Uro embriologia

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Aula de urologia 03.03.17 - Embriologia
Então nós temos 3 pares de órgãos na vida embrionária que são desse cordão nefrogênico que vem do mesoderma e vai formar os 3 pares de rins.
O primeiro par de rim, o rim primitivo é o pronefro, o rim intermediário, que fica na posição medial no embrião é o rim mesonefro e o rim definitivo é o metanefro que ocupa a região pélvica do embrião. A gente tem algumas más formações quando o rim ocupa a região pélvica. Esse elemento de drenagem dos rins primitivos e intermediários que vai dar o broto ureteral que vai formar o ureter e a pelve do rim definitivo. Ele vai desse ducto de wolff ou ducto pro-meso-nefro que é um ducto que coleta a urina do pronefro e mesonefro. Ele está em uma região medial do embrião e vai servir de drenagem para a futura gônada, pq esses rins primitivo e intermediário vão desaparecer. Quando o rim definitivo na 5ª semana começa a entrar em atividade, o rim primitivo e o intermediário vão começar a desaparecer, mas vão deixar vestígios, pq na embriologia nada some, nada desaparece. E esse elemento de drenagem que é o ducto de wolff vai perder a função de transportar urina. No homem, ele vai transportar a parte seminal e na mulher ele atrofia. 
Então todos esses pares de órgãos derivam do folheto mesodérmico que é o chamado cordão nefrogênico, quando o rim primitivo involui o segundo par evolui. Quando o segundo par involui, o terceiro par evolui.
Rim primitivo --- pronefro
Rim intermediário ----- mesonefro
Rim definitivo ------ metanefro
Os primeiros e segundos pares de órgãos grande (matéria?) é indiferenciada. 
Essa câmera é indiferenciada, ainda não é a bexiga é chamada câmera alantoide acoaclal que serve de drenagem tanto de urina como do conteúdo intestinal. 
O terceiro par de órgãos já vamos ter essa câmera alantoide acoaclal definida, existe um septo que vai formar toda essa região perineal, o septo uroretal que vai formar toda a musculatura do assoalho pélvico e a região perineal. Então as crianças com má formação, que tem o _____ perfurado, podem ter mal formação vesical também. Pode ter hipertrofia de bexiga, problemas relacionados com a parte esfincteriana, porque se não perfura a região anal...
Toda essa câmera indiferenciada ela é coberta por um tecido de ecto e endoderme, quando esse septo “repalpa” encosta nesse ecto e endorderma vai começar a divisão da musculatura do assoalho pélvico, então, se ele não encostar lá não vai fazer musculatura nenhuma e não vai ter os orifícios que é o anal e o urogenital (que vai ter a drenagem tanto urinária como genital do embrião). Se não tiver orifício anal vai nascer com o ânus imperfurado e não vai ter musculatura pélvica. Então essa é uma membrana que a criança com uma colostomia “peneal” não vai ter esfíncter, não vai ter musculatura pra conter as fezes.
O pronefro começa entrar em atividade na terceira semana, com 3 semanas o feto começa a produzir liquido, urina. Esse liquido vai ficar na membrana amniótica, que vai ser o liquido que o feto vai desenvolver pelo próprio rim do embrião. Ele termina a sua atividade na 4º semana. Apenas uma semana de atividade. 
Na 4º semana, entra em atividade o mesonefro e termina sua atividade na 8º semana. 
Na 5º semana, já começa o desenvolvimento do metanefro, a diferenciação. Mas só entra em atividade na 8º semana. 
O que cai na prova de residência? Quando começa a produção de urina do último tipo de rim do embrião (do rim definitivo)? Na 8º semana. 
Quando começa a produção de urina do embrião? 3º semana. 
Esses elementos vão involuir. E esses são os elementos que coletam e conduzem a urina na fase inicial do embrião e drenam a urina pro rim, pra bexiga indiferenciada pelo ducto promesonefro.
Eles vão involuir e deixar vestígios, vai ficar na região lombar, nas adjacências da futura gônada que começa a ser formada na região medial do embrião. É por isso que a gente tem criança que nasce com o testículo que não desce, pq ele é formado na região retoperitoneal e desce para região pélvica e bolsa escrotal. Eles fazem caminhos inversos. O rim sobe da região pélvica para lombar e a gônada desce. A gente vai ter anormalidades embriológicas de migração, tanto do testículo como do rim, vamos ter patologias associadas a descida do testículo e a formação do rim.
No homem, são os órgãos de Giraldes, paradídimos paralelos ao epidídimo. Nas mulheres paralelos aos ovários, paraovos.
Esses paradidimos são os apêndices testiculares. O testículo vem de uma estrutura e o epidídimo de outra. O epidídimo, canal deferente, vesícula seminal, os ductos ejaculatórios vêm do ducto de wolfman, o testículo vem do folheto chamado epitélio germinativo de ______(não encontrei o nome)
Eles vão se fundir, essa união que é formada na frente do epidídimo fica o resquício do rim primitivo que é um apêndice testicular que não serve pra nada. Pode fazer torção em criança na idade pré-escolar. Serve apenas para doer. 
Esse ducto de wolff vai emitir os brotos ureterais que vão formar o rim definitivo. Então, quem induz a formação do rim definitivo é o ureter, quem vai fazer com que o rim definitivo se desenvolva é o ureter, portanto eu não vou ter ureter sem rim, pode acontecer, mas rim sem ureter não existe. Quem induz a formação do rim é o ureter. Nunca vou ter rim sem ureter. 
Essa parte urinária do ducto de wolff, _____ do rim primitivo e intermediário perde a função urinária e no homem vai servir pra drenar toda a parte seminal. Então vai formar epidídimo, ducto deferente, vesícula seminal e os canais ejaculatórios. Na mulher, vai atrofiar e vai ficar do lado de outro ducto que vai formar a parte uterina que é o ducto de willian que se desenvolvem paralelos. Esse ducto de wolff vai perder a função urinária e a função de transporte de alguma coisa ligada a parte fértil da mulher que fica do lado da parte uterina que são os ductos de malpighi Gardner que são conhecidos hoje como ductos “dactos e molberden” que não servem pra nada. 
O broto ureteral vai desenvolver e formar o ureter que vai se expandir e formar o bacinete e isso tudo vai formar o rim definitivo. É nessa formação do rim que temos uma mal formação conhecida como doença renal policística, nessa fase temos o que chamamos de fenômeno indissociável, a anormalidade de um interfere reciprocamente na do outro. Nessa fase, o que vai fazer a eleição de um rim que vai coletar a urina e como uma estrutura vai induzir a formação da outra então, pode ter anormalidades na fusão dessas estruturas e a gente ter riscos de coleção na urina na formação das doenças císticas. É nessa fase de formação que a gente tem a formação dos cistos renais, doença renal policística tipo 1 que é da infância, se desenvolve mais na criança que é a que pode evoluir para insuficiência renal e tem a doença renal policística tipo 2 que é a do adulto.
O rim ocupa uma posição pélvica e vai ascender para a região lombar e uma das suas teorias da ascendência renal é quando a gente vai fazer a diferenciação da trama vascular do embrião. O embrião tem a formação de tecido vascular, são duas aortas que vão se fundir para formar uma aorta única, que começa a formar a cavidade celomática, começa a fazer o desenvolvimento das estruturas viscerais do homem, vai ter a formação das artérias mesentéricas: a mesentérica superior, tronco celíaco, a mesentérica inferior e conforme vai tendo o desenvolvimento arterial o rim vai ascendendo para a região lombar, então essa é a teoria que ele vai ascendendo conforme o desenvolvimento da trama vascular do embrião. 
Além da ascendência renal, existe uma rotação renal. Então a gente pode ter vicio de ascendência e migração e vicio de rotação. A gente pode ter uma rotação chamada de super-rotação que ele roda pra dentro, até a ficar com a pelve pra lateral. Ou rotação reversa que pode rodar ao contrário. O que muda de uma pra outra? Na super-rotação o hilo vai ficar posterior, na rotação reversa o hilo vai ficar anterior. É importante saber para operar o paciente, por que tem que estudar a parte vasculardele. Saber que pode estar tanto anterior como posterior. 
Além disso, na hora que forma o ureter, a gente pode ter duplicidade do ureter, e essa duplicidade do ureter pode ser completa ou incompleta. Incompleta é quando a gente só tem um ureter drenando para a bexiga. E completa quando eu tenho dois ureteres até a drenagem vesical. Nas duplicidades ureterais completas existe uma lei que rege a drenagem desse órgão, que se chama lei de Weigert-Meyer: nas duplicidades ureterais o ureter que drena a unidade renal superior tem o meato posicionado medial e inferior em relação ao meato que drena a unidade inferior. o que quis dizer foi: o ureter de cima tá em baixo e o de baixo tá em cima. É importante saber porque? Quando vai se passar um cateter ou fazer uma cirurgia de um cálculo que tá no polo superior do rim do paciente e quando entro na bexiga ele tem dois ureteres. Qual o ureter que tenho que entrar? O de baixo. O de baixo eu chego em cima, o de cima e chego em baixo. Eles cruzam.
Geralmente nas duplicidades ureterais a gente tem uma segunda patologia associada que a ureterócelio que é quando o óstio ureteral na mucosa da bexiga é menor de diâmetro que o óstio do ureter então forma um saco, uma cele, uma bolsa. Forma uma saculação dentro da bexiga, isso causa uma dificuldade de esvaziamento vesical. 
Tudo isso que a gente ta explicando é porque as anormalidades embriológicas são associadas a litíase, hematúria, infecção, dor. Então é preciso entender para saber tratar as patologias. 
Algumas más formações: 
A gente pode ter rim fundido: completamente fundido, o rim bolo. O blasquema do polo superior, médio e inferior, fundiu com o outro lado. Os dois ureteres saem anteriormente, não tem tempo de ter rotação. 
A gente pode ter descontinuidade entre os blasquemas e ter rim supranumerário, pode ter um rim a mais. Um rim pélvico no lado direito e um na região lombar, e um rim pélvico no lado esquerdo e na região lombar. 
E o mais comum que é o rim em ferradura. Pode ter drenagem pélvica medial, mas normalmente os rins em ferradura tem drenagem pélvica lateral, a pelve fica na região lateral. 
Pode ter o rim sigmoide é quando o polo inferior se funde com o polo superior do outro, formando um S. 
O rim em anel que é só juntar o blasquema do polo superior que vou ter um anel de rim. 
Geralmente esses pacientes com anormalidades renais eles tem a vascularização arterial toda diferente, normalmente a gente tem uma artéria, as vezes em 20 a 30% dos casos 2 artérias. O rim pélvico, o rim em ferradura, o rim bolo tem 5, 6, 10 artérias. 
Geralmente esses rins que tem vícios de fusão são rins que ocupam a região pélvica, podem ascender um pouco e ficam na transição entre a região pélvica e a região lombar, mas NUNCA na região lombar.
Vícios de migração, eu posso ter migração ele não sobe ou ele cruza a linha média. Eu posso ter ectopia renal cruzada, ele cruzou a linha média, como eu sei que esse rim era o esquerdo? Pq o ureter dele estar do lado esquerdo, quem forma o rim é o ureter. É o ureter quem vai mandar qual o lado do rim. 
Posso ter rim pélvico, que tenho que fazer a diferenciação com nefroptose, que na escassez na gordura perirenal o rim desce, a gordura é que sustenta o rim, se ele fica na região pélvica eu vou ter acotovelamento de ureter e o paciente sente dor. Como eu diferencio isso do rim pélvico? Tamanho do ureter. No rim pélvico o ureter não se desenvolveu, ele tá lá em baixo. Na nefroptose o rim caiu, o ureter se desenvolveu até a região lombar. 
Eu posso ter a ectopia renal torácica também, que pode cruzar o diafragma e ser formado na região torácica, vai funcionar normal, você não tem nenhuma alteração relacionado a esses vícios de migração. E tem os vícios de rotação reversa, ele roda ao contrário do que é pra rodar, a pelve vai ficar lateral, eu tenho o hilo anterior, super-rotação e o hilo vai ficar posterior. 
Agora vamos complicar um pouco mais. Vamos falar da formação da bexiga. Bexiga é a parte genital, os elementos armazenadores. Ao contrário do que foi falado até agora, aqui não tem substituição. Aqui eles vão sofrer uma evolução da divisão das cavidades. Então a gente tem uma câmera primitiva, é a câmera do canal acoaclal que pega tanto a parte urinaria como a parte intestinal. Essa câmera primitiva é dividida em 3 segmentos: superior, médio e inferior. 
O segmento superior vai atrofiar e formar o ligamento vesical mediano, é o úraco que fica embaixo do umbigo. É o que liga a região umbilical a bexiga. Na região infraumbilical. Se o paciente tiver um tumor de úraco eu vou tratar como se fosse um tumor de bexiga. 
A parte média vai formar a bexiga supratrigonal, lembrar do trigonovesical que é o triangulo formado entre os ureteres e o polo vesical. Então, a bexiga do trigonovesical pra cima é a parte média, vem da câmera alantoide acoaclal camada media e a parte inferior o trígono vesical. E a coacla vai formar a ampola retal. (ele falou isso super confuso) Tem uma confusão quanto a esse assunto, mas vamos seguir essa orientação aqui: bexiga supratrigonal, trigono vesical e a parte da coacla ampola retal. 
Tem uma membrana que fecha, essa membrana é formada por ecto e endoderme, quando a zona de transição encostar vai permear essa estrutura e vai continuar a formar a musculatura do assoalho pélvico, a parte esfincteriana toda e vai perfurar as membranas: urogenital e anal. Qual o destino delas quando a zona de transição alcança-las, elas vão formar o orifício urogenital, o corpo do períneo e orifício anal. 
A gente tem um ducto comum que tá drenando o ducto de wolff e o broto ureteral. O ducto de wolff ta em cima e o broto embaixo. Essa câmera vai sofrer uma expansão e quando ela sofrer essa expansão, ela vai englobar o ducto com ele. O ducto comum vai desaparecer, e ai a parte ureteral que tava embaixo vai ficar em cima e a parte do ducto de wolff que tava em cima vai ficar embaixo e vai formar a próstata, nessa região perineal aqui, os ácinos prostáticos. Quando atingida pelo septo a membrana urogenital e anal vai se transformar em orifício urogenital e orifício anal. 
A câmera diferenciada que vai formar a bexiga propriamente dita, que se chama câmera urogenital pq parte dela vai formar a parte genital e parte urinaria. Também é dividida em 3 segmentos: superior, média e inferior. 
A parte superior agora vai formar a bexiga supratrigonal
O médio o trígono vesical 
Inferior forma o seio urogenital primitivo, vai formar tanto a parte urinaria como genital. O seio urogenital primitivo ele é dividido em 2 segmentos: o segmento superior é o polo vesical para continuar a formação da bexiga, que tinha supratrigonal, trígono e polo vesical que é a parte superior do seio urogenital. A parte inferior é orifício urogenital. Então é diferente: câmera, seio e orifício. (isso dá sempre dá confusão, saber diferenciar)
O ORIFÍCIO urogenital se divide em 4 segmentos: 
segmento uretral: na mulher forma a uretra 
segmento pélvico
segmento fálico
segmento mulleriano 
Esses três (pélvico, fálico e mulleriano) na mulher forma a parte vaginal. O mulleriano é o fundo da vagina os 2/3 proximais da vagina. O segmento pélvico é a parte do canal vaginal, 1/3 distal da vagina e o segmento fálico é o vestíbulo vaginal. 
No homem, esses 3 segmentos (uretral, pélvico e fálico) vão se fundir e formar a uretra posterior. O segmento mulleriano no homem fica na região prostática, forma a próstata. 
Segmento uretral, uretra supramontanal, que se refere ao verbo montana, então os canais ejaculatórios entram na uretra prostática, bem no meio da uretra prostática numa estrutura chamada “verbo montano” que ao comparar na mulher é o colo do útero. Então o verbo montano fica dentro da uretra prostática se desenvolve na mulher e forma o colo do útero. 
Segmento pélvico, a uretra membranosa e envolta dele os esfíncteres e o segmento fálico é a uretra bulbar (confuso). Então, a uretra posterior do homem é formada pela junção dos 3 segmentos. É aqui que a gente tem uma má formação que écomum nas crianças do SM que é a válvula de uretra posterior que é quando a membrana entre os segmentos não é absorvida, então forma segmento valvular. Na mulher não forma a válvula porque a uretra é formada só por um segmento. 
Os ácinos que ficam ao redor do segmento mulleriano vão formar a próstata. 
O tubérculo de muller na mulher hipertrofia e vai forma o colo do útero. 
o que forma a uretra posterior do homem, na mulher forma o canal vaginal
O ducto de muller que é paralelo aos ductos de wolff na mulher eles vão se fundir e formar o corpo do útero, por isso temos mulheres que desenvolvem o útero de delfo, que é quando tem duas cavidades, dois corpos uterinos por que o septo não foi absorvido. A parte distal do ducto de muller vai formar a tuba uterina que vão transportar os óvulos e parte media e distal dele o corpo do útero. Então são 4 segmentos que vão estar divididos nessa estrutura que é o orifício urogenital. 
Com 20 semanas é que se tem a definição do sexo da criança. 
Câmera urogenital: segmento inferior é o seio urogenital que é divido em 2: superior polo vesical e o inferior orifício urogenital.
As gônadas se desenvolvem paralelo ao que formavam rim primitivo e intermediário, o epitélio de “valvaier” que vai desenvolver pra formar o testículo ou ovário. Tem uma matriz ambivalente que é o “ovotestes” que se tiver o desenvolvimento da cortical eu formo o ovário, se tiver da medular do ovoteste forma o testículo. E como essa estrutura está próxima a drenagem do rim primitivo e do rim intermediário ela vai se fundir com o ducto de wolff, vai se fundir com a estrutura medular e vai drenar essa estrutura que é a formação do testículo. Se eu tiver o desenvolvimento da cortical eu não vou ter nada na região medular e não vai ser fundido nada e vai desaparecer. É assim que forma a parte do epidídimo, canal deferente e ductos ejaculatórios, quando desenvolve a camada medial. Quando desenvolve a camada cortical, eu não vou ter nada pra fundir e vai atrofiar e desaparecer. 
Epitélio germinativo de “valvai”, o que vai definir se vai formar o hormônio ou não é o TDF: fator de diferenciação testicular. Formou testículo, o Y diferenciou pra formar testículo, formou o TDF que fica no braço curto do cromossomo Y. Então, se eu tiver a presença do gene eu vou desenvolver a medula e o testículo, e se eu tiver a ausência do gene hipertrofia cortical e forma o ovário. 
Y TDF Testículo hormônio
Eu tenho o testículo, vai formar o hormônio, tem o trajeto abdominal, quem vai fazer o testículo descer até a região pélvica é a gonadotrofina coriônica, quem faz o testículo descer pela região inguinal é a atração ativa do “gubernaculo textil”, é um tecido fibroso que se funde ao testículo e traciona pra a bolsa escrotal. Os ductos se harmonizam com as gônadas, e tem a formação dos epidídimos e eu tenho 2 células testiculares: células de sertoli: vai produzir o espermatozoide no futuro, na vida embrionária ela produz o MIF que é o fator de inibição do ducto de muller. Se o homem não tiver célula de sertoli e MIF ele vai ter útero. E células de leydig: começa a produzir testosterona, com o andrógeno o tubérculo urogenital forma o pênis. Se n tiver o andrógeno, forma o clitóris.
As laminas uretrais se fundem no homem e formam a uretra anterior. Se não tiver andrógeno, fica aberta e forma os pequenos lábios. As eminencias lábios escrotais formam os grandes lábios ou bolsa escrotal, vai depender do andrógeno.