Aula 09 Hanseníase (1)

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Enfermagem na Saúde Coletiva
Programa Nacional de Controle da Hanseníase
Programa Nacional de Controle da Hanseníase
O Programa Nacional de Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde desenvolve um conjunto de ações que visam orientar a prática em serviço em todas as instâncias e diferentes complexidades, de acordo com os princípios do SUS, fortalecendo as ações de vigilância epidemiológica da hanseníase, a promoção da saúde com base na educação permanente e a assistência integral aos portadores deste agravo.
Um pouco de História..
A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. As referências mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da Ásia, que, juntamente com a África, podem ser consideradas o berço da doença.
Bacteriologista norueguês Gerhard Hansen descobriu o agente etiológico
Chamada de lepra, terminologia que não se usa mais.
Na Noruega:
“A lepra foi tratada num conjunto de medidas que visavam à melhoria das condições de vida do campesinato”
Em colônias tropicais como o Havaí, onde o rigoroso isolamento dos “leprosos” tinha como objetivo proteger a população branca e a mão de obra, e evitar qualquer restrição comercial ou econômica à região.
O Brasil adotou esse modelo: de segregação, afastamento e isolamento das pessoas.
Livro: Lepra, Medicina e Políticas Públicas no Brasil.
Betim, Minas Gerais, Colônia Santa Isabel. Tem uma história triste e sofrida dos hansenianos que eram mandados/abandonados por suas famílias na Colônia. Histórias de suicídio, depressão, discriminação.
Hanseníase
Agente etiológico
Célula de Schwann
Doença infecciosa: Mycobacterium leprae
Bacilo alcool ácido resistente e gram-positivo. Infecta nervos periféricos,células de Schwann.
Bacilo tem alta infectividade e baixa patogenicidade.
Única bactéria, que infecta nervos periféricos, até onde se sabe.
Hanseníase
Sobre a doença: Mal de hansen – antigamente era chamada lepra (não se usa mais esse termo).
Doença Crônica e granulomatosa.
Poder incapacitante – atinge faixa etária produtiva. (agente etiológico atinge células nervosas)
Alta infectividade (infecta grande número de pessoas)
Baixa patogenicidade. (nem todos adoecem)
Acometimento de pele e nervos periféricos
Também doença sistêmica: articulações, olhos, testículos, gânglios e outros.
É uma doença de notificação compulsória e de investigação obrigatória.(ficha do SINAN_ Sistema Nacional de Informação de Agravos de Notificação/Investigação)
Considera-se caso de hanseníase:
a) lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de sensibilidade; 
b) acometimento de nervo(s) periférico(s), com ou sem espessamento, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e 
c) baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico.
A transmissão acontece principalmente por meio das vias respiratórias quando se convive muito tempo com o doente sem tratamento;
 Há pessoas sensíveis e pessoas resistentes ao bacilo de Hansen;
 A maioria das pessoas é resistente, ou seja, entra em contato
com o bacilo e não adoece;
O homem é considerado a única fonte de infecção da hanseníase;
A hanseníase não é hereditária. 
Como é transmitida e incubação
Atualmente o homem é considerado a única fonte de infecção.
Transmissão vias respiratórias superiores – Indivíduos que não estão em tratamento,com as formas Multibacilares (virchowiana e hanseníase dimorfa)
Os doentes com poucos bacilos – paucibacilares (PB) – não são considerados importantes como fonte de transmissão da doença devido à baixa carga bacilar.
Período de incubação: 02 a 07 anos.
Há informações de incubação por 7 meses e também por 10 anos.
Nas relações sexuais;
Usando o mesmo banheiro;
Beijando e abraçando;
No aperto de mão;
Nos utensílios domésticos;
Por nenhum alimento;
Nas roupas;
Na piscina;
No banco de ônibus;
Em contato com animais;
Em contato com moscas,
 mosquitos e formigas;
Em águas barrentas;
Pelo sangue;
Pela placenta;
No momento do parto;
No leite materno;
Não é hereditária.
As manchas:
Não doem;
Não incomodam;
Não coçam;
Não pegam pó pela falta de umidade da pele;
Podem ter queda de pêlo;
Podem ter a sensação de formigamento e dormência;
Queimar-se ou cortar-se sem sentir pode ser sinal de hanseníase, porque o bacilo (micróbio) destrói as terminações nervosas próximas da pele.
O que a Hanseníase causa: Sinais e Sintomas 
Classificação operacional da hanseníase
Paucibacilares - Paucibacilar PB pacientes que apresentam até cinco lesões de pele
Formas:
 Indeterminada
Tuberculóide
Classificação operacional da hanseníase
Multibacilar MB pacientes que apresentam mais de cinco lesões de pele
Formas:
 Dimorfa
Virchowiana
Manifestações clínicas da Hanseníase
Relacionadas à manifestação ao M.leprae.
Hanseníase indeterminada: 
Geralmente, encontra-se apenas uma lesão, de cor mais clara que a pele normal, com distúrbio da sensibilidade, ou áreas circunscritas de pele com aspecto normal e com distúrbio de sensibilidade, podendo ser acompanhadas de alopecia e/ou anidrose.
É a forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos ou evolui para as formas polarizadas em cerca de 25% dos casos,o que pode ocorrer no prazo de 3 a 5 anos.
Manifestações clínicas
Hanseníase tuberculóide : As lesões são poucas (ou uma única), de limites bem definidos e pouco elevados, e com ausência de sensibilidade (dormência).
Ocorre comprometimento simétrico de troncos nervosos, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. 
Não há comprometimento de nervos - não ocorrem incapacidades.
Próximos às lesões em placa, podem ser encontrados filetes nervosos espessados. Nas lesões e/ou trajetos de nervos, pode haver perda total da sensibilidade térmica, tátil e dolorosa, ausência de sudorese e/ou alopecia.
Manifestações clínicas
Hanseníase dimorfa (ou borderline): A variedade de lesões cutâneas é maior e estas apresentam-se como placas, nódulos eritemato-acastanhados,em grande número, com tendência à simetria.
As lesões mais características dessa forma clínica são denominadas lesões pré-foveolares (eritematosas planas com o centro claro) ou foveolares (eritemato pigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta), sobre-elevadas ou não, com áreas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, com limites internos nítidos e externos difusos. O acometimento dos nervos é mais extenso,podendo ocorrer neurites agudas de grave prognóstico.
Manifestações clínicas
Hanseníase virchowiana (ou lepromatosa): a imunidade celular é nula e o bacilo se multiplica com mais facilidade, levando a uma maior gravidade, com anestesia dos pés e mãos. Esse quadro favorece os traumatismos e feridas, que por sua vez podem causar deformidades, atrofia muscular, inchaço das pernas e surgimento de lesões elevadas na pele (nódulos).
As lesões cutâneas caracterizam-se: placas infiltradas e nódulos (hansenomas), de coloração eritemato-acastanhada ou ferruginosa, que podem se instalar também na mucosa oral. Podem ocorrer infiltração facial com madarose (perda dos cílios) superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhões auriculares,espessamento e acentuação dos sulcos cutâneos.
Ainda hanseníase Virchowiana
Acometimento da laringe, com quadro de rouquidão, e de órgãos internos (fígado, baço, suprarrenais e testículos), bem como a hanseníase histoide, com predominância de hansenomas com aspecto de queloides ou fibromas, com grande número de bacilos. Ocorre comprometimento de maior número de troncos nervosos de forma simétrica.
Obs: reabsorção óssea
Podem ocorrer em todas as formas clínicas da hanseníase. As mãos e os pés são os locais mais frequentemente acometidos.
Impressão de uma amputação cirúrgica.
O exame radiológico convencional, associado a dados clínico-epidemiológicos, permite avaliar o comprometimento osteoarticular da hanseníase.
Obs: estados reacionais
São aqueles períodos de alterações imunes.
Na hanseníase dimorfa, as lesões tornam-se avermelhadas e os nervos, inflamados
e doloridos.
Na forma virchowiana, surge o eritema nodoso hansênico: lesões nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braços e face, acompanhadas de febre, mal-estar, queda do estado geral e inflamação de órgãos internos.
Essas reações,podem ocorrer mesmo em pessoas que já concluíram o tratamento, ou seja, mesmo naquelas que já foram curadas da infecção.
Complicações: nariz
Nariz: Rinite hansênica decorre da massiva infiltração da mucosa do trato respiratório superior.
A ulceração da mucosa septal leva à exposição da cartilagem com necrose e sua perfuração ou mesmo perda completa desse suporte da pirâmide nasal.
Comprometimento dos ossos próprios nasais: “nariz em sela” ou nariz desabado.
Complicações nos olhos
Na área ocular, a triquíase decorre de processo inflamatório do próprio bulbo piloso ou por atrofia dos tecidos que apoiam os folículos, com posicionamento anômalo do cílio podendo atingir córnea e conjuntiva.
Perdas tanto ciliares como supraciliares, pode levar à madarose ciliar e supraciliar.
Necessidade de acompanhamento constante de atenção oftalmológica ou prevenção ocular.
Triquíase(cílios desalinhados)
https://www.google.com.br/search?q=triquiase&biw=1366&bih=667&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMIvML4h77WyAIVCRiQCh3b9AyP#tbm=isch&q=trichiasis
Complicações por lesões neurais
Os troncos nervosos mais acometidos, no membro superior, são o nervo ulnar, nervo mediano e nervo radial. falange proximal é hiperextendida e os flexores profundos flexionam exageradamente as falanges distais – o resultado é a mão em garra.
A lesão do nervo radial, menos acometido entre eles, conduz à perda da extensão de dedos e punho, causando deformidade em “mão caída”.
Mão em garra
Fonte: http://semiologiamedica.blogspot.com.br/2013/01/a-mao-na-hanseniase.html
Diagnóstico
Clínico e epidemiológico
análise da história e das condições de vida do paciente, 
 Baciloscopia
Exame dermatoneurológico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico)
Baciloscopia
A UBS: porta de entrada para todo e qualquer paciente, com suspeita ou não de hanseníase. Cabe aos profissionais dessa unidade acolher, identificar e coletar as amostras dos casos indicados, para que não se perca a oportunidade da detecção e do rastreamento de novos casos.
A baciloscopia é um procedimento de fácil execução e de baixo custo, permitindo que qualquer laboratório da UBS possa executá-la, não devendo, porém ser considerada como critério de diagnóstico da hanseníase.
É complementar.
Baciloscopia para hanseníase
Lóbulo de orelha, dobra de cotovelo, lesões ativas de pele ou áreas dormentes. Raspado intradérmico.
O Micobacterium leprae é um parasita intracelular obrigatório e que apresenta afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos. 
O bacilo se desenvolve bem à temperatura geralmente em 
torno de 35 °C, o que explica sua localização preferencial em regiões anatômicas com temperaturas mais baixas, como nariz e regiões onde os nervos se encontram muito próximos à pele. Por isso a importância no processo de coleta do material.
Exame dermatoneurológico
teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés.
Identificar lesões de pele por meio de inspeção de toda a superfície corporal;
Realizar pesquisa de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil nas lesões e/ou áreas suspeitas para verificar qualquer alteração.
Orientar o paciente como os testes serão realizados;
Necessário o foco tanto do examinador quanto do paciente. 
Para avaliar a sensibilidade 
Térmica: monofilamento verde; A sensibilidade térmica é a mais precocemente alterada.
Calor: um tubo com água quente e fria;
Dor: cabeça de um alfinete;
Tato : um chumaço de algodão.
	Registro no prontuário de todo o exame dermatológico, as lesões e alterações de sensibilidade encontradas.
Teste de sensibilidade
Ambiente tranqüilo e confortável, sem interferência externa;
Posicione o paciente sentado confortável e com relaxamento dos membros;
Demonstre o teste em área normal;
Tape a visão do paciente/ feche os olhos;
A sequência pode ser aleatória.
					
Quando realizar a avaliação neurológica?
No início do tratamento;
Mensalmente, quando possível, ou no mínimo de 6 em 6 meses;
Com maior frequência durante neurites e reações, ou quando houver suspeita destas, durante ou após o tratamento;
Na apresentação de queixas;
No momento da alta.
Formulário para avaliação das incapacidades com critérios: para realizar os cuidados com os pacientes.
Tratamento da hanseníase: PQT (Polioquimioterapia)
Rifampcina
Dapsona 
Clofazimina
Logo no início do tratamento: transmissão da doença é interrompida.
Tratamento realizado de forma completa e correta: cura.
Brasil, 2014
Tratamento Paucibacilares
Tratamento Multibacilares
Abandono de tratamento: informação
A saída por "abandono" deverá ser informada quando o doente que ainda não concluiu o tratamento não compareceu ao serviço de saúde nos últimos 12 meses, tanto nos casos PB quanto nos MB.
Reações adversas dos medicamentos para o tratamento da hanseníase
Mal estar, perda do apetite, epistaxe (sangramento ou hemorragia nasal), diarreias, icterícia, taquicardia, cianose.
Ver reações de acordo com a medicação em BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2014 – páginas 356 a 358.
Orientações para o 
Autocuidado
OLHOS
NARIZ
MÃOS E BRAÇOS
MÃOS
PÉS
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Auto cuidado em hanseníase – Face, mãos e pés. Brasília,2010. (material interessante a ser consultado para aprofundamento dos cuidados com os pacientes)
Acompanhamento dos pacientes
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. 
Nessas consultas, eles tomam a dose supervisionada no serviço de saúde e recebem a cartela com os medicamentos nas doses a serem auto administradas em domicílio. 
Aproveitar para avaliação do doente, esclarecimento de dúvidas e orientações.
Incentivo ao autocuidado.
Contatos com pacientes com hanseníase: como proceder
Para fins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hanseníase nos últimos cinco anos.
A investigação consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados, independentemente da classificação operacional (se paucibacilar ou multibacilar) 
Consiste também no repasse de orientações sobre período de incubação, transmissão e sinais e sintomas precoces da hanseníase.
Vacina BCG
A vacina BCG-ID deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares sem presença de sinais e sintomas de hanseníase no momento da avaliação, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. 
A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue as recomendações do quadro a seguir:
Esquema de vacinação para BCG contatos intradomiciliares (hanseníase)
CICATRIZ VACINAL
CONDUTA
AUSÊNCIADE CICATRIZ VACINAL
UMA DOSE
UMA CICATRIZ DE BCG
UMA DOSE
DUAS CICATRIZES DE BCG
NÃO PRESCREVER
Vacina BCG e hanseníase
“Apesar de a vacina BCG ter sido inicialmente desenvolvida visando o seu efeito protetor contra TB, proteção tem sido também observada para a hanseníase. A partir de 1960, ensaios clínicos controlados foram realizados em seis diferentes países (...) A proteção conferida para a primeira dose da vacina BCG foi de 14% na Índia, na população geral e 80% em contatos de hanseníase (...) A proteção geral obtida nesses estudos variou de 36 a 90% .Em resumo, tem sido demonstrado que a primeira dose de vacina BCG protege contra hanseníase e que uma dose adicional acrescenta proteção. Entretanto, em razão da variação nessas estimativas, não é possível obter uma medida sumarizada, não podendo ser generalizado o achado da elevada proteção observada em alguns estudos”
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572006000400006
OBSERVAÇÕES
a) Todo contato de hanseníase deve receber orientação de que a BCG não é uma vacina específica para este agravo e neste grupo é destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares. 
b) Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já vacinados, não necessitam da aplicação de outra dose de BCG. 
c) Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de 1 ano de idade, já vacinados com a primeira dose, devem seguir as instruções do quadro mencionado anteriormente.
d) Na incerteza de cicatriz vacinal, no exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose independentemente da idade.
Registro do acompanhamento/tratamento dos pacientes
O prontuário da pessoa com hanseníase deverá ser o mesmo utilizado para os demais atendimentos realizados na unidade de saúde, acrescido de anexos constituídos por impressos específicos como cópia da ficha de notificação, ficha de avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e informações sobre a evolução do caso. 
O arquivamento dos prontuários dos casos de hanseníase, em registro nas unidades, deve obedecer aos processos administrativos internos da organização institucional
Referências
Barbosa, Silene. R.M. Hanseníase. Aula disponibilizada pela autora por meio eletrônico. Brasília, 2013.
BRASIL.Ministério da Saúde.Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública.Brasília, 2016.
BRASIL.Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de procedimentos técnicos: baciloscopia em hanseníase. Brasília, 2010.
BRASIL.Ministério da Saúde. Autocuidado em hanseníase- face, mãos e pés.Brasília, 2010 a.
Help de exames. Disponível em http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=DIV%7C%7CBAAR-H. Acesso em 05/11/2016.
Imagens de células de Schwann. Disponível em https://www.google.com.br/search?q=celulas+de+schwann&biw=1366&bih=623&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMIgrP2l_bByAIVQ4iQCh0YhgX8&dpr=1. Acesso em 09/10/2015.
Leandro.Suderlan.S.Hanseníase. Aula disponibilizada por meio eletrônico.2013.
Reabsorção ossea. Disponível em http://periodicos.ses.sp.bvs.br/pdf/hi/v32n1/a09v32n1.pdf. Acesso em 22/10/2015.