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Anatomia e Fisiologia Cardíaca Músculo cardíaco – Potencial de ação ECG Arritmias cardíacas Desfibrilação / Cardioversão elétrica Prof°.Enf.Cristiano Saldanha Silva UNESA Pós-graduação – Enfermagem em Emergência Anatomia e Fisiologia Fonte : The Ciba Collection of Medical Illustration – HEART – Volume 5 Anatomia e Fisiologia Fonte : The Ciba Collection of Medical Illustration – HEART – Volume 5 Anatomia e Fisiologia Fonte : The Ciba Collection of Medical Illustration – HEART – Volume 5 Irrigação Vascular Artérias Coronárias Irrigam todo o músculo cardíaco, levando O2, glicose e lipídios às células do miocárdio. Programas de animação myosin2[1] e action Coração - ritmo próprio Sincronismo na contração e relaxamento de suas câmaras 4 câmaras em tempos diferentes de contração e relaxamento Sistema condutor e excitatório formado por fibras auto-excitáveis que se distribuem de forma organizada pelo músculo cardíaco - Nodo SA às fibras de Purkinje. Eletrofisiologia Potencial de Ação Atividade elétrica desenvolvida por uma célula excitável durante atividade, como consequência de uma rápida sequência de alterações na membrana celular. Membrana celular Na++ extracelular K+ intracelular Potencial de Ação Membrana celular do miocárdio O Ca ++ é um co-fator para a contração do miocárdio. Fornece um estímulo mecânico para a sua contração. despolarização repolarização Na++ K+ K+ Na++ Na++ Na++ Na++ K+ Ca++ K+ estímulo Limiar de ação Prog Action Sistema de Purkinje Anatomia e Fisiologia Nodo Sino Atrial Musculatura Atrial Nodo A-V Feixe A-V Ramos D e E do Feixe de Hiss Fibras de Purkinje Musculatura ventricular Fonte : A Practical Approach to Cardiac Arrythmias – Stephen C. Vlay – 2nd edition Anatomia e Fisiologia 1. Nodo Sino Atrial 2. Nodo A-V 3. Feixe A-V 4. Ramo dir. e esq. do feixe de Hiss – Fibras de Purkinje O Eletrocardiograma O ECG é um gráfico de variações de voltagem em relação ao tempo. As variações de voltagem resultam da despolarização e da repolarização do músculo cardíaco, produzindo correntes elétricas que atingem a superfície do corpo. Eletrodos posicionados nas extremidades do corpo e na superfície torácica e conectados a um voltímetro sensível (o eletrocardiógrafo) produzem um registro gráfico da atividade elétrica do coração. O Eletrocardiógrafo foi criado por Wilhelm Einthoven em 1906 (Prêmio Nobel) Corrente elétrica O Eletrocardiograma tempo O Eletrocardiograma É registrado em papel milimetrado. Eixos horizontal e vertical Intervalos de 1 mm. Cada 1 mm = 0,04 s Cada 5 mm = 0,20 s Registro da calibração padronizado para 1mV = 10 mm Velocidade padrão do papel = 25 mm/s (1mm x 0,04s) O ECG padrão – 12 derivações 3 derivações periféricas bipolares : DI, DII e DIII 3 derivações periféricas unipolares : aVR, aVL e aVF 6 derivações precordiais unipolares : V1, V2, V3, V4, V5 e V6 O Eletrocardiograma APARELHO DE ECG Derivações bipolares=diferença de potencial entre 2 pontos DI = braço dir. (-) x braço esq.(+) DII = braço dir. (-) x perna esquerda. (+) DIII = braço esq. (-) x perna esq. (+) O Eletrocardiograma + - + - DI DII DIII Perna direita = eletrodo terra – Triângulo de Einthoven ECG Segundo o estudo de Pedro Ludovico (2004) conceitos derivações vetocardiograma Registro e análise Onda P Despolarização atrial Complexo QRS Despolarização ventricular Onda T Repolarização ventricular O Eletrocardiograma VISUALIZANDO O PROCESSO ELÉTRICO O Eletrocardiograma O Eletrocardiograma Derivações unipolares = utilizam 1 membro específico como + AVR = braço direito AVL = braço esquerdo AVF = perna esquerda O Eletrocardiograma O Eletrocardiograma 6 derivações precordiais (de V1 a V6) O eletrodo + é colocado em seis diferentes posições ao redor do tórax. O Eletrocardiograma V1 = 4º espaço intercostal, à direita do esterno. V2 = 4º espaço intercostal, à esquerda do esterno V3 = 5º espaço intercostal, entre V2 e V4 V4 = 5º espaço intercostal, na linha clavicular média esq. V5 = 5º espaço intercostal, na linha axilar anterior V6 = 5º espaço intercostal, na linha axilar média EXEMPLO DE DER. CARD Derivação Posicionamento do (s) eletrodo (s) DI MSD e MSE DII MSD e MIE DIII MSE e MIE aVR MSD aVL MSE aVF MIE V1 4º EIC com a borda esternal direita V2 4º EIC com a borda esternal esquerda V3 5º EICE, entre V2 e V4 (V3R: 5º EICD) V4 5º EICE na linha hemiclavicular esquerda (V4R: 5º EICD/LHCD) V5 5º EICE na linha axilar anterior V6 5º EICE na linha axilar média V7 5º EICE na linha axilar posterior V8 5º EICE na linha hemiclavicular posterior Posicionamento dos eletrodos: para a obtenção do ECG os eletrodos devem ser posicionados segundo convenção universal: Monitorização do eletrocardiograma padrão EX 1 EX 2 Cálculo da Frequência Cardíaca 1 quadrado de 5 mm = 0,20 seg 30 quadrados de 5 mm = 6 seg Contar o número de ondas R em cada 6 seg e multiplicar por 10 = FC O Eletrocardiograma O Eletrocardiograma ECG padrão de 12 derivações Condutas de Enfermagem Fornecer informação sobre o equipamento e o procedimento ao paciente e família, Proporcionar conforto Instalar os eletrodos utilizando gel condutor sobre as placas de contato, Solicitar a retirada de adornos de metal que possam causar interferência no registro do ECG, Informar sobre a importância do relato de qualquer tipo de dor ou desconforto durante o procedimento, O Eletrocardiograma Condutas de Enfermagem Remover o gel condutor da pele do paciente com álcool a 70% Anotar no início do papel de registro do ECG o nome do paciente, idade, data e hora do procedimento e profissional responsável. O Eletrocardiograma Monitorização cardíaca Compacta Cores – amarelo e verde do LE (Brasil) e vermelho e preto do LD (Flamengo) Eletrodos Existe 10 posições para colocação de eletrodos Punho direito (R) - vermelho Punho esquerdo (L) - amarelo Tornozelo esquerdo (F) - verde Tornozelo direito - preto Arritmias Cardíacas Taquiarritmias Bradiarritmias Ex1 Ex2 Taquiarritmias Supra-ventriculares Flutter Atrial: 1. A freqüência do átrio chega a 250 350 bpm 2. A freqüência do ventrículo geralmente é metade do átrio (bloqueio AV 2:1) e é regular (intervalo RR não varia) 3. Padrão eletrocardiográfico onda P em serrilhado, ondas de flutter 4. Ritmo instável geralmente retornando a sinusal ou degenerando em fibrilação atrial 5. Tratamento de escolha cardioversão elétrica sincronizada 6. Uso de amiodarona 7. (antagonista de potássio 8. Diminuir a frequência cardíaca) Ondas de flutter 4:1 RR regular Taquiarritmias Supra-ventriculares Fibrilação Atrial: A freqüência atrial não pode ser contada,ritmo caótico. Não há onda P A freqüência ventricular é de 160 à 180 bpm Caracteriza-se por ritmo ventricular irregular Padrão eletrocardiográfico com ondas F e variação de amplitude da onda R Em casos crônicos indicada anticoagulação sistêmica, na profilaxia trombo-embolismo cardíaco (trombo atrial) 1. amiodarona(antagonista de potássio - diminuir a frequência cardíaca) Onda F RR irregular Condutas de Enfermagem Se o paciente estiver hemodinamicamente instável e o flutter / fibrilação atrial tiver duração igual ou inferior a 48 h, deve-se realizar imediatamente Cardioversão elétrica sincronizada . Flutter de duração superior a 48 h, não se deve realizar Cardioversão elétrica em razão do risco elevado de tromboembolia (salvo se o paciente estiver adequadamente anticoagulado) Flutter / Fibrilação Atrial DESFIBRILADOR E CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR UTILIZADO P/ DESFIBRILAR CARDIOVERSOR Ex1 Ex2 Características Quando o foco de reentrada encontra-se nos ventrículos (nas Fibras de Purkinje) Em cardiopatas, o DC vai a zero. Arritmias Cardíacas 5. Taquicardia Ventricular No ECG : Ausência de onda P, porque a contração do coração se origina nos ventrículos. Os focos ventriculares geralmente apresentam padrão de QRS está alargado. Causas Reentrada no sistema de Purkinje Miocardiopatia Coronariopatia Intoxicação por cocaína, Distúrbio hidroeletrolítico, ICC IAM Cardiopatia das válvulas tricúspide e mitral. Sinais e sintomas Nos casos de ICC e Choque Cardiogênico, o DC cai, porque não é uma taquicardia fisiológica, podendo se comportar como uma fibrilação ventricular redução do DC choque. Pulsos fracos ou ausentes, Hipotensão e redução do nível de consciência, Angina e redução da perfusão periférica. 5. Taquicardia Ventricular Condutas de Enfermagem Observar nível de consciência e freqüência respiratória Observar se o paciente apresenta pulsos carotídeos palpáveis, Se o paciente estiver instável, realizar cardioversão sincronizada spm. Realizar ECG Orientar o paciente e familiares sobre a gravidade dessa arritmia e sobre a necessidade de tratamento imediato. 5. Taquicardia Ventricular Fibrilação ventricular Fibrilação ventricular é o estremecimento rápido e ineficaz dos ventrículos, assim não ocorrendo batimentos cardíacos audíveis, pulsos palpáveis e respiração perceptível. Esse padrão é tão irregular, que dificilmente pode ser confundido com outro tipo de arritmia. O tratamento imediato é a desfibrilação. Fibrilação Ventricular Pode levar a ASSISTOLIA OU PARADA CARDÍACA Local exato O único tratamento eficaz é a imediata desfibrilação através de choque por corrente direta de 200 a 360 JAULES conforme o protocolo descrito (ABCDs). O uso de antiarritmicos na presença de FV e após a recuperação da parada cardíaca por FV é descrito no link "Antiarritmicos". Desfibrilação Cardíaca RCP Guidelines 2015 Novas Diretrizes da ILCOR (Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação) O Eletrocardiograma excitação ventricula r sístole ventricul ar diástole ventricula r diástole atrial sístole atrial Excitação atrial P Q T A A “A mudança de conduta faz parte das Novas Diretrizes da ILCOR (Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação) e passam a valer a partir de Novembro de 2015, em todo o mundo. " RCP Guidelines 2015 Estatística da Desfibrilação A chance de sucesso na desfibrilação diminui com o tempo. 80% de chance Sucesso 60% de chance Sucesso 20% de chance Sucesso Praticamente ZERO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Minutos passados do evento sem RCP A RCP precoce por leigos pode dobrar e até triplicar as chances de sobrevivência da vítima. A RCP com Desfibrilação em 3 a 5 minutos após a perda de consciência pode representar chances de sobrevivência entre 49% a 75%. 40% de chance Sucesso RCPC REANIMAÇÃO CARDIO-PULMONAR CEREBRAL A Ressuscitarão Cardiopulmonar, consiste em: C A B A Airway Desobstruçã o e abertura das Vias Aéreas. B Breathing Fornecimento de Respiração Artificial por meio de Respiração de Salvamento. C Circulation Fornecimento de Circulação Artificial por meio de Compressões Torácicas. D Defibrillat ion Desfibrilaç ão Diretrizes 2010 para RCP American Heart Association C – CIRCULAÇÃO Avaliação: detectar o pulso. Verificar o pulso da artéria carótida, por 5 a 10 seg. Diretrizes 2010 para RCP American Heart Association Pulso central ausente? INICIAR COMPRESSÕES TORÁCICAS ! Desfibrilador Semi-Automático 2 – Choque não indicado → continue com a as manobras de RCP e após 2 min (5 ciclos), repita a análise do ritmo. Não retirar as pás da vítima ! RCP Lactentes Crianças Um dedo abaixo da linha inter-mamilar 30 x 2 (1 socorrista) 15 X 2 (2 socorristas) Adolescentes e Adultos 30 x 2 (1 ou 2 socorristas) Relação Compressões Torácicas X Ventilações Não responsivo, sem respiração ou apenas com gasping Chamar por socorro Pegue o desfibrilad or Inicie a RCP 30 x 2 1 ou 2 socorri stas Verificar o ritmo. Choque ? Repita a cada 2 minutos Bebês e Criancas / 100 a 120 minuto Diretrizes 2010 Aduto 100 minuto RCP de alta qualidade ! * Mecanismo de bombeamento Compressãoo Relaxamento Afinal, como agir ? Profissionais de saúde: Quando o paciente encontra-se nesta situação há mais de 5 minutos, ou quando o profissional não testemunhou o início do ocorrido, ou ainda quando não foi feita a compressão torácica (RCP) o profissional deverá realizar as compressões no paciente, antes de ligar o Desfibrilador, realizando pelo menos 2 minutos de RCP ou 5 ciclos de 30 compressões X 2 ventilações. Após essa manobra, ligar o desfibrilador. Administre ventilações de resgate: 01 ventilação a cada 3 a 5 segundos ou cerca de 12 a 20 ventilações por minuto. Leigos: Efetua-se compressões torácicas contínuas sem ventilações. Vários estudos demonstraram a eficiência desse procedimento com aumento da sobrevida neurológica após o sucesso da ressuscitação. Atendimento primário 1. Desfibrilação até os primeiros 5 minutos 2. Compressões torácicas 3. Abertura das vias aéreas 4. Ventilação 5. Nova desfibrilação Iniciar a RCP com 30 compressões e, em seguida, 2 ventilações; A frequência de compressão de, no mínimo, 100 por minuto; A profundidade da compressão em adultos deve ser de, no mínimo, 2 polegadas (cerca de 5 cm). Permitir o retorno completo do tórax após cada compressão; Minimize a frequência e a duração das interrupções. Condutas para profissionais de saúde C - A - B Reavaliar a cada 2 minutos ou 5 ciclos de 30 X 2 Próximo passo - Desfibrilação C - A - B - D Desfibrilador externo automático Desfibrilador Semi-Automático Como usar? Ligar o desfibrilador; Conectar as pás à vítima; Interromper as manobras de RCP enquanto analisa o ritmo; Seguir as instruções. Desfibrilador externo automático (DEA) Desfibrilador Semi-Automático 1 – Choque indicado → aperte o botão que pisca paradisparar o choque, certifique que todos estejam afastados; Após o choque, reinicie a manobras de RCP pelas compressões torácicas. Desfibrilador Convencional Onda bifásica Desfibrilação Choque RCP Local exato O único tratamento eficaz é a imediata desfibrilação através de choque por corrente direta de 200 a 360 JAULES conforme o protocolo descrito (ABCDs). O uso de antiarritmicos na presença de FV e após a recuperação da parada cardíaca por FV é descrito no link "Antiarritmicos". Desfibrilação Cardíaca Importância da Desfibrilação Precoce FV é o ritmo mais frequente na morte súbita cardíaca testemunhada. Desfibrilação é o único tratamento efetivo para a reversão da FV. A probabilidade de sucesso da desfibrilação elétrica, diminui rapidamente com o tempo. A FV tende a deteriorar-se em assistolia em poucos minutos. Posicionamento correto das pás do desfibrilador O socorrista deve verificar se ela está respirando. Não respira ? Desobstrução das Vias Aéreas. Manobra de Inclinação da cabeça e elevação do queixo. Diretrizes 2010 para RCP American Heart Association VIAS AÉREAS C - A - B Atendimento secundário 1. Intubação traqueal 2. Suporte ventilatório 3. Acesso venoso e medicações 4. Diagnóstico da causa 5. Proteção cerebral com hipotermia terapêutica Ex1 Ex2 Taquicardia Ventricular sem Pulso Fibrilação Ventricular Ritmos Cardíacos Chocáveis Taquicardia Ventricular Características Quando o foco de reentrada encontra-se nos ventrículos (nas Fibras de Purkinje) Em cardiopatas, o DC vai a zero. No ECG : Ausência de onda P, porque a contração do coração se origina nos ventrículos. Os focos ventriculares geralmente apresentam padrão de QRS alargado. Causas Aumento da automaticidade, reentrada no Sistema de Purkinje, IAM, isquemia do miocárdio, doença coronariana, desequilíbrio eletrolítico (hipocalemia), cardiopatia valvar, toxicidade por drogas (cocaína) ou (medicamentos quinidina) Significado clínico do tempo de enchimento ventricular do DC pode deteriorar-se rapidamente para fibrilação ventricular e colapso cardiovascular. Taquicardia Ventricular Condutas de Enfermagem Observar nível de consciência e freqüência respiratória Observar se o paciente apresenta pulsos carotídeos palpáveis, Se o paciente estiver instável, realizar cardioversão sincronizada ou desfibrilação Realizar ECG Orientar o paciente e familiares sobre a gravidade dessa arritmia e sobre a necessidade de tratamento imediato. 5. Taquicardia Ventricular Impulsos elétricos provenientes de múltiplos marcapassos ectópicos nos ventrículos, Ausência de atividade mecânica ou de contrações ventriculares eficazes; ausência de débito cardíaco; Se não tratada é a causa mais comum de morte súbita por causa cardíaca. : Ritmo ventricular sem padrão ou regularidade, apenas ondas fibrilatórias. Fibrilação Ventricular Fibrilação Ventricular Causas IAM, isquemia do miocárdio, doença coronariana, taquicardia ventricular não tratada, hipotermia grave, desequlíbrio ácido-básico, toxicidade por medicamentos (digoxina), desequilíbrio eletrolíticos. Significado clínico Paciente não responsivo, sem PA ou pulsos centrais detectáveis. Tremulação do músculo ventricular, contrações cardíacas ineficazes, ausência de débito cardíaco, posterior parada ventricular e morte. Parada cardíaca completa. Fibrilação ventricular Fibrilação ventricular é o estremecimento rápido e ineficaz dos ventrículos, assim não ocorrendo batimentos cardíacos audíveis, pulsos palpáveis e respiração perceptível. Esse padrão é tão irregular, que dificilmente pode ser confundido com outro tipo de arritmia. O tratamento imediato é a desfibrilação. Fibrilação Ventricular Pode levar a ASSISTOLIA OU PARADA CARDÍACA Intervalo !!!
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