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AVALIAÇÃO DE FERIDAS F a c u ld a d e E s tá c io d e S e rg ip e – F a S e Antiguidade egípcios (3000 a 2500 a.C.) Curativos (teia de aranha, mel, carne fresca, gema de ovo e outros produtos), com pouca fundamentação científica Hipócrates medicina científica Feridas limpas e secas limpeza com água morna, vinho e vinagre Guerra da Criméia (XIX) criado vários tipos de curativos, à base de fibras e linho. Segunda Guerra Mundial (FINAL 1940) antissépticos e agentes tópicos com a ação antimicrobiana e a proteção com coberturas secas. George Winter (1962) ferida cicatrizaria duas vezes mais rápida se mantida em meio úmido revolução no conceito de curativos. 1. Conceito: Toda e qualquer perda de solução de continuidade de tecido ou órgão, podendo atingir a epiderme, músculos e órgãos. Ferida é a interrupção da integridade e da função de tecidos no corpo, formada de maneiras diferentes. O conhecimento da etiologia da ferida é de suma importância para a determinação do seu tratamento (POTTER; PERRY, 2009) É definida como qualquer lesão no tecido epitelial, mucosa ou órgãos com prejuízo de suas funções básicas. (JORGE; DANTAS, 2003) 2. Efeitos Perda imediata, total ou parcial do funcionamento do órgão; Dor; Hemorragia e coagulação sanguínea; Contaminação bacteriana; Morte celular. Os sistemas de classificações descrevem: ◦ Status da integridade da pele ◦ Tempo de reparo ◦ A etiologia da ferida ◦ Agente causal ◦ Severidade ou extensão da lesão (profundidade) ◦ Limpeza da ferida (grau de contaminação) ◦ Tipo do tecido da ferida (leito da ferida) As classificações permitem associar os riscos e implicações para a cicatrização. (POTTER; PERRY, 2009) 3.1 Quanto à integridade cutânea: • Aberta : ruptura da pele e mucosas • Fechada: pele íntegra (trauma interno) 3.2 Quanto ao tempo de reparo: • Agudas: reconstituem por meio de processo cicatricial, cujas fases obedecem a uma seqüência esperada de tempo (até 60 dias), aparência e resposta a um tratamento . Ex. Ferida cirúrgica. • Crônicas: Desvio na seqüência do processo cicatricial fisiológico (> 2 meses ou anos). Ex. Úlcera venosa. 3.3 Quanto às causas: • Intencional: cirúrgica • Não-intencional: trauma mecânico, químico ou físico, isquemia, pressão, patológicas: úlcera venosa e neuropática. • Patológica • Iatrogênica. 3.4 Características do leito: • Necrose: isquêmica ou de coagulação (seca) e liquefativa ou esfacelo (úmida). • Fibrina - amarelo, marrom • Granulação – coloração rosa, vermelho pálido, vermelho vivo Epitelização - fino tecido epitelial que recobre o tecido de granulação (Brasil, 2002) Liquefativa Isquêmica Necroses E s fa c e lo s Liquefativa 3.5 Quanto à Profundidade: • Grau I: comprometimento da epiderme. A pele se encontra íntegra, mas há sinais de hiperemia, descoloração e endurecimento. • Grau II: perda parcial do tecido envolvendo a epiderme ou a derme, a ferida é superficial e se apresenta em forma de escoriação ou bolha. • Grau III: comprometimento da epiderme, derme e hipoderme. • Grau IV: comprometimento da epiderme, derme e hipoderme e tecidos mais profundos. Grau I Grau II Grau III Grau IV 3.6 Quanto à contaminação: • Limpa: feita em condições assépticas (cirurgicas). Cicatrização por primeira intenção sem drenagem. Sem pentração no TGI, respiratório e TGU. • Potencialmente contaminada: menos de 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminação significativa. • Contaminada: mais de 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presença de partículas contaminantes. Cicatrização por segunda intenção. • Infectada: são aquelas que apresentam sinais nítidos de infecção como tecido desvitalizado, exsudação purulenta e odor característico. 3.7 Quanto ao Exsudato: São líquidos compostos por células sanguíneas que escapam de um vaso e se deposita nos tecidos. Seroso: líquido inflamatório com baixo conteúdo protéico originado do soro sanguíneo ou das secreções serosas das células mesoteliais. Líquido Branco. Serossanguinolento: líquido pálido, rosado, aquoso, mistura de liquido caro (seroso) com sangue Hemorrágico/sanguinolento: é decorrente de lesões com ruptura de vasos. Esta quase sempre associado a um exsudato fibrinoso ou purulento. (vermelho vivo brilhante) Purulento: é composto por células (leucócitos) e proteínas, produzido por um processo inflamatório. 3.7.1 Quanto ao Exsudato: Volume: Pouco: Uma troca diária do curativo. Moderado: Duas trocas diárias. Acentuado: Mais três trocas diárias Odor: Ausente Discreto Acentuado 3.8 Quanto ao agente causal: Incisas ou cortantes - São produzidas pela ação de um instrumentos com borda afiada, maior no comprimento que na profundidade. Tem bordas retilíneas. Pérfuro-contusas - São ocasionadas por arma de fogo, geralmente tem dois orifícios (entrada e saída). Feridas: Classificação 3 Classificação 3.8 Quanto ao agente causal: Corto-contusa - Produzidas por objetos rombo de modo que o impacto é transmitido através da pele aos tecidos subjacentes, levando à rutura de pequenos vasos. Feridas Abrasivas – São caracterizadas pela retirada de células da epiderme por causa da ação de fricção. Feridas: Classificação 3.8 Quanto ao agente causal: Ferida lacerada (rasgo) - Margens denteadas, irregulares por excessiva força de estiramento, podendo lacerar músculos, tendões ou vísceras internas. Ocorre um rasgo ou arracamento tecidual. Ferida transfixante Feridas: Classificação 3.9. Quanto à borda Feridas: Classificação R e g u la r Irre g u la r Cor: (eritema, azulada) Textura: (macerada, endurecida, desidratada, úmida, descamações); Temperatura: (quente, fria); Integridade: (intacta, edema) Feridas Quando a integridade da pele é alterada Aparece uma ferida Inicia-se o processo de cicatrização - Processo sistêmico cujo cuidado externo poderá auxiliar ou prejudicar o organismo. - Poderá ocorrer de duas formas: ◦ Regeneração (reposição idêntica) ◦ Reparo tissular conjuntivo(cicatriz) 1. O processo de reparação das vísceras ocas e cavidades corporais se equivale a da pele. 1.1 Características A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada. Fases distintas (inflamatória ou exsudativa, proliferativa ou reconstrutiva e de maturação ou remodelação), complexas estão interligadas. Processo de cicatrização tecidual 1.2 Fases de cicatrização Fase inflamatória ou exsudativa Duração: inicio da lesão a 48 a 72 h. Características: aparecimento dos sinais flogísticos (dor, calor, rubor , edema e incapacitação). Processo de cicatrização tecidual Mediadores químicos: Histamina, serotonina, prostaglandina, bradicinina e leucotaxina...causam: -VASODILATAÇÃO, MIGRAÇÃO DE CÉLULAS E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA; Etapa trombocítica – formação de trombos, agregação plaquetária e ativação da cascata de coagulação. Etapa granulocítica – Desbridamentoda ferida e defesa de infecções, grande concentração de (monócitos e neutrófilos polimorfo nucleares) Etapa macrofágica – Atuação local dos macrófagos, que secretam proteases, liberam substâncias vasoativas 1. 2 Fases de cicatrização Fase proliferativa Duração: 12 a 14 dias. Características: Neo-angiogênese: formação de novos vasos Fibroplasia: formação de fibroblastos (matriz extracelular) Epitelização: proliferação de células epiteliais Nessa fase ocorre a formação do tecido de granulação Processo de cicatrização tecidual 1.2 Fases de cicatrização Fase de maturação ou remodelação Duração: meses ou anos. Características: Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece (contração). A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente. Processo de cicatrização tecidual (TORRES, 2005) FERIDA VASOCONSTRIÇÃO COÁGULO VASODILATAÇÃO INFLAMATÓRIA FAGOCITOSE NEO-VASCULARIZAÇÃO FIBROPLASIA PROLIFERATIVA EPITELIZAÇÃO CONTRAÇÃO DA FERIDA SÍNTESE DO COLÁGENO MATURAÇÃO DEPOSIÇÃO DO COLÁGENO REDUÇÃO DA CICATRIZ CICATRIZAÇÃO Processo de cicatrização tecidual 1.3 Formas de cicatrização Cicatrização por Primeira Intenção: É o tipo de cicatrização que ocorre quando as bordas são aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e mínimo edema. A formação de tecido de granulação não é visível. Exemplo: ferimento cirúrgico Processo de cicatrização tecidual 1.3 Formas de cicatrização Cicatrização por Segunda Intenção: Há perdas excessiva de tecidos, com a presença ou não de infecção. A aproximação primária das bordas não é possível. Ex.: Úlcera de pressão Processo de cicatrização tecidual Cicatrização por Terceira Intenção: Trata-se de feridas que têm o seu fechamento primário adiado. Trata-se e sutura-se novamente. Ex.: Deiscência cirúrgica Fatores que retardam a cicatrização RETARDO NA CICATRIZAÇÃO: Fatores locais Técnica incorreta RETARDO NA CICATRIZAÇÃO: fatores sistêmicos tabagismo Fatores que retardam a cicatrização Hemorragia: é a ruptura de vasos sanguíneos, com extravasamento de sangue. A hemorragia divide-se em interna e externa Deiscência: É quando os pontos da ferida operatória se rompem. Complicações das Feridas Evisceração: Saída das vísceras para fora da cavidade abdominal Fistula: É uma passagem anormal (orifício) , entre um órgão e o meio externo, e/ou dois órgãos entre si, devido um agente patológico, acidental ou congênito. (túnel) Complicações das Feridas Infecção– Deve-se observar o aspecto da lesão, buscando sinais de infecção, tais como: coloração avermelhada, endurecimento, drenagem de secreções, edema e calor no local, dor exagerada no local da incisão. Observar temperatura corporal. A febre também pode ser um sinal de infecção. Complicações das Feridas Anote a localização anatômica, usando as seguintes descrições: Anterior, posterior Proximal, distal Direita, esquerda Medial, lateral Plantar, dorsal Leito Pele Perilesional Exsudato Bordas Tipos de tecidos e quantidades Granulação Esfacelo Necrose Epitelização Trate inicialmente a cor preta depois a amarela e finalmente a vermelha Proteger a vermelha Limpar a amarela Desbridar a preta Presença de túneis e cavidades Caliri, M.H., 2000 AVALIAÇÃO DA FERIDA: SINTOMAS E SINAIS Avaliar intensidade da dor É uma área localizada de morte celular que se desenvolve quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por período prolongado áreas mais suscetíveis: sacro e o cóccix, seguindo do trocanter e o calcâneo. São vários os fatores : imobilidade, pressões prolongadas, atrito e a força cisalhamento, desnutrição, incontinência urinária e fecal, edema... Estágio I: Pele está intacta, mas se observa vermelhidão. Estagio II : Perda parcial da pele (epiderme e derme) Estágio III: Perda total da pele envolvendo a epiderme, a derme e o subcutâneo (dano e/ ou necrose) Estagio IV: Destruição extensa necrose do tecido e/ou dano ao músculo, osso ou tendão. Lesão venosa crônica que ocorre na parte inferior da pernas e pés decorre da hipertensão venosa superficial, provocando deficiência do retorno venoso. Achados clínicos: Edema; Dilatações varicosas; Pulsos arterial preservados Hiperpigmentação Endurecimento e aparência grosseira da pele. Caso complicações com infecção local ou flebite poderá ter dor São lesões crônicas que ocorrem na parte inferior das pernas e pés pela presença insuficiência arterial. Achados clínicos: Pulsos pediais diminuídos ou ausentes. Pés frios e pálidos, unhas grossas e opacas; Queixas de dor e claudicação; Lesão de pouco exsudato e sangramento; Localizam-se nos dedos do pé, calcâneo ou região lateral da perna. O pé diabético é uma complicação comum em paciente portador de diabetes melito, que se origina de alterações de neuropatia diabética, problemas circulatórios e infecção. Achados clínicos: Calosidades Perda de sensibilidade Ferida com odor fétido Primeiro grau ( lesão superficial) Destruição ou lesão da epiderme Derme pode ser atingida Dolorosa e vermelha Segundo grau (lesão profunda parcial) Lesão da epiderme e lesão mais profunda da derme Dolorosa, vermelha, bolhas (flictena) e exsudante. Terceiro grau ( lesão da espessura total) Destruição da derme, epiderme, hipoderme e podendo atingir músculos e ossos. Hipoalgésica Queimadura de Quarto Grau • É o que denominamos de carbonização, onde há perda total da estrutura e da função morfológica. DEFINIÇÃO: É a remoção de tecido necrótico e/ou tecido desvitalizado Métodos: Mecânico Autolítico Químico ou enzimático Cirúrgico Remoção da necrose por meio da força física por fricção ou gazes úmidas e secas. Desvantagem: Danificam o tecido saudável ao remover o tecido necrótico, doloroso e pode haver risco de sangramento. Contraindicação: Ferida limpa em granulação É o uso de curativos sintéticos sobre a ferida, permitindo que as enzimas que estão presentes nos fluidos da ferida dissolvam o tecido necrótico Vantagem: Indolor, não invasivo e não têm risco de lesar o tecido de granulação. Desvantagem: Lento em comparação aos outros métodos É o uso de agentes químicos sobre tecido desvitalizado que dissolve ou soltam o tecido Vantagem: Podem ser utilizados em feridas extensas com quantidades moderadas de tecido necrótico. Desvantagem: Custo elevado e requerer prescrição para compra, podendo ser doloroso, conforme o produto adotado para esse fim É a remoção do tecido desvitalizado através do uso de um bisturi, uma tesoura, ou outro instrumento afiado. Vantagem: É a forma mais rápida de desbridamento.Desvantagem: Procedimento invasivo. Observação: o profissional enfermeiro necessita ter prática avançada para realizar o procedimento. Esta prática é regulamentada pelos Conselhos Regionais de cada estado. Os registros devem ter uma linguagem objetiva e mensurável. Assim, eles devem incluir: Tipo de ferida Tempo de duração da ferida e sua origem Localização da ferida Dimensão da ferida Tipo de tecido Características do exsudato Pele perilesão Descrição do procedimento Previsão de troca do curativo Dor ou queixas do paciente em relação ao procedimento Hemograma: Hemoglobina e hematócrito Contagem de plaquetas Contagem de leucócitos Albumina sérica Avalia o estado nutricional Glicemia de jejum Estabelece diagnóstico de Diabetes Mellitus e avalia desordens do metabolismo dos carboidratos. Cultura de ferida: Biopsia, aspiração ou técnica de swab. 1. Taylor,C;Lilis,C;LeMone,P.Fundamentos de enfermagem,Artmed,2007. 2. POTTER,P.A. et al.Fundamentos de enfermagem,7ed-Rio de Janeiro: Ed. Elsevier,2009. 3. SMELTZER,S.C;BARE,B.G.Tratamento de enfermagem médico cirúrgico, Guanabara,1990. 4. BALAN,M.A.J. Guia de terapêutico para tratamento de feridas, 1.ed- São Caetano do Sul, SP, Difusão Editora,2006. 5. GOMES,F.V.L. et al. Manual de curativos SCIH/CCIH, 3ª Revisão. PUC de GOIÁS, 2005. 6. PEREIRA, A. F. et al. Protocolo de Assistência aos Portadores de Feridas. Belo Horizonte.Prefeitura de Belo Horizonte, Revisão 2006. 7. http://curatec.com.br acessado em 12/03/2011 8. Geovanini.T;Junior,A.G.O.Manual de Curativos,2ª Ed. São Paulo, Corpus,2008 9. http://dihitt.com.br acesso em 21/08/2011 10. http://feriodologo.com.br acesso em 21/08/2011 11. Silva,C.L.[et al.]. Ferida: Fundamentos e atualizações de enfermagem, 3.ed rev. São Caetano do Sul,SP, Yendis Editora, 2011 12. Scemons,D.[ et al]. Nurse to Nurse Cuidados com Feridas em Enfermagem, Rev. Porto Alegre, Artmed,2011.
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