Aterosclerose e cardiopatia hipertensiva

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Aterosclerose e cardiopatia hipertensiva
As veias não têm limitante elástica externa e possuem a adventícia bem desenvolvida.
A camada média é formada por células musculares lisas e matriz extracelular.
Limitante interna: entre a íntima e média.
Limitante externa: entre a média e a adventícia.
Arteriosclerose – endurecimento ds artérias
Doenças que cursam com o espessamento e endurecimento das artérias:
Aterosclerose – íntima
Esclerose de Monckeberg – média
Arterioloesclerose – hialina e hiperplásica, toda a espessura da parede.
Aterosclerose
Doença vascular arterial mais comum no mundo; potencialmente muito grave; causa importante de morbimortalidade; atinge artérias de grade e médio calibres (elásticas e musculares, respectivamente); ocorre acúmulo de colesterol e ésteres de colesterol na íntima. Ocorre de forma progressiva. A prevalência e a gravidade aumentam progressivamente com a idade. 
Estrias lipídicas (lipidoses)
Manchas ou elevação linear e amarelada composta por células espumosas (macrófagos e células musculares lisas) repletadas de lípides. Há linfócitos T e escassa quantidade de lipídes extracelulares.
Alteração na íntima com áreas amareladas, de formas e tamanhos variados.
Assintomáticas.
Evolução: estacionar, regredir ou progredir para placa.
Podem surgir no primeiro ano de vida.
Microscopia: macrófagos vacuolizados contendo colesterol e seus ésteres, além de raros linfócitos e células musculares lisas contendo lipídeos.
Pode-se usar coloração de Sudan (afinidade pelos lipídeos); as estrias ficam vermelhas.
É uma lesão inicial.
Ateroma (placa ateromatosa)
Principal característica da doença.
Lesões excêntricas (ocupam apenas parte da luz do vaso) arredondadas de tamanhos e formas variadas; podem ser confluentes.
Na íntima do vaso; cor amarelada; faz saliência para a luz do vaso.
A lesão é expansiva.
No centro necrótico pode haver cálcio. Na cápsula fibrosa pode haver macrófagos, células espumosas, linfócitos, elastina, proteoglicanos e neovascularização.
As células espumosas ou xantomizadas (acúmulo intracelular) são macrófagos (vêm da luz do vaso por meio de uma lesão endotelial) e células musculares lisas (vêm da camada média) que possuem o citoplasma amplo e núcleo central e pequeno. Na micro, mostram-se com citoplasma claro.
Os componentes das placas variam em quantidade dependendo do indivíduo.
Placa mole (típica):
Grande quantidade de lipídeo, sobretudo extracelular (cristais de colesterol), menor quantidade de fibras colágenas e maior quantidade de fibras colágenas. Coloração amarelada. São instáveis, podendo romper e com maior risco de outras complicações, com perda do endotélio, erosões e ulcerações.
Placa dura: predomínio da fibrose e do tecido conjuntivo, muitas células musculares lisas (miofribroblastos), presença de capa fibrosa, menos gordura, coloração brancacenta, poucas células inflamatórias. São estáveis.
Placas complicadas: estresse físico, maior atividade simpática, aumento da PA, aumento do fluxo e da FC.
-Calcificações: distensão da parede vascular comprometida. São mais estáveis. Na micro, a área calcificada é roxa e o tecido fibroso é mais claro.
-Hemorrágicas: sangramento de pequenos vasos ao redor da lesão ou resultante de neovascularização. O sangue pode penetrar na placa por ruptura na superfície dessa.
-Erosões, ulcerações ou ruptura: ruptura da capa fibrosa que resulta em exposição da massa necrótica ao sangue circulante. Principalmente em placas moles.
-Trombose: oclusiva ou não; principalmente quando há lesão endotelial; é uma massa resultante da coagulação sanguínea.
As complicações (fissuras e erosões) parecem relacionadas com a maior intensidade do processo inflamatório na íntima. Quando maior o número de leucócitos, maior a produção de metaloproteases, o que favorece a ruptura da placa, especialmente nas margens, onde o número de células inflamatórias é maior.
As complicações na placa são os principais fatores determinantes das doenças isquêmicas que ocorrem em órgãos com aterosclerose, principalmente o coração e o encéfalo.
Sedes da aterosclerose
A aorta é mais comumente atingida, principalmente em sua parte abdominal, com lesões fusiformes e circunscritas.
Vasos cerebrais, coronárias (muito frequentes e importantes), mesentéricas, renais e dos MMII.
Consequências/complicações:
Redução da luz do vaso (obstrução): mais expressivo em aa. de médio calibre.
Hemorragia dentro da placa: leva à expansão da lesão, o que aumenta a obstrução.
Trombose: a coagulação na luz leva à maior obstrução; ocorre predominantemente em placas instáveis. A obstrução arterial pode ter como fatores contribuintes:
Crescimento da placa: nem sempre resulta em obstrução, uma vez que, pelo menos na fase inicial, pode haver remodelamento da parede e dilatação da luz.
Hemorragia o ateroma: o sangramento aumenta o voulme da placa.
Vasoespasmos: causados pela redução de vasodilatadores (o endotélio lesado não consegue produzir NO e prostaciclina), aumento de vasoconstritores (adesão plaquetária libera tromboxeno A2).
Embolia: desprendimento da placa; fenômeno tromboembólico ou ateroembolia.
Espasmos vasculares: na musculatura lisa; leva à alteração do fluxo o que causa obstrução. Ocorre quando há predomínio de vasoconstritores. Nos locais da placa há TXA2, fator agregante de plaquetas. O crescimento a placa pode ser estimulado pelos espasmos e pelos trombos.
A principal consequência é a isquemia. Quando no rim, gera HAS, e quando nos MMI gera claudicação intermitente, dor, necrose de extremidades e gangrena.
Outra consequência importante é a dilatação vascular, causada por uma redução da camada média (tecido muscular e elástico). A placa afeta a camada média de duas formas:
Compressão ou enfraquecimento, que leva à destruição de fibras musculares e elásticas.
Placas com grande quantidade de leucócitos, que liberam enzimas proteolíticas (proteases).
A dilatação pode ser focal ou generalizada; se for expressiva, forma aneurismas. Quando na aorta abdominal, forma uma dilatação fusiforme (circunscrita); principalmente entre as artérias renais e ilíacas.
OBS: Aneurisma aterosclerótico
O aneurisma “verdadeiro” é um enfraquecimento da parede, com todas as camadas vasculares presentes. Já o pseudoaneurisma é um defeito na parede vascular que leva a um hematoma extravascular que se comunica com o espaço intravascular. 
Podem se romper, causando um sangramento intenso, levando a um choque hipovolêmico.
Etiopatogênese da aterosclerose:
Na aterosclerose, a prevenção é mais importante que o tratamento.
Teoria de resposta a agressão – resposta inflamatória crônica das artérias a agressões variadas.
Doença de caráter inflamatório: a agressão ao endotélio causa uma lesão ou uma disfunção, o que permite a penetração e o acúmulo de lipoproteínas na íntima. Há uma adesão de monócitos e plaquetas, com liberação de fatores de crescimento. Segue-se uma migração para a íntima de células musculares lisas a partir da camada média. Há síntese e deposição de matriz extracelular.
As disfunções das células endoteliais levam a: maior expressão de moléculas de adesão a leucócitos, aumento da permeabilidade endotelial, adesão e agregação plaquetária, alterações ou perda de proteínas e as lesões levam à perda da célula ou alteração de sua forma, que, de pavimentosa, passa a ser globosa. Essa mudança na forma celular permite a passagem de colesterol (por meio de seus carreadores LDL e HDL) por entre as células, para dentro da intima do vaso, o que promove a aterosclerose.
As lesões endoteliais são causadas por:
	-Fatores físicos: forças mecânicas como aumento da tensão arterial e modificação do fluxo sanguíneo.
	-Fatores químicos ou metabólicos: substâncias tóxicas, radicais livres, inflaamação e tabagismo. Hipercolesterolemia (pode alterar a configuração da membrana celular) e diabetes (disfunção endotelial com diminuição da síntese de substâncias vasodilatadoras).
	-Fatores biológicos: agentes infecciosos em uma inflamação crônicae hipóxia.	
As causas mais importantes de agressões são distúrbios hemodinâmicos e agressões químicas.
Outras causas incluem imunocomplexos.
As lipoproteínas são internalizadas nas células por meio de receptores na membrana citoplasmática. Após essa captação, há hidrólise da molécula e liberação de colesterol. Quando há excesso de lipoproteínas, macrófagos e células musculares lisas internalizam grande quantidade de lipídios e se transformam em células espumosas. LDL pode sofrer oxidação nos tecidos e, quando oxidada, é tóxica para o endotélio e estimula a inflamação local
Além da permeabilidade vascular, a dislipidemia, a maior quantidade de lipoproteínas, associa-se à formação da placa de ateroma.
Após a penetração dos monócitos, estes se transformam em macrófagos, que fagocitam lipoproteínas (transformando-se em células espumosas), liberam citocinas, proteases, radicais livres e fatores de crescimento.
A proliferação de células musculares lisas tem como função a atuação como agentes quimiostáticos, que estimulam a migração de outras células musculares lisas e atuam como mitogênicos para induzir a multiplicação de células musculares lisas. Essas podem adquirir fenótipo de miofribroblastos que sintetizam tecido conjuntivo e proteoglicanos. Além disso, sintetizam a capa fibrosa da placa de ateroma.
Linfócitos T ativados também liberam citocinas pró-inflamatórias, assim como as lipoproteínas oxidadas e lipídeos acumulados na íntima.
A repetição da agressão endotelial e da resposta vascular por anos, faz com que as estrias lipídicas tornem-se placas de atermoa.
Com a adesão de macrófagos e plaquetas, que liberam PGDF, há uma ação quimiostática sobre as células musculares lisas, que vão migras da camada média para a íntima. Há, também, uma ação mitogênica sobre essas células.
Então:
Lipídes + células musculares lisas -> células espumosas.
O LDL pode sofrer oxidação dentro do macrófago, o que causa mais agressão e permanência do processo, levando à lesão de mais células endoteliais. Esse LDL oxidado não é degradado por macrófagos e células lisas, assim, ele se acumula.
Surgimento de miofibroblastos: por meio de leiomiócitos que migram e se multiplicam. Passam a sintetizar SFA e fibras colágenas. Formam a capa do ateroma. A sucessão e a repetição desses fenômenos acarretam a formação da placa ateromatosa.
Fatores de risco: Multifatorial
-Idade: processo progressivo, que se manifesta clinicamente entre 40 e 60 anos.
-Gênero: incidência de complicações menor em mulheres até a menopausa (fator protetorado estrógeno).
-Hiperlipidemia: a hipercolesterolemia é um risco relacionado a ingestão de gorduras saturadas proveniente de alimentos de origem animal. A hipercolesterolemia causa lesão endotelial e contribui para liberar citocinas e desencadear reação inflamatória.
-Tabagismo: aumento do colesterol plasmático, produção de radicais livres, aumento da oxidação de LDL, aumento da viscosidade do sangue, o que predispões à trombos.
-HAS: força de cisalhamento (fatores hemodinâmicos; aumenta o tônus muscular, estiula a proliferação de células musculares lisas).
-Diabetes: Hipercolesterolemia, HA, redução de antioxidadantes e vasodilatadores (NO e prostaciclinas). Há, também, fatores procoagulantes.
-Polimorfismo em genes que codificam receptores para lipoproteínas, moléculas ABC transportadoras de colesterol e apoproteínas estão associadas a hipercolesterolemia e aterosclerose.
-Obesidade: dislipidemia, aumento da atividade inflamatória, associação com hipertensão arterial, resistência à insulina e diabetes mellitus.
-Síndrome metabólica.
-Álcool: em quantidades moderadas podem aumentar a síntese de NO, redução na proliferação de células musculares lisas e diminuição da agregação plaquetária.
-Agentes infecciosos.
OBS: PA= DCxRVP
O DC é influenciado pela FC e pelo volume circulante (idade, sexo, IMC; quantidade de sódio -> função renal). A RVP relaciona-se com o tônus arteriolar e de pequenas artérias. Na regulação da PA, os rins tem papel muito importante, sobretudo por meio do sistema regina-angiotensina-aldosterona.
Hipertensão arterial (HA)
Classificação:
Etiologia: primária ou essencial e secundária.
Clínica / evolução: benigna ou maligna (acelerada).
Quando primária, não há causa evidente. É a mais comum e está relacionada a fatores genéticos e ambientais. Entre os fatores ambientais podemos citar obesidade, atividade física, residência, dieta/alimentação (Na, álcool, cafeína e fibras)..
Já a HA secundária é resultado de causas conhecidas, como hipertensão renal, endócrina, neurogênica e gravidez. A isquemia renal aumenta a produção de renina. Pode haver aumento de volemia em doenças endócrinas e lesões encefálicas.
A HA benigna: grande maioria dos casos. As cifras tensionais não são muito elevadas, com diastólica abaixo de 110; A complicações graves são tardias e a sobrevida é longa. Já a hipertensão maligna, é a minoria dos casos, apresenta cifras tensionais muito altas, as complicações são comuns e precoces, a sobrevida é curta e é mais comum em negros.
O valor a partir do qual define-se a hipertensão arterial é incerto, porém, fala-se de 14/9.
As consequências da HA consistem em danos causados ao miocárdio e causados pela ação física exerida sobre a parede vascular.
	-Coração: cardiopatia hipertensiva.
	-Vasos sanguíneos: nas artérias, favorece a aterosclerose e nas artérias e arteríolas, surge a arteriolesclerose. A arterioesclerose pode ser hialina (mais comum nos rins) ou hiperplásica (surge normalmente na HA acelerada ou maligna; hiperplasia de células musculares) e de duplicação da membrana basal).
As lesões são mais frequentes e têm mais importância nos rins, onde estão associada à nefroesclerose vascular, no SN na retina (retinopatia hipertensiva).
Cardiopatia hipertensiva
Conjunto de alterações que ocorrem no coração em consequência de HAS. Esta, gera aumento da resistência vascular periférica, o que leva a uma adaptação do VE para tal situação, ocorrendo uma hipertrofia.
Tipos de hipertrofia miocárdica de VE:
 
Como é possível ver na imagem, no caso da hipertrofia hipertensiva, encontramos uma hipertrofia concêntrica e superficial, com aumento do número de sarcômeros em paralelo
.
Uma vez que a pressão a ser vencida pelo coração é maior, os miocardiócitos devem trabalhar mais para manter o suprimento sanguíneo adequado no resto de corpo, o que leva à hipertrofia. A espessura aumentada da parede tende a normalizar a tensão sistólica sofrida pelos miofilamentos, o que reenforça que a hipertrofia é uma resposta adaptativa para manter o DC.
Diagnóstico: hipertrofia concêntrica de VE, ausência de outras doenças cardiovasculares e quadro de HA.
HA assintomática -> cardiopatia hipertensiva compensada
10-15 anos; na fase inicial, o tratamento rigoroso pode levar à regressão da hipertrofia. A capacidade de hipertrofia é limitada e o risco de morte súbita é aumentado. Quando o coração não consegue mais se hipertrofiar, o DC não é mantido, o que causa uma sobrecarga de volume diastólico levando a uma dilatação da cavidade, com consequente insuficiência cardíaca.
Fase descompensada da cardiopatia hipertensiva:
Dilatação da cavidade; ventrículos dilatados e paredes finas.
Suprimento sanguíneo insuficiente em relação à demanda.
Pode ocorrer concomitantemente aterosclerose, o que causa alteração do fluxo sanguíneo.
Coração grande, volumoso, dilatado e com VE também dilatado.
Tanto na fase compensada como na descompensada há diminuição da complacência de VE associada ao aumento das necessidades de oxigênio devido à hipertrofia das fibras cardíacas. Tal modificação contribui para a isquemia miocárdica, além do fato que a distância entre o interior das células e o capilar aumenta (dificuldade para difusão de oxigênio), leva à hipotrofia progressiva de fibras com substituição por fibrose. É importante ressaltar que a relação numérica capilar/fibra cardíaca não se altera.
A dilatação de VE causa insuficiência valvar por afastamentodestas, o que leva à refluxo para o E, que se sobrecarrega. Como consequência, há uma congestão pulmonar passiva, levando a uma hipertensão passiva.
Progressão da doença:
Acometimento de VD (hipertrofia -> dilatação) -> insuficiência valvar tricúspide -> refluxo para AD -> dilatação de AD -> redução do RV -> ICC.
Macroscopia: aumento global do coração.
OBS: Insuficiência ventricular esquerda
Quadro clínico: dispneia, tosse, edema pulmonar agudo (estertores pulmonares -> acúmulo de líquido no interstício e alvéolos pulmonares devido as altas pressões atriais esquerdas), fadiga e astenia.
Insuficiência ventricular direita
Quadro clinico:cianose, jugulares ingurgitadas, reflexo hepatojugular, hepatomegalia, edema de MMI, fadiga, astenia.