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Traumatismo Raquimedular O Traumatismo Raquimedular (TRM) é uma lesão traumática da medula espinhal, com maior incidência em adultos jovens. É frequentemente provocada por acidentes automobilísticos,ferimentos por arma de fogo e quedas. Medula Espinhal A palavra medula significa miolo e indica o que está dentro. A medula espinhal é uma massa cilíndrica de substância nervosa situada no interior do canal vertebral; além disso, ela é envolta pelas meninges(dura-máter, aracnóide e pia-máter). É uma porção alongada do sistema nervoso central que se continua com o tronco cerebral. Inicia-se na altura na primeira vértebra cervical (atlas) e termina na altura das primeiras vértebras lombares (L1-L2); na qual se afunila dando origem a cauda equina, o cone medular e o filamento terminal. Da medula saem 31 pares de nervos espinhais: ● 8 cervicais (Apesar de existirem 7 vértebras cervicais, existem 8 nervos cervicais pois o primeiro nervo cervical sai acima de c1); ● 12 torácicas; ● 5 lombares; ● 5 sacrais; ● 1 coccígeo. Por apresentar duas dilatações,intumescências,a medula não apresenta calibre uniforme. Os nervos do plexo braquial originam- se na intumescência cervical enquanto os nervos do plexo lombossacral originam- se na intumescência lombar. Na medula,ao contrário do córtex, a substância cinzenta é mais interna e a substância branca é mais externa. Lesões Medulares Lesões medulares não traumáticas (16%) São secundárias à alguma patologia como: ➢ Inflamações (EM,ELA) ➢ Anomalias congênitas (mielomeningocele) ➢ Embolia da medula espinhal ➢ Mielite transversa ➢ Poliomielite ➢ Tumores medulares ➢ Fraturas patológicas (metástases vertebrais, tuberculose, osteomielite e osteoporose) Lesões traumáticas (84%) ➢ Acidentes automobilísticos ➢ Lesões por arma de fogo ➢ Quedas ➢ Agressões ➢ Mergulhos inadequados ➢ Lesões durante o parto ➢ Práticas esportivas Mecanismo da lesão ● Flexão Pura- flexão brusca da cabeça levando à compressão da medula, súbita desaceleração da cabeça e pescoço. ● Flexão com rotação ● Hiperextensão- movimento com a cabeça para trás e para baixo. ● Carga axial- resulta de uma carga vertical, ex.quando a pessoa cai de cabeça. Funcionalmente a lesão medular pode ser classificada em tetraplegia e paraplegia: Tetraplegia- A tetraplegia é uma lesão alta de C1 à T1, gera uma paralisia parcial ou completa dos mmss, mmii e tronco; abaixo do nível da lesão ocorre alteração de sensibilidade. O diafragma é o principal músculo da respiração inervado pelo nervo frênico, lesões acima de C4 causam paralisia desse músculo. Em geral o tetraplégico não tosse devido a musculatura abdominal está paralisada. Paraplegia- É uma lesão baixa de T2 à L1; ocorre paralisia parcial ou completa do tronco e paralisia total dos mmii, ocorre alteração de sensibilidade abaixo do nível da lesão. Lesão de cauda equina-L2-S5, possuem graus variáveis de déficits motores e sensitivos dos mmii, na maioria das vezes as lesões são incompletas, as funções motoras dos mmss e tronco estão preservadas .Este é um comprometimento apenas de snp que ocorre, comumente, em consequência de quedas sentadas. As lesões podem ser classificadas ainda em lesões completas e incompletas.Durante a fase de choque medular, pode haver ausência de reflexos, sendo impossível durante este período predizer se a lesão é completa ou incompleta. Lesão completa- abaixo do nível da lesão há perda da lesão há perda de função sensorial e motora; na maioria da vezes o diagnóstico pode ser dado em torno de 24 e 48 horas.É causado por transecção completa, compressão grave ou comprometimento vascular da medula. Zona de preservação parcial (ZPP) — Este termo se refere àqueles dermátomos e miótomos distais ao nível neurológico que permanecem parcialmente inervados. Quando se encontra alguma alteração da função sensitiva e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo, o número exato desses segmentos deve ser anotado para ambos os lados como ZPP. O termo é usado somente em lesões completas. Lesão incompleta- Nesse tipo de lesão ocorre a preservação de alguma função sensitiva e/ou motora, algumas fibras estão intactas e transmitem o impulso nervoso. Suas causas são: contusão,edema e transecção parcial. Clinicamente são chamadas de síndromes. Tipos de Síndromes A síndrome de Brown-Séquard, ocasionalmente, é resultado de lesões penetrantes (armas brancas ou de fogo), onde ocorre uma hemissecção da medula, ou seja somente metade da medula é danificada. Ocorre uma síndrome piramidal, ipsilateral, abaixo da lesão com perda da função motora e proprioceptiva, além de diminuição dos reflexos miotendinoso, ausência dos reflexos superficiais, clônus e sinal de Babinski positivo. As lesões no trato espinotalâmico fazem com que ocorram alterações na sensibilidade dolorosa e térmica. Nas síndromes medulares anteriores, há comprometimento dos dois terços anteriores da medula, que se manifesta por déficit motor,lesão do trato corticoespinhal e alterações sensitivas tátil, dolorosa e térmica por lesão no trato espinotalâmico. A sensibilidade profunda está preservada, pois a região posterior está intacta. A síndrome medular posterior é mais rara, neste caso a função motora, sensação dolorosa e de toque leve estão preservadas,ocorre alteração na propriocepção e na sensibilidade vibratória. O paciente apresenta uma marcha tabética (ao andar o paciente mantém os olhos fixos no chão, eleva excessivamente os joelhos e bate forte os pés no chão) Geralmente ocorre em pacientes com lesão em hiperextensão. Apresenta comprometimentos motores, maior nos mmss do que nos mmii, e graus variáveis de comprometimento sensorial Quadro Clínico ❏ Choque medular O choque medular é a ruptura fisiológica das funções da medula espinal que acompanha o TRM; é a suspensão transitória da função e reflexos abaixo do nível da lesão. Os sintomas são déficit de sensibilidade, paralisia flácida, ausência de reflexos tendinosos profundos, abolição da atividade somática reflexa e alterações na regulação térmica abaixo do nível da lesão. O choque medular dura dias a semanas, usualmente 4-12 semanas, tendo seu fim marcado pelo retorno dos reflexos tendinosos profundos e do reflexo bulbocarvernoso. ❏ Comprometimento motor e sensorial ❏ Comprometimento respiratório O grau de déficit respiratório está diretamente associado principalmente a quatro fatores: nível da lesão, presença de trauma adicional no momento da lesão (como fratura de costela), à condição muscular respiratória residual e do estado respiratório pré-mórbido do paciente. ❏ Espasticidade Resultado de lesão do sistema piramidal, no qual ocorre hipertonia. ❏ Perda das respostas termorreguladoras internas ❏ Disfunção urinária Dependendo do nível da lesão pode ocorrer: # Bexiga espástica, comum nas lesões medulares acima do nível sacral (acima de T12).A bexiga passa a acumular uma quantidade menor de urina e os músculos da bexiga passam a ter contrações involuntárias com perdas freqüentes de urina. # Bexiga flácida, comum nas lesões medulares ao nível sacral (abaixo de T12).músculos da bexiga não se contraem e isto faz com que grande quantidade de urina fique retida dentro da bexiga. ❏ Disfunção sexual Complicações ➔ Dorneuropática É bastante frequente, 60% dos casos terão dor em alguma parte da sua vida. A dor neuropática caracteriza-se por sensação desconfortável geralmente imprecisa em queimação, choque ou formigamento em região na qual há perda ou diminuição da sensibilidade. ➔ Osteoporose Um acentuado declínio na densidade mineral óssea já pode ser detectado radiologicamente nos membros inferiores dos pacientes desde a sexta semana após a lesão medular, sendo descrita uma progressão deste até um a dois anos após a lesão, com subsequente estabilização do quadro. ➔ Trombose Venosa Profunda (TVP) ➔ Hipotensão Postural Ocorre em consequência da vasodilatação abaixo do nível de lesão medular e consequente redução de sangue nos membros inferiores, além da ausência ou diminuição dos reflexos vasomotores posturais. ➔ Úlcera de pressão ➔ Contraturas ➔ Pneumonias ➔ Infecção urinária ➔ Disreflexia autonómica É vista frequentemente em pacientes com lesões na medula espinhal iguais ou superiores ao nível de T6. Sinais e sintomas de disreflexia autonômica incluem dor de cabeça, bradicardia, hipotensão e diaforese. A condição é provocada por um estímulo nocivo abaixo do nível da lesão (muitas vezes uma bexiga distendida devido a um cateter obstruído). A condição é considerada uma emergência. O médico deve ser contactado se a origem do problema não pode ser rapidamente identificada e eliminada. Capacidades Funcionais Níveis de C1, C2 e C3: totalmente dependente de assistência para realiza as AVD Nível de C4: totalmente dependente de assistência para realizar AVD, pode utilizar uma haste presa à cabeça ou a boca (ou dispositivo de soprar-sugar, ou órtese de mão) para digitar no teclado do computador; Nível de C5: depende de alguma assistência e suporte para AVD, para se vestir, para realizar transferências com pranchas de deslizamento e barra giratória acima da cabeça, para inspeção de pele para tosse com compressão manual do diafragma: consegue dirigir automóvel com controles manuais; apresenta habilidade com a cadeira de rodas e no leito; independente com cadeira de rodas manual com aro ao redor dos pneus e cadeira de rodas motorizada com controles de braços; consegue alimentar-se e pode aliviar a pressão Nível de C6: depende de muito pouca assistência para as AVD; pode ser independente com equipamentos de adaptação para alimentar-se (utiliza também a força da gravidade), realiza autocuidado e cuidado com higiene vesical e intestinal, transferências (com prancha de deslizamento), inspeção da pele, tosse (com compressão do abdome), dirige, prepara refeições rápidas e pratica esportes em cadeiras de rodas; não consegue arrumar os sapatos; apresenta habilidade na cadeira de rodas e no leito; pode utilizar a cadeira de rodas manual com aros nos pneus por todo o tempo e cadeira de rodas motorizadas para longas distâncias e para locomove-se na comunidade. Nível de C7: Independente nas AVD alimenta-se, veste-se, realiza atividades de autocuidado, transferências (com ou sem prancha de deslizamento), cuidado para função vesical e intestinal, tosse com compressão manual, realiza tarefas domésticas leves e dirige; consegue entrar e sair do carro; apresenta habilidade na cadeira de rodas e no leito; independente na cadeira manual com superfície de atritos no aros. Níveis de C8 a T1: Independente nas AVD, realiza tarefas domésticas leves, prepara refeições, faz transferências e dirige automóvel; consegue trabalhar (em ambiente sem obstáculos físicos); habilidade na cadeira de rodas e no leito; independente com uma cadeira de rodas manual com aros convencionais. Níveis de T4 a T6: Independente para realizar atividades no leito, nas AVD, na cadeira de rodas, transferência e tarefas rotineiras de manutenção de casa; pode subir e descer meios-fios e empinar a cadeira de rodas; pode participar de esportes em cadeiras de rodas; consegue adotar a postura ereta fisiológica em uma mesa ortostática (ou suporte para ficar de pé) utilizando OJTP. Alguns pacientes conseguem percorrer distâncias curtas com OJTP. Níveis de T9 a T12: Independente para andar dentro de casa utilizando OJTP bilaterais e muletas (ou andador); utiliza cadeira de rodas apenas para conservar energia. Níveis de L2, L3 e L4: Consegue realizar marcha funcional independente com OJTP bilaterais e muletas; utiliza cadeira de rodas apenas para conservar energia. Níveis de L4 e L5: Consegue realizar marcha funcional independente com OJTP bilaterais e muletas (ou bengalas); utiliza cadeira de rodas apenas por conveniência e para poupar energia. Avaliação A ESCALA DA ASIA A escala da ASIA foi desenvolvida em 1984 pela Associação Norte Americana de Lesão Medular (American Spinal Injury Association – ASIA) e sofreu revisões em 1992 e em 2002. No momento, a escala baseia-se na avaliação da sensibilidade e da função motora, sendo possível classificar o paciente quanto ao tipo de lesão (completa ou incompleta) e determinar o nível neurológico, além de gerar um escore baseado nos achados sensitivos e motores. De acordo com a ASIA é possível classificar o paciente com TRM em uma de 5 categorias, de acordo com o resultado do exame dos componentes sensitivo e motor. A classificação segue abaixo: ASIA “A” = Lesão Completa: Sem preservação das funções motora e sensitiva no segmento sacral S4 - S5 ASIA “B” = Lesão Incompleta: Perda da função motora, porém função sensitiva preservada abaixo do nível neurológico e inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5 ASIA “C” = Lesão Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força inferior a 3 (apesar de haver contração muscular, não são capazes de vencer a gravidade) ASIA “D” = Lesão Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força igual ou superior a 3 (vencem a gravidade) ASIA “E” = Lesão Incompleta: Funções Motora e sensitiva são normais. O nível sensitivo da lesão é determinado através da avaliação clínica da sensibilidade dos dermátomos ao toque leve e à dor. São avaliados pontos chaves dos dermátomos dando notas de 0 para ausência de sensibilidade, 1 para sensibilidade alterada (diminuição ou aumento) e 2 para sensibilidade normal. A avaliação motora da ASIA é padronizada e baseada na testagem de 10 pares de músculos( C5, C6,C7,C8,T1,L2,L3,L4,L5,S1), denominados músculos-chave (5 no membro superior e 5 no membro inferior, lembrando que devem ser testados bilateralmente). Além dos 10 pares de músculos, também faz parte da avaliação motora a testagem do esfíncter anal externo. Esta informação é importantíssima pois ajuda a caracterizar a lesão em completa ou incompleta. Dermátomos Os dermátomos são as regiões da pele inervadas pelos diferentes pares de nervos que saem da coluna vertebral. Assim, uma vez que existem 31 pares diferentes de nervos, também existem 31 dermátomos espalhados por todo o corpo. Miótomos Grupo de músculos inervado por uma raiz nervosa. Tratamento Fisioterápico Fase aguda ● Monitorização do quadro neurológico ● Fisioterapia respiratória ● Manutenção da ADM ● Mudanças de decúbito ● Dá orientações aos familiares e cuidadores do paciente Fase de reabilitação ● Fortalecimento muscular ● Hidroterapia ● FNP ● Treino de marcha ● Cinesioterapia Para treinar: (Concurso Público)Um paciente é trazido à emergênciapela equipe do SAMU com história de trauma medular. O fisioterapeuta é chamado para avaliar e iniciar o acompanhamento deste paciente durante a internação hospitalar. No prontuário consta o diagnóstico de lesão traumática com nível de inervação T2. À beira do leito, o fisioterapeuta irá encontrar: a) Comprometimento de musculatura dos membros superiores e inferiores, sem comprometer musculatura responsável pela ventilação. b) Comprometimento de musculatura expiratória e de membros inferiores, dificultando o mecanismo de tosse e favorecendo o acúmulo de secreções e formação de áreas de atelectasia. c) Comprometimento de musculatura respiratória com possível dependência de ventilação mecânica, uma vez que a inervação diafragmática está lesada. d) Comprometimento de musculatura de membros inferiores sem repercussão na ventilação. e) Comprometimento da função de órgãos internos sem comprometer musculatura responsável por locomoção ou ventilação. A síndrome de Brown-Sequard se caracteriza por A) lesão incompleta da medula, causada pela hemisecção medular; perda da função motora, propricepção e cinestesia do lado da lesão; perda da sensação da dor e temperatura no lado oposto. B) lesão incompleta da medula, causada pela hemisecção medular; perda da função motora, propricepção e cinestesia do lado contralateral da lesão; perda da sensação da dor e temperatura no lado ipsilateral da lesão. C) lesão incompleta da medula, com lesão primária à medula anterior, preservação da cinestesia e propricepção abaixo da lesão D) lesão incompleta da medula posterior, com preservação da sensação de dor e tato leve abaixo da lesão. Um paciente vítima de traumatismo raquimedular (lesão completa), será capaz de alimentar-se sozinho, quando o nível da lesão for abaixo de: a) 5º segmento cervical. b) 4º segmento cervical. c) 6º segmento cervical. d) 7º segmento cervical. e) 1º segmento torácico. Referências ● Instituto Novo Ser. Lesão Medular. Disponível em: http://www.novoser.org.br/instit_info_lesao.htm. ● Ortopedia e traumatologia. Lesão da medula espinhal. Disponível em: http://sotstenio.blogspot.com.br/2010/11/lesoes-da-medula-espinhal.html ● Bengala Legal. Lesão medular: Consequências e tratamentos. Disponível em: http://www.bengalalegal.com/medular ● PANFILIO et al. A importância da fisioterapia após um trauma raquimedular ● Fisioterapia neurofuncional. Trauma Raquimedular. Disponível em:http://gustavofisio.blogspot.com.br/2011/06/trauma-raquimedular-trm.html
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