Caso Clinico

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Caso Clinico 
D.S.V, DN 15/04/17 ,1mes e 1 dia de vida, nasceu de parto normal, pesando 3,800 kg, não tem aleitamento materno exclusivo, do sexo masculino, natural de Tabuba, Caucaia – Ce, onde também reside com a família.
Durante exame físico: o mesmo encontrava-se alerta, MVU, bem higienizado, alimentando-se de arroizina desde o 15º dia de vida, respondendo aos estímulos auditivos, ausência de lesões orais, ausência de secreções nasais, fontanelas B.A; L.F, mobilidade física ativa, tônus e equilíbrio muscular ativo, Lactante apresentando sonos orais, BNF em 2t, S.S, enchimento capilar com pelos bem distribuídos, olhos simétricos e pupilas foto reagentes, pele integra, corada e hidratada, reagindo aos reflexos: Sucção, preensão palmar e plantar, Babinski, tônico do pescoço, Galant, eliminações fisiológicas normais e padrão do sono preservado, PC 35,5 cm, cumprimento de 52 cm.
Diagnostico de Enfermagem.
Amamentação ineficaz, relacionado à alimentação suplementar com bico artificial, fadiga materna, histórico anterior de insucesso na amamentação, interrupção da amamentação, suplemente de leite inadequado, caracterizado por suprimento de leite inadequado percebido.
Risco de quebra de vinculo relacionado à ansiedade materna, caracterizado por histórico anterior de ruptura de vinculo materno.
Sistematização de Assistência Enfermagem (SAE)
	PROBLEMAS IDENTIFICADOS
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
	RESULTADOS ESPERADOS
	RN não faz aleitamento materno exclusivo
	Amamentação ineficaz
	Aconselhamento para a lactação
	Manutenção da Amamentação: continuação da amamentação, do estabelecimento ao desmame, para nutrição de um neonato/lactente.
	
	
	Promoção de Vinculo.
	
	
	
	Orientações aos Pais do RN
	
	Risco de ruptura de vinculo materno
	Risco de quebra de vinculo
	Aconselhamento aos pais do neonato 
	Manutenção do vinculo materno.
	
	
	Promoção de vinculo materno.
	
Acadêmico de Enfermagem: ________________________________
Data: ______/______/______
Caso Clínico
 
M. RN de C.D.MG, DP 22/04/17 nascida de parto normal, sexo feminino, apgar 8/8, pesando 996g, IG de 26s 5 d, estatura de 36 cm, PC: 26 cm, PT: 22 cm, TS (O+), consciente ativo, FR 35 mrpm, FC 153 bpm, hiperpneico, corada, em dieta 13 ml de 2/2h LMO ou formula para prematuro, abdômen globoso e flácido, VCM extremidades, boa perfusão, hipocorado, acianótico, anictérica em UMI, hipoativo. Tórax e cardio: MV audíveis, rede difusante c/ boa entrada de ar e boa expansão. RCR em 2t, BNF sopro sistólico 3+/G+, c/ Cateter umbilical, fazendo uso de sulfactante 1º dose 22/04/2017, uso de antibiótico de 1º linha – ampi + sent, antibiótico de 2º linha – anicocina, com densidade urinaria de 1010 g/ml, diurese – 3.9 ml/kg/h, cota hídrica – 138,5 ml/kg/d.
Diagnostico de enfermagem. 
Amamentação ineficaz relacionada à prematuridade, caracterizado por ausência de ganho de peso do lactente.
Icterícia neonatal relacionada à idade < que 7 dias, caracterizado por pele amarelo-alaranjada.
Risco de desequilíbrio na temperatura, relacionado à extremos de idade e termogênese sem tremores ineficientes.
Sistematização de Assistência Enfermagem (SAE)
	PROBLEMAS ENCONTRADOS
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
	INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
	RESULTADOS ESPERADOS.
	Prematuridade
	Amamentação Ineficaz
	Assistência na amamentação
	Estabelecimento da amamentação: bebe. Pegada do bebe no seio materno e sucção do seio materno para nutrição durante as três primeiras semanas de aleitamento.
	
	
	Aconselhamento para a lactação
	
	
	
	Promoção de vinculo materno
	
	Pele amarela alaranjada
	Ictérica Neonatal
	Fototerapia: Recém Nascido
	Adaptação do RN: resposta do RN fisiologicamente imaturo, ao ambiente extrauterino, durante os primeiros 28 dias.
Acadêmico de Enfermagem: ______________________________________________
Data: ______/______/______
Praticas Assistidas.
Preceptor: João Denys
Estudo de Caso.
Fº Ivanderson Rodrigues Q. Duarte
FORTALEZA – CE – MAIO DE 2017
CASO CLINICO:
CONSULTA DE ENFERMAGEM PUERICULTURA
HISTORICO
Lactente M.L.S.R, sexo feminino, nascida em 15/04/2017, de parto natural, residente de Caucaia-Tabuba com 1 mês e 1dia com peso de 4.950Kg, comprimento de 54 cm, PC de 37cm de cor parda, nega alergias. Lactente fez teste do pezinho, calendário vacinal atualizado, seguindo exclusivamente com aleitamento materno.
Mãe M.C.S.D.S com 24 anos, primípara, fica 24 horas hospitalizada após parto, faz visita a UBS para consulta de puericultura com a equipe de enfermagem acompanhada com o pai, com varias peças de roupa e com goro de algodão. 
EXAME FISICO
Lactente consciente, ativa e alerta 
Cabeça PC 37 cm. Couro cabeludo integra e limpo. Fontanelas B.A aberta, L.B fechada. Face simétrica e alegre. Pavilhão auricular integra e limpo. Pupilas fotoreagentes, escórias sem sinal de inflamação ocular. Pele íntegra, hidratada, corada. Lábios corados e mucosa oral hidratada. Tônus musculares presentes. Presença dos marcos do desenvolvimento sucção, preensão plantar e reflexo de moro. Enchimento capilar rápido. Eliminações fisiológicas normais. Padrão de sono preservado. 
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
1 Disposição para amamentação eficaz evidenciado por mãe que expressa o desejo de melhorar a capacidade de amamentar com exclusividade. Promoção de vinculo, aconselhamento para lactação, satisfação do bebe após mamada, sucção eficaz, peso apropriado e assistência na amamentação. Orientar e incentivar o aleitamento materno, desestimular o uso de chupetas e mamadeiras e auxiliar na amamentação. 
2 Risco de desequilíbrio na temperatura corporal evidenciado por excesso de roupas inadequadas para temperatura ambiente. Controlar o ambiente e temperatura corpórea. Orientar sobre o banho com agua frio e uso de menor quantidade de roupas.
SISTEMATIZAÇÃO DE ASSISTENCIA A ENFERMAGEM
	PROBLEMAS IDENTIFICADOS
	DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM 
	INTERVENÇOES DE ENFERMAGEM 
	RESULTADOS ESPERADOS
	DISPOSIÇAO PARA AMAMENTAÇAO EXCLUSIVA
	AMAMENTAÇAO EFICAZ
	INCENTIVAR, ORIENTAR E AUXILIAR ALEITAMENTO MATERNO
DESESTIMULAR O USO DE MAMADEIRAS E CHUPETAS
	PESO APROPRIADO
SATISFAÇAO APÓS AS MAMADAS
SUCÇAO EFICAZ 
	RISCO DE DESEQUILIBRIO NA TEMPERATURA CORPOREA 
	TERMOREGULAÇAO 
	ORIENTAR BANHOS COM AGUA FRIA 
USOS DE ROUPAS LEVES 
	CONTROLAR O AMBIENTE 
CONTROLE DA TEMPERATURA CORPOREA
ACADEMICA DE ENFERMAGEM: 
DATA :