miliar altamente fatal ou 
meningite tuberculosa. 
 
PAPEL DOS MACRÓFAGOS E MONÓCITOS: 
Enquanto a IMC confere proteção parcial contra o M. 
tuberculosis, a imunidade humoral desempenha um papel 
bem menos definido na proteção (embora haja crescentes 
evidências da existência de anticorpos para 
lipoarabinomanana, que podem impedir a disseminação da 
infecção em crianças). No caso da IMC, dois tipos de células são 
essenciais: os macrófagos, que fagocitam diretamente os 
bacilos da TB, e as células T (principalmente linfócitos T CD4+), 
que induzem proteção por meio da produção de citocinas, 
especialmente IFN-γ. Após infecçãopelo M. tuberculosis, os 
macrófagos alveolares secretam diversas citocinas 
responsáveis por vários eventos (p. ex., formação de 
granulomas), bem como por efeitos sistêmicos (febre e perda 
de peso). No entanto, macrófagos alveolares alternativamente 
ativados podem ser particularmente suscetíveis ao 
crescimento de M. tuberculosis logo no início, dada sua 
atividade pró-inflamatória e bactericida limitada, que está 
relacionada, em parte, com ser banhada em surfactante. 
Novos monócitos e macrófagos atraídos para o local 
constituem os componentes-chave da resposta imune. Seu 
principal mecanismo está provavelmente relacionado com a 
produção de oxidantes (como intermediários de oxigênio 
reativo ou óxido nítrico), que possuem atividade 
antimicobacteriana e aumentam a síntese de citocinas, como 
TNF-α e IL-1, as quais regulam a liberação de intermediários de 
oxigênio reativo e intermediários reativos de nitrogênio. Além 
disso, os macrófagos podem sofrer apoptose – um mecanismo 
de defesa para evitar a liberação de citocinas e bacilos por 
meio de seu sequestro na célula apoptótica. Um trabalho 
recente também descreve o envolvimento de neutrófilos na 
resposta do hospedeiro, embora o momento oportuno de seu 
surgimento e sua eficácia permaneçam incertos. 
 
PAPEL DOS LINFÓCITOS T: 
Os macrófagos alveolares, os monócitos e as células 
dendríticas também são fundamentais no processamento e 
apresentação de antígenos aos linfócitos T, principalmente as 
células T CD4+ e CD8+; o resultado consiste na ativação e 
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proliferação de linfócitos T CD4+, cruciais na defesa do 
hospedeiro contra o M. tuberculosis. Defeitos qualitativos e 
quantitativos nas células T CD4+ explicam a incapacidade dos 
indivíduos infectados pelo HIV de conter a proliferação de 
micobactérias. Os linfócitos T CD4+ ativados podem sofrer 
diferenciação em células TH1 ou TH2 produtoras de citocinas. 
• As células TH1 produzem IFN-γ – um ativador dos 
macrófagos e monócitos – e IL-2. As células TH2 
produzem IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, podendo também 
promover a imunidade humoral. 
• A inter-relação dessas várias citocinas e a sua 
regulação cruzada determinam a resposta do 
hospedeiro. Entretanto, o papel das citocinas na 
promoção da destruição intracelular de micobactérias 
ainda não foi totalmente elucidado. 
O IFN-γ pode induzir a geração de intermediários reativos de 
nitrogênio e regular genes envolvidos nos efeitos bactericidas. 
O TNF-α também parece ser importante. 
• As observações feitas originalmente em camundongos 
knockout transgênicos e, mais recentemente, em seres 
humanos sugerem que outros subgrupos de células T, 
especialmente as células T CD8+, podem desempenhar 
um papel importante. 
• As células T CD8+ foram associadas a atividades 
protetoras em função de respostas citotóxicas e lise 
das células infectadas, bem como à produção de IFN-γ 
e TNF-α. 
• Por fim, as células natural killer atuam como 
correguladoras das atividades líticas das células T 
CD8+, e acredita-se, cada vez mais, que as células T γδ 
estejam envolvidas em respostas protetoras nos seres 
humanos. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 
A TB é classificada em pulmonar, extrapulmonar ou ambas. 
Dependendo de vários fatores ligados a diferentes populações 
e a cepas bacterianas, a TB extrapulmonar pode ocorrer em 10 
a 40% dos pacientes. Além disso, até 66% dos pacientes 
infectados pelo HIV que apresentam TB podem ter TB tanto 
pulmonar quanto extrapulmonar ou apenas TB 
extrapulmonar. 
 
 
TUBERCULOSE PULMONAR: 
A TB pulmonar pode ser convencionalmente classificada em 
primária ou pós-primária (do tipo adulto, secundária). Essa 
distinção foi desafiada por evidências moleculares decorrentes 
de áreas endêmicas para TB indicando que uma grande 
porcentagem de casos de TB pulmonar no adulto resulta de 
infecção recente (seja infecção primária ou reinfecção), e não 
de reativação. 
 
✓ DOENÇA PRIMÁRIA: A TB pulmonar primária ocorre 
pouco depois da infecção inicial pelo bacilo da TB. Ela 
pode ser assintomática ou pode estar presente com 
febre e, ocasionalmente, dor torácica pleurítica. Em 
áreas de alta transmissão da TB, essa forma de doença 
é frequentemente observada em crianças. Como a 
maior parte do ar inspirado se distribui nas regiões 
média e inferior dos pulmões, essas áreas geralmente 
estão mais acometidas na TB primária. A lesão que se 
forma após a infecção inicial (nódulo de Ghon) é 
geralmente periférica e acompanhada de 
linfadenopatia hilar ou paratraqueal transitória, que 
pode ou não ser visível na radiografia de tórax padrão. 
Alguns pacientes desenvolvem eritema nodoso nas 
pernas ou conjuntivite flictenular. Na maioria dos 
casos, a lesão cicatriza espontaneamente e torna-se 
evidente apenas na forma de um pequeno nódulo 
calcificado. A reação pleural sobrejacente a foco 
subpleural também é comum. O nódulo de Ghon, com 
ou sem reação pleural, espessamento e linfadenopatia 
regional subjacentes, é chamado de complexo de 
Ghon. 
Em crianças em tenra idade com IMC imaturo e nos indivíduos 
com comprometimento da imunidade (p. ex., aqueles com 
desnutrição ou infecção pelo HIV), a TB primária pode evoluir 
rapidamente para doença clínica. A lesão inicial aumenta de 
tamanho, podendo evoluir de diferentes maneiras. 
• O derrame pleural, observado em até dois terços dos 
casos, resulta da penetração de bacilos no espaço 
pleural a partir de um foco subpleural adjacente. 
• Nos casos graves, o local primário aumenta 
rapidamente, sua parte central sofre necrose, e verifica-
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se o desenvolvimento de cavitação (TB primária 
progressiva). 
• A TB em crianças pequenas é quase sempre 
acompanhada de linfadenopatia hilar ou paratraqueal 
devido à disseminação de bacilos do parênquima 
pulmonar através dos vasos linfáticos. 
• OS LINFONODOS AUMENTADOS PODEM COMPRIMIR 
OS BRÔNQUIOS, CAUSANDO OBSTRUÇÃO TOTAL COM 
COLAPSO DISTAL, OBSTRUÇÃO PARCIAL COM SIBILO DE 
GRANDE VIA RESPIRATÓRIA OU EFEITO DE 
MOVIMENTO DE VÁLVULA (BALLVALVE EFFECT) COM 
HIPERINSUFLAÇÃO SEGMENTAR/LOBAR. 
• Os linfonodos também podem romper-se na via 
respiratória com desenvolvimento de pneumonia, 
frequentemente incluindo áreas de necrose e 
cavitação, distal à obstrução. 
Bronquiectasia pode se desenvolver em qualquer 
segmento/lobo lesionado por pneumonia caseosa progressiva. 
A disseminação hematogênica oculta geralmente acompanha 
infecção primária. No entanto, na ausência de uma resposta 
imune adquirida suficiente, que em geral contém a infecção, 
pode ocorrer doença disseminada ou miliar. Há 
desenvolvimento de lesões granulomatosas em múltiplos 
órgãos e elas podem causar doença localmente progressiva ou 
resultar em meningite tuberculosa; essa é uma preocupação 
especial em crianças em tenra idade e em indivíduos 
imunocomprometidos (p. ex., pacientes com infecção pelo 
HIV). 
 
 
✓ DOENÇA PÓS-PRIMÁRIA (TIPO ADULTO): 
Também denominada TB de reativação ou secundária, a TB 
pós-primária provavelmente é mais precisamente chamada de 
TB do tipo adulto, pois pode resultar da reativação endógena 
de ILTB distante ou infecção recente (infecção primária ou 
reinfecção). 
• Localiza-se, geralmente, nos segmentos apicais e 
posteriores dos lobos superiores, onde a tensão de 
oxigênio média consideravelmente mais alta (em 
comparação com a das regiões inferiores) favorece o 
crescimento das micobactérias. 
• Os segmentos superiores dos lobos inferiores também 
ficam frequentemente acometidos. 
• A extensão do comprometimento do parênquima 
pulmonar varia acentuadamente,desde infiltrados 
pequenos até doença cavitária extensa. 
• Com a formação de cavidades, o conteúdo necrótico 
liquefeito é, em última análise, liberado nas vias 
respiratórias e pode sofrer disseminação broncogênica, 
resultando em lesões-satélite dentro dos pulmões, que, 
por sua vez, podem sofrer cavitação. 
O comprometimento maciço de segmentos ou lobos 
pulmonares, com coalescência das lesões, provoca pneumonia 
caseosa. Enquanto até um terço dos pacientes sem tratamento 
sucumbem à TB pulmonar grave em poucas semanas ou meses 
após o início da doença (a “consunção de galope” clássica do 
passado), outros podem sofrer um processo de remissão 
espontânea ou seguem um curso crônico, progressivamente 
debilitante (“consunção” ou tísica). 
✓ Nessas circunstâncias, algumas lesões pulmonares 
tornam-se fibróticas e, posteriormente, podem sofrer 
calcificação; entretanto as cavidades persistem em 
outras partes dos pulmões. Os indivíduos com essa 
doença crônica continuam eliminando bacilos da TB no 
meio ambiente. A maioria dos pacientes responde ao 
tratamento com defervescência, diminuição da tosse, 
ganho ponderal e melhora geral do bem-estar em 
várias semanas. 
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✓ NO INÍCIO DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA, OS SINAIS E 
SINTOMAS SÃO FREQUENTEMENTE INESPECÍFICOS E 
INSIDIOSOS, CONSISTINDO PRINCIPALMENTE EM 
FEBRE DIURNA E SUDORESE NOTURNA CAUSADA POR 
DEFERVESCÊNCIA, PERDA DE PESO, ANOREXIA, MAL-
ESTAR GERAL E FRAQUEZA. 
✓ Todavia, em até 90% dos casos, surge finalmente a 
tosse – com frequência, inicialmente improdutiva e 
limitada à manhã e, mais tarde, acompanhada da 
produção de secreção brônquica purulenta, algumas 
vezes com estrias de sangue. 
✓ Há desenvolvimento de hemoptise em 20-30% dos 
casos e pode ocorrer hemoptise maciça em 
consequência da erosão de vaso sanguíneo na parede 
de uma cavidade. Todavia, a hemoptise também pode 
resultar da ruptura de um vaso dilatado dentro de uma 
cavidade (aneurisma de Rasmussen) ou da formação 
de aspergiloma em uma cavidade antiga. 
✓ Algumas vezes, surge dor torácica pleurítica em 
pacientes com lesões parenquimatosas subpleurais ou 
doença pleural. 
✓ A doença extensa pode produzir dispneia e, em casos 
raros, síndrome da angústia respiratória aguda. 
✓ Os achados físicos são de valor limitado na TB pulmonar. 
Muitos pacientes não apresentam anormalidades detectáveis 
ao exame de tórax, enquanto outros exibem estertores nas 
áreas acometidas durante a inspiração, particularmente após 
a tosse. 
✓ Em determinadas ocasiões, podem-se auscultar roncos 
devido à obstrução brônquica parcial, bem como os 
sopros anfóricos clássicos em áreas com grandes 
cavidades. 
✓ As manifestações sistêmicas incluem febre 
(frequentemente baixa e intermitente) em até 80% dos 
casos e emagrecimento. Entretanto, a ausência de 
febre não exclui a TB. 
✓ Em alguns casos, aparecem palidez e baqueteamento 
dos dedos. 
✓ Os achados hematológicos mais comuns consistem em 
anemia discreta, leucocitose e trombocitose com 
velocidade de hemossedimentação e/ou nível de 
proteína C-reativa ligeiramente elevada. 
✓ Nenhum desses achados é compatível ou 
suficientemente preciso para propósitos diagnósticos. 
Foi também relatada a ocorrência de hiponatremia 
devido à síndrome de secreção inapropriada de 
hormônio antidiurético. 
 
 
 
 
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✓ TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 
Por ordem de frequência, os locais extrapulmonares mais 
acometidos na TB são linfonodos, pleura, trato geniturinário, 
ossos e articulações, meninges, peritônio e pericárdio. 
Entretanto, praticamente todos os sistemas orgânicos podem 
ser acometidos. Em consequência da disseminação 
hematogênica em indivíduos infectados pelo HIV, a TB 
extrapulmonar é mais observada hoje do que no passado em 
cenários de alta prevalência de HIV.
 
 
DELINEAR O TRATAMENTO DA TUBERCULOSE. 
-Bases bacteriológica; 
-Bases farmacológica; 
Esquema básico de tratamento. 
Os dois alvos do tratamento da TB são 
(1) evitar morbidade e morte ao curar a TB 
enquanto evita o surgimento de resistência ao 
fármaco e 
(2) interromper a transmissão, tornando os 
pacientes não infecciosos. 
A quimioterapia da TB tornou-se possível com a descoberta da 
estreptomicina em 1943. Estudos clínicos randomizados 
indicaram claramente que a administração de estreptomicina 
a pacientes com TB crônica reduzia as taxas de mortalidade e 
levava à cura na maioria dos casos. Entretanto, a monoterapia 
com estreptomicina foi subsequentemente associada ao 
desenvolvimento de resistência a esse fármaco e à 
consequente falha do tratamento. Com a introdução, na 
prática clínica, do ácido para-aminossalicílico (PAS) e da 
isoniazida, tornou-se um axioma no início da década de 1950 
que a cura da TB exigia a administração concomitante de pelo 
menos dois fármacos aos quais o microrganismo fosse 
sensível. 
➔ Além disso, estudos clínicos preliminares 
demonstraram que era necessário um longo período 
de tratamento – isto é, 12 a 24 meses – para evitar a 
ocorrência de recidiva. 
➔ A introdução da RIFAMPICINA no início da década de 
1970 anunciou a era da quimioterapia efetiva de ciclo 
curto, com duração de tratamento < 12 meses. 
➔ A descoberta de que a pirazinamida, utilizada pela 
primeira vez na década de 1950, aumentava a potência 
dos esquemas de isoniazida/rifampicina, levou ao uso 
de um ciclo de seis meses desse esquema tríplice como 
padrão de tratamento. 
 
 
FÁRMACOS: 
Quatro fármacos principais são considerados agentes de 
primeira linha no tratamento da TB: 
1. ISONIAZIDA, 
2. RIFAMPICINA, 
3. PIRAZINAMIDA E 
4. ETAMBUTOL. 
Esses fármacos são bem absorvidos após administração oral, 
com níveis séricos máximos em 2-4 horas e eliminação quase 
completa em 24 horas, sendo recomendados com base na sua 
atividade bactericida (i.e., capacidade de reduzir rapidamente 
o número de microrganismos viáveis e tornar os pacientes não 
infectantes), sua atividade de esterilização (i.e., capacidade de 
matar todos os bacilos e, portanto, esterilizar os tecidos 
acometidos, medida em termos da capacidade de evitar 
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recidivas) e sua baixa taxa de indução de resistência a 
fármacos por seleção de bacilos mutantes. 
Duas rifamicinas adicionais, rifapentina e rifabutina, também 
estão disponíveis nos Estados Unidos; no entanto o nível de 
resistência cruzada com rifampicina é alto. Para uma discussão 
mais detalhada dos fármacos utilizados no tratamento da TB. 
 
Em razão de um menor grau de eficácia bem como de um 
maior grau de intolerabilidade e toxicidade, seis classes de 
fármacos de segunda linha costumam ser apenas utilizados no 
tratamento de pacientes com TB resistente aos fármacos de 
primeira linha. 
(1) OS ANTIBIÓTICOS FLUOROQUINOLONAS; 
(2) OS AMINOGLICOSÍDEOS INJETÁVEIS 
CANAMICINA, AMICACINA E 
ESTREPTOMICINA; 
(3) O POLIPEPTÍDEO INJETÁVEL CAPREOMICINA; 
OS AGENTES ORAIS 
(4) ETIONAMIDA E PROTIONAMIDA, 
(5) CICLOSERINA E TERIZIDONA (TERIZIDONA) E 
(6) PAS. 
A estreptomicina, anteriormente um agente de primeira linha, 
hoje raramente é utilizada para TB resistente a fármaco 
porque os níveis de resistência em todo o mundo são altos e 
também é mais tóxica do que outros fármacos da mesma 
classe; no entanto o nível de resistência cruzada com outros 
injetáveis é baixo. 
DAS QUINOLONAS, OS AGENTES DE ÚLTIMAS GERAÇÕES, 
COMO LEVOFLOXACINO