Ferida

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE DISTÚRBIOS
CUTÂNEOS
Feridas
Interrupção da continuidade dos tecidos.
Divide-se em traumáticas, cirúrgicas e ulcerativas crônicas.
Pode ser com ou sem perda de substância.
Classificação das Feridas Operatórias
Limpas
Limpas/Contaminadas
Contaminadas
Sujas / Infectadas
Feridas Operatórias
Se dividem em:
Incisivas - quando não há perda de tecido.
Excisivas - quando ocorre a remoção de uma área da pele.
Feridas Limpas
São as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo
que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário;
Não há evidência de infecção
Condições assépticas
Cicatrização por primeira intenção
Risco de infecção pós-operatória 1 - 2%
Feridas Limpas / Contaminadas
Também são conhecidas como potencialmente contaminadas;
Pode haver contaminação grosseira, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados como digestório, genito-urinário;
Risco de infecção pós-operatória 3 a 11%.
Feridas Contaminadas
Grande desvio na técnica estéril - procedimentos cirúrgicos de emergência
Grande derramamento de fluido do trato gastroin-testinal
Inflamação não purulenta
Lesão traumática exposta
Risco de infecção pós-operatória 15 - 20%
Feridas Sujas /	Infectadas
Presença de ferida traumática, com retenção de tecidos desativados
Fechamento por primeira intenção retardado, com drenagem purulenta conhecida
Infecção clínica já existente
Risco de infecção pós-operatória 50%
 	Fisiologia da cicatrização
Fase inflamatória
Fase trombocítica
Agregação plaquetária (trombo)
Fase granulocítica
Fagocitose de bactérias (formação de pus) e sujidade
Fase macrofásica
Ativação do processo cicatricial
Sinais clínicos: Hiperemia, calor, edema e dor.
FASE PROLIFERATIVA (Fibroblástica ou Granulação)	
Principais funções (angiogênese, síntese de colágeno e proliferação, contração e epitelização).
Principal característica é a formação de um tecido novo, vermelho vivo, de aspecto granuloso (brotos capilares), composto de capilares e colágeno.
Fase de maturação
Reparadora ou Remodeladora: é a última e mais prolongada fase de cicatrização.
Principais funções:
Deposição de colágeno na ferida.
Diminuição da capilarização.
Surgem os miofibroblastos (contração da ferida)
Nesta fase a cicatriz torna-se mais plana e macia .
Podem ocorrer defeitos cicatriciais como
quelóides, cicatrizes hipertróficas ou muito finas e friáveis e hipercromias.
Tipos de cicatrização
Cicatrização primária ou de primeira intenção;
Cicatrização secundária ou de segunda intenção;
Cicatrização terciária ou de terceira intenção.
Tipos de cicatrização
Cicatrização primaria/ primeira intenção
Ocorre em ferimentos assépticos .
Mínimo de perda tecidual ou em feridas superficiais .
Resposta inflamatória rápida.
Reduz incidência de complicações .
Cicatriz com menor índice de defeitos .
Ex: sutura cirúrgica sem complicação.
Cicatrização secundária
Grande perda tecidual ou feridas profundas. As bordas não são aproximadas.
Período cicatricial mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa.
Maior incidência de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrófica, quelóide).
Cicatrização terciária
É sutura secundária.
Ocorre quando a lesão não consegue fechar por si só e necessita ser suturada.
Ocorre quando o ferimento não foi suturado no início ou sofreu deiscência, sendo, mais tarde, novamente suturado. Nestes casos, formam-se duas superfícies de granulação justapostas, resultando numa cicatriz maior e mais profunda.
Cicatrização	terciária	com Deiscência
Fatores adversos à cicatrização
Subdividem-se em fatores sistêmicos e fatores locais.
Fatores sistêmicos:
Má nutrição
Doenças crônicas (diabete mellitus)
Insuficiência do sistema imunológico
Má perfusão tecidual
Idade avançada
Fatores locais:
Infecção
Necrose
Corpos estranhos
Lesão muito extensa
Avaliando a ferida
Qual o tamanho ?
Qual a localização ?
Há quanto tempo existe ?
É infectada ou colonizada ?
Qual é o agente infectante ?
Necessita desbridamento ?
De que tipo ?
Que curativo usar ?
Está em qual fase da cicatrização ?
Como está a pele ao redor ?
Tem odor ?
Tem exsudato ?
Potencial de	contaminação
Limpa
Contaminada
Infectada.
 Tecido	de granulação	sadio
Características do tecido de granulação
Vermelho vivo
Brilhante
Não sangra facilmente ou muito pouco
Tecido	de granulação	doente
Características do tecido de granulação
Vermelho escuro
Sem brilho ou ressecado
Sangra com abundância
Identificação de feridas infectadas	
Presença de sinais inflamatórios (dor, calor, rubor e tumor) associado à presença de secreção purulenta;
Doentes imunossuprimidos podem não apresentar sintomas clássicos de inflamação ou sequer de infecção.
Uma ferida que não cicatriza pode ser o único sintoma da presença de infecção.
Mensuração
Medida linear (comprimento e largura).
Avaliação da profundidade.
Extensão	do	tecido	envolvido
Estruturas envolvidas:
Pele
Tecido adiposo
Tecido muscular
Tecido ósseo
Espaços mortos ou cavitários
Profundidade
Presença de secreção
Localização anatômica
⦿ Conforme região do corpo (sacral, abdominal, etc...)
 Tipo de tecido no leito da ferida
Tecidos viáveis:
⦿
Granulação e epitelização.
Tecidos inviáveis:
⦿ Fibrina desvitalizada, tecidos necróticos
⦿ Tecido de granulação sadio
Tecido de granulação doente
Cor do tecido
Granulação:
⦿
Rosa, vermelho pálido, vermelho vivo.
Fibrina:
⦿
Amarelo, marrom .
Necrose:
⦿ Cinza, marrom, negra
Exsudato
Volume
Odor
Cor
Consistência
Pode ser:
Seroso,
Serosanguinolento,
Sanguinolento
Purulento
Bordas
Regulares
Irregulares
Necrosada
Macerada
Infectada
Infecção
Cultura :
Swab
Aspiração
Biópsia
Sinais clínicos de infecção:
Dor,
Calor,
Hiperemia,
Mudança na cor do exsudato,
Odor .
Crônicas x Aguda
⦿ Tempo de reparação tissular.
Tipos de ferida de acordo com o agente causal:	
Incisas ou cortantes.
Corto-contusas.
Perfurantes
Pérfuro-contusas
⦿ Laceração
⦿ Escoriação:
Equimose
Hematoma
Úlceras
Lesão que rompe toda a epiderme, de profundidade variável;
Pode tornar-se crônica
Úlcera Neurotrófica
Úlcera Venosa x Úlcera arterial
Úlcera Venosa x Úlcera arterial
Úlcera Hipertensiva
Lesão por Pressão
⦿
Área de trauma tecidual causada por pressão contínua e prolongada, excedendo a pressão capilar normal, aplicada à pele e tecidos adjacentes provocando uma isquemia que pode levar à morte celular.
Classificação
Estágio 1
Pele íntegra;
Eritema que não regride após alívio da pressão;
Pode ter edema discreto, inflamação local e perda da sensibilidade;
Em pele escura pode se caracterizar por
descoloração, endurecimento calor e edema.
Estágio 2
⦿
⦿
Perda parcial da espessura da pele, com envolvimento da epiderme e/ou derme;
O Leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode, também, apresentar bolha intacta ou rompida
Estágio 3
Perda completa da espessura da pele, envolvendo perda ou necrose do tecido subcutâneo;
Pode se aprofundar, mas não abaixo da fáscia muscular; tunelização.
Presença de exsudato;
Presença de infecção.
Estágio 4:
⦿ Perda completa da espessura da pele, com destruição extensa;
⦿
Necrose tecidual com dano ao músculo, ossos ou estruturas de suporte (tendão, cápsula articular);
⦿ Presença de infecção local.
Avaliação de úlceras
Avaliação integral e criteriosa do doente, levando em consideração os aspectos biopsicossociais.
História do doente
⦿
Exame físico
⦿ Autocuidado
⦿
⦿
⦿
⦿
Localização
Tempo de existência Estado da pele adjacente
Características do exsudato.
FIM...