ANAMNESE NUTRICIONAL

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ANAMENE NUTRICIONAL HOSPITAL
IDENTIFICAÇÃO		DATA: ___/___/___ 		DATA ADM:__/__/__
NOME:___________________________________________________________________
IDADE:__________ 	SEXO:_______ 	GRUPO RACIAL:________________
ESTADO CIVIL: ___________________________________________________________
CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS
ESCOLARIDADE:___________________________PROFISSÃO:__________________
OCUPAÇÃO:______________________HORÁRIO DE TRABALHO:______________
RENDA DESTINADA A ALIMENTAÇÃO:____________________________________
TIPO DE HABITAÇÃO:____________________________________________________
ESTILO DE VIDA
ETILISMO: SIM ( ) NÃO ( ) TIPO:_________________________________________ 
FREQUENCIA:_________________________QTDADE:_________________________
TABAGISMO: SIM ( ) NÃO ( ) TIPO:_______________________________________
FREQUENCIA:_________________________ QTDADE:_________________________
PRÁTICA DE EXERCÍO FÍSICO: SIM ( ) NÃO ( ) TIPO:_______________________
FREQUENCIA SEMANAL:__________________________________________________
IMPRESSÃO DO ESTADO PSICOLÓGICO:____________________________________
__________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLINICA
O QUE MOTIVOU A ESTA CONSULTA:______________________________________
HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAL:________________________________________
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:_______________________________________
HISTÓRIA PATOLÓGICA ATUAL:___________________________________________
__________________________________________________________________________
MEDICAÇÕES EM USO:____________________________________________________
__________________________________________________________________________
SISTEMA GASTROINTESTINAL 
( ) DISFAGIA ( ) ODINOFAGIA ( ) PIROSE ( ) NÁUSEAS 
( )VÔMITOS ( ) REGURGITAÇÃO ( ) RIN ( )RIL ( )RIA
 ( )OBSTIPAÇÃO ( ) DIARRÉIA 
SISTEMA URINÁRIO ( ) RUN ( ) RUA ( ) RUD
DADOS LABORATORIAIS
	DATA
	EXAME
	VALOR
	REFERÊNCIA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
AVALIAÇÃO CLÍNICA NUTRICIONAL
	ITENS
	OBSERVAÇÕES
	CABELO
	 
	FACE
	 
	OLHOS
	 
	MUCOSAS
	 
	LÁBIOS
	 
	LÍNGUA
	 
	DENTIÇÃO
	 
	GENGIVAS
	 
	PELE
	 
	UNHAS
	 
	MEMBROS SUPERIORES
	 
	MEMBROS INFERIORES
	 
	ABDOME
	 
23. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
	DATA
	P atual
	ALTURA
	KH
	PB
	PT
	PSE
	PSI
	CC
	
CB
	
CP
	IMC
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	
	
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	
	
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	
	
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	
	
	 
INQUÉRITO DE CONSUMO ALIMENTAR
NOME:___________________________________________________________________
HISTÓRIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL:
TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR: 			SIM ( ) NÃO ( ) 
OBJETIVO DO TRATAMENTO:_________________________________________
QUEM ORIENTOU:____________________________________________________
AVERSÕES ALIMENTARES:___________________________________________
INTOLERANCIAS ALIMENTARES:_____________________________________
INGESTÃO HÍDRICA:__________________________________________________
APETITE:_____________________________________________________________
RECORDATÓRIO ALIMENTAR HABITUAL
	HORA
	LOCAL
	ALIMENTO OU PREPARAÇÃO
	QUANTIDADE EM MEDIDAS CASEIRAS
	DESJEJUM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	COLAÇÃO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	ALMOÇO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	LANCHE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	JANTAR
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CEIA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
FREQUENCIA ALIMENTAR SEMI-QUANTITATIVA DE PREFERÊNCIAS
	ALIMENTO OU PREPARAÇÃO
	QUATIDADE EM MEDIDA CASEIRA
	FREQUENCIA DIÁRIA
	FREQUENCIA 
SEMANAL 
	
	
	( 2
	3-4
	>4
	( 2
	3-4
	5-6
	7