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NUTRIÇÃO MATERNOINFANTIL Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Objetivos Identificar as características dos Recém-Natos de Baixo Peso e Prematuros (RNBP’s e RNPT’s); Reconhecer as limitações no processo digestivo, as vantagens da utilização do Leite Humano (LH) da própria mãe, o aumento da demanda energética e a necessidade de nutrientes específicos; Explicar a necessidade da terapia nutricional em determinados casos. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Introdução Definição O Recém-Nato de Baixo Peso (RNBP) é todo aquele que nasce com peso inferior a 2.500 g. Classificação Recém-Nato de Muito Baixo Peso (RNMBP) – com peso inferior a 1.500 g; Recém-Nato de Extremo Baixo Peso (RNEBP) – com peso inferior a 1.000 g. O baixo peso ao nascer pode ser decorrente de Restrição do Crescimento Intrauterino (RCIU) ou desnutrição fetal. Nesse caso, o recém-nascido será denominado Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) ou Recém-Nato de Baixo Peso a Termo (RNBPT). Um recém-nascido pode ser considerado Adequado para a Idade Gestacional (AIG) e apresentar Baixo Peso ao Nascer (BPN). Os Recém-Natos (RN’s) nascidos antes de 37 semanas são classificados como prematuros (idade gestacional ≤ 37 semanas). Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Características Tipos de prematuridade Prematuridade limítrofe (37-38 semanas) Os Recém-Natos Prematuros (RNPT’s) com boa evolução clínica (peso médio = 2.500 g) podem apresentar sucção débil. Toda a abordagem é semelhante ao Recém-Nato a Termo (RNAT), com cuidado específico quanto à sucção e ao método de alimentação. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Características Tipos de prematuridade Prematuridade moderada (31-36 semanas) RNPT’s que apresentam: Peso = 1.600-2.500 g; Comprimento = 39-46 cm; Perímetro Cefálico (PC) = 29-33 cm. Esses RN’s são mais suscetíveis à (a): Imaturidade pulmonar; Hiperbilirrubinemia – imaturidade na captação e conjugação da bilirrubina indireta; Hipoglicemia; Hiponatremia Infecções. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Características Tipos de prematuridade Prematuridade extrema (24-30 semanas) Geralmente, os RNPT’s apresentam: Peso < 1.500 g; Comprimento < 38 cm; PC < 29 cm. Esses RN’s podem manifestar as mesmas intercorrências dos prematuros moderados com maior gravidade, o que inclui: Anomalias cardíacas; Enterocolite necrosante; Síndrome da angústia respiratória. A avaliação do ganho de peso diário é muito importante – principalmente entre os prematuros PIG’s. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Características Aspectos estruturais da prematuridade Redução da estatura, do comprimento do fêmur, dos membros inferiores (pés), dos Perímetros Cefálico e Abdominal (PC e PA); Desproporção da relação cérebro/fígado; Desproporção da relação PC/PT (PC > PT); Retardo no crescimento epifisário; Diminuição da circunferência da coxa, do braço e da reserva adiposa. Perda de peso fisiológica: PIG < 5% do peso ao nascer; Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Características Aspectos estruturais da prematuridade Diminuição da taxa de filtração glomerular – redução e reabsorção de sódio, de glicose e de aminoácidos, além da excreção de bicarbonato; Aumento da viscosidade sanguínea; Diminuição do percentual de gordura; Retardo na maturação pulmonar – hipóxia e retenção de CO₂; Diminuição do glicogênio cardíaco. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Crescimento Avaliação do crescimento Para determinar a adequação do peso à idade gestacional, é necessário utilizar curvas de crescimento específicas: Ao nascimento (FENTON, 2013); Durante a internação (FENTON, 2013; EHRENKRANZ, 1999); A longo prazo (OMS, 2006). A presente recomendação será válida enquanto não forem publicados os resultados do estudo do consórcio multicêntrico (INTERGROWTH-21st) – recentemente incumbido da construção de valores de referência (mais próximos do padrão) de crianças nascidas pré-termo. O índice de crescimento (ROHER) caracteriza, no período pós-natal imediato, o tipo de crescimento intrauterino (razão peso x estatura), ou seja, indica quando há um crescimento normal com proporcionalidade entre o peso e o comprimento. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Crescimento Avaliação do crescimento Índice de crescimento (índice de ROHER) IC = peso (g) x 100 / comprimento (cm)³ Interpretação < 2,2: crescimento retardado 2,2-3,0: crescimento normal > 3,0: crescimento excessivo Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Curvas de crescimento Curvas para avaliação do crescimento Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Curvas de crescimento Exemplo: curvas de Fenton Meninas Meninos Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Crescimento e idade corrigida Idade Corrigida para RNPT Conceito de Idade Corrigida (IC) = idade pós-natal Número de semanas que faltou para o nascimento (40 semanas). A IC deve ser aplicada da seguinte forma: Para o comprimento – até 36 meses; Para o peso – 24 meses; Para PC – 18 meses. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Crescimento e idade corrigida Idade Corrigida para RNPT Exemplo RNPT com 8 semanas de vida Nascimento: com 35 semanas; IC = 3 semanas de vida pós-natal (8 semanas de vida - 5 semanas 40 semanas - 35 de nascimento); Ganho de peso = em média 25-30 g/dia; Estatura = 0,75 cm/semana; PC = em média 1,1 cm. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações metabólicas Carboidratos Tendência à hipoglicemia por imaturidade aos mecanismos de adaptação ao jejum – incluindo redução da resposta de liberação de catecolaminas à hipoglicemia; Diminuição da gliconeogênese; Diminuição do glicogênio hepático e cardíaco – aumento do consumo de glicose pelo cérebro; Necessidade de provimento de uma média de 3-4 mg de glicose por Kg/min (venosa) – no prematuro = 10-12 mg/Kg/min. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações metabólicas Proteínas A redução da reserva energética ao nascer aumenta o catabolismo proteico, cuja intensidade depende da eficácia da terapia nutricional. O estado catabólico aumenta a liberação de amônia, ureia, creatinina e de ácido úrico. A acidose metabólica pode ser um achado comum. Aimaturidade de processos enzimáticos envolvidos no ciclo da ureia pode contribuir para o aumento da amônia. A redução da atividade da enzima cistationase (chave para a conversão da metionina em cisteína) faz com que a taurina e a cistina se tornem aminoácidos essenciais. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações metabólicas Lipídeos Acentuada capacidade de lipólise – principalmente nos PIG’s, devido ao aumento da demanda energética; Dificuldade no alongamento das cadeias de Ácidos Graxos (AG’s) das séries ômega 6 e 3 – o que torna os ácidos linoleico e alfalinolênico sejam essenciais; ATENÇÃO! Os AG’s são precursores dos Ácidos Araquidônico e Docosa-hexaenoico (AA e DHA), cujo papel é relevante na estrutura e função do sistema nervoso central, bem como na formação da retina. Em função da imaturidade fisiológica e das limitações para amamentação, esses AG’s são essenciais aos prematuros. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações metabólicas Lipídeos Deficiência do sistema carnitina-acil transferase – que promove a betaoxidação celular. ATENÇÃO! A adição de carnitina às formulações associadas à taurina facilita os processos metabólico e digestivo, visto que a taurina auxilia na conjugação dos sais biliares, e a carnitina, no transporte de AG’s para oxidação celular. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações morfofuncionais digestivas Trato gastrintestinal Boca Debilidade de: Sucção – a partir da 28ª semana; Coordenação da sucção e deglutição – a partir da 32ª até a 34ª semana. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações morfofuncionais digestivas Trato gastrintestinal Esôfago Tendência a refluxo – devido à imaturidade esfincteresofagiana inferior e ao lento esvaziamento gástrico; Eventos motores do EEI – semelhantes aos do adulto após 33 semanas de gestação; Elevação do tônus – somente entre a 3ª e a 4ª semana após o nascimento. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações morfofuncionais digestivas Trato gastrintestinal Estômago Retardo do esvaziamento gástrico – que contribui para o refluxo; Redução da capacidade gástrica; Diminuição da produção de ácido clorídrico – devido à diminuição das células parietais e à imaturidade dos receptores de gastrina. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações morfofuncionais digestivas Trato gastrintestinal Fígado Diminuição da concentração de sais biliares – redução do fluxo da circulação enterro-hepática e do processo de conjugação dos ácidos biliares secundários (taurina e glicina); Menor capacidade para conjugação da bilirrubina. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações morfofuncionais digestivas Enzimas digestivas Carboidratos A atividade da amilase salivar ao nascimento é da ordem de 5 a 10% daquela encontrada no adulto e torna-se importante a partir da 22ª semana. Maltase, sacarase e dextrinases Presentes entre a 4ª e a 10ª semana. Entre a 28ª e a 34ª semana, apresentam 70% da atividade total. Lactase Aparece desde a 10ª semana. Entre a 28ª e a 30ª semana, apresenta 30% da atividade encontrada no RNAT. Amilase pancreática Níveis bastante reduzidos na última semana de gestação – mesmo no RNAT. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações morfofuncionais digestivas Enzimas digestivas ATENÇÃO! A oferta de polímeros de glicose, com menor proporção de lactose, é a melhor estratégia de fornecimento de carboidratos ao RNPT. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações morfofuncionais digestivas Enzimas digestivas Proteínas Devido à restrição de ácido clorídrico, as proteínas diminuem os níveis de pepsina sem, no entanto, comprometer o processo digestivo. Há elevação de proteases pancreáticas a partir da 28ª semana, com o tripsinogênio em níveis semelhantes ao adulto. A quimiotripsina e a carboxipeptidases apresentam 10-60% da atividade do adulto. As aminopeptidases em níveis reduzidos – comparados ao RNAT – não limitam o processo digestivo. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Alterações morfofuncionais digestivas Enzimas digestivas Lipídeos A lipase do Leite Humano (LH) é a principal enzima lipolítica para o RNPT, mas, muitas vezes, o leite da própria mãe é oferecido em quantidades reduzidas. As lipases lingual e supragástrica são importantes no processo de hidrólise dos triglicerídeos de cadeias média e curta. A lipase pancreática aparece na 16ª semana, mas com produção restrita. Os sais biliares apresentam concentração reduzida e, na 32ª semana, encontramos, em média, 50% da produção do RNAT. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Recomendações nutricionais Energia, macronutrientes e água Necessidadeshídricas:período ml/kg /dia 1º dia 50-60 2º dia 90 3º dia 120 4º dia 140 5º dia 150 1ª semana 150-180(RNBP) 180-200(RNPT) Capacidadegástrica 1ºdia: 2 ml/kg 4ºdia:16 ml/kg 10ºdia:27 ml/kg Necessidadesenergéticas 1ªsemana:50-100 kcal/kg 2ªsemana: 110-150 kcal/kg máx. 165 kcal/kg Carboidratos 10-15 g/kg/dia Lipídeos Commín.110kcal/kg/dia:média5,8 g/kg/dia Comméd.130kcal/kg/dia:média6,9 g/kg/dia Commáx.165kcal/kg/dia:média8,7 g/kg/dia Proteína RNPT800-1.200 g: 4,0 g/kg/diaou3,1 g/100kcal RNPT1.200-1.800 g: 3,5 g/kg/diaou2,7 g/100kcal Média: 3-4 g/kg/dia Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Recomendações nutricionais Vitaminas e oligoelementos Reservas do ferro – depositadas pelo feto no último trimestre – necessidade de suplemento de 2 mg/kg/dia a partir de 1,5 a 2 meses (RN com menos de 1.500 g 3-4 mg/kg); Zinco e oligolementos (selênio, cobre, manganês) – deficiência em RN com menos de 28 semanas; Vitaminas A e D – reposição a partir de 10 dias de vida (média de 1.500 UI/vitamina A e 400 UI/vitamina D); Vitaminas C e E, e complexo B – suplementar na primeira semana (com LH ou fórmulas); Relação 2:1 (Ca/P) Cálcio – 130-150 mg/kg/dia (64% de retenção); Fósforo – 60-75 mg/dia. Sódio – tendência à hiponatremia (consideração de perdas urinárias). Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Estratégias de alimentação Leite Humano X terapia nutricional (enteral e parenteral) Priorizar a oferta do LH da própria mãe (RNPT) cru ou, se não for possível, do banco de leite. RNPT com peso < 2.000 g – avaliar a sucção e o uso de sonda (nutrição enteral) com LH ou fórmulas infantis, visando à oferta adequada de calorias e proteínas – geralmente, a sucção é iniciada com peso entre 1.600-1.800 g e idade gestacional > 34 semanas; RNPT com peso< 1.500 g – avaliar o uso de sonda com fórmula infantil e nutrição parenteral; RNPT com peso < 1.000 g – nutrição parenteral e enteral trófica com o leite da própria mãe (2,5-20 ml/kg/dia). Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Estratégias de alimentação Comparação do leite da mãe de RNPT e RNAT segundo os dias pós-parto Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Referências ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; Guanabara Koogan, 2012. DAMASCENO, J. R. et al. Nutrição em recém-nascidos prematuros e de baixo peso: uma revisão integrativa. Revista da Sociedade Brasileira de Enfermeiros Pediatras, v. 14, n. 1, p. 40-46, jul. 2014. Disponível em: <http://www.sobep.org.br/revista/images/stories/pdf-revista/vol14-n1/v14_n1_artigo_revisao_2.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2017. SOCIEDADE Portuguesa de Pediatria. Consensos e recomendações. Recomendação de curvas de crescimento para crianças nascidas pré-termo. Revista Acta Pediátrica Portuguesa, Lisboa, v. 44, n. 2, p. 94-99, jul. 2013. (Secção de Neonatologia). Disponível em: <http://lusoneonatologia.com/cliente_files/curvas_neonatais_2013.pdf>. Acesso em: 28 mar. 2017. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS? Banco de Leite Humano (BLH) – processo de criação e legislações; Importância da manutenção do Aleitamento Materno (AM) em situações clínicas específicas; Planejamento físico-funcional dos BLH’s; Etapas de processamento do LH até sua distribuição. AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO. Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil Aula 14: Recém-Nato de baixo peso e prematuridade Nutrição maternoinfantil
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