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Traumatismo raquimedular

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Traumatismo Raquimedular 
O Traumatismo Raquimedular (TRM) é uma lesão traumática da medula espinhal, com 
maior incidência em adultos jovens. É frequentemente provocada por acidentes 
automobilísticos,ferimentos por arma de fogo e quedas. 
 
Medula Espinhal 
A palavra medula significa 
miolo e indica o que está 
dentro. A medula espinhal é 
uma massa cilíndrica de 
substância nervosa situada 
no interior do canal 
vertebral; além disso, ela é 
envolta pelas 
meninges(dura-máter, 
aracnóide e pia-máter). 
É uma porção alongada do 
sistema nervoso central que 
se continua com o tronco 
cerebral. Inicia-se na altura 
na primeira vértebra cervical 
(atlas) e termina na altura 
das primeiras vértebras 
lombares (L1-L2); na qual se 
afunila dando origem a 
cauda equina, o cone 
medular e o filamento 
terminal. 
Da medula saem 31 pares 
de nervos espinhais: 
● 8 cervicais (Apesar 
de existirem 7 vértebras cervicais, existem 8 nervos cervicais pois o primeiro nervo 
cervical sai acima de c1); 
● 12 torácicas; 
● 5 lombares; 
● 5 sacrais; 
● 1 coccígeo. 
Por apresentar duas dilatações,intumescências,a medula não apresenta calibre uniforme. 
Os nervos do plexo braquial originam- se na intumescência cervical enquanto os nervos do 
plexo lombossacral originam- se na intumescência lombar. 
Na medula,ao contrário do córtex, a substância cinzenta é mais interna e a substância 
branca é mais externa. 
 
 
 
Lesões Medulares 
Lesões medulares não traumáticas (16%) 
São secundárias à alguma patologia como: 
➢ Inflamações (EM,ELA) 
➢ Anomalias congênitas (mielomeningocele) 
➢ Embolia da medula espinhal 
➢ Mielite transversa 
➢ Poliomielite 
➢ Tumores medulares 
➢ Fraturas patológicas (metástases vertebrais, tuberculose, osteomielite e 
osteoporose) 
Lesões traumáticas (84%) 
➢ Acidentes automobilísticos 
➢ Lesões por arma de fogo 
➢ Quedas 
➢ Agressões 
➢ Mergulhos inadequados 
➢ Lesões durante o parto 
➢ Práticas esportivas 
Mecanismo da lesão 
● Flexão Pura- flexão brusca da cabeça levando à compressão da medula, súbita 
desaceleração da cabeça e pescoço. 
● Flexão com rotação 
● Hiperextensão- movimento com a cabeça para trás e para baixo. 
● Carga axial- resulta de uma carga vertical, ex.quando a pessoa cai de cabeça. 
 
Funcionalmente a lesão medular pode ser classificada em tetraplegia e paraplegia: 
Tetraplegia- A tetraplegia é uma lesão alta de C1 à T1, gera uma paralisia parcial ou 
completa dos mmss, mmii e tronco; abaixo do nível da lesão ocorre alteração de 
sensibilidade. O diafragma é o principal músculo da respiração inervado pelo nervo frênico, 
lesões acima de C4 causam paralisia desse músculo. Em geral o tetraplégico não tosse 
devido a musculatura abdominal está paralisada. 
 
 
Paraplegia- É uma lesão baixa de T2 à L1; ocorre paralisia parcial ou completa do tronco e 
paralisia total dos mmii, ocorre alteração de sensibilidade abaixo do nível da lesão. 
Lesão de cauda equina-L2-S5, possuem graus variáveis de déficits motores e sensitivos 
dos mmii, na maioria das vezes as lesões são incompletas, as funções motoras dos mmss e 
tronco estão preservadas .Este é um comprometimento apenas de snp que ocorre, 
comumente, em consequência de quedas sentadas. 
 
As lesões podem ser classificadas ainda em lesões completas e incompletas.Durante a fase 
de choque medular, pode haver ausência de reflexos, sendo impossível durante este 
período predizer se a lesão é completa ou incompleta. 
Lesão completa- abaixo do nível da lesão há perda da lesão há perda de função sensorial 
e motora; na maioria da vezes o diagnóstico pode ser dado em torno de 24 e 48 horas.É 
causado por transecção completa, compressão grave ou comprometimento vascular da 
medula. 
Zona de preservação parcial (ZPP) — Este termo se refere àqueles dermátomos e 
miótomos distais ao nível neurológico que permanecem parcialmente inervados. Quando se 
encontra alguma alteração da função sensitiva e/ou motora abaixo do segmento normal 
mais baixo, o número exato desses segmentos deve ser anotado para ambos os lados 
como ZPP. O termo é usado somente em lesões completas. 
Lesão incompleta- Nesse tipo de lesão ocorre a preservação de alguma função sensitiva 
e/ou motora, algumas fibras estão intactas e transmitem o impulso nervoso. Suas causas 
são: contusão,edema e transecção parcial. Clinicamente são chamadas de síndromes. 
 
Tipos de Síndromes 
 
 
 
 
A síndrome de Brown-Séquard, 
ocasionalmente, é resultado de lesões 
penetrantes (armas brancas ou de fogo), 
onde ocorre uma hemissecção da medula, 
ou seja somente metade da medula é 
danificada. 
Ocorre uma síndrome piramidal, ipsilateral, 
abaixo da lesão com perda da função 
motora e proprioceptiva, além de diminuição 
dos reflexos miotendinoso, ausência dos 
reflexos superficiais, clônus e sinal de 
Babinski positivo. 
As lesões no trato espinotalâmico fazem com que ocorram alterações na sensibilidade 
dolorosa e térmica. 
 
 Nas síndromes medulares anteriores, 
há comprometimento dos dois terços 
anteriores da medula, que se 
manifesta por déficit motor,lesão do 
trato corticoespinhal e alterações 
sensitivas tátil, dolorosa e térmica por 
lesão no trato espinotalâmico. A 
sensibilidade profunda está 
preservada, pois a região posterior 
está intacta. 
 
 
 
 
 
A síndrome medular posterior é mais rara, neste caso a 
função motora, sensação dolorosa e de toque leve estão 
preservadas,ocorre alteração na propriocepção e na 
sensibilidade vibratória. O paciente apresenta uma marcha 
tabética (ao andar o paciente mantém os olhos fixos no 
chão, eleva excessivamente os joelhos e bate forte os pés 
no chão) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Geralmente ocorre em pacientes com lesão 
em hiperextensão. Apresenta 
comprometimentos motores, maior nos 
mmss do que nos mmii, e graus variáveis de 
comprometimento sensorial 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro Clínico 
❏ Choque medular 
 O choque medular é a ruptura fisiológica das funções da medula espinal que 
acompanha o TRM; é a suspensão transitória da função e reflexos abaixo do nível da lesão. 
Os sintomas são déficit de sensibilidade, paralisia flácida, ausência de reflexos tendinosos 
profundos, abolição da atividade somática reflexa e alterações na regulação térmica abaixo 
do nível da lesão. O choque medular dura dias a semanas, usualmente 4-12 semanas, 
tendo seu fim marcado pelo retorno dos reflexos tendinosos profundos e do reflexo 
bulbocarvernoso. 
❏ Comprometimento motor e sensorial 
❏ Comprometimento respiratório 
 O grau de déficit respiratório está diretamente associado principalmente a quatro 
fatores: nível da lesão, presença de trauma adicional no momento da lesão (como fratura de 
costela), à condição muscular respiratória residual e do estado respiratório pré-mórbido do 
paciente. 
❏ Espasticidade 
 Resultado de lesão do sistema piramidal, no qual ocorre hipertonia. 
❏ Perda das respostas termorreguladoras internas 
❏ Disfunção urinária 
 Dependendo do nível da lesão pode ocorrer: 
# Bexiga espástica, comum nas lesões medulares acima do nível sacral (acima de T12).A 
bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina e os músculos da bexiga passam 
a ter contrações involuntárias com perdas freqüentes de urina. 
# Bexiga flácida, comum nas lesões medulares ao nível sacral (abaixo de T12).músculos da 
bexiga não se contraem e isto faz com que grande quantidade de urina fique retida dentro 
da bexiga. 
❏ Disfunção sexual 
 
Complicações 
➔ Dorneuropática 
 É bastante frequente, 60% dos casos terão dor em alguma parte da sua vida. A dor 
neuropática caracteriza-se por sensação desconfortável geralmente imprecisa em 
queimação, choque ou formigamento em região na qual há perda ou diminuição da 
sensibilidade. 
➔ Osteoporose 
 
 
 Um acentuado declínio na densidade mineral óssea já pode ser detectado 
radiologicamente nos membros inferiores dos pacientes desde a sexta semana após a 
lesão medular, sendo descrita uma progressão deste até um a dois anos após a lesão, com 
subsequente estabilização do quadro. 
➔ Trombose Venosa Profunda (TVP) 
➔ Hipotensão Postural 
 Ocorre em consequência da vasodilatação abaixo do nível de lesão medular e 
consequente redução de sangue nos membros inferiores, além da ausência ou diminuição 
dos reflexos vasomotores posturais. 
➔ Úlcera de pressão 
➔ Contraturas 
➔ Pneumonias 
➔ Infecção urinária 
➔ Disreflexia autonómica 
 É vista frequentemente em pacientes com lesões na medula espinhal iguais ou 
superiores ao nível de T6. Sinais e sintomas de disreflexia autonômica incluem dor de 
cabeça, bradicardia, hipotensão e diaforese. A condição é provocada por um estímulo 
nocivo abaixo do nível da lesão (muitas vezes uma bexiga distendida devido a um cateter 
obstruído). A condição é considerada uma emergência. O médico deve ser contactado se a 
origem do problema não pode ser rapidamente identificada e eliminada. 
 
Capacidades Funcionais 
Níveis de C1, C2 e C3: totalmente dependente de assistência para realiza as AVD 
 Nível de C4: totalmente dependente de assistência para realizar AVD, pode utilizar uma 
haste presa à cabeça ou a boca (ou dispositivo de soprar-sugar, ou órtese de mão) para 
digitar no teclado do computador; 
Nível de C5: depende de alguma assistência e suporte para AVD, para se vestir, para 
realizar transferências com pranchas de deslizamento e barra giratória acima da cabeça, 
para inspeção de pele para tosse com compressão manual do diafragma: consegue dirigir 
automóvel com controles manuais; apresenta habilidade com a cadeira de rodas e no leito; 
independente com cadeira de rodas manual com aro ao redor dos pneus e cadeira de rodas 
motorizada com controles de braços; consegue alimentar-se e pode aliviar a pressão 
 Nível de C6: depende de muito pouca assistência para as AVD; pode ser independente 
com equipamentos de adaptação para alimentar-se (utiliza também a força da gravidade), 
realiza autocuidado e cuidado com higiene vesical e intestinal, transferências (com prancha 
de deslizamento), inspeção da pele, tosse (com compressão do abdome), dirige, prepara 
refeições rápidas e pratica esportes em cadeiras de rodas; não consegue arrumar os 
sapatos; apresenta habilidade na cadeira de rodas e no leito; pode utilizar a cadeira de 
rodas manual com aros nos pneus por todo o tempo e cadeira de rodas motorizadas para 
longas distâncias e para locomove-se na comunidade. 
Nível de C7: Independente nas AVD alimenta-se, veste-se, realiza atividades de 
autocuidado, transferências (com ou sem prancha de deslizamento), cuidado para função 
vesical e intestinal, tosse com compressão manual, realiza tarefas domésticas leves e 
dirige; consegue entrar e sair do carro; apresenta habilidade na cadeira de rodas e no leito; 
independente na cadeira manual com superfície de atritos no aros. 
 Níveis de C8 a T1: Independente nas AVD, realiza tarefas domésticas leves, prepara 
refeições, faz transferências e dirige automóvel; consegue trabalhar (em ambiente sem 
 
 
obstáculos físicos); habilidade na cadeira de rodas e no leito; independente com uma 
cadeira de rodas manual com aros convencionais. 
Níveis de T4 a T6: Independente para realizar atividades no leito, nas AVD, na cadeira de 
rodas, transferência e tarefas rotineiras de manutenção de casa; pode subir e descer 
meios-fios e empinar a cadeira de rodas; pode participar de esportes em cadeiras de rodas; 
consegue adotar a postura ereta fisiológica em uma mesa ortostática (ou suporte para ficar 
de pé) utilizando OJTP. Alguns pacientes conseguem percorrer distâncias curtas com 
OJTP. Níveis de T9 a T12: Independente para andar dentro de casa utilizando OJTP 
bilaterais e muletas (ou andador); utiliza cadeira de rodas apenas para conservar energia. 
 Níveis de L2, L3 e L4: Consegue realizar marcha funcional independente com OJTP 
bilaterais e muletas; utiliza cadeira de rodas apenas para conservar energia. 
 Níveis de L4 e L5: Consegue realizar marcha funcional independente com OJTP bilaterais 
e muletas (ou bengalas); utiliza cadeira de rodas apenas por conveniência e para poupar 
energia. 
 
 
Avaliação 
A ESCALA DA ASIA 
A escala da ASIA foi desenvolvida em 1984 pela Associação Norte Americana de Lesão 
Medular (American Spinal Injury Association – ASIA) e sofreu revisões em 1992 e em 2002. 
No momento, a escala baseia-se na avaliação da sensibilidade e da função motora, sendo 
possível classificar o paciente quanto ao tipo de lesão (completa ou incompleta) e 
determinar o nível neurológico, além de gerar um escore baseado nos achados sensitivos e 
motores. 
 
De acordo com a ASIA é possível classificar o paciente com TRM em uma de 5 categorias, 
de acordo com o resultado do exame dos componentes sensitivo e motor. A classificação 
segue abaixo: 
ASIA “A” = Lesão Completa: Sem preservação das funções motora e sensitiva no 
segmento sacral S4 - S5 
ASIA “B” = Lesão Incompleta: Perda da função motora, porém função sensitiva preservada 
abaixo do nível neurológico e inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5 
ASIA “C” = Lesão Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e 
mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força 
inferior a 3 (apesar de haver contração muscular, não são capazes de vencer a gravidade) 
ASIA “D” = Lesão Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e 
mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força 
igual ou superior a 3 (vencem a gravidade) 
ASIA “E” = Lesão Incompleta: Funções Motora e sensitiva são normais. 
 
O nível sensitivo da lesão é determinado através da avaliação clínica da sensibilidade dos 
dermátomos ao toque leve e à dor. São avaliados pontos chaves dos dermátomos dando 
notas de 0 para ausência de sensibilidade, 1 para sensibilidade alterada (diminuição ou 
aumento) e 2 para sensibilidade normal. 
A avaliação motora da ASIA é padronizada e baseada na testagem de 10 pares de 
músculos( C5, C6,C7,C8,T1,L2,L3,L4,L5,S1), denominados músculos-chave (5 no membro 
superior e 5 no membro inferior, lembrando que devem ser testados bilateralmente). 
 
 
Além dos 10 pares de músculos, também faz parte da avaliação motora a testagem do 
esfíncter anal externo. Esta informação é importantíssima pois ajuda a caracterizar a lesão 
em completa ou incompleta. 
 
Dermátomos 
Os dermátomos são as regiões da pele inervadas pelos diferentes pares de nervos que 
saem da coluna vertebral. Assim, uma vez que existem 31 pares diferentes de nervos, 
também existem 31 dermátomos espalhados por todo o corpo. 
 
Miótomos 
Grupo de músculos inervado por uma raiz nervosa. 
 
 
 
 
 
 
Tratamento Fisioterápico 
Fase aguda 
● Monitorização do quadro neurológico 
● Fisioterapia respiratória 
● Manutenção da ADM 
● Mudanças de decúbito 
● Dá orientações aos familiares e cuidadores do paciente 
Fase de reabilitação 
● Fortalecimento muscular 
● Hidroterapia 
● FNP 
● Treino de marcha 
● Cinesioterapia 
 
Para treinar: 
 (Concurso Público)Um paciente é trazido à emergênciapela equipe do SAMU com história 
de trauma medular. O fisioterapeuta é chamado para avaliar e iniciar o acompanhamento 
deste paciente durante a internação hospitalar. No prontuário consta o diagnóstico de lesão 
traumática com nível de inervação T2. À beira do leito, o fisioterapeuta irá encontrar: 
 
 
 a) Comprometimento de musculatura dos membros superiores e inferiores, sem 
comprometer musculatura responsável pela ventilação. 
 b) Comprometimento de musculatura expiratória e de membros inferiores, dificultando o 
mecanismo de tosse e favorecendo o acúmulo de secreções e formação de áreas de 
atelectasia. 
c) Comprometimento de musculatura respiratória com possível dependência de ventilação 
mecânica, uma vez que a inervação diafragmática está lesada. 
d) Comprometimento de musculatura de membros inferiores sem repercussão na 
ventilação. e) Comprometimento da função de órgãos internos sem comprometer 
musculatura responsável por locomoção ou ventilação. 
 
A síndrome de Brown-Sequard se caracteriza por 
 A) lesão incompleta da medula, causada pela hemisecção medular; perda da função 
motora, propricepção e cinestesia do lado da lesão; perda da sensação da dor e 
temperatura no lado oposto. 
B) lesão incompleta da medula, causada pela hemisecção medular; perda da função 
motora, propricepção e cinestesia do lado contralateral da lesão; perda da sensação da dor 
e temperatura no lado ipsilateral da lesão. 
C) lesão incompleta da medula, com lesão primária à medula anterior, preservação da 
cinestesia e propricepção abaixo da lesão 
D) lesão incompleta da medula posterior, com preservação da sensação de dor e tato leve 
abaixo da lesão. 
 
Um paciente vítima de traumatismo raquimedular (lesão completa), será capaz de 
alimentar-se sozinho, quando o nível da lesão for abaixo de: 
a) 5º segmento cervical. 
b) 4º segmento cervical. 
c) 6º segmento cervical. 
d) 7º segmento cervical. 
e) 1º segmento torácico. 
 
Referências 
● Instituto Novo Ser. Lesão Medular. Disponível em: 
http://www.novoser.org.br/instit_info_lesao.htm. 
● Ortopedia e traumatologia. Lesão da medula espinhal. Disponível em: 
http://sotstenio.blogspot.com.br/2010/11/lesoes-da-medula-espinhal.html 
● Bengala Legal. Lesão medular: Consequências e tratamentos. Disponível em: 
http://www.bengalalegal.com/medular 
● PANFILIO et al. A importância da fisioterapia após um trauma raquimedular 
● Fisioterapia neurofuncional. Trauma Raquimedular. Disponível 
em:http://gustavofisio.blogspot.com.br/2011/06/trauma-raquimedular-trm.html

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