Trauma raquimedular

Prévia do material em texto

Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
São considerados traumas raquimedulares lesões que decorrem
de forças traumáticas agudas que promovem carga excessiva
sobre as estruturas ósseas, provocando lesão estrutural óssea
e/ou ligamentar, podendo ou não determinar lesão neurológica
medular ou radicular
Epidemiologia
● + Frequente na transição toracolombar
● 1/3 dos casos na coluna cervical
● 16 a 26 mil casos/milhão de habitantes
● 195,4 mil casos/milhão de habitantes no mundo
● Déficit neurológico acontece em 15%
● Homens > mulheres→ 4:1
● Faixa etária mais frequente entre 15 e 40 anos
● TCE→ 5% tem TRM associado
● TRM→ 25% tem TCE leve
● TRM cervical→ 10% com fratura associada
○ + de 40% dos pacientes apresentam lesão
medular completa.
○ 25% de mortalidade, como resultado de
insuficiência respiratória.
● 15% dos pacientes com traumatismos raquimedulares
apresentam déficit neurológico definitivo. Na coluna
cervical,
Causas:
● Acidentes automobilísticos
● Queda de altura
● Mergulhos em águas rasas
● Violência – principalmente ferimentos por arma de
fogo
● Esportes
● Outros
Mecanismos de lesão
● Hiperflexão
● Hiperextensão
● Carga axial→ mergulho em água rasa
● Carga lateral
● Ferimentos penetrantes
Fatores de risco:
● Espondilose cervical
● Instabilidade atlantoaxial
● Condições congênitas, por exemplo, cordão amarrado
● Osteoporose
● Artropatias espinhais, incluindo espondilite
anquilosante ou artrite reumatóide
Fisiopatologia
A grande maioria das lesões que acometem a medula associa-se
a lesões da estrutura da coluna vertebral, exceto situações nas
quais há grande frouxidão ligamentar ou lesões ligamentares
ocultas (que podem ocorrer em crianças), como:
● Fratura ou deslocamento de fragmentos ósseos.
● Luxação em uma ou mais articulações
● Lesão de ligamentos;
● Lesão com herniação dos discos intervertebrais.
Lesão primária → transferência de energia cinética, lesão
neuronal mecânica→ rotura de vasos sanguíneos
● Contusão
● Compressão
● Estiramento
● Laceração
Lesão secundária:
● Redução do fluxo sanguíneo local com lesão neuronal
adicional. por fenômenos inflamatórios, alterações do
endotélio vascular e desequilíbrio neuroquímico
Classificações
Lesão medular
Redução ou perda das funções motora e/ou sensitiva e/ou
anatômica abaixo do nível da lesão
● Acima do C6→ cuidado com parada respiratória
● Regra do T1
1
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ Acima de T1→ tetraplegia
○ Abaixo de T1→ paraplegia
● Completa → manifestação com perda sensitiva e
motora total
● Incompleta→hemissecção
Choque medular
Período de arreflexia + flacidez + perda de sensibilidade logo
após o TRM
● Arreflexia vesical e atonia intestinal
● Ocorre 30-60 min após o trauma medula
● Pode durar algumas horas ou diversas semanas
● Ao final do choque medular → reflexo bulbocavernoso
(RBC) +→ não é muito feito na prática
○ RBC pode estar presente várias semanas
antes dos reflexos profundos estarem
aparentes nos MMII
○ Como faço esse reflexo Pressão na glande do
pênis ou clítoris, ou puxões intermitentes do
cateter de espera
○ A resposta é contrações reflexas do esfíncter
anal
● A lesão não pode ser determinada até que o choque
medular esteja resolvido.
Choque neurogênico
● Disautonomia do sistema simpático
● Hipotensão + bradicardia (tenho essa bradicardia, pq
tenho uma lesão no sistema simpática → perda da
resistência vascular periférica → isso acontece
principalmente em lesões acima do nível torácico de
T6)
● Pode coexistir com o choque medular
● Diminuição do tônus venoso
● Diminuição da pressão venosa
● Diminuição das pressões de enchimento do coração
● Diminuição do débito cardíaco
● Diminuição da resistência vascular periférica
● Diminuição do retorno venoso
● Alerta, orientado e lúcido, porém sem reflexos
● What should I do??
○ Reposição de líquidos → é um tipo de choque
distributivo
○ Pode ser necessários vasopressores → NA,
adrenalina, fenilefrina
○ Tratar bradicardia → se lesou entre T1-5
faço atropina
■ Isoproterenol e marca-passo
Síndromes medulares
Medula central (Scheneider)
● Ocorre principalmente na região cervical
● Traumas em hiperextensão geralmente em pacientes
idosos
● Síndrome mais comum por lesão incompleta da medula
● Comprometimento MS > MI
○ Déficit motor desproporcionalmente maior
nas extremidades superiores que nas
inferiores
Medula Anterior
● Lesões que afetam os dois terços anteriores ou
ventrais da medula espinhal, poupando as colunas
dorsais, geralmente refletem lesão na artéria espinhal
anterior.
● Ocorre a preservação da propriocepção e perda da
função motora e sensibilidade dolorosa
● Paraplegia ou quadriplegia, perda sensitiva das
modalidades de dor e temperatura e preservação do
tato discriminativo, propriocepção
Síndrome de Brown-Séquard/hemissecção medular
● Perda da sensibilidade da dor e da temperatura do lado
oposto
● Ipsilateral → perda da motricidade e das modalidades
sensitivas do funículo posterior
Medula Posterior
● Rara. Normalmente apresenta dor e parestesias no
pescoço e no dorso
● Paresia leve de membros superiores
● Déficit das modalidades de tato fino e propriocepção
Cauda equina
● Urgência cirúrgica
2
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Lesão isolada dos nervos espinais da cauda equina
● QC depende da raiz atingida
○ Paresia de MI
○ Arreflexia
○ Distúrbio da sensibilidade
○ Incontinência vesical e fecal
Clínica
● Plegia/paresia
● Arreflexia/hipo
● Atrofia/hipo
● Anestesia/ Hipo
● Alterações autonômicas
● Alterações respiratórias
● Bexiga neurogênica/disfunção sexual
Os pacientes que se apresentam conscientes no momento da
avaliação neurológica geralmente referem dor na região
acometida, podendo ser a dor elicitada pela compressão local da
região. Em muitos casos, a avaliação neurológica dos pacientes é
prejudicada por alteração do seu nível de consciência.
Tratos:
● Cortico-espinhal lateral
● Espinotalâmico
● Coluna dorsal
Miótomos-chave
● C5→ abdução do ombro/flexão do antebraço
● C6→ extensão do punho
● C7→ extensão do cotovelo
● C8→ flexão do punho e dedos
● T1→ abdução do dedo mínimo
● L2→ iliopsoas→ flexão do quadril
● L3-L4→ quadríceps→ extensão do joelho
● L4→ inversão do pé
● L5→ extensão do hálux
● S1→ gastrocnêmio→ flexão plantar
Dermátomos
● Segmento + caudal da medula espinhal que apresenta
sensibilidade normal
● C5→ área acima do deltóide e lateral do braço
● C6→ polegar
● C7→ dedo médio
● C8→ dedo mínimo
● T2→ ápice da axila
● T4→ mamilos
● T6→ apêndice xifóide
● T10→ umbigo
● T12→ sínfise púbica
● L4→ região medial da panturrilha
● L5→ espaço interdigital entre 1º e 2º pododáctilos
● S1→ região lateral dos pés
● S4/5→ região perineal
Avaliação
Engloba a palpação da coluna em toda sua extensão.
3
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Paciente deve ser colocado em decúbito lateral em
bloco, e o examinador deve palpar as apófises
espinhosas da coluna do paciente.
● Deve-se palpar toda a coluna após rolar o paciente
para o decúbito lateral, à procura de dor localizada,
deformidades (cifose ou lordose), espaçamento entre
processos espinhosos
● Qualquer queixa álgica deve ser investigada
inicialmente com radiografia simples em duas
incidências.
Escala de ASia
Classificação Aospine
● Fratura de processo vertebral
● Tensão de ligamento
● Deslocamento
● B para cima são todas cirúrgicas → pega todas partes
da coluna (anterior, média e posterior), por isso tem
instabilidade
● A3 e A4→ depende
● A1 e A2→ não são cirúrgicas
4
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Manejo
Não usa corticoide!!!!!!
Tratamento agudo da lesão medular
● Saturação de O2 de 100%
● Manutenção da pressão sistólica > 90 mmHg
● Reconhecimento e tratamento do choque neurogênico
● Diagnóstico precoce de lesões por radiografia simples
● Manutenção da imobilização
● Terapia com metilprednisolona
● Avaliação do especialista
Restrição de movimento em coluna em fase pré-hospitalar
● Pode ser obtidacom uma prancha, maca, tala a vácuo,
maca de ambulância ou outros dispositivos
semelhantes.
● Quando a restrição for indicada, aplique-a em toda a
coluna devido ao risco de lesões não contíguas.
● Certilique-se de que um número suficiente de
indivíduos devidamente treinados esteja disponivel para
auxiliar nas transferências de pacientes para minimizar
o risco de acometimento de uma lesão espinhal
potencialmente instável.
Indicações de restrição motora pós trauma espinhal
● Nível de consciência agudo alterado
Retirada do colar cervical
● O colar cervical pode ser retirado SEM realização de
imagem radiográfica em um paciente adulto
politraumatizado, acordado e assintomático,
apresentando todos os seguintes critérios:
○ + Exame neurológico normal;
○ + Sem mecanismo de lesão de alto risco,;
○ + Amplitude livre no movimento cervical (sem
dor);
5
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
○ + Sem alteração de sensibilidade no pescoço.
● Uma TC cervical negativa é dada como suficiente para
remover o colar em um paciente politraumatizado que
está com Glasgow alterado/exame neurológico
prejudicado.
Imagem
● Radiografias simples da coluna cervical e toracolombar
recomendadas na triagem inicial de TRM devido à sua
sensibilidade.
● Unidades de saúde que só tem esta opção?
● A tomografia computadorizada sem contraste é a
modalidade de imagem inicial de escolha para avaliar a
coluna cervical e toracolombar
● A ressonância magnética é a única modalidade para
avaliar estrutura interna da medula espinhal
● RM é a única modalidade para avaliar a estrutura
interna da medula espinal em casos de SCIWORA
● Pcte após trauma de CV
○ Sem dor, sem déficit e em perfeito estado de
alerta → ñ é necessária a realização de
exames radioológicos
○ Com dor, sem déficits e em perfeito estado de
alerta→ radiografia do segmento doloroso
○ Pcte com déficit neurológico → avaliação
radiológica inicial (AP/P), complementada por
TC e/ou RM
○ Pctes inconscientes, politraumatizados ou
intoxicados → deve ser imobilizado até que
todas as possibilidades de lesão sejam
excluídas
Cervical
● Investigação deve começar com uma radiografia simples
em perfil da coluna cervical.
● A técnica adequada deve permitir necessariamente a
visualização da transição cervicotorácica.
● Quando existe suspeita de lesão de C1 ou C2, elas
podem ser mais bem visualizadas por uma incidência
transoral
● Radiografias em flexão e extensão → dinâmicas →
utilizadas em pacientes conscientes e colaborativos
para avaliar possível instabilidade segmentar.
○ As provas devem ser acompanhadas pelo
médico e imediatamente interrompidas caso
haja relato de agravo da dor ou aparecimento
de qualquer déficit neurológico.
○ É contraindicado em pacientes com
subluxação já demonstrada em prova estática
e naqueles que já apresentam déficit
neurológico estabelecido.
● TC é útil na avaliação radiológica das transições
occipitocervical e cervicotorácica, regiões que podem
ser de difícil avaliação apenas com a radiografia
simples. →Áreas suspeitas encontradas nas
radiografias simples também devem ser estudadas com
cortes finos de TC.
● RM pode fornecer dados de tecidos moles, como
hérnias traumáticas, lesões ou ruptura de estruturas
ligamentares
6
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Toracolombar
● Suspeita de lesão → radiografia em incidências lateral
e anteroposterior.
● A TC deve ser obtida em todos os pacientes com
fratura toracolombar conhecida. → permite delinear
melhor o comprometimento do canal vertebral, e
também a existência de fratura de elementos
posteriores da coluna.
● A RM permite avaliar a estrutura ligamentar e outros
tecidos moles.
● Torna-se indispensável em situações nas quais um
déficit neurológico não pode ser explicado pela lesão
óssea ou sua ausência (SCIWORA).
● TLICS→ 5/+ pontos→ cirurgia
Tratamento cirúrgico
Objetivo do manejo
● Descompressão
● Tentar melhora neurológica
● Alinhamento
● Reabilitação
Indicação de tto cirúrgico
● Instabilidade mecânica da fratura
● Progressão do déficit neurológico
● Compressão neural com sintomas neurológicos
● Falha no tratamento com imobilização externa.
Existem diversos modelos de biomecânica propondo a
classificação das fraturas em estáveis ou não estáveis.
Indicações do tto cirúrgico:
● Instabilidade do segmento vertebral e lesão neurológica
● Objetivos do tratamento definitivo
○ Preservar a anatomia e função da medula
espinhal Restaurar o alinhamento da coluna
vertebral
○ Estabilizar o segmento lesado
○ Prevenir as complicações gerais e locais
○ Restabelecer de forma precoce as atividades
do paciente
● Fixação segmento vertebral c/ Implantes especiais
(placas, parafusos, hastes) e artrodese vertebral
● Na impossibilidade do tratamento definitivo:
○ Tração de coluna → Mantém a redução da
fratura e o realinhamento do canal vertebral.
● Obs: Não existe até o momento nenhum tratamento
cirúrgico capaz de restaurar funções da medula
espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirúrgico das
fraturas é apenas o realinhamento do segmento
vertebral fraturada e restauração da estabilidade do
segmento vertebral, de modo a evitar lesões adicionais.
7