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Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA II ANAMNESE E ECTOSCOPIA Semiologia médica a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenas humanas. O termo semiologia vem do grego (semeîon, sinal + lógos, tratado, estudo). A semiologia muito importante para o diagnstico da maioria das enfermidades, tendo como base seus sinais e sintomas: Sinais: caractersticas objetivas da enfermidade, ou seja, que podem ser evidenciadas pelo mdico sem ser necessrio a interlocu o do doente. Ex: febre, leses tissulares, edemas, ictercia, etc. Sintomas: caractersticas subjetivas da enfermidade, de modo que s o paciente pode informar ao mdico a existcia e intensidade, sem que o examinador tenha como comprovar. Ex: dor, irrita o, prurido, etc. A segunda parte da disciplina de semiologia médica importante por detalhar ainda mais os exames fsicos correspondentes ao sistema cardiovascular, respiratrio e regi o abdominal. Contudo, a prtica da anamnese e do exame fsico geral (ectoscopia) n o podem ser negligenciados, mas ao contrrio – uma parte complementa a outra, construindo, assim, uma histria clnica completa e eficaz. Diante desta importncia, este captulo faz um apoio ao estudo semiolgico dos sistemas orgnicos trazendo uma revis o geral da parte correspondente anamnese e ectoscopia, isto , o exame clínico. O termo “exame clnico” compreende, pois, a dois processos fundamentais da observa o mdica: a histria clnica (ou anamnese), relatada pelo doente, e o exame físico, feito pelo mdico. Anamnese (do grego ana, trazer de novo; e mnesis, memria): uma entrevista realizada por um profissional da rea da sade com um paciente, que tem a inten o de ser um ponto inicial no diagnstico de uma doena. a primeira e fundamental pea do exame clnico. A anamnese compreende os seguintes tpicos, cada um apresentando uma fun o semiolgica especfica:(1) Identifica o; (2) Queixa principal e dura o; (3) Histria da Doena Atual (HDA); (4) Interrogatrio Sintomatolgico (ou Sistemtico); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares (Fisiolgicos e Patolgicos); (6) Hbitos de vida e condies socioeconmicas e culturais. Exame físico: tambm representa uma pea importante para o exame clnico. Sempre realizado depois de uma anamnese, o exame fsico pode utilizar aparelhos mdicos especficos, tais como: estetoscpio, esfigmomanmetro, termmetro, entre outros, ou por meio de manobras (palpa o, auscuta) com o objetivo de melhor avaliar um rg o ou sistema na busca de mudanas anatmicas ou funcionais que s o resultantes da doena. A ectoscopia ou exame fsico geral compreende um momento em que o mdico deve avaliar as condies gerais do paciente, tais como nvel de conscincia e orienta o, hidrata o e nutri o, fala e linguagem, sinais vitais, etc. O exame fsico dos sistemas orgnicos ser detalhado para cada um dos aparelhos nos prximos captulos. ANAMNESE A anamnese (do grego aná = trazer de novo e mnesis = memria) a parte mais importante da clnica mdica, pois envolve o ncleo da relação médico-paciente, onde se apia a parte principal do trabalho mdico. Alm disso, preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagnstico e teraputico. A anamnese, em sntese, uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta mente todos os fatos relativos ao doente e doena. a parte mais difcil do exame clnico. Seu aprendizado lento, apenas se conseguido aps a realiza o de dezenas de entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese , para a na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar ao diagnstico. Durante a anamnese, ocorre o momento onde se estabelecem as regras subliminares da rela o mdico- paciente, que poder o vir a determinar o xito futuro: do diagnstico e da aderncia ao tratamento, aliceradas numa rela o de respeito e amizade que deveria ocorrer j na primeira consulta. Pode-se abreviadamente descrever que em medicina a anamnese o histrico que vai desde os sintomas iniciais referidos pelo paciente at o momento da observa o clnica, realizado com base nas lembranas deste. Representa, a nosso ver, o momento da prtica mdica hierarquicamente mais importante onde, atravs dos sinais e Sintomas revelados e detalhados pelo paciente e a experincia do mdico que realiza a entrevista s o os instrumentos bsicos capazes de emitir uma hiptese diagnstica e estabelecer uma conduta adequada do ponto de vista laboratorial para comprovar sua hiptese, encaminhar o paciente a um mdico especialista em reas que n o s o de sua competncia ou para iniciar uma solu o teraputica. Temos a inteira convic o que muitos procedimentos invasivos e n o invasivos e erros teraputicos, por vezes onerosos e desnecessrios, n o seriam realizados se o mdico tivesse efetuado parcimoniosamente uma boa anamnese. Existe, pois, uma rela o direta entre uma boa anamnese e uma boa prtica da medicina. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 2 Os objetivos da anamnese s o, em resumo: Estabelecer condies para a rela o mdico-paciente; Fazer a histria clnica e conhecer os fatores pessoais, familiares e scio-ambientais relacionados com o paciente; Estabelecer os aspectos do exame fsico que merecem mais investiga o; Definir a estratgia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares. necessrio ao mdico ainda saber optar por exames com alta sensibilidade e especificidade; Escolher procedimentos teraputicos mais adequados em fun o dos diagnsticos e do conhecimento global do paciente. Para conseguir tal intento, o mdico deve fazer uso das seguintes tcnicas: facilitação (facilitar o relato do paciente por meio da postura mdica), reflexão, esclarecimento (mdico deve procurar definir de maneira mais clara o que o paciente est relatando), confrontação (mostrar ao paciente algo acerca de suas prprias palavras ou comportamento), interpretação (observa o do mdico a partir do que vai anotando sobre o relato do paciente) e respostas empáticas (interven o do mdico mostrando “empatia”, ou seja, compreens o e aceita o sobre os relatos). A anamnese classicamente desdobrada nas seguintes partes: 1. Identifica o 2. Queixa principal 3. Histria da doena atual, doenas preexistentes e medicamentos em uso 4. Interrogatrio sintomatolgico ou anamnese especial 5. Antecedentes pessoais e familiares 6. Hbitos de vida e condies socioeconmicas e culturais do paciente 1. Identificação A identifica o possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunica o em nvel afetivo. S o obrigatrios os seguintes interesses: “Nome, idade, sexo, cor (raa: branca, parda, preta), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residncia. Data da internao, enfermaria, leito, Hospital.” Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data da interna o: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital Edson Ramalho. 2. Queixa Principal Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo se possvel as expresses por ele utilizadas. N o se deve esquecer de pr, como informa o, a dura o do sinal. A queixa principal , portanto, o motivo que levou o paciente a procurar o mdico. a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? H quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser reescrita pelo mdico buscando seguir os seguintes pontos: Repetir as expresses utilizadaspelo paciente; Incluir sempre a dura o da queixa. Ex: Dor no peito h 2 dias; Ex²: Tosse h 15 dias. 3. História da Doença Atual a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnstico. Tudo que foi dito, quando analisamos o mtodo clnico e a anamnese, encontra sua melhor aplica o na feitura da história da doença atual (HDA). Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir: Determine o sintoma-guia; Explore: incio do sintoma (poca, modo, fator desencadeante), dura o, caractersticas do sintoma na poca em que teve incio (carter do sintoma; localiza o corporal e irradia o; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; rela o da queixa com funes do organismo), evolu o, repercusses do problema sobre a vida do paciente, rela o com outras queixas, situa o do sintoma no momento atual; Use o sintoma-guia como fio condutor da histria e estabelea as relaes das outras queixas com ele. Use a ordem cronolgica; As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente; As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas, em certas ocasies, ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 3 Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena; Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria deve ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado. A dura o total de um sintoma refere-se ao intervalo do tempo entre a primeira ocorrncia do sintoma at a consulta atual e inclui todos os perodos assintomticos que possam ocorrer numa doena recorrente. Muitas vezes, a data assinalada como incio, corresponde, na verdade, exacerba o de um sintoma preexistente. O incio refere-se n o somente ocasi o da primeira ocorrncia do sintoma (ou ocasi o de aparecimento de crise), mas tambm maneira do incio e s circunstncias relacionadas com esse incio. A data do incio deve ser obtida com precis o. “Quando sentiu pela primeira vez esse problema?” , com frequncia, uma pergunta til, para se fixar a data da primeira ocorrncia do sintoma. A ocasi o da primeira ocorrncia deve ser anotada, pelo nmero de dias, semanas, meses ou anos, antes do atendimento atual. Nos casos agudos importante anotar a hora do incio. O modo de incio, gradual ou sbito, pode fornecer uma chave quanto ao tipo de processo patolgico responsvel pelo sintoma. importante tambm o conhecimento de fatores ou eventualidades que precedem (ou coincidem) com o incio do(s), como, por exemplo, perturbaes emocionais, esforo fsico, fadiga, movimentos musculoesquelticos, traumatismos, fatores ambientais (ms condies de trabalho ou do ambiente onde vive, alteraes climticas, etc.), funes orgnicas (sono, alimenta o, evacua o, mic o, perodo menstrual), gravidez, etc. Pergunte ao paciente como estava sua vida quando do incio dos sintomas. O curso de um sintoma refere-se natureza contnua, recorrente ou rtmica do mesmo. Cada sintoma apresenta seu curso, podendo regredir e desaparecer, ou ent o, desenvolver-se, progredir. Algumas doenas caracteristicamente evoluem em crise, por perodos, com surtos e remisses, outras seguem uma evolu o contnua, com melhoras ou pioras parciais, ou n o. Em rela o a episdios agudos recorrentes, considere seu episdio mais recente (incio, caractersticas, evolu o), visto que este ltimo , em geral, o que mais claramente lembrado (note a frequncia e a dura o das crises, bem como a dura o dos perodos livres de sintomas). Pergunte: “Quando esse sintoma surge, ele constante ou altera?” Se as ocorrncias forem dirias, pergunte quantas vezes o sintoma ocorre durante um perodo de 24 horas. O sintoma assume um padr o rtmico em rela o a alguma fun o orgnica? Se as ocorrncias forem peridicas, o sintoma ocorre com intervalos de semanas, meses ou anos? E a dura o dos perodos sintomticos? Neste momento, deve-se questionar quais s o as caractersticas do sintoma (esta a anlise do sintoma). A anlise do sintoma principal pode ser feita do seguinte modo: a) Carter do sintoma: descri o subjetiva da queixa feita pelo paciente, que pode, por exemplo, descrever a sua dor como uma sensa o de queima o, facada press o, clica, pontada etc. pergunte: “com que a dor se parece? b) Localiza o corporal e irradia o (este ltimo, se o sintoma for dor): o paciente pode descrever a sua dor como localizada no meio do peito, irradiando-se (estendendo-se) para o brao esquerdo. Sugira que o paciente aponte com o dedo a localiza o e a irradia o da dor. Pergunte: “Onde di?” e “Voc a sente em algum outro lugar?” c) Intensidade: relaciona-se sua severidade como expressa pelo paciente (fraca, moderada, intensa). N o uma medida quantitativa exata do grau de perturba o da fun o, porque, em geral, os indivduos diferem em seus limiares de rea o aos estmulos, de acordo com a sua personalidade, idade, raa e nvel social. d) Fatores de melhora e de piora: a origem e o significado do sintoma em estudo podem ser parcialmente determinados dirigindo-se o interrogatrio para fatores que podem agravar ou aliviar o sintoma. Exemplo: dor retroesternal precipitada pelo esforo fsico e aliviada pela cessa o da atividade um forte indcio de angina do peito; dor epigstrica aliviada por um alcalino ou alimento, sugere doena ulcerosa; dor torcica agravada pela tosse e pela inspira o profunda sugere origem pleurtica. e) Sintomas associados: o sintoma em estudo pode estar associado a outros sintomas num mesmo ou em outro sintoma do corpo. Esta associa o pode indicar a origem do sintoma. Exemplo: uma sbita dor torcica com febre e calafrios sugere infec o pulmonar ou pleural; dor no quadrante superior do abdome associada a ictercia sugere comprometimento biliar;dor no ngulo costovertebral direito ou esquerdo associado mic o (disria, polaciria) sugere comprometimento do aparelho urinrio. f) Efeitos de tratamento (s): considere o nome da medica o usada, se a droga aliviou o sintoma, a dura o do uso e qual foi a dose usada. Se o paciente n o souber informar o nome e/ou a dosagem da medica o em uso, registre o fato. g) Progress o: determine se o sintoma, durante a sua evolu o particular, est melhorando,piorando ou permanece inalterado desde o momento em que surgiu at o estgio atual, ou seja, faa a anlise atual do sintoma (progress o, regress o, inalterabilidade). Esta informa o de particular valor na anlise dos sintomas caracterizados por crises, de modo a se saber se as crises est o aumentando, diminuindo de freqncia ou gravidade, ou se est o na mesma intensidade, mas tambm no problema crnico e contnuo relevante determinar se o sintoma permanece inalterado, exacerba-se, regride parcialmente ou torna-se progressivamente pior. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 4 Agora, ao finalizar, indique o efeito da doena sobre o bem estar geral do paciente, a julgar pela presena de sintomas gerais ou por uma altera o dos seus hbitos pessoais, isto , alimenta o, sono, trabalho, lazer ou atividades sociais. Registre tambm a rea o psicolgica do paciente sua doena, isto , a compreens o que ele tem de sua doena e a atitude em rela o a ela. O que o paciente pensasobre seus sintomas? Quais os sentimentos que ele tem em decorrncia do que ele pensa? Lembre-se ainda dos seguintes pontos: (1) Coloque cada sintoma em sua ordem cronolgica. A cronologia a estrutura mais prtica para organizar a histria e possibilita que se compreenda melhor a seqncia de desenvolvimento do processo patolgico subjacente. O paciente geralmente n o apresenta a histria de seus males em uma seqncia lgica; portanto, todos os aspectos da histria, com exce o da HDA, podem ser diretamente anotados medida que o paciente os relata, porque a tcnica de obten o desta fase da histria,em geral n o corresponde ordem cronolgica em que escrita. Assim, na obten o da histria, aconselhvel tomar breves notas durante a HDA e organizar a forma final depois de completadas as outras fases da histria. Este mtodo fornece uma oportunidade para que se obtenham fatos adicionais de importncia HDA. (2) As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente. (3) As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas em certas ocasies ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente. (4) Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena. Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria deve ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado 4. Interrogatório Sintomatológico (Sistemático) Nesta parte da observa o clnica, que complementa a HDA, feito um interrogatrio sistemtico em busca de possveis sintomas que n o foram nela diretamente localizados. um interrogatrio dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais freqentes em cada um dos sistemas e seguindo-se uma seqncia progressiva “da cabea aos ps”. Os sintomas e sinais interrogados, porm negados, podem ajudar a confirmar ou afastar possibilidades diagnsticas sugeridas pelos sintomas presentes. Anote dados positivos e negativos: este relato poder ser til em situaes posteriores. A sistematiza o proposta a seguinte: a) Sintomas gerais: febre (aumento de temperatura corporal); astenia (sensa o de fraqueza); alterações do peso (ganho ou perda, tempo); sudorese (elimina o abundante de suor); calafrios (sensa o momentnea de frio com ere o de plos; relacionado com febre); prurido (sensa o de coceira); alterações do revestimento cutâneo (reas hipo- ou anestesiadas, alteraes da temperatura, leses); alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada). b) Cabeça e pescoço: Crânio, face e pescoço: dor, alterações dos movimentos (paralisias, tiques, movimentos involuntrios), alterações do pescoço (dor, tumoraes cervicais, alteraes no movimento). Olhos: acuidade visual (boa ou m), dor, sensação de corpo estranho (sensa o desagradvel), queimação ou ardência (acompanhado ou n o de dor), lacrimejamento (elimina o constante de lagrimas), sensação de olho seco (sensa o de secura), diplopia (vis o dupla), fotofobia (hipersensibilidade luz), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual), secreção (lquido purulento recobrindo as estruturas do olho), nistagmo (movimentos repetitivos rtmicos dos olhos); xantopsia, iantopsia e cloropsia (vis o amarela, violeta e verde, respectivamente) Ouvidos: acuidade auditiva (boa ou m), dor, otorréia (vasamento de secre o pelo ouvido), otorragia (perda de sangue pelo canal audituvo), zumbidos (sensa o subjetiva de diferentes rudos), vertigem (sensa o subjetiva de estar girando em torno dos objetos); Nariz e seios paranasais: obstrução nasal (nariz “entupido”), dor, rinorréia (corrimento nasal), espirros (isolados ou em crises), prurido (coceira interna ou externa), epistaxe (hemorragia nasal), alterações do olfato (hiposmia; anosmia; parosmia – pervers o do olfato; cacosmia – sensa o de mau cheiro), drenagem nasal posterior (escorrimento de catarro pelas coanas); Cavidade oral e faringe: sialorréia (produ o excessiva e escorrimento de saliva), xerostose (sensa o de boca seca), halitose (mau hlito), dor, gengivorragias (sangramento gengival), lesões de mucosa, glossodínea (hipersensibilidade dolorosa da lngua), odinofagia (degluti o dolorosa), disfagia (dificuldade de deglutir), pigarro (ato de raspar a garganta), tosse (seca ou produtiva), vômica (eliminar pus pela boca). Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 5 c) Tórax: Mamas: mastalgia (dor nas mamas), secreção mamilar (corrimento de lquido; perguntar a colora o), nódulos palpáveis (relatar localiza o e morfologia) Sistema cardiorespiratório: precordialgia (dor referente nas costelas), palpitações (percep o incmoda de batimentos cardacos), dispnéia (dificuldade respiratria), cianose (colora o azulada da pele causada por hipxia), edemas (localiza o, morfologia, poca quando surgiu), dor torácica (localiza o e caractersticas semiolgicas), tosse (seca ou com expectora o), expectoração (volume, cor, odor e consistncia), disfonia (dificuldade de falar), hemoptise (escarrar sangue), chiado (rela o com dispnia e tosse), vômica (elimina o de pus oriundo das viras respiratrias). d) Abdome: Parede abdominal: dor, alterações da forma e do volume (crescimento do abdome, hrnias, tumoraes, edemas, etc.). Sistema gastrintestinal: disfagia, odinogafia, epigastralgia (dor no epigsto ou “boca do estmago”, segundo os leigos), dor, pirose (sensa o de queima o retroesternal), regurgitação (vmito: freqncia e aspecto), eructação (arrotos), soluço, hematêmese (vmito com sangue: hemorragia digestiva alta), náuseas e vômitos, dispepsia (desconforto epigstrico, na forma de “pachamento”), hábito intestinal (n. de evacuaes dirias, aspecto das fezes – cor e consistncia, presena de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus), diarréia (dura o, volume e consistncia das fezes), esteatorréia (gordura nas fezes), cólicas, distensão abdominal, flatulência, hemorragia digestiva (alta ou baixa), icterícia, obstipação intestinal, sangramento anal (hemorragia digestiva baixa); e) Sistema genitourinário: dor, incontinência urinária, retenção, modificações do jato urinário, alterações do volume e do ritmo urinário (oligria, anria, poliria, noctria, polaciria, urgncia), disúria (condi o dolorosa ao urinar), alterações da cor e odor da urina (urina turva, hematria, mau cheiro). Para homens: lesões genitais, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotncia, ejacula o precoce, diminui o da libido). Para mulheres: distúrbios menstruais (polimenorria, oligomenorria, amenorria, hipermenorria, hipomenorria, menorragia, dismenorria), corrimento, prurido, disnfunções sexuais (dispareunia: dor no ato sexual; frigidez, diminuição da libido), menopausa e climatério (perodo de transi o entre o perodo reprodutivo e o n o reprodutivo da mulher). f) Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias (presena de petquias: pontos vermelhos na pele), adenomegalias; esplenomegalia e hepatomegalia. g) Sistema endócrino e metabolismo: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuição da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insônia ou sonolência, parestesia ou tetania, cãibras, convulsões, poliúria, polifagia, polidipsia; h) Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamatórios (edema, calor, rubor e dor), limitação de movimentos, deformidades,rigidez matinal; i) Sistema nervoso: distúrbios de consciência ou memória, tontura e vertigem, convulsões, ausências, distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distúrbios da marcha, do sono e das funções cerebrais superiores; j) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: consciência, atenção, orientação, humor, pensamento (normal, fantstico, manaco, inibido, esquizofrnico, incoerente, prolixo, oligofrnico, compulses, etc), ansiedade, choro freqüente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e desânimo. 5. Antecedentes Pessoais e Familiares A investiga o dos antecedentes n o pode ser esquematizada rigorosamente. possvel e til, uma sistematiza o que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa. a. Antecedentes pessoais fisiológicos Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez (quando o paciente n o sabe relatar, subtende-se que foi normal, uma vez que, se ele soubesse de algo, seria alguma patologia); se foi feito pr-natal; uso de medicamentos ou irradiaes sofridas; viroses; condies de parto (normal, frceps, cesariana; a termo ou pr-termo); estado da criana ao nascer; ordem do nascimento (com rela o aos irm os). Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 6 Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): Dentição: informaes gerais sobre a primeira e segunda denti o Engatinhar e andar: anotando as idades em que estas atividades tiveram incio Fala: quando comeou a pronunciar as primeiras palavras; Controle dos esfíncteres: quando deixou de urinar a cama Aproveitamento escolar: rendimento e grau de escolaridade. Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatvel com o dos irm os? Imunizações: vacina o compulsria na infncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-plio, Hib, trplice viral) e na vida adulta (vacina antitetnica, vacina para gripe); Puberdade: poca de seu incio; Menarca: poca do aparecimento Características do ciclo menstrual: dura o do ciclo; dura o e intensidade do fluxo menstrual, altera o na quantidade (menorragia); data da ltima menstrua o; histria obsttrica - nmero de gesta o e partos (normais? cirrgicos?); peso dos filhos ao nascer; Sexualidade e vida reprodutiva: poca do primeiro contato sexual; nmero de parceiros (as); freqncia das relaes sexuais; uso do condon (camisinha); libido; Climatério: idade da menopausa (natural ou cirrgica); sintomas de insuficincia estrognica (fogachos, sensa o de ressecamento vaginal). b. Antecedentes pessoais patológicos. Por sua vez, compreendem os seguintes itens que dizem respeito ao histrico de possveis patologias que tenham acometido o paciente no passado: Doenças sofridas pelo paciente: Doenas da infncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, molstia reumtica, amigdalites, rubola; Doenas apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm o”, raios X do trax anormais, tratamento para doenas no pulm o por 6 meses); DST (antigamente denominadas doenas venreas, “doenas do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertens o arterial; cardiopatias; febre reumtica; asma brnquica; Sexo feminino: abortamentos (espontneos? provocados? de repeti o?); Alergia: quando se depara com um caso de doena alrgica, esta investiga o passa a ter relevncia especial, principalmente se tratando da existncia de alergia a alimentos, drogas ou outras substncias. Pesquisa-se, portanto, o seguinte: alergias ambientais, alimentares e medicamentosas; afeces de fundo alrgico (eczema, urticria, rinite alrgica e asma); Cirurgias: anotar o tipo da interven o, diagnstico, data, resultados, nome do cirurgi o e do hospital onde foram realizadas; Traumatismos: data, acidente em si e suas consequncias. necessrio indagar sobre o acidente e sobre as consequncias deste. Hospitalizações: motivo, diagnstico(s), nome do hospital; Hemotransfusões: poca, local, causa; Medicações atuais e passadas c. Antecedentes familiares Estado de sade (quando vivos) dos pais e irm os do paciente; cnjuge, filhos (se houver). Se houver algum doente na famlia, esclarecer a natureza da enfermidade; falecimento (causa e idade). Histrico familiar de enxaqueca, DM, tuberculose, hipertens o arterial sistmica, cncer, doenas alrgicas, doena arterial coronria (IAM, angina), AVC, dislipidemia, lcera pptica, colelitase e varizes, doena de carter hereditrio: hemofilia, rins policsticos etc. 6. Hábitos de Vida e Condições Socioeconômicas e Culturais do Paciente A medicina est se tornando cada vez mais uma cincia social, e o interesse do mdico vai ultrapassando as fronteiras biolgicas para atingir os aspectos sociais relacionados com o doente e com a doena. Este item, muito amplo e heterogneo, est desdobrado nos seguintes dados: alimenta o, habita o, ocupa o atual e anteriores, atividades fsicas, hbitos, condies socioeconmicas, condies culturais, vida conjugal e ajustamento familiar. Alimentação: como no exame fsico ser o estudados os parmetros para avaliar o estado nutricional do paciente, faz-se necessrio a anamnese alimentar: hbitos alimentares, alimenta o adequada em fun o do sexo, idade e trabalho desempenhado; avalia o qualitativa e quantitativa. Ex: “alimenta o qualitativa e quantitativamente adequada”; “redu o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos”; “reduzido consumo de carboidratos”; “alimenta o puramente vegetariana”, “consumo de calorias acima das necessidades”, “alimenta o lctea exclusiva”, etc.; Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 7 Habitação: anote o tipo de casa (atual e anterior); nmero de moradores e nmero de cmodos da casa; se h saneamento bsico (esgoto, fossa sptica, gua encanada, tratamento da gua consumida); qual o destino do lixo (lixo acumulado na rea peridomiciliar ou submetido a coleta pblica). Pergunte se o paciente j morou perto de fbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais sade. A falta de condies sanitrias mnimas, tais como a ausncia de fossa e uso de poo ou ribeir o propicia uma estreita correla o entre a elevada incidncia de parasitoses intestinais e as pssimas condies habitacionais. Ocupações anteriores e ocupação atual: natureza do trabalho, caractersticas do meio ambiente, substncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho; Atividades físicas: sedentarismo; atividades fsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais; Padrão de sono: (nmero de horas/dia) Lazer: tipo e freqncia Hábitos Tabagismo: Tempo de dura o, natureza e quantidade; Unidade: anos/mao de cigarro Consumo de álcool: Abstmios (n o usam definitivamente qualquer tipo de bebida alcolica), uso ocasional, uso freqente, uso dirio. Tipo de bebida, volume e freqncia de ingest o. Para reconhecimento dos pacientes que abusam de bebidas alcolicas, est se tornando bastante difundido o seguinte questionrio, de modo que duas respostas positivas identificam 75% dos alcolatras com uma especificidade de 95%: (1) Acha necessrio diminuir o consumo de bebidas alcolicas? (2) Sente-se incomodado por crticas bebida? (3) Apresenta sensa o de culpa ao beber? (4) Necessita beber ao acordar para iniciar bem o dia Uso de drogas ilícitas: maconha, cocana, anfetaminas, sedativos e estimulantes; Banhos de rios, açudes e lagoas (localidades, poca) Contato com o triatomídeo/triatomíneo (“barbeiro”, “procot”) Contato com animais domésticos (gato, c o, pssaro) Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa o profissional; dependncia econmica; Condições culturais: nvel cultural baixo,mdio ou alto Religião: importante conhecer qual a religi o do paciente e quais as prticas com as quais o paciente se envolve. Tais dados, podem ser de fundamental importncia para o estudo semiolgico do caso. Vida conjugal e ajustamento familiar: investiga-se, de maneira sucinta, o relacionamento entre pais e filhos, entre irm os e entre marido e mulher. REQUISITOS BÁSICOS PARA UMA ANAMNESE BEM REALIZADA E INTERPRETADA A realiza o adequada da anamnese pressupe a obedincia a uma srie de requisitos bsicos. A medicina moderna, embora baseada em um grupo de cincias tericas (biologia, bioqumica, biofsica, etc.), essencialmente uma cincia prtica cujo objetivo principal ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as doenas secundrio. Como em toda cincia a medicina tambm tm suas unidades bsicas de observa o que s o os sintomas e os sinais. As quantidades bsicas de medida s o as palavras e o instrumento de observa o mais importante o mdico. O mdico, como qualquer outro instrumento cientfico, deve ser objetivo, preciso, sensvel, especfico e reprodutvel quando realiza suas observaes a respeito da doena do paciente. A anamnese tem como incio a queixa principal ou queixa dura o, mas ela tem por objeto n o nos desviarmos do motivo que levou o paciente a procurar o servio. Por exemplo, se durante a entrevista de uma paciente com queixa de uma possvel virose respiratria aparecer queixa de dor precordial, evidente que uma possvel doena coronariana poder ser mais importante que um resfriado, no entanto, a queixa principal deve ser respeitada inicialmente e em seguida podemos at fazer uma outra histria clnica baseada na dor precordial. N o recomendvel e nem respeitoso com o paciente n o atend-lo em sua queixa principal, at porque a dor precordial poderia ser secundria a uma pericardite aguda associada ao problema viral. Interpretação e observação. muito fcil confundir observa o com interpreta o. Observa o aquilo que o paciente realmente diz ou faz; as palavras do paciente s o os dados primrios dos sintomas. N o incomum encontrarmos no ambiente mdico termos que s o interpretaes e n o descries, por exemplo: o termo angina significa certo tipo de dor torcica devido insuficincia coronariana. O dado primrio deveria ser algo como: desconforto ou dor subesternal de natureza opressiva com dura o de cerca de 3 minutos, iniciada pelo exerccio fsico e aliviada pelo repouso, no caso da angina estvel.. Quando se produz a interpreta o prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagnstico que pode n o estar correto. Objetividade significa n o somente separar a nossa interpreta o do dado objetivo, mas tambm separar a interpreta o do paciente. importante lembrarmos este ponto quando o paciente chega contando-nos que a sua lcera esta doendo ou que seu cora o esta causando srios problemas em sua vida. Nesta situa o o paciente esta interpretando certos sintomas ou reportando um diagnstico ao invs de fornecer o dado objetivo. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 8 Exemplo: Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, h 6 anos vive com o diagnstico de “angina” (doena coronariana) porque o seu mdico n o ouviu atentamente a sua histria que foi a seguinte: Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito? Pcte: uma dor em aperto aqui no meio do trax e sobe queimando at a minha garganta. s vezes di um pouco no brao e nas costas. Dr: Quando a dor aparece? Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situaes. Algumas vezes no meio da noite. Dr: A dor tem rela o com o exerccio fsico? Pcte: N o. A dor aparece mesmo eu estando em repouso. Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor torcica aos exerccios, foi realizada investiga o cardiolgica, completa incluindo angiografia coronariana. Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente recebeu o diagnstico de doena arterial coronariana. Posteriormente, outro mdico foi consultado e tendo achado que a histria da paciente n o era compatvel com o diagnstico, realizou investiga o radiolgica do esfago e estomago, tendo sido estabelecida a existncia de refluxo e espasmo esofagiano. Aps 6 anos de convivncia com o diagnstico de insuficincia coronariana, a paciente n o acreditou que nada tinha no cora o e n o conseguiu ser reabilitada para uma vida ativa. Portanto, para uma boa prtica da medicina, devemos indicar exames complementares com base numa hiptese diagnstica bem estabelecida e realiz-los de maneira escalonada, dos mais simples aos mais complexos. N o uma boa prtica encaminhar pacientes para exames invasivos sem ter um embasamento clnico e laboratorial consistente. Se assim fosse, qualquer cefalia seria indicativa de uma tomografia do crnio, qualquer dor abdominal de uma ultra- sonografia da regi o ou uma colonoscopia. necessrio racionalizar a investiga o laboratorial dentro do bom senso e de uma anlise fisiopatolgica cuidadosa que atenda a uma hiptese clnica adequada que deve surgir de uma boa anamnese e um bom conhecimento da medicina. Precisão. Refere-se a quanto a observa o se dispersa ao redor do valor "real". Aqui estamos lidando com o erro ao acaso, n o sistemtico, induzido pela falta de aten o ao detalhe, pela audi o desatenta e pela falta de objetividade. As unidades bsicas de medida quando tiramos uma histria clnica s o as palavras. Palavras s o descries de sensaes percebidas pelo paciente e comunicadas ao mdico. Palavras s o mensuraes verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser t o detalhadas quanto possvel. O paciente pode se queixar de "cansao" e nesta situa o necessrio esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades fsicas, ou falta de repouso adequado. O mdico precisa esclarecer qual a real sensa o que o paciente est experimentando fazendo perguntas do tipo: o que voc quer dizer com "cansao"? Voc pode-me dizer mais sobre este cansao ou como voc descreveria o que voc sente sem utilizar a palavra cansao. Toda e qualquer queixa vaga ou inespecfica deve ser adequadamente interpretada pelo mdico, pois ela pode ser coerente dentro de um meio social ou grau de instru o do paciente. Existem termos, inclusive, que fazem parte do cotidiano de um regionalismo (variante dialetal) e que tem sentido no local de onde procede o paciente e de desconhecimento do profissional de outra regi o ou extra o social. Sensibilidade e especificidade. Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doena (verdadeiros positivos). Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste identifica acuradamente como sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doena em indivduos normais (verdadeiros negativos). Quanto maior a especificidade maior a chance de um resultado negativo representar um indivduo normal sem doena. Em resumo, podemos dizer: Especificidade: sempre que h um sinal/sintoma, h uma determinada doena. Ex: se tem vegeta o no miocrdio diagnosticada por ECG, o paciente tem endocardite. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um teste especfico para uma doena quando ele, se presente ou ausente, indica o diagnstico desta doena, at que se prove o contrrio. Por exemplo, uma queixa de elevada especificidade : na ausncia de disria e polaciria existe uma grande chance do paciente n o ter cistite. Sensibilidade: sempre que h uma doena, haver determinados sintomas. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um teste considerado sensvel para uma determinada doena quando, na presena dela, este sinal/sintoma ou o teste, muito possivelmente, estar presente. Ex: na meningitee na pielonefrite, tem-se febre. OBS1: Como analogia prtica no que diz respeito ao conceito de sensibilidade e especificidade, podemos utilizar o alarme de um carro. Como se sabe, o alarme de um carro tem o objetivo de identificar o furto ou arrombamento do mesmo por assaltantes, na maioria das vezes. Entretanto, muitos alarmes disparam quando simplesmente encostamos no veculo ou quando, eventualmente, alguma outra coisa se move dentro do carro (um inseto, por exemplo). Portanto, podemos dizer que o alarme do carro muito sensvel, mas pouco especfico: sensvel por que ao simples toque, pode ser acionando; pouco especfico porque, nem sempre, identifica um assalto de verdade. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 9 Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. A entrevista clínica encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensível (tosse em casos de pneumonia) e bastante específica pois na ausência de tosse são grandes as chances de não ter pneumonia, mas nem todos os sintomas são assim, existem doenças graves no seu início que não tem sintomas relevantes. Dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos de úlcera duodenal é um sintoma bastante sensível, porém com baixa especificidade pois muitas pessoas com úlcera duodenal não apresentam este sintoma. Entretanto, sintomas individuais não são as unidades apropriadas nas quais nos possamos basear para a tomada de decisão; devemos nos basear em conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. Devemos considerar a reconstrução detalhada da doença no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomático (conjunto de sintomas que caracterizam uma doença) é suficientemente sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e da terapêutica. A história clínica obtida com objetividade e precisão fornece um conjunto de dados que permitem delinear um eficiente (e pequeno) plano diagnóstico. Precisão (acurácia) é, de fato, a somatória dos sintomas verdadeiramente positivos com os sintomas verdadeiramente negativos; dividido pela população em geral. Reprodutibilidade. A reprodutibilidade é outra importante característica dos procedimentos científicos, incluindo a entrevista clínica. Não é raro observarmos um grau significativo de variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por médicos diferentes. Parte das discrepâncias pode ser explicada pelo fato de que os indivíduos apresentam diferentes níveis de precisão (acurácia) quando realizam a observação clínica. Outros fatores envolvidos podem ser atribuídos ao processo de reconstrução da história que melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizado a que o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. Por fim, parte pode ser debitada às diferentes capacidades dos médicos em interagir de forma empática com o paciente, obtendo as informações sem dificuldades maiores. Entendendo e sendo entendido corretamente, respeito, sinceridade e empatia. Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele é absolutamente indispensável para a obtenção de uma história clínica adequada. Inúmeros fatores podem interferir com o entendimento perfeito. As diferenças culturais, religiosas, raciais, de idade e etc. entre médico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da técnica de entrevista. Para que ocorra entendimento perfeito entre médico e paciente é necessário que os dois estejam sintonizados na mesma freqüência emocional. Neste contexto podemos destacar três qualidades que o médico deve desenvolver para melhorar a comunicação entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia. A capacidade de ter respeito é conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as atitudes ou as crenças do paciente, da tarefa fundamental do médico que é auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao paciente: 1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo você esta ali. 2. Não demonstre intimidade que você não tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc. 3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente. 4. Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente. Evite a presença de barreira física entre você e o paciente (mesas, macas, etc.) 5. Avise sempre que for realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico. 6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que você o esta ouvindo atentamente. A sinceridade significa não pretender ser alguém ou algo diferente daquilo que você é. Significa ser exatamente quem você é pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se apresentar como tal e nunca pretender assumir o papel do médico que ele ainda não é. A empatia significa compreensão. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforço para compreendê-lo de forma integral. Para que o relacionamento empático se estabeleça é necessário que preste atenção em todos os aspectos da comunicação com o paciente: palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a comunicação empática o paciente fornecerá, não somente dados relevantes, mas permitirá a emersão de sentimentos e crenças. O atendimento na sala de emergência nem sempre permite, pelas circunstancias e os procedimentos técnicos imediatos, uma longa observação e pouco diálogo interpessoal, no entanto, tão logo a situação crítica for resolvida, estas mesmas atitudes que ocorrem no consultório devem aparecer tanto para o paciente quanto para os familiares. NÍVEIS DE RESPOSTA Para que o médico mantenha a comunicação empática com o paciente é importante que as respostas, principalmente a relativa aos sentimentos que o paciente expõe, sejam adequadas. Quatro categorias ou níveis de resposta devem ser considerados: Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 10 1. Ignorando – quando o mdico n o ouve o que o paciente disse ou age como se n o tivesse ouvido. N o existe resposta aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente. 2. Minimizando – o mdico responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua importncia ou intensidade. 3. Intercambiando – o mdico reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e responde no mesmo nvel de intensidade. A resposta de intercmbio um objetivo importante no processo de obten o da histria clnica. Em termos prticos significa a repeti o das palavras do prprio paciente de forma a demonstrar que o mdico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer. 4. Adicionando – o mdico reconhece o que o paciente esta tentando expressar e tambm aquilo que o paciente pode estar sentindo mas n o consegue expressar Alonso Augusto Moreira Filho citando Dewal no diz em seu livro sobre rela o mdico paciente “o fato de ter algum que o escute com aten o, respeito e interesse , por si mesmo, um fenmeno nico que propicia ao paciente uma satisfa o importante que raramente lhe oferecem outras relaes humanas”. ECTOSCOPIA O exame fsico geral realizado pela inspeção e palpação. Alguns aspectos s o fundamentais, destacando-se as fcies, o nvel de conscincia, o estado nutricional, o estado de hidrata o e o desenvolvimento fsico, com especial aten o harmonia entre os diversos segmentos do corpo. O paciente deve ser examinado nas posies de decbito, sentada, de p e andando. Para o conforto do paciente e melhor sistematiza o do exame fsico geral, deve-se examin-lo primeiramente em decbito, anotando os dados necessrios; a seguir, continuandocom as posies, de p e andando. sugerida que seja seguida a seguinte ordem: estado geral, nvel de conscincia, fala e linguagem, estado de hidrata o, estado de nutri o, desenvolvimento fsico, fcies, atitude e decbito, mucosas, pele e fneros, tecido celular subcutneo e panculo adiposo, linfonodos, medidas antropomtricas, bitipo, sinais vitais. 1. Estado geral: a impress o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, estado geral regular ou estado geral ruim. uma avalia o subjetiva no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a experincia de cada um. Em outras palavras, o que aparenta o doente, visto em sua totalidade. 2. Nível de consciência: avalia-se pela perceptividade, reatividade, degluti o e reflexos. Os extremos de varia o s o o estado de viglia e o estado de coma (grau IV). Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando recursos prprios do exame fsico, completar o estudo do nvel de conscincia do paciente. Com fins prticos, devem ser usados quatro parmetros para uma avalia o do nvel de conscincia: Perceptividade: referente a capacidade de responder perguntas simples, como por exemplo: “Ol! Como vai?”, ou ainda, atender algumas ordens como “Tire a camisa”. Deve-se avaliar a percep o que o paciente tem do mundo que o cerca e de si mesmo, podendo avaliar se o mesmo est lúcido e orientado no tempo e no espaço (LOTE). Reatividade: significa a capacidade de reagir a estmulos inespecficos, como desviar os olhos e a cabea para um ponto onde se fala barulho. Degluti o: alm de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo d’gua, devendo- se observar bem o comportamento do paciente. Reflexos: pode-se fazer a pesquisa de alguns reflexos tendinosos. A partir destes dados, possvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua o: Grau I (coma leve): o comprometimento da conscincia leve e o paciente capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado estimula o dolorosa. A degluti o se faz normalmente. Grau II (coma mdio): perda da conscincia quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas estimula o dolorosa enrgica e o faz desapropriadamente. A degluti o feita com dificuldade. Est o preservados os reflexos tendinosos, cutneos e pupilar. Grau III (coma profundo): perda da conscincia completa e o paciente n o responde s solicitaes externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade igual a zero. Nem o estmulo doloroso perceptvel. Alm disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutnea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontinncia esfinctrica. Grau IV (coma Depassé): alm dos elementos j referidos ao coma de grau III, aqui h ainda o comprometimento das funes vitais, como parada respiratria (sendo necessria a ventila o artificial). quase sempre um estado irreversvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 11 A Escala de Coma de Glasgow também é largamente utilizada. É uma forma de caracterizar s estados de consciência através de uma escala numérica baseada na avaliação de 3 características: abertura dos olhos (4 pontos), resposta motora (6 pontos) e resposta verbal (5 pontos). Cada uma delas vale uma pontuação específica. O escore 15 representa indivíduo lúcido e consciente, enquanto que o escore 3 representa indivíduo em coma. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 12 3. Fala e linguagem: avalia-se a presena de alteraes como: disfonia, distrbios na fluncia da fala (taquilalia, gagueira), distrbios fonoarticulatrios (como as substituies, as adies e as omisses de fonemas), disartria, disfasia (de recep o ou de express o). Durante a entrevista, o examinador deve prestar aten o na linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada. Deve-se lembrar que a fala n o s depende do rg o fonador (laringe) e da lngua, mas de reas de elabora o cerebral superior. As principais alteraes da fala s o: Disfonia ou afonia: altera o no timbre da voz causada por problema no rg o fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal. Dislalia: alteraes menores na fala (comum em crianas), como a troca de letras (“casa” por “tasa”). Disritmolalia: distrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia. Disartria: alteraes nos msculos da fona o, incoordena o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, montona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar). Disfasia: aparece com completa normalidade do rg o fonador e dos msculos da fona o, mas est relacionada com uma perturba o na elabora o cortical da fala. Representa uma descoordena o da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensvel. Disgrafia: perda da capacidade de escrever Dislexia: perda da capacidade de ler. 4. Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de gua: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, saliva o, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidrata o). O estado de hidrata o do paciente avaliado tendo-se em conta os seguintes parmetros principais: altera o abrupta do peso; da pele quanto umidade, elasticidade e turgor; das mucosas quanto umidade; fontanelas (em casos de crianas); alteraes oculares; estado geral. Um paciente est normalmente hidratado quando a oferta de lquidos e eletrlitos for feita de acordo com as necessidades do organismo e quando n o houver perdas extras (diarrias, vmitos, taquipnia). 5. Estado de nutrição: por meio do Critrio de Gomez (dficit de peso em rela o ao padr o normal para a idade e o sexo), pesquisa-se desnutri o, subnutri o, m-nutri o protica; obesidade. O estado de nutri o deve ser sistematicamente avaliado lanando-se m o dos seguintes parmetros: peso, musculatura, panculo adiposo, desenvolvimento fsico, estado geral, pele, plos e olhos. No estado de nutri o normal, os elementos antes referidos se encontram dentro dos limites normais. 6. Desenvolvimento físico: desenvolvimento fsico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hbito grcil, infantilismo. Uma determina o exata do desenvolvimento fsico de um indivduo requer um estudo antropomtrico rigoroso. Contudo, na prtica, suficiente uma avalia o levando-se em conta a idade e o sexo. Os achados podem ser enquadrados nas seguintes caractersticas: Hbito grcil: constitui o corporal frgil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos nveis normais. Infantilismo: persistncia anormal das caractersticas infantis na idade adulta. Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, n o a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal. Acromeglicos: s o casos de gigantismo que decorrem da hiperfun o da hipfise anterior na adolescncia ou na vida adulta. Alm da estatura elevada, apresentam cabea maior que a mdia, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, m o e ps enormes. Gigantes infantis: resultado de uma hiperfun o de hipfise anterior que tenha comeado antes da soldadura das epfises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas. An o acondroplsico: desigualdade entre o tamanho da cabea e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas s o curtas e arqueadas. A musculatura bem desenvolvida, e os rg os genitais s o normais. Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partesdo corpo (cabea, tronco e membros), causado pela hipofun o congnita da glndula tireide. Os cretinos s o sempre de baixo nvel mental e chegam, com frequncia, idiotia. An o hipofisrio: tem a cabea e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em rela o ao corpo. An o raqutico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 13 7. Fácies: o conjunto de dados exibidos na face do paciente, sendo ela resultante de traos anatmicos, express o fisionmica e elementos patolgicos. Os principais tipos de fcies s o: Fácies normal: nenhuma altera o, normal. Fácies hipocrática: portadores de doenas crnicas terminais e irreversveis; aspecto prximo a agonia: falta de gordura facial, pele de colora o escurecida, boca entreaberta, lbios afilados, olhos fundos e parados. Fácies renal: o caso das nefropatias: rosto plido, edemaciado, predominando o edema palpebral (edema que predomina ao redor dos olhos – tpico da nefropatia edematosa). Fácies leonina: grosseira, tpica de hansenianos: pele espessa, lepromas de tamanhos variveis, sem superclios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um le o. Fácies adenoidiana: geralmente, acontece com crianas com hipertrofia das adenides (que deste modo, dificultam a respira o): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta. Fácies parkinsoniana: portadores da Sndrome de Parkinson: olhar fixo, superclios elevados, fronte enrugada, express o de espanto, fisionomia facial semelhante a uma mscara, Fácies basedowiana ou do hipertireoidismo: rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes, express o fisionmica indicando vivacidade e espanto, presena de bcio na face anterior do pescoo. Fácies mixedematosa ou do hipotireoidismo: rosto arredondado, pele seca e com acentua o de seus sulcos, nariz e lbios grossos, plpebras enrugadas e infiltradas. Fácies acromegálicas: tpico da acromegalia: salincias das arcadas supra-orbitais, proeminncia das ma s do rosto, maior desenvolvimento da mandbula, do nariz, lbios e orelhas. Os olhos aparecem pequenos. Fácies cushingóide ou de Lua-cheia: observado nos casos de sndrome de Cushing por hiperfun o do crtex da adrenal: arredondamento do rosto, acentua o dos traos faciais, aparecimento de acne. Fácies mongolóide: tpico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou Sndrome de Down: prega cutnea (epicanto) que torna os olhos oblquos, bem distantes um do outro (hipertelorismo), braquicefalia, orelhas pontiagudas, express o fisionmica de pouca inteligncia. Fácies de depressão: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o ch o, sulco nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes. Fácies pseudobulbar: aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral): sbitas crises de choro ou de riso que levam a um aspecto espasmdico, ao tentar cont-las. Fácies da paralisia facial periférica: bastante comum: assimetria da face, impossibilidade de fechar as plpebras, repuxamento da boca para o lado s o, apagamento do sulco nasolabial, ausncia das rugas na fronte do lado lesado. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2 14 Fcies miastnica ou fcies de Hutchinson: ocorre na miastenia grave: ptose palpebral bilateral (que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça). Fcies de deficiente mental: traços faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta e com salivação, estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam sem se fixarem em nada, sorrisos sem motivação. Fcies etlica: chama atenção os olhos avermelhados e uma certa ruborização na face, hálito etílico, voz pastosa, sorriso indefinido. Fcies esclerodrmica (fcies de mmia): imobilidade facial, endurecimento da pele, repuxamento dos lábios, afinamento do nariz, imobilização das pálpebras, fisionomia parada, imutável e inexpressiva. 8. Atitude e decbito. Atitude é a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Algumas posições são conscientemente procuradas pelo paciente (voluntárias), enquanto outras independem de sua vontade ou são resultantes de estímulos cerebrais (involuntárias): As atitudes voluntárias são as seguintes: Atitude ortopnica (ortopnia): o paciente adota esta posição para aliviar a falta de ar decorrente de insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas. O paciente permanece sentado no leito ou com os pés no chão e as mão sobre a cama. Atitude genupeitoral (ou de “prece maometana”): doente fica de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto o peito põe-se em contato com o solo ou com o colchão. Esta posição facilita o enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico. Atitude de ccaras: observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Os paciente descobrem, instintivamente, que esta posição traz alívio para a hipóxia. Atitude parkinsoniana: ao se por de pé, o paciente com Parkinson apresenta semiflexão da cabeça, tronco e membros inferiores. Atitude em decbito: são formas de decúbito em que o paciente relatar melhoras algum padecimento: Decúbito lateral: posição que costuma ser adotada quando há uma dor de origem pleurítica. Através dela, o paciente reduz a movimentação dos folhetos pleurais sobre o qual repousa. Decúbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o quadril, é observado nos processos inflamatórios pelviperitoniais. Decúbito ventral: comum nos portadores de cólica intestinal. As atitudes involuntárias são as seguintes: Atitude passiva: quando o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem que haja contratura muscular. Observado em pacientes comatosos. Orttono (orthos = reto; tnus = tenso): atitude em que o tronco e os membros estão retos, sem que haja desvio dos mesmos para traz, frente ou para os lados. Opisttono (opisthen = para trs): observada no caso do tétano e da meningite, em que há contratura involuntária da musculatura lombar. O corpo passa a se apoiar na cabeça e nos calcanhares, quando deitado. Emprstomo (emprosthen = para diante): observada no tétano, na meningite e na raiva, é o contrário do opistótono. O corpo, em forma de arco, apresenta a concavidade para frente. Pleurosttono (pleurothen = de lado): ainda pode ser vista no tétano, na meningite e na raiva. O corpo se curva lateralmente. Posio em gatilho: encontrada na irritação meníngea. Caracterizada pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para adiante. 9. Mucosas. As mucosas facilmente examináveis a olho nu são as mucosas conjuntivas e as mucosas labiobucal, lingual e gengival. O método de exame é a inspeção, coadjuvado por manobras singelas que exponham as mucosas à visão do examinador. É indispensável uma boa iluminação. Os parâmetros observados são: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões. 10. Pele e fneros. Os seguintes aspectos da pele devem ser observados: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares. Quanto aos fâneros, devemos avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração das unhas. Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.215 11. Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo. O tecido celular subcutneo ou hipoderme constitudo de feixes conjuntivos, fibras elsticas, parte dos folculos pilosos, glndulas sudorparas e grande parte de clulas adiposas. Este tecido pode ser sede de processos inflamatrios (celulite) que se exterioriza pelos sinais clssicos da inflama o, fibromas, que s o neoplasias do tecido conjuntivo e s o percebidos sob forma de ndulos, lipomas, cistos sebceos que resultam da reten o da secre o sebcia por obstru o do canal excretor das glndulas sebceas. Avalia-se a seguinte sistematiza o semiolgica: Quanto à distribuição: normal (varia com a idade e com o sexo) ou acmulo especial em determinadas reas (como na sndrome de Cushing, na qual v-se braos e pernas magras, enquanto face, trax e abdome com acmulo de gordura). Quanto à quantidade: normal, aumentada (quando se percebe uma grossa camada de tecido adiposo), diminudo (quando reduzido ou nulo). 12. Linfonodos. Os linfonodos ou gnglios linfticos recebem a linfa trazida pelos ductos coletores das vrias regies do organismo. A linfa alcana o sistema circulatrio pelos troncos linfticos e ducto torcico. As seguintes caractersticas s o analisadas: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele circunjacente; Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); supraclaviculares, axilares e supratrocleares; inguinais. 13. Medidas antropométricas. Avalia-se o peso, a altura e o IMC do paciente (IMC=PESO/ALTURA). O IMC n o diferencia a gordura corporal e a massa muscular, e qual pesa mais que a gordura. Para tal medida, busca-se exames mais especficos. 14. Biotipo. O bitipo, tambm denominado tipo morfolgico, o conjunto de caractersticas morfolgicas apresentadas pelo indivduo. Uma medida bastante utilizada como padr o o ângulo de Charpy (corresponde ao ngulo que as costelas inferiores formam com o osso esterno). Outras caractersticas tambm s o destacadas: Longilíneo (ectomorfo): ngulo de Charpy menor que 90, pescoo longo e delgado, membros alongados, musculatura delgada e panculo adiposo pouco desenvolvido, tendncia para estatura elevada. Mediolíneo (mesomorfo): ngulo de Charpy em torno de 90, equilbrio entre tronco e membros, desenvolvimento harmnico entre musculatura e panculo adiposo. Brevilíneo (endomorfo): ngulo de Charpy maior que 90, pescoo curto e grosso, trax alargado e volumoso, mmebros curtos com rela o ao tronco, musculatura desenvolvida e panculo adiposo espesso, tendncia para a baixa estatura. 15. Sinais vitais. Deve-se avaliar os seguintes sinais vitais: Frequência cardíaca = ritmo cardíaco: normal: 60 a 100 batimentos/minuto Temperatura corporal: normal: 35,5 – 37C Frequência respiratória: normal: de 12 a 20 incurses respiratrias/minuto Pulso arterial: ciclo de expans o e relaxamento das artrias do corpo. Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 1 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. SEMIOLOGIA ROTEIRO PRÁTICO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO PARA CONSULTAS CLÍNICAS O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se completam reciprocamente. A anamnese inclui os seguintes elementos: 1.Identificação 2.Queixa principal 3.História da doença atual 4.Interrogatório sintomatológico 5.Antecedentes pessoais e familiares 6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais O exame físico pode ser subdividido em: 1. Exame físico geral ou ectoscopia 2. Exame dos aparelhos ANAMNESE 1. IDENTIFICAÇÃO Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria e leito. 2. QUEIXA PRINCIPAL É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que voc gostaria que corrigisse para voc se sentir melhor?”. Repetir as expressões utilizadas pelo paciente; Inclua sempre a duração da queixa. 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Determine o sintoma-guia; Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual; Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a ordem cronológica; As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o nível cultural de cada doente; As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença; Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado. 4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir: Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 2 Sintomas gerais: febre, astenia, alteraes do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido, alteraes do revestimento cutneo, alteraes do desenvolvimento fsico; Cabeça e pescoço: dor, alteraes dos movimentos, tumoraes cervicais; Olhos: acuidade visual, dor, sensao de corpo estranho, queimao ou ard ncia, lacrimejamento, sensao de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secreo. Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorria, otorragia, zumbidos, vertigem. Nariz e seios paranasais: obstruo nasal, dor, rinorria, espirros, prurido, epistaxe, alteraes do olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior. Cavidade oral e faringe: sialorria ou ptialismo (secreo abundante de saliva), xerostose (sensao de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, leses de mucosa, glossodnea, odinofagia, disfagia, pigarro. Tórax Mamas: mastalgia, secreo mamilar, ndulos palpveis. Sistema cadiorrespiratório: precordialgia, palpitaes, dispnia, cianose, edemas, dor torcica, tosse, expectorao, disfonia, hemoptise, chiado. Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir), odinogafia (dor ao deglutir), epigastralgia, dor, pirose (“azia”), regurgitao, eructao, soluo, hemat mese, nuseas e vmitos, dispepsia (conjunto de sintomas constitu do de desconforto epigstrico, empanzinamento), hbito intestinal (nmero de evacuaes dirias, aspecto das fezes – cor e consistncia, presena de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus),diarria, esteatorria, clicas, distenso abdominal, flatul ncia, hemorragia digestiva, ictercia, obstipao intestinal, sangramento anal. Sistema genitourinário: dor, incontin ncia, reteno, modificaes do jato urinrio, disria, alteraes da cor e odor da urina (urina turva, hematria, mau cheiro), alteraes do volume e do ritmo urinrio: anria (diurese inferior a 100 mL/dia) oligria, poliria (aumento do volume urinrio – volume urinrio superior a 2500 mL por dia), noctria (necessidade de esvaziar a bexiga noite), polaciria (aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequncia urinria diurna), urg ncia miccional (necessidade sbita e imperiosa de urinar). Para homens: presena de leses genitais, corrimento uretral, disfunes sexuais (impot ncia, ejaculao precoce, diminuio da libido). Para mulheres: corrimento, prurido, disfunes sexuais (dispareunia, frigidez, diminuio da libido), menopausa e climatrio, distrbios menstruais: polimenorria (ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias), oligomenorria (menstruao ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorria (falta de menstruao por um per odo de tempo maior do que trs ciclos prvios), hipermenorria (menstruao dura mais de 8 dias), hipomenorria (menstruao dura menos de 2 dias), menorragia (excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual), dismenorria (conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruao, como dor), metrorragia (perda de sangue excessiva sem relao com o perodo menstrual). Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias. Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuio da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insnia ou sonol ncia, parestesia ou tetania, cibras, convulses, poliria, polifagia, polidipsia. Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamatrios (edema, calor, rubor e dor), limitao de movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas sseas, luxaes. Sistema nervoso: distrbios de consci ncia ou memria, tontura e vertigem, convulses, aus ncias, distrbios da motricidade voluntria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distrbios da marcha, do sono e das funes cerebrais superiores, distrbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira), distrbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreenso). Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e desnimo. Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 3 5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 4.1 Antecedentes pessoais fisiológicos Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pr-natal; uso de medicamentos ou irradiaes sofridas; viroses; condies de parto (normal, frceps, cesariana; a termo ou pr-termo?); estado da criana ao nascer; ordem do nascimento. Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) Dentio: primeira e segunda dentio; poca em que apareceu o primeiro dente Engatinhar e andar Fala Aproveitamento escolar Controle dos esfncteres Desenvolvimento fsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatvel com irmos? Imunizações: vacinao compulsria na infncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-plio, Hib, trplice viral) e na vida adulta (vacina antitetnica, vacina para gripe). Puberdade: poca de seu incio. Menarca: nome tcnico para a primeira menstruao. A idade mais comum do amadurecimento deste eixo em torno de 11-12 anos de idade. Características do ciclo menstrual: durao do ciclo; durao e intensidade do fluxo menstrual, alterao na quantidade (menorragia); data da ltima menstruao; histria obsttrica - nmero de gestao e partos (normais? cirrgicos?); peso dos filhos ao nascer (presena de macrossomia). Sexualidade e vida reprodutiva: poca do primeiro contato sexual; nmero de parceiros (as); frequ ncia das relaes sexuais; uso do condom (camisinha); libido; Climatério: idade da menopausa (natural ou cirrgica); sintomas de insufici ncia estrog nica (fogachos, sensao de ressecamento vaginal). 4.2 Antecedentes pessoais patológicos Doenças sofridas pelo paciente: doenas da infncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, molstia reumtica, amigdalites, rubola; doenas apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulmo”, radiografias do trax anormais, tratamento para doenas no pulmo por 6 meses); DST (antigamente denominadas doenas venreas, “doenas do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertenso arterial; cardiopatias; febre reumtica; asma brnquica; sexo feminino: abortamentos (espontneos? provocados? de repetio?); Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afeces de fundo alrgico (eczema, urticria, rinite alrgica e asma); Cirurgias: anotar o tipo da interveno, diagnstico, data, resultados, nome do cirurgio e do hospital onde foram realizadas; Traumatismos: data, acidente em si e suas conseq ncias; Hospitalizações: motivo, diagnstico (s), nome do hospital; Hemotransfusões: poca, local, causa; Medicações atuais e passadas 4.3 Antecedentes familiares Estado de sade (quando vivos) dos pais e irmos do paciente; cnjuge, filhos (?); algum doente na famlia(?); falecimento (causa e idade); Histrico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertenso arterial sist mica (HAS), cncer, doenas da tireide, tuberculose e outras doenas infecciosas, doenas alrgicas, doena arterial coronariana (IAM, angina), AVC, dislipidemia, lcera pptica, colelitase e varizes, doena de carter hereditrio: hemofilia, rins policsticos etc. 6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS Alimentação: anamnese alimentar: hbitos alimentares, alimentao adequada em funo do sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliao qualitativa e quantitativa. Ex: alimentao qualitativa e quantitativamente adequada; reduo equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de carboidratos; alimentao puramente vegetariana, etc. Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); nmero de moradores e nmero de cmodos da casa; se h saneamento bsico (esgoto, fossa sptica, gua encanada, tratamento da gua consumida); qual o Arlindo Ugulino Netto – CLNICA MDICA – INTERNATO P9 – 2011.2 4 destino do lixo (lixo acumulado na rea peridomiciliar ou submetido a coleta pblica). Pergunte se o paciente j morou perto de fbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais sade. Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, caractersticas do meio ambiente, substncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho. Atividades físicas: sedentarismo; atividades fsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais. Padrão de sono: nmero de horas/dia. Lazer: tipo e frequ ncia. Hábitos diários o Tabagismo: tempo de durao, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/mao de cigarro. o Consumo de álcool: abst mios, uso ocasional, uso freqente, uso dirio. Questionar sobre o tipo de bebida, volume e frequ ncia de ingesto. o Uso de drogas ilícitas: maconha, cocana, anfetaminas, sedativos e estimulantes; o Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, poca e presena de algum sintoma estranho aps o banho. o Contato com o triatomídeo (“barbeiro”, “procot”) o Contato com animais domésticos (gato, co, pssaro) Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situao profissional; depend ncia econmica. Condições culturais: nvel cultural baixo, mdio ou alto. Religião Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos,
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