SEPSE

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SEPSIS – 3: NOVAS DEFINIÇÕES DE SEPSE 
Autor: Henrique Puls, February 24, 2016 
 
Na última edição do JAMA, a Sepsis Definitions Task Force publicou três artigos 
atualizando as definições de sepse e choque séptico (1) e dando evidências científicas 
para a derivação e validação dessas novas definições (2,3). 
Essa atualização se mostrou necessária devido ao maior número de recursos de suporte 
de vida disponíveis nas UTIs atuais, especialmente em países desenvolvidos, e ao 
melhor entendimento dos mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelas disfunções 
celulares e moleculares relacionadas à sepse e que contribuem para morbidade e 
mortalidade associadas com essa síndrome (4). 
Para a derivação e a validação inicial dos critérios, os autores (2) indentificaram todos 
os 148,907 casos com suspeita de infecção numa coorte de 1.3 milhões de atendimentos 
médicos registrados em prontuários eletrônicos em 12 hospitais da Pennsylvania, EUA. 
O próximo passo foi fazer uma análise confirmatória que incluiu 706,399 atendimentos 
em 165 hospitais Norte-Americanos e Alemães. Dois scores demonstraram bons 
resultados. 
 qSOFA (quick SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT 
SCORE) 
 
O qSOFA score (também conhecido como quickSOFA) é uma ferramenta para se usar 
à beira do leito para identificar pacientes com suspeita/documentação de infecção que 
estão sob maior risco de desfechos adversos. Os critérios usados são: PA sistólica 
menor que 100 mmHg, frequência respiratória maior que 22/min e alteração do 
estado mental (GCS < 15). Cada variável conta um ponto no score, portanto ele vai de 
0 a 3. Uma pontuação igual ou maior a 2 indica maior risco de mortalidade ou 
permanência prolongada na UTI. 
 
SOFA (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE) 
 
Um Sofa Score alto está associado com um aumento na probabilidade de mortalidade 
(2). O score gradua anormalidades em diferentes sistemas do organismo e também leva 
intervenções clínicas em conta. No entanto, valores de exames laboratoriais, como 
PaO2, plaquetas, creatinina e bilirrubinas são necessários para completar a avaliação. 
 
RESULTADOS 
Os pesquisadores usaram os dados para testar a validade preditiva (correlação entre o 
resultado de um critério e um desfecho pré-definido [5]) dos critérios para sepse. Os 
resultados demonstraram que nos atendimentos de pacientes com suspeita de infecção 
na UTI (n = 7932), a validade preditiva do SOFA para mortalidade no hospital (área 
sob a ROC curve [AUROC], 0.74 [95% CI, 0.73-0.76]) não foi significativamente 
diferente do valor gerado pelo critério LODS, de uso mais complexo (AUROC, 0.75 
[95% CI, 0.73-0.76]), mas foi superior ao valor gerado pelo critério SIRS (AUROC, 
0.64 [95% CI, 0.62-0.66]), que está em uso atualmente. Esses dados dão base para o 
uso do SOFA como critério clínico para o diagnóstico de sepse. Já nos atendimentos 
de pacientes com suspeita de infecção fora da UTI (n = 66522), o qSOFA demonstrou 
alta validade preditiva para mortalidade intra-hospitalar (AUROC, 0.81 [95% CI, 0.80-
0.82]) e o resultado foi estatisticamente maior do que a validade preditiva do critério 
SIRS (AUROC, 0.76 [95% CI, 0.75-0.77]), sugerindo que o qSOFA é útil como 
critério de triagem clínica para se pensar em sepse. 
Em outro artigo publicado na mesma edição do JAMA, pesquisadores descreveram a 
definição e critérios clínicos para a identificação de choque séptico em adultos (3). 
Os autores descrevem uma revisão sistemática e meta-análise de 92 estudos seguida do 
uso de um processo de Delphi (técnica quantitativa para estabelecimento de consensos 
[6]) que resultou na criação da nova definição. Após a conclusão do processo, as 
variáveis identificadas foram testadas em estudos de coorte (Surviving Sepsis Campaign 
[n = 28 150; University of Pittsburgh Medical Center [n = 1 309 025], and Kaiser 
Permanente Northern California [n = 1 847 165]). 
Como resultado desses dois estudos, novas definições e critérios clínicos para sepse e 
choque séptico foram adotadas. Ao mesmo tempo, alguns termos como septicemia, 
síndrome séptica e sepse grave foram colocados em desuso pelo grupo de trabalho. 
 
DEFINIÇÕES 
Sepse: disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune 
desregulada a uma infecção (2). 
Choque Séptico: sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e 
celulares/metabólicas capazes aumentar a mortalidade substancialmente (3). 
CRITÉRIOS CLÍNICOS 
Sepse: suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA em 
resposta a uma infecção (representando disfunção orgânica) (2). 
Choque Séptico: sepse + necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial 
média acima de 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica 
adequada (3). 
 
COMPARAÇÃO COM AS DEFINIÇÕES ANTIGAS (1-3, 8, 9) 
 DEFINIÇÕES ANTIGAS DEFINIÇÕES NOVAS 
SEPSE 
SIRS: temperatura > 38 ºC ou < 36 
ºC; frequência cardíaca > 90 bpm; 
frequência respiratória > 20 mrm ou 
PaCO2 < 32 mmHg; e leucocitos 
totais < 4,000 ou > 12,000, ou > 10% 
de bastões 
+ 
Suspeita de Infecção 
Suspeita/Documentação de Infecção 
+ 
2 ou 3 no qSOFA 
OU 
Aumento de 2 ou mais no SOFA 
SEPSE 
GRAVE 
Sepse 
+ 
PAS < 90 ou PAM < 65 
Lactato > 2.0 mmol/L 
RNI > 1.5 ou KTTP > 60 s 
Bilirrubina > 2.0 mg/dL 
Débito Urinário < 0.5 ml/Kg/h por 2h 
Creatinina > 2.0 mg/dL 
Plaquetas < 100,000 
SaO2 < 90% em AA 
Definição Excluída 
CHOQUE 
SÉPTICO 
Sepse 
+ 
Hipotensão mesmo com reanimação 
volêmica adequada 
Sepse 
+ 
Necessidade de vasopressores para 
manter PAM > 65 
E 
Lactato > 2 mmol/L após reanimação 
volêmica adequada 
ALGORITMO 
Essas novas definições e critérios permitiram a criação de um novo algoritmo 
oraganizacional para os critérios clínicos de sepse e choque séptico: 
 
Novo algoritmo organizacional para os critérios clínicos de sepse e choque séptico (1). 
Ao avaliar um paciente com suspeita de infecção fora da UTI, o médico deve procurar 
pelas variáveis do qSOFA Score (GCS < 15, FR >= 22 e PAS =< 100). Caso o 
paciente preencha 2 ou mais critérios do qSOFA Score a árvore diagnóstica continua. 
Exames laboratoriais devem ser coletados para que o SOFA Score seja calculado. Um 
SOFA Score que demonstre aumento de 2 ou mais pontos leva à confirmação do 
diagnóstico de sepse. Se esse paciente tiver a necessidade de uso de vasopressor para 
manter uma pressão arterial média maior que 65 mmHg e se o nível de lactato for > 2 
mmol/L mesmo após reanimação volêmica adequada ele se encaixa no diagnóstico de 
choque séptico. 
CONCLUSÃO 
Existem algumas limitações claras como a ausência de validação prospectiva do 
qSOFA, a ausência do nível de lactato no SOFA Score e a falta de integrantes e dados 
de países subdesenvolvidos e em desenvolvimento nos trabalhos (10). 
Os estudos foram liberados para o público apenas nessa semana e muita discussão 
ainda irá ocorrer. As respostas virão após análise crítica de todos os dados e todas as 
discussões. Por enquanto, o que podemos fazer é lembrar que sepse é uma condição 
com alta taxa de mortalidade e pacientes podem se beneficiar de identificação e 
manejo precoces, portanto devemos, pelo menos por enquanto, avaliar nossos pacientes 
tanto com os critérios de SIRS como com os critérios do qSOFA em mente. 
 
REFERÊNCIAS 
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International 
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 
doi:10.1001/jama.2016.0287. 
2. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for 
sepsis: for the Third International Consensus Definitionsfor Sepsis and Septic 
Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0288. 
3. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a new definition 
and assessing new clinical criteria for septic shock: for the Third International 
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 
doi:10.1001/jama.2016.0289. 
4. Abraham E. New Definitions for Sepsis and Septic Shock: Continuing Evolution 
but With Much Still to Be Done. JAMA.2016;315(8):757-759. 
doi:10.1001/jama.2016.0290. 
5. Predictive Validity. https://en.wikipedia.org/wiki/Predictive_validity. Acessado 
em 23/02/2016. 
6. Delphy Study. http://betterevaluation.org/evaluation-options/delphitechnique. 
Acessado em 23/02/2016. 
7. Vincent JL, de Mendonça A, Cantraine F, et al; Working Group on “Sepsis-
Related Problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of 
the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive 
care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med. 
1998;26(11):1793-1800. 
8. Levy MM, Fink MP, Marshall JC. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 
International Sepsis Definitions Conference. Critical care medicine. 31(4):1250-
6. 2003. 
9. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest 
Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions 
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in 
sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874. 
10. Instituto Latinoamericano da Sepse. 
http://ilas.org.br/upfiles/arquivos/justificativa-pt.pdf