Maus Tratos

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Introdução
	Sabe-se que a violência pode gerar problemas sociais, emocionais, psicológicos e cognitivos, que podem impactara vida de uma criança ou até mesmo atrapalhar o seu desenvolvimento.
	Em 2006 foi implantado pelo ministério da saúde o programa Viva, que é um método que tem a finalidade de conhecer os casos de acidentes e violências no país que não levam ao óbito ou a internação, o qual se chama Sistema de Vigilância de Violências e acidentes viva, o mesmo se constitui por dois componentes : 1- vigilância de violências domésticos sexual (viva contínuo) ; 2- vigilância de violências e acidentes em emergência hospitalares (viva sentinela), esses componentes foram criados para buscar informações que permitem o planejamento das ações de prevenção a esses agravos e a atenção integral as vítimas de acidentes e violência em todo território nacional. 
	Os avanços na atenção integral a saúde das crianças e adolescente, ainda são grandes os desafios para lidar com essas questões que envolvem aspectos relativos a moral, a ética e a cultura.
	Dessa forma o ministério da saúde apresenta um documento para chamar a atenção dos profissionais da área da saúde para a importância do cuidado em todas as dimensões ( acolhimento, atendimento, notificações segmento na rede de cuidados e proteção social , este documento é apresentado por áreas técnicas de saúde da criança e aceitamento materno e de saúde do adolescente e jovem. 
 
Tipos de Violência
 	Atualmente, existem muitas crianças que são vitimas de violências que se tornam ameaças a saúde e ao direito a vida das mesmas. Entre estas violências podemos citar: a violência de natureza física, psicológica, sexual, abandono e abuso. O conceito de violência é baseado no uso intencional da força física que acarrete dano físico, psicológico, lesão, abuso sexual, morte e alguma deficiência de desenvolvimento. 
	A OMS classifica a violência em três grupos: autoprovocada, interpessoal e coletiva. A violência autoprovocada (Contra si mesmo), é caracterizada pelo suicídio ou tentativa de suicídio, através de danos físicos na tentativa de acabar com a própria vida. A violência interpessoal ocorre entre pessoas que apresentam dificuldades de resolver problemas e conflitos por meio da conversa, este tipo de violência ocorre em dois grupos: comunitária e intrafamiliar. A violência comunitária ocorre entre pessoas sem grau de parentesco e caracteriza-se por atos de estupro, violência sexual, violência física. Ocorrem normalmente em escolas, condomínios, comunidades, etc. A violência intrafamiliar ocorre entre os membros da família e demonstra uma forma agressiva de relacionamento na tentativa de solucionar conflitos e como estratégia de educação. As crianças sofrem bastante pela sua fragilidade física e emocional. A violência coletiva é caracteriza por distinção, exclusão, discriminação racial e social, com intuito de prejudicar o exercício dos direitos humanos e a vida publica. A violência coletiva é cometida por grupos ou pelo Estado.
	As violências são classificadas através de sua natureza, onde encontramos a violência física, sexual, psicológica, Negligência/Abandono. A violência física é a mais identificada pelos serviços de saúde, ela ocorre através da força física intencional de forma a lesar, provocar dor e sofrimento a criança. Este tipo de agressão é realiza pelo responsável da criança ou adolescente e baseia-se em tapas, beliscões, socos, arremessos de objetos, entre outros. Como exemplo de agressões pode mencionar a síndrome do bebê sacudido (violenta movimentação da criança), que provoca micro hemorragias no tecido encefálico com possível rompimento de veias e artérias e a Síndrome de Munchausen por procuração, que ocorre quando o responsável pela criança cria sinais e sintomas caracterizando doenças, levando o profissional de saúde a realização da investigação através de exames penosos, levando a criança a um sofrimento extremo e desnecessário.
	A violência psicológica ocorre através da discriminação, cobrança exagerada, rejeições, punições humilhantes que causam dano a auto-estima e prejudica o desenvolvimento da criança. O trabalho infantil pode levar a criança a situações extremas com danos físicos e psicológicos, transformando as crianças em adultos precoces, atrapalhando a sua formação escolar e comprometendo o seu futuro. Podemos citar como formas de violência psicológica: O Bullying, o testemunho da violência, a síndrome da alienação parental e o assédio moral. O Bullying tem relação com o comportamento repetitivo e nocivo de submissão e humilhação. Como exemplo pode citar: aterrorizar, colocar apelidos, bater, roubar e a realização de comentários maliciosos. O Bullying costuma ocorrer em escolas e pode envolver a violência física e psicológica, para prevenção destas ocorrências, é necessário que a escola realize ações, identifique os riscos comportamentais e oriente as famílias das crianças. O testemunho da violência ocorre quando a criança presencia um ato de violência, que muitas vezes pode ocorrer no meio intrafamiliar, como agressão entre os pais. A síndrome da alienação parental ocorre quando a criança apresenta sequelas emocionais e comportamentais decorrentes da separação dos pais, onde um deles induz a criança a rejeitar o ex-cônjuge. Assédio moral ocorre quando a criança é exposta a situações constrangedoras, humilhantes e antiéticas por tempo prolongado durante a sua jornada de trabalho.
	A violência sexual ocorre quando se tem a intenção de utilizar a criança para satisfação sexual própria, onde normalmente as pessoas que se aproveitam da criança e/ou do adolescente são pessoas adultas que fazem parte da família, tais como: padrasto, tios, avós e pais. Esta situação ocorre na forma de: exploração sexual, estupro, pedofilia, assédio sexual, entre outros. A exploração sexual ocorre através das redes de prostituição, trafico com fins sexuais e pornografia através da internet. Esta violência apresenta grandes índices de ocorrência nas classes sociais mais baixas, onde as adolescentes mulheres são aliciadas com mais freqüência pelos aliciadores, onde que os interessados têm a intenção de obter lucro financeiro com a exploração da criança e/ou adolescente. 
 	A negligência e o abandono são caracterizados pelo desleixo dos responsáveis em relação à criança e/ou adolescente. Desta forma, os pais deixam de suprir as necessidades básicas da criança, tais como: apoio psicológico e afetivo, falta de suporte para manter a criança na escola, falta de atendimento a saúde e educação, descuido com a higiene e condições de vida social adequada e falta de afeto. A ocorrência da negligência não envolve necessariamente a situação de pobreza de uma família, mas pode envolver situações de conflitos intrafamiliares, como a separação dos pais onde um cônjuge deixa de conviver com o filho.
Linha de cuidado 
 	Linha de cuidados para a atenção integral a saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violência. Esta é uma estratégia para a ação, uma atitude que demonstra preocupação, solidariedade, responsabilidade com a dor e o sofrimento do outro. O cuidado, no contexto da saúde, deve ser humanizado, deve ser feito de uma forma que o paciente se sinta acolhido, protegido.
Acolhimento
	O primeiro passo, para o cuidado das vitimas de violência é o acolhimento, mas devemos estar atentos para o fato dessa criança, ou adolescente se encontrar com grande ansiedade, medo, desamparados em estado de sofrimento.
	O acolhimento facilita a abordagem com a pessoa que se encontra no contesto de violência muitas vezes a criança ou adolescente não se sente a vontade para falar o que viveu na presença da família, até por que elas podem ser os autores da violência; o profissional de saúde deve estar em um ambiente em que a vitima se sinta segura e confiante, para que ela possa expressar o que sente e conversar sobre a violência que esta vivendo.
	Caso o profissional perceba que há risco de revitimização ou considera que a própria família representarisco para o paciente, o profissional deve contatar imediatamente o conselho tutelar, a fim de comunicar a situação e receber orientação para proteger a vitima.
Atendimento 
	Deve-se anotar tudo o que for dito durante a consulta, deixando claro quando expressar uma fala da criança, do adolescente, de sua família ou de qualquer outra pessoa que possa estar presente em seu dia a dia.
	O preenchimento do prontuário precisa claro, ser assinado e carimbado. Quando não informatizado, precisa ser escrito com letra legível, para que as informações não se percam. O prontuário deve conter registro completo sobre: dados de exame físico, (com descrição detalhada das lesões encontradas, sua localização, forma e dimensão), dados individuais, providências tomadas e encaminhamento, além da cronologia dos atendimentos.
Atitude do profissional
	O profissional de saúde desempenha um papel importante no cuidado de crianças e adolescentes aas identificar uma situação de violência ou as condições que indicam que isso pode vir a acontecer. O profissional de saúde, em muitas situações, pode contribuir com a família na construção de uma nova maneira de cuidar dos filhos. A equipe de saúde nunca deve agir sozinha em caso de suspeita e confirmação de violência, especialmente aos agentes comunitários de saúde, pela sua vinculação com os membros da comunidade.
	A participação de profissionais com formação diversas na abordagem dos casos de violência contra acriança e adolescentes, como médicos, dentistas, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos, pedagogos e psiquiatras podem ajudar a evidenciar as marcas e sequelas que não se encontram na pele ou nos órgãos, mas que, muitas vezes, podem ser desastrosas.
	Desde o inicio do atendimento, muitas vezes, é necessário a avaliação multidisciplinar para diagnosticar o nível de gravidade da situação, determinado pela analise de vários fatores, pois a ausência de lesão física não afasta a possibilidade de violência.
 
A consulta clinica
	Independente do motivo que levou a criança ou adolescente ao serviço de saúde, uma anamnese completa, incluindo vida familiar, escolar e social deve ser conduzida. É adequado o registro das informações com as exatas palavras da criança ou do adolescente e sua família, de preferência em tempos distintos. 
	O exame físico criterioso e detalhado, registrado no prontuário ou em fichas de consultório, também é de fundamental importância. É aconselhável que seja feito na presença do responsável, ressalvadas as normas éticas de atendimento a adolescentes, visando não apenas a investigação da situação atual, mas também a busca de sinais de violência anterior e suas possíveis sequelas, incluindo sempre o exame completo das regiões genital e anal, tanto em meninos quanto em meninas, após explicar os procedimentos que serão adotados e o porquê desses cuidados.
	A conduta a ser tomada é sempre singularizada. Deve-se considerar a idade do paciente, a situação familiar, a proximidade do autor da agressão, a existência da rede de apoio, o tipo de violência suspeito ou confirmado, as informações disponíveis na rede de cuidados e de proteção social, inclusive o risco de revitimização ou mesmo de morte. 
	Alguns exames laboratoriais podem ser necessárias para esclarecer duvidas sobre outras condições que possam ser causadoras de sinais e sintomas clínicos apresentados pela criança, ou adolescente. 
	Na suspeita de uma situação de violência física contra uma criança abaixo de 2 anos, independentemente da queixa, é indicado a realização de radiografia do corpo inteiro, após o exame físico criterioso e detalhado, em busca de sinais de fraturas recentes ou antigas.
	Para fins de processo legal, diante da existência de marcas da violência física e, especialmente, na violência sexual, é fundamental que os pais façam o Boletim de ocorrência em delegacia. No caso da ausência dos pais ou se os mesmos forem suspeitos da agressão, o conselho tutelar local assume a responsabilidade.
	A partir desse BO a criança ou adolescente devera ser encaminhado ao Instituto Médico Legal para a realização do exame do corpo de delito e a coleta de material, nas situações de violência sexual. Existindo a suspeita, a equipe de saúde deve sempre se preocupar com a segurança do paciente, mesmo no decorrer da investigação. Algumas vezes é necessária internação hospitalar, a fim de garantir a proteção da criança ou adolescente até o esclarecimento da situação.
 	No caso especifico de violência sexual, é obrigatório realizar os testes para DST, HIV, em ambos os sexos, e em adolescentes do sexo feminino deve-se fazer a contracepção de emergência. A avaliação psicossocial realizada por psicólogos e assistentes sociais é parte essencial da abordagem clinica. 
Aspectos legais
Lei 8069/90 estatuto da criança e do adolescente (ECA)
Art.13- Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra a criança ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao conselho tutelar da respectiva localidade, sem prejuízo de outras providencias legais.
Art.18,70- A proteção de crianças e adolescente contra vitimização domestica é dever de todo cidadão e não apenas de profissionais.
Estatísticas de Maus-Tratos
No ano de 2015 foram registradas 80.437 denúncias de violência contra crianças no País; 
Os principais alvos de agressões são crianças e adolescentes entre 4 e 14 anos, que somam 57,78% das vítimas;
Em primeiro lugar, vêm os casos de negligência (72,81%);
Em seguida, há as ocorrências de violência psicológica, que correspondem a 45,74% dos casos;
Por fim, as agressões físicas que representam 42,42% das denúncias. 
A maioria dos agressores são parentes da própria vítima. Mães, pais, avós e tios são 67,94% dos algozes. Dessa forma, os casos de abuso costumam ocorrer dentro de casa, num total de 48,74% dos registros. Essa é uma das razões que dificultam o combate a essas práticas.
Considerações finais
	Entende por integralidade, o pensar no sujeito como um todo. O setor de saúde busca diminuir o risco a saúde da população, tendo como estratégia a promoção, prevenção, recuperação a reabilitação. Para que isso seja possível, o serviço de saúde conta com a ajuda de outras políticas sociais de saúde no território.
	A promoção e prevenção a saúde, tratamento e atendimento de crianças que vivenciam situações de violência, são organizadas de forma pedagógica para ações de cuidados em saúde. As formas de manifestação da violência buscam despertar a atenção dos profissionais para aprofundar os cuidados no acolhimento, atendimento, notificação e seguimento na rede de cuidados e de proteção social.
 	A proposta de atendimento segundo suas demandas e necessidades. A perspectiva das linhas de cuidados na área de violência contra criança e o adolescente, visa a superação de uma proposta de redes hierarquizadas.
 	É necessário o conhecimento do território, a maneira de levar a vida dos usuários. Pressupõe a análise de recursos existentes, para garantir serviços que promovam saúde e previnam a violência.
 	As políticas de saúde são pactuadas nas três esferas de gestão do SUS. Faz-se necessário que os gestores dos estados, municípios e do Distrito federal, organizem a rede de cuidados e de proteção social de crianças, adolescentes e suas famílias, de acordo com a capacidade de gestão local, o que requer uma mudança no processo de produção de saúde. 
 	A adequação da área física, compatibilização entre a oferta e a demanda dos serviços, a capacitação dos profissionais das equipes locais associadas ao modelo de gestão. A rede de cuidados e de proteção social formada pelas políticas sociais básicas de saúde, educação, assistência social e de direitos humanos, articuladas com os sistemas de justiça e segurança pública.
 
Referências Bibliográficas:
Ministério da Saúde, Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violências – Orientação para Gestores eProfissionais de Saúde. Brasilia-DF 2010
http://www.brasil.gov.br/cidadania-e-justica/2016/06/combater-violencia-contra-criancas-e-prioridade-do-governo
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8069.htm
ANEXO