Estudo de caso DPOC

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Residência Intensivismo- Nutrição
Janaína Ribeiro
Belo Horizonte, Novembro de 2017.
Identificação
 Nome: J.M.M
 Sexo: Feminino
 Idade: 73 anos
 Estado civil: Casada
 Data da internação SCBH: 17/10/2017
 HP: DPOC, Hipotireoidismo, tabagismo e internações prévias com exacerbação do DPOC.
 HMA: Admitida com quadro de agitação, desconforto respiratório e hipoxemia → Piora progressiva
Motivo de admissão: Insuficiência respiratória/ DPOC exacerbado 
DPOC 
(Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). (2017).
Doença respiratória progressiva, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas 
respiratórios persistentes com limitação ao fluxo aéreo, devido a alterações nas vias 
aéreas e nos alvéolos causadas por exposições significativas a partículas e gases 
nocivos.
Está associada a uma resposta 
inflamatória anormal dos 
pulmões à inalação de partículas 
ou gases tóxicos.
O processo inflamatório crônico 
pode produzir alterações dos 
brônquios (bronquite crônica) e 
parênquima pulmonar (enfisema 
pulmonar). 
DPOC
BRASIL, 2010) 
Bronquite
Inflamação dos brônquios.
Dilatação das 
glândulas 
brônquicas
↑ secreção 
excessiva de 
muco
↓ da atividade 
ciliar
↓ 
permeabilidade.
Acúmulo de secreção 
= brônquios 
permanentemente 
inflamados e 
contraídos. 
Obstrução brônquica → favorecendo as infecções na bronquite crônica, o epitélio torna-se 
cúbico e atrófico, chegando a se tornar plano, quase sem atividade funcional.
RAMPASSO. et al, 2010.
Destruição da 
elastina. 
Bronquíolos 
sofrem colapso. 
Estreitamento 
das vias aéreas. 
↑ força 
necessária na 
respiração
↑ assim o 
trabalho 
expiratório.
EFISEMA 
Brandão. D. S. 2014.
Obstrução 
(acúmulo de 
muco). 
É definido como aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com destruição 
das paredes alveolares.
Epidemiologia
Mundo
• 3ᵃ causa de morte entre as doenças crônicas não 
transmissíveis;
• ↑ 12% nos óbitos entre 2005 e 2013;
• 40.000 óbitos anuais; 
• Custo de R$ 103 milhões ao SUS em 2011;
• 142.635 internações em 2011. 
Brasil
• 3 milhões de mortes a cada ano;
• 3ᵃ causa de morte no mundo;
• Afeta cerca de 600 milhões de pessoas em todo o 
mundo.
(OMS)
RABAHI. M. F, et al 2013 
Fatores De Risco
• Tabagismo: responsável por 80 a 90% das causas determináveis da DPOC.
• Poluição domiciliar (fumaça de lenha, querosene).
• Exposição a poeiras e produtos químicos ocupacionais.
• Infecções respiratórias recorrentes na infância.
• Suscetibilidade individual.
• Desnutrição na infância.
• Deficiências genéticas
Para o cálculo do tabagismo, é importante saber o período de tabagismo e a média de cigarros fumados ao dia, 
seguindo a fórmula:
Total de anos/maço = (nº médio de cigarros fumados ao dia ÷ 20) * nº de anos de tabagismo
BRASIL, 2010) 
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico e deveria ser considerado para todas as pessoas expostas ao tabagismo ou poluição 
ocupacional que apresentam:
Espirometria Raio X de tórax
Bacteriosciopia e 
cultura de escarro
Dispneia Tosse crônica Expectoração
Os critérios clínicos são suficientes para estabelecer o diagnóstico da DPOC, porém, se possível, recomenda-se 
outros exames.
BRASIL, 2010) 
Tratamento
• Alívio dos sintomas
• Melhora da tolerância ao exercício
• Melhora da qualidade de vida
Redução dos 
sintomas
• Prevenção da progressão da doença
• Prevenção e tratamento das exacerbações
Redução de riscos
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2017)
Não farmacológico: 
• Educação em saúde, exercício físico,
reabilitação pulmonar, acompanhamento
nutricional, Oxigenoterapia domiciliar.
Farmacológico: 
• Broncodilatadores (BD
DPOC e Nutrição
A perda de peso começou a ser descrita como um sinal clinico na evolução dos pacientes 
com DPOC na década de 60 e tem sido associada a menor sobrevida.
YAMAUCHI. et al 2014, COLLINS. et al 2016, ARSLAN. et al 2016.
Nestes pacientes, a taxa de desnutrição e caquexia foi relatada em 22%, além de alta 
mortalidade em pacientes IMC menor .
Alto gasto de energia 
total 
Nutrição inadequada 
Fatores 
importantes 
que 
desencadeiam 
a desnutrição.
Perda 
muscular
Perda de 
peso
ARSLAN. et al 2016.
DPOC e Nutrição
Altera a fisiologia da composição corporal, parênquima pulmonar, função respiratória 
(ventilação, hipoxemia, força muscular) e capacidade física. 
Necessidades energéticas- Harris-Benedict (1919) x fator atividade física e fator injúria
Paciente critico
20 a 25 kcal/kg na fase aguda. 
25 a 30 kcal/kg fase de recuperação
ASPEN 2009. ESPEN 2006.
Carboidratos 50% a 60%
Excesso de 
CHO
Lipogênese
↑ Produção de 
dióxido de 
carbono
↑ FR
Insuficiência 
respiratória. 
DPOC e Nutrição
Lipídios 25% a 30% Lipídios 30 a 50% ?
FERNANDES. et al,2006, ARSLAN. et al 2016.
Paciente critico
1,2 a 2,0 g/kg/dia 
ESPEN 2006.
Dietas com um teor proteico muito elevado, podem estimular o centro respiratório e 
provocar o aumento do trabalho expiratório, podendo induzir a fadiga muscular.
Recomenda-se uma dieta hiperprotéica, a fim de se restaurar a força pulmonar e muscular e 
promover melhoria na função imunológica.
DPOC e Nutrição
DPOC
1,0 a 1,5 g/kg de peso/dia.
FERNANDES. et al,2006. DIRETRIZES. 2011. 
FERNANDES. et al,2006, ARSLAN. et al 2016.
Anorexia
• Ingerir primeiro os alimentos mais energéticos
• Utilizar os alimentos preferidos
• Fracionar a dieta durante o dia
• Adicionar manteiga, margarina, maionese e/ou creme de leite para aumentar o valor 
calórico dos alimentos
Saciedade Precoce
• Ingerir inicialmente os alimentos mais energéticos
• Limitar líquidos durante as refeições ; beber somente uma hora após
• Dar preferência aos alimentos mais frios
Dispnéia
• Repousar antes das refeições.
• Usar broncodilatadores antes das refeições
• Comer lentamente
• Ter alimentos preparados para os períodos de aumento da dispnéia
Estratégias para a TN – DPOC
Evolução Clínica
TOT
Fent + Dorm
17/10
Sedação 
suspensa
↓
Despertar 
efetivo
22/10
Ex TOT
VNI c/ boa 
resposta
Fono
24/10
VNI 2h
Broncoespasmo
26/10
36 h sem VNI
Alta!
30/10
Avaliação Nutricional
Avaliação nutricional 17/10 /17 
 Peso Estimado: 49,95 Kg
 Estatura Estimada : 1,48 m
 Circunferência de Braço (CB): 25 cm – P <5 – Déficit grave de massa
 CP: 27,6 cm - Inadequado
 IMC – 22,57 Kg /m²
 DN: Desnutrido
Necessidades Nutricionais
 Necessidades Nutricionais, considerando peso 49,95 Kg
 NCC: 1452 Kcal (29,3 kcal/Kg)
 NCP: 67,15 g ptn (1,35 g ptn/Kg/ dia)
EXAMES 
BIOQUÍMICOS
17/10 18/10 19/10 20/10 21/10 22/10 23/10 24/10 28/10 29/10
PH 7,31 ↓ 7,38 7,44 7,43 7,46 7,44 7,42 7,47 ↑ 7,45 7,47 ↑
HCO3 30↑ 29↑ 31,8↑ 35,3↑ 37,8↑ 37,4↑ 36,3↑ 34,9↑ 37,5↑ 37,1↑
PCO2 61↑ 49↑ 52↑ 57↑ 53↑ 55↑ 56↑ 48↑ 54↑ 51↑
PO2 150↑ 89 119↑ 63 ↓ 72 ↓ 87 68 ↓ 74 ↓ 85 84
Gasometria
Valores de referência:
PH: Acidemia ← 7,35 – 7,45 → Alcalemia
HCO3: Acidemia ← 21 mmol/L – 28 mmol/L → Alcalemia
PCO2: 35 – 45 mmHg
PO2: 83 -108 mmHg
PC02 ↑ =↓ ventilação pulmonar (HIPOVENTILADO)
PO2 → eficiência da oxigenação nos alvéolos pulmonares 
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
17/10/2017 18/10/2017 19/10/2017 20/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 23/10/2017 24/10/2017
Lactato
V. Mínimo V. Máximo Lactato
V.R.: 0,5 a 1,6 mmol/L
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
17/10/2017 18/10/2017 19/10/2017 20/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 23/10/2017Magnésio (Mg)
V. Mínimo V. Máximo Mg
V.R.: 1,9 a 2,5 mg/dL
V.R.: 3,4 a 4,5 mmol/L
0
1
2
3
4
5
Potássio (K)
V. Mínimo V. Máximo K
130
132
134
136
138
140
142
144
146
148
150
17/10/2017 18/10/2017 19/10/2017 20/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 23/10/2017 24/10/2017
Sódio (Na)
V. Mínimo V. Máximo Na
V.R.: 136 a 145 mmol/L
0
10
20
30
40
50
60
70
17/10/2017 18/10/2017 19/10/2017 20/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 23/10/2017 24/10/2017
PCR
V. Mínimo V. Máximo PCR
V.R.: < 5,0 mg/L
0
1
2
3
4
5
6
18/10/2017 19/10/2017 23/10/2017
Albumina
V. Mínimo V. Máximo Albumina
V.R.: 3,5 a 5,2 g/dL
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
17/10/2017 18/10/2017 19/10/2017 20/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 23/10/2017 24/10/2017 25/10/2017
Creatinina
V. Mínimo V. Máximo Cr
V.R: 0,60 a 1,20 mg/dl
V.R.: 17 a 43 mg/dL
0
20
40
60
80
100
17/10/2017 18/10/2017 19/10/2017 20/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 23/10/2017 24/10/2017 25/10/2017
Uréia 
V. Mínimo V. Máximo Ur
0
5
10
15
20
17/10/2017 18/10/2017 19/10/2017 20/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 23/10/2017 24/10/2017 25/10/2017
Hemoglobina
V. Mínimo V. Máximo Hb
V.R →12 a 16 g/dL
0
10
20
30
40
50
17/10/2017 18/10/2017 19/10/2017 20/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 23/10/2017 24/10/2017 25/10/2017
Hematócrito
V. Mínimo V. Máximo Hematócrito
V.R → 36 a 46 * valores em %
0
100
200
300
400
500
17/10/2017 18/10/2017 19/10/2017 20/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 23/10/2017 24/10/2017
Plaquetas
V. Mínimo V. Máximo Plaquetas
V.R → 150 a 450 x 10³ UL
0
5000
10000
15000
20000
17/10/2017 18/10/2017 19/10/2017 20/10/2017 21/10/2017 22/10/2017 23/10/2017 24/10/2017 25/10/2017
Leucocitos
V. Mínimo V. Máximo Hemácias
V.R →5,0 a 10,0 mm³*
18/10/2017
CB: 25 CP: 27,6
24/10/2017
CB: 24,6 CP: 27,6
Evolução antropométrica
Bibliografia
• MARCHIORI et al. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54 (2): 214-223, abr.-jun. 2010.
• RABAHI. M. F . Epidemiologia da DPOC: Enfrentando Desafios. Pulmão RJ 2013;22(2):4-8.
• FERNANDES. A. C. Et al. Terapia nutricional na doença pulmonar obstrutiva crônica e suas complicações
nutricionais. J Bras Pneumol. 2006;32(5):461-71.
• SILVA. C.S. et al . Abordagem nutricional em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Pulmao RJ
2010;19(1-2):40-44.
• CELLI. B.R. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS
position paper. Eur Respir J. 2004;23(6):932-46. Erratum in: Eur Respir J. 2006;27(1):242. Erratum in: Eur Respir
J. 2006;27(1):242.
• Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro de Tuberculose: diretrizes brasileiras
para tuberculose 2004. J Pneumol. 2004;30(Supl 1):S1- S42.
• COLLINS. P. F. The influence of deprivation on malnutrition risk in outpatients with chronic obstructive
pulmonary disease (COPD). Clin Nutr. 2016 Nov 11.
• YAMAUCHI et al.Paradoxical association between body mass index and in-hospital mortality in elderly patients
with chronic obstructive pulmonary disease in Japan.Int J Chron Obstruir Pulmon Dis . 2014; 9: 1337-1346.
• LEE et al.Presence of sarcopenia in asthma–COPD overlap syndrome may be a risk factor for decreased bone-
mineral density, unlike asthma: Korean National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) IV and V
(2008–2011). International Journal of COPD 2017:12 2355–2362.