Aterosclerose e cardiopatia hipertensiva

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
Sistema Cardiovascular
- Aterosclerose
- Cardiopatia hipertensiva
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
*
Objetivos gerais
Compreender os principais aspectos da aterosclerose e da cardiopatia hipertensiva
Objetivos específicos
Compreender os principais aspectos da normalidade do sistema circulatório
Compreender as principais características gerais, fisiopatológicas, clínicas e morfológicas da aterosclerose e de suas complicações
Compreender as principais características gerais, fisiopatológicas, clínicas e morfológicas dos aneurismas ateroscleróticos e suas complicações
Compreender as principais características gerais, fisiopatológicas, clínicas e morfológicas da cardiopatia hipertensiva e de suas complicações 
*
SISTEMA CIRCULÁTÓRIO
Aspectos da normalidade 
Sistema circulatório: sistema vascular sanguíneo e linfático
Sistema vascular sanguíneo: coração e vasos sanguíneos
Vasos sanguíneos- camadas: íntima, média e adventícia
Capilares: células endoteliais e membrana basal
Veias: maior diâmetro da luz; camada média delgada; ausência de limitante elástica externa e adventícia bem desenvolvida
*
SISTEMA CIRCULÁTÓRIO
Aspectos da normalidade 
Íntima: única camada de células endoteliais, membrana basal e matriz extracelular 
Média (geralmente a camada mais espessa): células musculares lisas e matriz extracelular
Adventícia: tecido conjuntivo fibroelástico e pequenos vasos sanguíneos
Entre íntima e média: limitante elástica interna
Entre média e adventícia: limitante elástica externa
*
 Histologia de uma artéria normal 
Histologia de uma coronária normal
*
ARTERIOSCLEROSE 
endurecimento das artérias 
Doenças que cursam com espessamento e endurecimento das artérias:
Aterosclerose - íntima
Esclerose medial 
calcificada de Mönckeberg 
(média)
3. Arterioloesclerose 
(hialina e hiperplásica) – 
toda a espessura da parede
Esclerose medial 
calcificada de Mönckeberg
*
ATEROSCLEROSE
 Doença muito prevalente; prevalência e gravidade aumentam com a idade
 No mundo, a aterosclerose e suas complicações estão entre as principais causas de morte
Artérias de grande ou médio calibre: aorta, coronárias, cerebrais, mesentéricas, renais, ilíacas e femorais
 Acúmulo na íntima de lipídeos, componentes do sangue, células inflamatórias e material intercelular em proporções variáveis
*
Principais sedes de aterosclerose
*
Estria lipídica: 
Mancha ou elevação linear e amarelada composta por células espumosas repletas de lípides (macrófagos e células musculares lisas). Linfócitos T e escassa quantidade de lípides extracelulares. 
Encontradas na infância. Com o tempo podem regredir, estacionar ou evoluir para lesões mais avançadas
ATEROSCLEROSE
aspectos morfológicos
*
Estria lipídica
*
Estria lipídica (coloração pelo Sudan à direita)
*
Placa ateromatosa (ateroma): 
Lesão excêntrica arredondada, amarelada e macia, que faz saliência para a luz vascular 
Região central- núcleo ou centro necrótico- restos celulares, lipídeos; células espumosas e células inflamatórias
Superfície- capa fibrosa- 
fibras colágenas e células 
musculares lisas
Na periferia da lesão- 
neoformação de pequenos 
vasos sanguíneos
Do grego: athere = mingau
*
Placa ateromatosa 
*
Placa ateromatosa na coronária
*
Placas ateromatosas na aorta
*
Aorta: aterosclerose discreta (inferior); moderada e acentuada
*
Placa ateromatosa na coronária
*
Placa ateromatosa na coronária
*
Células espumosas e cristais de colesterol
*
Placas complicadas: 
Com o tempo as placas podem aumentar em número e tamanho, desestabilizar e sofrer complicações
As principais complicações da placa são:
 Ulceração, fissura, ruptura ou rachadura na placa
 Trombose
 Hemorragia na intimidade da placa
 Calcificação
*
Placa ateromatosa ulcerada e com trombo
*
Placa ateromatosa com calcificação
Placa ateromatosa com trombo
Placa ateromatosa com hemorragia
dentro da placa 
*
CONSEQUÊNCIAS/COMPLICAÇÕES DA ATEROSCLEROSE
Obstrução arterial com isquemia (vasos de médio calibre): mais importante
Dilatação arterial, localizada (formação de aneurismas) ou difusa
*
 CONSEQUÊNCIAS - COMPLICAÇÕES
Obstrução arterial com isquemia (vasos de médio calibre)
 Crescimento da placa
 Hemorragia no ateroma (sangue no interior da placa)
 Vasoespasmos ( óxido nítrico e prostaciclinas; TXA2)
 Trombose: especialmente em placas moles (instáveis)
 Embolia: tromboembolia ou ateroembolia
*
 CONSEQUÊNCIAS - COMPLICAÇÕES
Dilatação da parede e formação de aneurismas
 Redução da elasticidade e resistência da parede por compressão e/ou comprometimento da média
*
ETIOPATOGÊNESE
Teoria da entrada de plasma e acúmulo de gordura na íntima- Virchow
Teoria da organização de pequenos trombos incorporados à intima - Rokitansky
Atualmente: teoria de resposta a agressão - resposta inflamatória crônica das artérias a agressões variadas
*
ETIOPATOGÊNESE
Sequência de eventos
Agressão ao endotélio, com sua lesão/disfunção
Penetração e acúmulo de lipoproteínas na íntima
Adesão de monócitos e plaquetas, com liberação de fatores de crescimento
Migração para a íntima de células musculares lisas a partir da camada média, seguida da multiplicação delas
Síntese e deposição de matriz extracelular
*
Disfunção/lesão endotelial
Fatores físicos (hipertensão, turbulência do fluxo), químicos (cigarro, citocinas, hiperlipidemias), biológicos (reações imunitárias, agentes infecciosos, diabete)
Maior expressão de moléculas de adesão a leucócitos
↑ da permeabilidade: passagem de LDL para a íntima
Adesão e agregação plaquetárias
ETIOPATOGÊNESE
*
Penetração e acúmulo de lipoproteínas na íntima
Após a captação de lipoproteínas, ocorre sua hidrólise e a liberação de colesterol
Macrófagos e células musculares lisas internalizam grande quantidade de lipídeos e se transformam em células espumosas
LDL pode sofrer oxidação, o que aumenta a agressão endotelial e estimula a resposta inflamatória local
ETIOPATOGÊNESE
*
Adesão de monócitos e plaquetas
Com a lesão/disfunção endotelial, ocorre a adesão de monócitos e de plaquetas na parede vascular 
Os monócitos penetram na íntima e se transformam em macrófagos:
Fagocitose de lipoproteínas, formando células espumosas
Liberação de citocinas, proteases, radicais livres (oxidação de lipoproteínas) e fatores de crescimento
Adesão plaquetária é seguida de agregação plaquetária e de liberação de fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF)
ETIOPATOGÊNESE
*
Migração e proliferação de células musculares lisas
Fatores de crescimento (sobretudo PGDF):
Estimulam a migração de células musculares lisas da camada média para a íntima
São mitogênicos para as células musculares lisas. Estas podem endocitar lipídeos e se transformar em células espumosas
A proliferação de células musculares lisas é um dos fatores importantes que contribuem para transformar as estrias lipídicas em ateromas
ETIOPATOGÊNESE
*
Síntese de matriz extracelular
As células musculares lisas podem adquirir o fenótipo de miofibroblastos (função de contração e síntese de fibras do tecido conjuntivo e proteoglicanos)
Formação da capa do ateroma 
ETIOPATOGÊNESE
*
Representa resposta inflamatória crônica
Agentes diversos podem agredir o endotélio
As lesões podem se iniciar em endotélio morfologicamente preservado, mas funcionalmente alterado
Endotélio agredido reage aumentando moléculas de adesão, que iniciam o processo inflamatório
Lipídeos na íntima podem sofrer oxidação
Lipoproteínas oxidadas são endocitadas por macrófagos, induzindo a liberação de citocinas e quimiocinas que medeiam a resposta inflamatória
Linfócitos T ativados também liberam citocinas pró-inflamatórias
Formação e progressão das lesões
Aterosclerose: doença inflamatória
*
Interação de fatores constitucionais (genética), componentes ambientais e agressões diversas
Fatores genéticos
 Predisposição familial a aterosclerose é bem documentada
 Participação complexa e multifatorial
Idade
É um processo progressivo, mas que se manifesta clinicamente entre 40 a 60 anos 
 
Gênero
 Incidência de complicações menor em mulheres até a menopausa
FATORES DE RISCO
Fatores não modificáveis- constitucionais
*
Dislipidemia
 Principal fator de risco – níveis elevados estimulam o desenvolvimento de lesões mesmo na ausência de outros fatores. São transportados em forma de lipoproteínas
LDL: associado a risco elevado, tabagismo e obesidade, dieta rica em gorduras saturadas e trans e pobre em ácidos graxos - ômega 3
HDL: redução dor risco; exercício físico e consumo moderado de álcool aumentam os níveis
Mecanismos: lesão/disfunção endotelial; liberação de citocinas com resposta inflamatória; oxidação do LDL; acúmulo progressivo de lipídeos (progressão da lesão) 
FATORES DE RISCO
Fatores modificáveis
*
Hipertensão arterial- níveis sistólicos ou diastólicos. Associa-se a alterações em alguns genes que aumentam o risco de aterosclerose; aumenta a força de cisalhamento. Terapias anti-hipertensivas diminuem o risco de complicações da aterosclerose
Tabagismo- causa disfunção endotelial, ↑viscosidade do sangue, ↑colesterol plasmático, ativa fatores de coagulação, ↑oxidação de LDL
Diabete melito (DM)- hipercolesterolemia, hipertensão arterial, ↓antioxidantes e vasodilatadores (NO, prostaciclinas), fatores procoagulantes 
Obesidade- dislipidemia, aumento da atividade inflamatória, associação com hipertensão arterial, resistência a insulina e DM
FATORES DE RISCO
Fatores modificáveis
*
ANEURISMA ATEROSCLERÓTICO
Dilatação fusiforme anormal localizada na parede vascular- destruição ou enfraquecimento da camada média, principalmente das lâminas e fibras elásticas
 Causas mais importantes de aneurisma na aorta: aterosclerose e hipertensão
 Aneurisma na aterosclerose é mais frequente na aorta abdominal, em homens e tabagistas
Inflamação: célula inflamatórias produzem enzimas que clivam componentes da matriz extracelular, sobretudo elastina
*
ANEURISMA ATEROSCLERÓTICO
 
Outras causas de aneurisma: sífilis, arterite de célula gigantes, síndromes genéticas (ex.: Síndrome de Marfan)
 Aneurisma “verdadeiro”: enfraquecimento da parede, com todas as camadas presentes (ex.: aneurismas ateroscleróticos, sifilíticos, congênitos)
Pseudoaneurisma: defeito na parede vascular que leva a um hematoma extravascular que se comunica com o espaço intravascular
Aneurismas verdadeiros e falsos podem romper
*
*
*
*
PA = DC X RVP
DC		FC e volume circulante (idade, sexo, IMC)
			Na Função renal
RVP	 Tônus arteriolar e de pequenas artérias
Pressão arterial
*
HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA)
 Uma das doenças mais importantes em todo o mundo
 Cerca de 25% das pessoas tem HA
 Causa importante de morbidade e de mortalidade
 A definição de valores normais para a pressão arterial é muitas vezes difícil (valor se associa ao risco de complicações)
*
			
Etiologia:
Primária ou essencial
Secundária
Clínica/evolução:
		HA Benigna
		HA Maligna
HIPERTENSÃO – classificação
*
Hipertensão arterial
Hipertensão primária
Não há causa evidente 
95% dos casos
Fatores genéticos e ambientais
Hipertensão secundária
Doenças conhecidas
Hipertensão renal 
Hipertensão endócrina 
Hipertensão neurogênica
Hipertensão e gravidez
etc
*
Hipertensão arterial
Hipertensão benigna
Grande maioria dos casos
Cifras tensionais não são muito elevadas (diastólica abaixo de 110 mmHg)
Complicações graves são tardias
Longa sobrevida
Hipertensão maligna
Minoria dos casos (5%)
Cifras tensionais são muito altas
Complicações graves são comuns e precoces
Sobrevida curta: meses ou poucos anos
Mais comum em negros
*
HA - CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
Conjunto de alterações que ocorrem no coração em consequência de hipertensão arterial sistêmica
Resposta adaptativa do coração para vencer a sobrecarga de pressão e manter o débito cardíaco
Hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo consequente à hipertensão arterial com redução da sua cavidade
*
O indivíduo mantém-se compensado por décadas, DC normal, assintomático
 - fase compensada
Se a HA não for controlada - descompensação por sobrecarga de volume, dilatação da cavidade e diminuição da espessura da parede 
- fase descompensada (congestão pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva)
HA - CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
*
↑progressivo da espessura da parede de VE 
↑necessidades de oxigênio
Isquemia miocárdica, hipotrofia progressiva de algumas fibras e fibrose
Fibras hipertróficas são mais susceptíveis à isquemia (↑exigências metabólicas e a distância entre o capilar e as células)
HA - CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
*
*
*
Microscopia 
fase compensada
	Hipertrofia das fibras musculares cardíacas (aumento no diâmetro e no comprimento das fibras)
fase descompensada
	Distúrbios na irrigação do miocárdio
	Fibras hipertróficas ao lado de fibras hipotróficas, com grande variação no diâmetro das fibras, fibrose e desarranjo arquitetural
*
*
*
*
Note that not only is the FIBER thick, but so are the nuclei. Note squaring off of the nuclei, so called “BOXCAR” effect.