(20170513175158)Aula 15 MPPCC TCC do TDAH

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TCC do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
Matrizes do Pensamento em Psicologia: Cognitivo-Comportamental
Daniel F. Gontijo
Objetivo da aula: Descrever o TDAH e as principais técnicas da TCC utilizadas para manejar seus sintomas.
O que é “atenção”?
O que é “atenção”?
William James
(1842-1910)
Todos sabem o que é atenção. É o tomar posse pela mente, de modo claro e vívido, de um entre uma diversidade enorme de objetos ou correntes de pensamentos simultaneamente dados. Ela implica abdicar de algumas coisas para lidar eficazmente com outras.
O que é “hiperatividade”?
O que é “hiperatividade”?
A hiperatividade, também conhecida como agitação psicomotora, é a aceleração de toda a atividade motora do indivíduo, estando geralmente relacionada ao taquipsiquismo acentuado, ou seja, à aceleração do pensamento.
Existe algo como ser “doentemente” desatento e hiperativo?
Critérios diagnósticos (DSM-5)
Critério A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento. 
A1. Desatenção. Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses: 
Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido;
Frequentemente tem dificuldade de manter atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra;
Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar tarefas/atividades que inicia; 
Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;
Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado; 
Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades;
É facilmente distraído por estímulos externos ou pensamentos irrelevantes a uma tarefa;
Frequentemente é esquecido em relação a atividades cotidianas.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)
A2. Hiperatividade-impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses: 
Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira;
Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado;
Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado (ou, para adolescentes/adultos, apresenta inquietude); 
Frequentemente é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente; 
Frequentemente não para, agindo como se estivesse “com o motor ligado”;
Frequentemente fala demais; 
Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída; 
Frequentemente tem dificuldade de aguardar sua vez (p. ex., em filas);
Frequentemente interrompe ou se intromete em atividades/assuntos alheios. 
Critério B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade. 
Critério C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes. 
Critério D. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade. 
Critério E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental. 
[3]
Determinar o subtipo
Apresentação combinada: Se tanto o Critério A1 (desatenção) quando o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) são preenchidos.
Apresentação predominantemente desatenta: Se apenas o Critério A1 (desatenção) é preenchido.
Apresentação predominantemente hiperativa-impulsiva: Se apenas o Critério A2 (hiperatividade-impulsividade) é preenchido.
[1]
A prevalência do TDAH entre crianças é de 5%; entre adultos, a estimativa é de que seja de 2,5%.
A TCC do TDAH
Sistema de recompensas
Pessoas com TDAH tendem a ter déficits motivacionais, isto é, engajam-se mais facilmente em tarefas cujos reforços são imediatos. Para crianças e adolescentes, a técnica sistema de recompensas pode ser muito útil: 
Identificar o comportamento a ser melhorado ou adquirido (p. ex., arrumar o quarto diariamente).
Definir recompensas (menores e maiores) a serem adquiridas caso o comportamento desejável seja apresentado (p. ex., jogar videogame [menor] e ir ao parque no final de semana [maior; caso o quarto tenha sido arrumado ao menos três vezes]).
À medida que o comportamento é consistentemente apresentado, trocar os reforços materiais/de acesso por reforços sociais (elogios, p. ex.) e elaborar novos esquemas para outros comportamentos problemáticos.
[1]
Mudanças ambientais
Algumas pessoas com TDAH apresentam dificuldade em iniciar e/ou finalizar tarefas, sobretudo aquelas que demandam atenção sustentada. Por isso, modificar o ambiente em que essas tarefas ocorrem (ou mesmo mudar de ambiente) pode ser muito útil. Exemplo: 
Para um jovem que tem dificuldade de terminar suas tarefas escolares, removem-se a TV, o computador e o videogame do quarto de estudos. Estudar na casa de um colega mais disciplinado e manter o celular no silencioso (ou desligado) são alternativas adicionais. 
[1]
Solução de problemas
Crianças e adolescentes com TDAH tendem a apresentar dificuldades na solução de problemas, sobretudo por “agirem antes de pensar” (impulsividade). A fim de se resolver um problema desse tipo, pode-se trabalhar da seguinte forma:
Identificar o problema. 
Pensar em soluções alternativas para resolver o problema. 
Avaliar as consequências (previstas ou reais) das diversas soluções. 
Escolher uma solução e colocá-la em prática. 
Avaliar o resultado.
[1]
Auto-instrução
Entende-se por “auto-instrução” a habilidade de “falar consigo mesmo” a fim de se alcançar certos objetivos. Essa técnica pode ser útil para pessoas tanto desatentas como hiperativas. Vejamos: 
O terapeuta serve de modelo em alguma tarefa e fala em voz alta enquanto o cliente o observa.
O cliente repete a tarefa instruindo-se em voz alta. 
O terapeuta repete a tarefa sussurrando as instruções. 
O cliente repete a tarefa sussurrando as instruções. 
O terapeuta faz a tarefa usando as instruções “internalizadas” (sem falar, mas dando sinais comportamentais);
O cliente repete a tarefa usando instruções “internalizadas”. 
[1]
Treinamento de pais
Os pais são agentes decisivos na terapia de adolescentes e, principalmente, de crianças. Atualmente, existem protocolos destinados a treinar pais em uma diversidade de habilidades que, em conjunto, podem reduzir os comportamentos problemáticos e aumentar os desejáveis. Exemplos de habilidades: 
 Sistema de recompensas; 
 Dar atenção e afeto;
 Elogiar/reforçar o bom comportamento;
 Permitir que a criança/adolescente tenha seu tempo de lazer;
 Ignorar comportamentos problemáticos de “chamar a atenção”;
 Estabelecer regras com clareza;
 Ser consistente no que se promete (punições e recompensas);
 Etc.
[1]
Automonitoramento
A técnica de automonitoramento consiste em o cliente registrar, diariamente, todos os comportamentos clinicamente relevantes, tanto os problemáticos quanto os desejáveis. Além de mapear a frequência desses comportamentos, o automonitoramento é um recurso útil para motivar o cliente a agir diferentemente, dia após dia, e para ajudar terapeuta e cliente a identificarem dificuldades rotineiras, a partir das quais estratégias criativas de enfrentamento poderão ser criadas. 
Por ser um transtorno com componentes genéticos fortes, o TDAH é um quadro de difícil manejo clínico, sendo necessária frequentemente a administração conjunta de psicofármacos. Apesar disso, muitos estudos têm demonstrado a eficácia das técnicas cognitivo-comportamentais, que paulatinamente vem sendo aperfeiçoadas. Além dos sintomas cognitivo-comportamentais característicos do TDAH, sintomas secundários – como as crenças distorcidas, a baixa-autoestima e a falta de habilidades sociais – precisam ser paralelamente trabalhados. 
Pós-aula:
Atividade avaliativa 3
Leia o caso abaixo: 
Bart é um garoto agitado, age sem pensar e têm dificuldade de terminar o que inicia (p. ex., para de organizar seu quarto quando é atraído por uma conversa na sala). Na escola, é facilmente distraído por conversas paralelas, o que o atrapalha a seguir o ensinamento dos professores. Por suas notas estarem baixas e seus pais o criticarem duramente, Bart está se vendo como um filho ruim. Sua irmã, Lisa, é muito estudiosa e boa em quase tudo o que faz, o que parece atrapalhar mais sua autoimagem no contexto familiar. Apesar disso, Bart é popular na escola por suas palhaçadas e tem pensado que, no final das contas, os estudos não serão muito relevantes para ele conquistar seu sonho: ser um astro de Hollywood.
Agora, com seus colegas de grupo, preencha o diagrama de conceituação cognitiva (anexo em aula postada) com as informações desse caso. Caso falte alguma informação para completar o diagrama, use sua criatividade (de modo razoável) para preencher as lacunas. 
Referências
 American Psychiatric Association (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Porto Alegre: Artmed.
 Cordioli, A. V. (2008). Psicoterapias: Abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed.