Ausculta Cardíaca

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Ausculta Cardíaca
Ausculta direta: colocar o ouvido diretamente na caixa torácica do paciente, afim de ouvir as “batidas do coração”. Maneira antiga de ausculta. 
Ausculta indireta: faz-se com a intervenção de aparelhos.
Estetoscópios: 
Pinard (câmara aberta – se comunica ampla e externamente com o ambiente): muito utilizado para ausculta de batimentos cardiofetais, a partir da 20ª semana de gestação. Antes disso, são usados os sonares (feixes ultrasônicos, o que ele capta, nós conseguimos ouvir). É colocado na região do dorso do feto.
Bell: câmara aberta (mais para captar sons graves); câmara fechada (tem uma membrana que oblitera o contato com o ambiente // mais pra sons agudos).
Em estetoscópio de duas campânulas, sempre observar qual estará fechada e qual estará aberta. 
Fonocardiograma: vibrações na parede torácica são captadas e através de um oscilômetro, são registradas. Microfone especialmente projetado para detectar sons de baixa frequência é colocado sobre o tórax e bulhas cardíacas podem ser amplificadas e registradas por um equipamento de registro de alta velocidade. Esse registro é chamado de fonocardiograma e as bulhas aparecem na forma de ondas.
Origem dos sons cardíacos: 
Parietal: fisiológico.
Vibrações nas paredes: Entra sangue no interior da câmara, a parede vibra. Mais importante, mais intenso.
Contração muscular: Devido ao rearranjo intrínseco da musculatura que realiza a contração -> ruídos de intensidade pequena.
Mesmo que não haja entrada de sangue nas cavidades, o volume residual vai forçar fluxo retrógrado, abaulando as válvulas. Estas, devido a sua elasticidade, voltam gerando ondas reflexas -> vibração.
Valvular (fechamento): fisiológico. Coloca o sangue em movimento e as paredes da bomba em vibração quando se fecham. Mais importante.
Turbulência do sangue: Patológico. Ex: anemia e febre. Em ambos, diminui a viscosidade do sangue (1) -> aumentando a velocidade do fluxo -> fluxo turbilhonar -> ruídos patológicos.
Anemia: diminui hematócritos -> 1.
Febre: Aumenta temperatura -> 1.
Bulhas Cardíacas
Esses sons são ouvidos normalmente no pré-cordio (parte da frente do coração).
1ª bulha cardíaca: grave, surdo e prolongado. // Normal.
Fechamento das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide), vibração das paredes (decorrente do fechamento das válvulas) e contração muscular.
Dura de 0,10 a 0,17 segundos.
Frequência 30 a 45 ciclos/seg. 
Marca o início da sístole.
Foco máximo de intensidade: ápice do coração.
2ª bulha cardíaca: agudo, seco, breve. // Normal.
Fechamento das válvulas sigmoides/semilunares (aórtica e pulmonar).
É a origem mais importante do ciclo cardíaco, porque, apesar de não ter a contração e a vibração das paredes, continuamos a ouvi-la.
Dura de 0,10 a 0,14 segundos.
Frequência de 50 a 75 ciclos/seg.
Marca o início da diástole.
Foco máximo de intensidade: base do coração.
3ª bulha cardíaca: 
Ouvida melhor em 30 a 50% das crianças/jovens adultos, porque a tonicidade muscular destes é maior.
Vibração das paredes ventriculares durante o 1/3 médio da diástole.
4ª bulha cardíaca: 
25% das pessoas, principalmente atletas.
Vibração das paredes atriais durante a sístole atrial. Como nos atletas, há maior FC, que leva à maior força de contração, o som pode ser mais alto.
Focos de ausculta: regiões específicas do pré-córdio onde ouviremos melhor componentes específicos das bulhas.
Foco mitral: Ictus cordis (onde o ápice do coração choca com o espaço intercostal). 4º/5º espaço intercostal esquerdo, na interseção com a linha média clavicular esquerda. Sobre o ápice cardíaco, que é a porção do ventrículo esquerdo mais próxima da superfície da parede do tórax.
Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito, interseção com a borda direita do esterno. Ao longo e acima da aorta, devido a transmissão do som para cima.
Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, interseção com a borda esquerda do esterno. Acima e ao longo da artéria pulmonar.
Foco tricúspide: base do apêndice xifoide. Sobre o ventrículo direito.
Foco aórtico acessório (de Herb): 3º espaço intercostal esquerdo, na interseção com a borda esquerda do esterno. 
Ângulo de Louis: protuberância entre o manúbrio e o corpo do esterno. 
Sopros cardíacos: ruídos patológicos decorrentes de alguma alteração do fluxo sanguíneo. Podem ser classificados:
Quanto à fase:
Sistólicos: entre a 1ª e a 2ª bulha.
Diastólicos: entre a 2ª e a 1ª bulha do ciclo cardíaco subsequente.
Quanto ao momento da fase:
Proto: início da fase.
Meso: meio da fase.
Tele: final da fase.
Holo: em toda a fase.
Quanto ao tipo de som: 
Orgânico: permanente, irreversível. Alteração estrutural do órgão. Ex: lesões oro-valvulares (febre reumática).
Funcional: reversível. Ex: anemias, estados febris.
Desdobramento das bulhas: intervalo de tempo entre as duas bolhas ouvidas normalmente, aumenta. 
Hiperfonese: aumento do som ouvido.
Hipofonese: diminuição do som ouvido.
OBS do Guyton:
A razão da segunda bulha ser mais curta que a primeira deve-se ao fato das válvulas semilunares serem mais retesadas do que as válvulas atrioventriculares, fazendo com que vibrem por período de tempo mais curto.
A segunda bulha normalmente apresenta frequência maior que a primeira por duas razões: as válvulas semilunares apresentam maior grau de retesamento em comparação com as atrioventriculares (1) e as artérias retesadas que constituem a principal câmara vibrátil para a segunda bulha apresentam maior coeficiente de elasticidade.
Sopros cardíacos causados por lesões valvulares:
Sopro da Estenose Aórtica: Efeito de bico (nozzle) durante a sístole, com o sangue jorrando com enorme velocidade pela pequena abertura da válvula, causando grande turbulência do sangue na raiz da aorta. O sangue turbulento causa impacto nas paredes da aorta, gerando uma vibração intensa e um sopro alto. Em caso grave, o som pode ser ouvido a metros de distância e as vibrações podem ser sentidas com a mão na parte superior do tórax, chamamos esse fenômeno de frêmito.
Sopro da regurgitação aórtica: Durante a diástole, o sangue reflui da aorta para o VE, causando sopro semelhante ao barulho do vento, relativamente alto e de natureza sibilante.
Sopro da regurgitação mitral: sangue reflui através da válvula mitral para o AE, durante a sístole. O som é transmitido pela parede torácica, principalmente pelo VE, até o ápice do coração. Sopro de alta frequência, um silvo.
Sopro da estenose mitral: Sangue passa com dificuldade do AE para o VE. Sopros normalmente fracos de frequência muito baixa. 
Dinâmica circulatória anormal nas cardiopatias valvulares: 
Estenose aórtica e regurgitação aórtica: Em ambas, o volume sistólico é diminuído. Como compensações, temos a hipertrofia do VE (devido ao excesso de carga de trabalho // na regurgitação, o VE também sofre dilatação para comportar o sangue que volta da aorta) e aumento do volume sanguíneo (decréscimo leve e inicial da PA + reflexos circulatórios periféricos induzidos pela hipotensão -> diminui débito urinário -> volume sanguíneo aumenta -> PA volta ao normal. // aumenta RV -> aumenta força de contração do VE).
VE insuficiente: não suporta mais a demanda de trabalho -> dilatação ventricular -> queda do DC -> sangue represado no AE e pulmões -> aumento progressivo da PA esquerda -> edema pulmonar grave.
Estenose mitral e regurgitação mitral: Em ambas, o fluxo de sangue do AE para o VE é reduzido. Podemos ter edema pulmonar, dilatação atrial esquerda e fibrilação atrial (PA esquerda elevada -> aumento progressivo do AE -> aumento do trajeto a ser percorrido pelo impulso elétrico de contração -> surgimento de movimentos circulares -> fibrilação atrial -> queda da eficácia do bombeamento -> agrava debilidade cardíaca; Como temos aumento do volume sanguíneo -> aumento do RV -> aumento da PA esquerda -> sangue represado nos pulmões -> reflui para a artéria pulmonar // constrição das arteríolas pulmonares -> aumento da PA pulmonar sistólica e da pressão ventricular direita ->hipertrofia cardíaca direita.
Dinâmica circulatório durante o exercício em pacientes com valvulopatias: A reserva cardíaca desses pacientes diminui na proporção direta da gravidade da disfunção valvular. Ou seja, o DC não é elevado a volumes suficientes, logo ocorre fadiga muscular, por causa do pequeno aumento do fluxo para a musculatura. 
Stéphanie Monnerat