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Patologias neurológicas
Profª. MARINA BONAS
Acidente vascular encefálico
O que é um avc?
Acidente vascular encefálico ou acidente vascular cerebral é uma interrupção do fluxo sanguíneo cerebral, ocasionado pelo acometimento da vasculatura cerebral, pela alteração do fluxo sanguíneo ou do sistema de coagulação para determinada região encefálica (SALLUM; PARANHOS, 2010), causando um déficit neurológico súbito e persistente
TIPOS
avcI E ait
O ataque isquêmico transitório (AIT) e o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) são variações da mesma doença vascular isquêmica encefálica. 
O AIT é definido como um déficit neurológico focal, súbito e reversível, que dura no máximo 24 horas (geralmente menos de 1 hora) e sem evidência de lesão isquêmica nos exames de imagem. 
A manutenção dos sinais clínicos ou a evidência de alterações nos exames de imagem caracterizam o AVCi, que causa alterações estruturais e funcionais, na região de infarto cerebral e na região ao redor do infarto, chamada de zona de penumbra, cujo tecido cerebral isquêmico ainda pode ser recuperado se for feita uma intervenção oportuna.
fisiopatologia
A etiologia do AVCi pode ser secundária a: aterotrombose ou aterosclerose de grandes artérias, embolia de origem cardíaca, entre outras causas
avcH
Os acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos (AVCh) são causados pelo sangramento dentro do tecido cerebral, dos ventrículos ou do espaço subaracnoide. 
Cerca de 80% dos casos estão relacionados à hipertensão não controlada. 
Os sintomas são produzidos quando uma hemorragia primária, um aneurisma ou uma malformação arteriovenosa (MAV) pressionam os nervos cranianos ou o tecido cerebral vizinho ou, mais seriamente, quando um aneurisma ou MAV se rompe e causa hemorragia 
AVCH
Hemorragia intracerebral
Causada pela ruptura de um vaso. 
Principal causa é a hipertensão arterial sistêmica. 
Outras causas incluem: MAV, distúrbios da coagulação, medicamentos anticoagulantes, trombolíticos, traumatismos, tumores cerebrais e aneurismas. 
50% das mortes ocorrem nas primeiras 48 horas
Hemorragia subaracnóidea
Ocorre quando há hemorragia intracraniana no espaço preenchido pelo líquido cefalorraquidiano, entre as membranas cerebrais. 
É comumente causada pela ruptura de aneurismas (dilatação anormal de uma artéria), cuja maioria se localiza no polígono de Willis. 
Outras causas são os traumatismos e o abuso de drogas ilícitas como a cocaína 
Artérias do cérebro e do tronco cerebral
Diferenciando o AVEh do AVEi
Causas
Trombose de grande artéria 
Trombose de pequena artéria penetrante
Embolia cardiogênica 
Causas
Hemorragia subaracnóidea (aneurisma)
Hemorragia intracerebral primária (HAS)
Hemorragia intracerebral secundária (malformações, neoplasias)
Diferenciando o AVEh do AVEi
Sintomas
Cefaleia súbita e intensa “pior da vida”
Diminuição do nível de consciência
Rigidez de nuca
Sintomas 
Dormência ou fraqueza da face, braço, perna, especialmente em um dos lados do corpo.
Déficits verbais: afasia expressiva, afasia receptiva e afasia global;
Déficits do campo visual: hemianopsia, perda da visão periférica e diplopia;
Déficits motores: hemiparesia, hemiplegia,ataxia (Equilíbrio ou coordenação motora prejudicados, possivelmente devido a danos no cérebro, nos nervos ou nos músculos),disartria e disfagia;
Diferenciando o AVEh do AVEi
Complicações 
Imediatas: hipóxia cerebral, diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, aumento da área de lesão
Subsequentes: novo sangramento ou expansão do hematoma, vasoespasmo cerebral, hidrocefalia aguda. ( é o acúmulo de líquido dentro do crânio).
Complicações 
Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, aporte inadequado de oxigênio para o cérebro, pneumonia, complicações da imobilidade.
O vasoespasmo é o estreitamento (diminuição de calibre) difuso ou focal das grandes artérias cerebrais.
Fatores de risco geral
Podem ser modificáveis e não modicáveis 
Fatores de risco não modificáveis:
Idade avançada: > 55 anos;
Sexo: masculino;
Raça: afrodescendente.
Fatores de risco modificáveis:
Hipertensão 
Fibrilação atrial;
Hiperlipidemia;
Diabetes mellitus 
Tabagismo;
Estenose carotídea assintomática;
Obesidade;
Consumo elevado de bebidas alcoólicas.
A estenose da carótida é uma doença que ocorre quando as artérias carótidas, principais responsáveis pelo fluxo de sangue no cérebro, se tornam estreitas ou ficam obstruídas.
Escala de AVC pré-hospitalar de Cincinnati
A escala de Cincinnati utiliza a avaliação de três achados físicos em menos de um minuto:
Queda facial;
Debilidade dos braços;
Fala anormal.
SAMU
Escala de Cincinnati
Diagnóstico
Dados clínicos + Neuroimagem:
TC sem contraste: mais rápido e barato
Ressonância Magnética por difusão: melhor técnica
TRATAMENTO
Os pacientes que sofrem AIT ou AVCi 
Os pacientes que apresentarem Fibrilação atrial ou AVC cardioembólicos devem ser tratados com varfarina ou o ácido acetilsalicílico.
Os agentes trombolíticos são usados para tratar AVCi e dissolver o coágulo sanguíneo.
Atenção ao próximo slide! 
O efeito colateral mais comum é o sangramento.
Inclusão para agentes trombolíticos 
Critérios de inclusão para o uso de rt-PA:
AVC isquêmico em qualquer território encefálico;
Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas. Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas sejam observados ao acordar, deve-se considerar o último horário em que o paciente foi observado normal;
Tomografia computadorizada (TC) do crânio ou ressonância magnética (RM) sem evidência de hemorragia;
Idade superior a 18 anos.
Exclusão para Os agentes trombolíticos 
Critérios de exclusão:
Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI > 1,7; uso de heparina nas últimas 48 horas com tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) elevado;
AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos três meses;
História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral;
TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da artéria cerebral média (ACM);
PA sistólica ≥ 185mmHg ou PA diastólica ≥ 110mmHg (em três ocasiões, com dez minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo;
Melhoria rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise;
Deficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias;
Punção lombar nos últimos sete dias;
Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias ou história de varizes esofagianas;
Punção arterial em local não compressível na última semana;
Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas < 100.000/mm3;
Glicemia < 50mg/dl com reversão dos sintomas depois da correção;
Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez;
Infarto do miocárdio recente (três meses) – contraindicação relativa;
TRATAMENTO
Os pacientes que sofrem AVCh 
As metas do tratamento clínico para o AVCh consistem em fazer o cérebro se recuperar da agressão inicial (sangramento), prevenir ou reduzir o risco de ressangramento e prevenir e tratar complicações. 
O tratamento inclui repouso no leito, com sedação para evitar agitação ou estresse, tratamento do vasoespasmo e clínico ou cirúrgico para evitar o ressangramento 
Assistência de enfermagem
Manter cabeceira elevada em 30º 
Controle a glicemia e do sódio
Controle da pressão conforme o caso
Avaliar o paciente por meio do histórico e de exame físico e neurológico, para determinar com exatidão o início do quadro 
Encaminhá-lo ao setor de exames diagnósticos de neuroimagem;
Fazer a monitoração hemodinâmica contínua do paciente;
Estabelecer acessos venosos calibrosos;
Avaliar periodicamente o nível de consciência, as pupilas e a força motora, com a finalidade detectar precocemente sinais de deterioração neurológica;
Avaliar o padrão respiratório devido ao risco de o paciente necessitar deintubação orotraqueal;
Monitorar a glicemia, que deve ser mantida entre 140 e 180mg/dL para AVE;
Checar e avaliar os resultados de exames laboratoriais com a equipe médica;
Dar assistência em relação à mobilidade e ao posicionamento corporal adequado;
Dar assistência no autocuidado e na higiene corporal;
Auxiliar o paciente durante a alimentação e, a depender do caso, realizar sondagem nasoenteral;
Manter sua pele limpa e seca, com hidratação e massagem (nas áreas não avermelhadas).
Convulsão e epilepsia 
EPILESIA
São crises convulsivas de repetição, sem relação com febre, drogas ou distúrbios metabólicos. 
É um distúrbio frequente, acometendo 1 a cada 100 pessoas, aproximadamente.
E o que é uma CRISE EPILÉPTICA / CONVULSÃO?
É uma atividade cerebral anormal excessiva, que dura alguns segundos ou minutos. 
Pode ocorrer na Epilepsia, na presença de febre, por uso de drogas, em distúrbios metabólicos, trauma, doenças congênitas, infecções, ...
Epilepsia ou convulsão?
Entenda o seguinte: uma pessoa pode ter uma ou duas convulsões pontuais durante sua vida toda; neste caso, dizemos que o paciente teve crises, convulsão, mas não tem epilepsia.
Por outro lado, o diagnóstico de epilepsia é dado geralmente quando um mesmo indivíduo apresenta duas ou mais convulsões. Nestes casos, caracterizando corretamente a repetição das crises, o seu tipo, e possível causa destas crises convulsivas, denomina-se que o indivíduo tem o diagnóstico de Epilepsia.
Exemplo: Filme – O Óleo de Lorenzo.
Tipos de crises convulsivas
Crise tônico – clônico generalizada (mais conhecida e reconhecida pelas pessoas)
Há perda de consciência sempre
Geralmente ocorre liberação de esfíncter e hiper-salivação
Pode ocorrer o urro epiléptico (início da crise)
Após a crise o paciente fica confuso
Crises focais (ou parciais)
Também é uma crise motora
Limitadas a uma parte do cérebro e portanto do corpo
Podem ser com ou sem perda de consciência
Tipos de crises convulsivas
Crises mioclônicas 
O sintoma é semelhante aos abalos mioclônicos, conhecidos por pessoas saudáveis, que podem ser desencadeados por fadiga, infecção, drogas, etc
Crises atônicas
Perda súbita e rápida do tônus – queda pra frente
Crises de ausência
É um tipo de crise não motora – não há perda de tônus / queda
São “apagões”
O que fazer?
RESPIRE! Não se desespere!
Depois, seguir o passo a passo:
Deite o paciente no chão, com algum apoio na cabeça para não machucar (roupa dobrada ou almofada) e com a cabeça virada de lado (para evitar engasgos com saliva ou vômitos), se possível;
Não tente conter os movimentos do paciente;
Observe tempo de duração e as forma da contração;
Outra pessoa deve imediatamente chamar ajuda;
Não ponha seus dedos na boca do paciente, a força e rigidez do paciente pode machucar os dedos.
Esperar e tentar arejar o ambiente, pois em geral as crises duram poucos minutos. 
Assim que a equipe de Resposta Rápida chegar, siga as instruções dadas pelo médico assistente.
Cont. o que fazer?
Se a crise durar menos de 5 minutos e você souber que a pessoa é epiléptica, não é
necessário chamar um médico. 
Acomode-a, afrouxe suas roupas (gravatas, botões apertados), coloque um travesseiro sob sua cabeça e espere o episódio passar. 
Mulheres grávidas e diabéticos merecem maiores cuidados. 
Depois da crise, lembre-se que a pessoa pode ficar confusa: acalme-a e leve-a para casa. 
Orientação ao paciente
1 – Evitar situações de infecções prolongadas ou febre; sempre que tiver alguma infecção ou febre, já iniciar seu tratamento;
2 – Evitar períodos de jejum prolongado ou pular refeições (procurar sempre fazer refeições intercaladas com pelo menos 3-4 horas);
3 – Evitar privação de sono (passar uma noite acordado, trabalho ou lazer por horas e horas sem períodos de descanso);
4 – Evitar o uso excessivo de álcool;
5 – Evitar ambientes com estímulos luminosos extremos e repetitivos (luzes piscantes)
6– Tomar o medicamento anticonvulsivo. 
Todas as situações ao lado podem ser precipitantes de crises convulsivas, em quem tem maior sensibilidade.
tratamento
Tratamento medicamentoso que são muito efetivos para controlar as crises convulsivas e epilepsia. 
O mais importante é ter o conhecimento que a epilepsia pode e deve sempre ser adequadamente tratada, para proteger o indivíduo de ter futuros ataques, o que pode ser fatal se isso ocorrer enquanto dirigindo, atravessando uma rua movimentada, manejando máquinas ou subindo escadas.
Detalhe: convulsão não mata pelo simples fato da crise em si, mas quando esta crise ocorre num local e situação em que possa acontecer um acidente, por causa da perda da consciência ocorrida durante a crise.
Obrigada!
Marina.bonas@unp.br